דלדול עצם

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש

דלדול עצם, או בשמו הלועזי אוסטאופורוזיס[1], היא מחלה של העצם שבה דחיסות המינרלים בעצם פוחתת בגלל פגיעה במשק הסידן, ועקב כך המיקרוארכיטקטורה של העצם נפגעת. עצמות הלוקות במחלה חשופות יותר לשברים. אמנם קיימות שיטות לטיפול במחלה, אך טיפול מונע עדיין נחשב כדרך היעילה ביותר למניעת שברים.

מאחר שהמחלה מושפעת בעיקר מהורמון המין הנקבי אסטרוגן, יותר נשים, בפרט לאחר גיל המעבר, לוקות במחלה מאשר גברים.
גורמים נוספים למחלה הם: גורמים הורמונליים נוספים, משקל גוף נמוך מאוד (למשל עקב אנורקסיה), עישון טבק, תרופות מסוימות ומחלות כרוניות רבות.

תוכן עניינים

[עריכה] אפידמיולוגיה

על פי הספרות המקצועית, לוקים במחלה זו בעיקר אנשים המבוגרים מגיל חמישים. סיכויי התחלואה הם אישה אחת מכל שלוש וגבר אחד מכל שנים עשר. מעריכים כי מספר החולים בארצות הברית הוא כעשרים וחמישה מיליון הסובלים מכ-1.3 מיליון שברים בשנה.

מחקר שערך המרכז הלאומי לבקרת מחלות בשנת 2003 העריך כי בישראל שיעור התחלואה במחלה בקרב נשים בגיל 45 - 54 עומד על כ-9%, ומעל גיל 65 שיעור זה עומד על כ-30%. סך הנשים מבוגרות מגיל 21 החולות בדלדול עצם, הוא כ-194,500 חולות[2].

[עריכה] סיווג

מחלת דלדול עצם ראשונית יכולה להתהוות עקב חידלון הווסת (סוג I), עקב זקנה (סוג II) או אדיופטית (ממקור לא ידוע). אף שתשעים וחמישה אחוזים ממקרי דלדול העצם הם ראשוניים, המחלה יכולה להגרם מסיבות אחרות.

דלדול עצם שניוני יכול להיות משני למחלות אחרות ומצבים שונים ובהם: מחלת ריאות חסימתית כרונית, דלקת מפרקים שיגרונית, פעילות יתר של בלוטות התריס ו/או יותרת התריס, מחלות כבד, אי-ספיקת כליות כרונית, חוסר תנועה ושהות בתנאי חוסר משקל (כפי שחווים טייסי חלל). המחלה יכולה להופיע גם כמשנית לשימוש בתרופות, בעיקר עקב נטילה כרונית של קורטיקוסטרואידים.

דלדול עצם עקב חדלון הווסת (postmenopausal osteoporosis) אופייני לגילאים 51 עד 75 ומופיע עם הירידה בהפרשת אסטרוגן בנשים בגיל המעבר ובשיעור מופחת פי שישה בגברים שפחתה בהם הפרשת טסטוסטרון. הוא מתבטא בעיקר בפגיעה ברקמת עצם ספוגית ועקב כך בשברים של עצמות עשירות ברקמה ספוגית כגון גופי החוליות וחלקה המרוחק של החישור (שבר על שם Colles).

דלדול עצם עקב זקנה (senile osteoporosis) נגרם עקב הירידה הטבעית במסת העצם ופוגע ברקמות הצפופות והספוגיות של העצם. דלדול עצם עקב זקנה אופייני בגילאים מאוחרים משישים, בשיעור כפול בקרב נשים מאשר גברים, ובדרך כלל מופיע בנשים מבוגרות יחד עם דלדול עצם עקב חדלון הווסת. השברים האופיינים למחלה כוללים בנוסף לשברי דחיסה של חוליות גם שברים של צוואר הירך, האגן וחלקיהם המקורבים של עצם הזרוע והשוקה.

דלדול עצם אדיופטי הינו נדיר ומתרחש בילדים וצעירים משני המינים.

[עריכה] פתופיזיולוגיה

דלדול עצם מוגדר כירידה במסת העצם ללא שינוי ביחס בין החומרים האורגניים למינרלים בעצם (ירידה בכמות המינרלים ביחס לחומר האורגני מכונה רככת). על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי, ירידה בשתים וחצי סטיות תקן מממוצע שיא מסת העצם בצעירים מאותו מין וגזע מתארת דלדול עצם.

לכל אורך חייהן של עצמות מתקיימים בהן תהליכים מצומדים של בנייה והרס. אוסטאובלסטים (תאים בוני עצם) ואוסטאוקלסטים (תאים הורסי עצם) פועלים במקביל ליצירת עצם ולספיגתה. תהליכים אלו מווסתים על ידי הורמון הפאראתירואיד (PTH), אסטרוגן, קלציטונין, ציטוקינים וויטמין D ומושפעים ממאמצים המופעלים על העצמות, תזונה, שימוש בתרופות ועישון.

במשך העשורים הראשונים לחיים תהליך הבניה של העצם עולה על תהליך ספיגתה כך שסך מסת העצם של הגוף עולה, שיא מסת העצם נמצא בגילאים 25 עד 30 ומשפיע על ערכי מסת העצם בגיל מבוגר. ערכי שיא מסת העצם תלויים במין ובגזע, לנשים שיא מסת עצם הנמוך בשלושים אחוזים מזה של גברים, לשחורים ערכים גבוהים משל היספנים, וללבנים ואסיאתים הערכים הנמוכים ביותר.

במשך כעשור לאחר ההגעה לשיא מסת העצם, פעולת האוסטאובלסטים והאוסטאוקלסטים מאוזנת וערכי מסת העצם נשמרים. בעשור הרביעי לחיים, מופר בשנית האיזון ופעילות ספיגת העצם מתחילה לעלות על פעילות בנייתה. מסת העצם פוחתת מדי שנה בשלוש עשיריות עד ארבע עשיריות האחוז. התהליך מואץ בנשים שהגיעו לגיל המעבר ומגיע לקצב של שלושה עד חמישה אחוזים לשנה למשך חמש עד שבע שנים. היות ששיא מסת העצם בנשים היה נמוך מלכתחילה, שיעור הנשים הסובלות מדלדול עצם גדול משמעותית מזה של הגברים.

מסת עצם נמוכה מתבטאת בעליה בנקבוביות רקמת העצם הספוגית ובירידה בעוביה של רקמת העצם הצפופה. העצמות הופכות פריכות יותר ופגיעות יותר לשבר.

[עריכה] גורמי סיכון

גורמי סיכון תורשתיים:

  • קרוב משפחה מדרגה ראשונה הלוקה בדלדול עצם.
  • מין מסוג נקבה.
  • מוצא אירופי או אסיאתי וגיל מבוגר.

גורמי סיכון התנהגותיים:

  • חוסר בפעילות גופנית.
  • עישון טבק וצריכת יתר של אלכוהול או קפאין.
  • מדד מסת גוף נמוך מאוד (רזון).
  • תזונה לא מאוזנת ובעיקר צריכה דלה של סידן, ויטמין D וויטמין Kי[3].
  • צריכת כמות מופרזת של ויטמין A בצורתו המובנית (רטינול) [3].
  • ליקויים בהפרשת הורמוני מין כגון וסת ראשונה מאוחרת, הפסקת וסת ממושכת (אופיינית לספורטאיות מקצועיות וללוקות בהפרעת אכילה) חדלון וסת מוקדם ועקרות הייחודיים כגורמי סיכון לדלדול עצם מסוג I.

[עריכה] אבחון

חולים בדלדול עצם עשויים שלא לסבול כלל מתסמינים במשך שנים רבות. מסת העצם עלולה לרדת בעשרות אחוזים לפני שיופיעו שברים ראשונים הגורמים לתסמינים שיאפשרו את אבחון המחלה.

טיפול בשלב זה של המחלה מוגבל להאטת קצב איבוד מסת העצם ואין ביכולתו לעשות לבניית עצם חדשה.

[עריכה] סימנים ותסמינים

הסימנים והתסמינים הראשונים לדלדול עצם הם כאבי גב ושברים שנגרמו לאחר חבלה מינורית או ללא כל חבלה. האתרים האופייניים לשברים ללא חבלה הם חוליות עמוד השדרה נושאות המשקל (מהחוליה החזית השישית ומטה) המציגות שברי דחיסה. ריבוי שברי דחיסה בחוליות מתבטא בירידה בקומת הגוף ולעתים בעיוות של עמוד השדרה (עקשת). שברים עקב חבלות קלות, המתרחשות בנפילות, עשויים להמצא בשורש כף היד ובצוואר הירך.

[עריכה] בדיקת צפיפות עצם

סורק צפיפות עצם

זיהוי מוקדם של דלדול עצם מאפשר את תחילתו של טיפול העוצר או מאט את קצב אובדן מסת העצם. הבדיקה שנחשבת למדד הזהב באבחון דלדול עצם היא בדיקת צפיפות עצם (DXA), אך עדיין קיימים חילוקי דעות לגבי הצורך בבדיקה כבדיקת סקר לדלדול עצם. "כוח המשימה לשירותי מניעה של ארצות הברית" (U.S. Preventive Services Task Force) ממליץ על בדיקת צפיפות עצם לנשים מעל לגיל 65 ועל בדיקה לנשים בגילאים 60-64 עם גורמי סיכון, כאשר משקל גוף נמוך משבעים קילוגרם נחשב לגורם הסיכון העיקרי[4]. על פי סל הבריאות במדינת ישראל, זכאיות לבדיקת צפיפות עצם נשים מעל גיל 60 אחת לחמש שנים ונשים מעל גיל 50 העונות לקריטריונים מסוימים אחת לשנתיים[2]. בנוסף לזיהוי המחלה, מנבאת בדיקת צפיפות עצם את הסיכוי להתפתחות שבר בטווח הקצר ומאפשרת מעקב אחרי התקדמות המחלה.

תוצאות הבדיקה ניתנות כמספר המייצג את מספר סטיות התקן (T-score) ביחס לממוצע שיא צפיפות העצם באנשים צעירים מאותו מין וגזע. פרושן של תוצאות שליליות היא צפיפות עצם נמוכה יחסית לממוצע ובהתאם מעידות תוצאות חיוביות על צפיפות עצם גבוהה יחסית. הבדל של סטיית תקן אחת עד שתיים וחצי סטיות תקן (T-score 1-2.5) נחשב לחוסר מינרלים בעצם (osteopenia) והבדל הגדול משתיים וחצי סטיות תקן (T-score > 2.5) נחשב לדלדול עצם. דרך נוספת לייצוג התוצאה היא השוואה לאנשים בני אותו גיל, מין וגזע עם תוצאות המחושבות כציון תקן (Z-score).

בדיקות נוספות: על מנת לשלול מחלות אחרות שדלדול העצם משני להן עשויות להיערך בדיקות דם וצילום רנטגן, בצילום רנטגן ניתן לזהות דלדול עצם אך רק בשלב מתקדם של המחלה, לאחר איבוד מעל לשלושים אחוזים ממסת העצם.

[עריכה] מניעה

הרפואה שמה דגש על מניעת דלדול עצם היות שהטיפול במצבים מתקדמים של המחלה הוא מוגבל ביותר. מניעה נכונה כוללת שמירה על מסת העצם באמצעות אורח חיים מתאים הכולל התעמלות בונת עצם, תזונה נכונה ונטילת תוספי מזון. במקרים של חדלון ווסת מוקדם תרופות מסוג HRT נחשבות גם כן למניעה של דלדול עצם.

[עריכה] התעמלות

הליכה יומית של כחצי שעה ותרגילים המעמיסים משקל על מערכת השלד עשויים לעכב את המחלה. תוכניות אימונים בטוחות לבעלי סיכון גבוה ולכאלו שכבר חולים בדלדול עצם נבנות על ידי פיזיותרפיסטים.

[עריכה] תזונה

מסת גוף נמוכה מאוד היא גורם סיכון משמעותי למחלה. שמירה על מסת גוף תקינה, תזונה בריאה והימנעות מצריכה מופרזת של אלכוהול, קפאין וטבק לאורך שנים מקטינה מאוד את הסיכון לדלדול עצם.

[עריכה] תוספי מזון, סידן וויטמין D

צריכה מתאימה לאורך שנים, של סידן וויטמין D בעזרת תוספי מזון מועילה לבניית מסת העצם בגיל ההתבגרות ומפחיתה את ההסתברות לשברים באוכלוסייה מבוגרת[5][6].

  • כדי להבטיח צריכה מספיקה של סידן באוכלוסייה הכללית המינון המומלץ לצריכת סידן הוא 1000 מיליגרם ליום לאוכלוסייה הכללית ולנשים בהריון או מניקות, ו 1200-1500 מיליגרם ליום לאוכלוסייה מבוגרת או לנשים בגיל המעבר.[3] נטילת סידן באמצעות תוספי מזון נעשית בשתיים - שלוש מנות נפרדות ביום או בכדור בעל מנגנון שחרור מושהה, מכיוון שיכולת ספיגת הסידן בגוף מוגבלת (לכ 500 מיליגרם למנה). יש להקפיד להפריד נטילת סידן מאכילת מזונות עשירים בסידן (בעיקר מוצרי חלב).
  • ויטמין D חשוב הן בספיגת הסידן לגוף והן בתהליכי יצור העצם. הגוף מייצר ויטמין D בחשיפה לאור השמש, כך שלרוב האנשים בישראל אין בעיה לקבל מספיק ויטמין D. חשיבות צריכת הוויטמין כתוסף מזון עולה אצל אנשים החיים במדינות צפוניות, באוכלוסייה המבוגרת, ובאנשים הממעטים להיחשף לאור השמש.

מחקרים קצרי טווח שמדדו מהי הנקודה שבה כמות הסידן הנכנסת לגוף שווה לכמות הסידן היוצאת מהגוף הראו שמספיקה כמות של 550 מיליגרם של סידן ליום [7]. המקורות לסידן הינם מוצרי חלב, מקורות צמחיים כמו ירקות ירוקים כהים (כמו כרוב סיני), קטניות וכן תוספי מזון.

יעילותה של צריכת סידן בעזרת דיאטה עשירה במוצרי חלב והשפעה של דיאטה זו על בריאות העצם שנויה במחלוקת. תושבי המדינות שלהן צריכת הסידן הגדולה ביותר באמצעות מוצרי חלב (כמו שבדיה וארצות הברית), סובלים משיעורי הימצאות של דלדול עצם מהגבוהים בעולם. נוסף לכך רוב התמיכה בנטילה של כמות של סידן באמצעות מוצרי חלב, מתבססת על מחקרים מבוקרים קצרי טווח. מחקרים ארוכי טווח, כמו "מחקר האחיות" של אוניברסיטת הרווארד, שעקב אחרי יותר מ 75,000 אחיות וחברי צוות רפואי במשך 12 שנים, לא מצאו ראיות לכך שצריכה גדולה יותר של חלב מקטינה את הסיכון לשברים.[3][8][9]

מספר תזונאים ורופאים [10] אף טוענים שצריכת מוצרי חלב פוגעת בספיגת הסידן בגוף אך לטענותיהם לא נמצאו הוכחות מבוססות מחקרים קלינים. חלב מכיל גם חלבון מהחי ולכן הוא עלול לגרום לשחרור מוגבר של סידן מהגוף (ראו סעיף חלבון).

[עריכה] גורמים תזונתיים נוספים

  • ויטמין K משחק לפחות תפקיד אחד או יותר במאזן הסידן בגוף ובשמירה על עצמות בריאות.[11] צריכה נמוכה של הוויטמין קושרה לצפיפות עצם נמוכה בנשים אך לא בגברים.[12] מצוי בעיקר בירקות בעלי עלים ירוקים. מנה יומית של ירקות כמו חסה (בעיקר חסה ערבית), ברוקולי, כרוב, צריכה לספק את המנה היומית המומלצת שעומדת על 120 מיקרו גרם לגברים ו-מיקרו גרם לנשים.
  • בתהליך העיכול של חלבונים משתחררים חומצות לזרם הדם, והגוף מקטין את חומציות הדם באמצעות הוצאת סידן מעצמות.[3] נראה כי חלבון מהחי גורם להוצאת סידן גבוה יותר מהעצמות יחסית לחלבון מהצומח.[9] עד כמה חלבון הינו גורם סיכון לדלדול העצם היא שאלה פתוחה.
  • למראות שאין ראיות חד משמעיות, כמה מחקרים מצביעים על כך ששתייה של למעלה מ-4 כוסות קפה ביום, עלולה לעודד בריחת סידן מהעצם.[3]

[עריכה] טיפול תרופתי

עיקר הטיפול התרופתי נחלק לשתי משפחות תרופות: תרופות המעלות את רמת האסטרוגן בגוף - טיפול הורמונלי חלופי (HRT). ותרופות המעכבות באופן סלקטיבי אוסטאוקלסטים - ביספוספנטים. כמו כן על כל החולים בדלדול עצם ליטול באופן קבוע תוספי סידן וויטמין D כמתואר בפרק על מניעה.

[עריכה] טיפול הורמונלי חלופי

  • ראלוקסיפן (Raloxifene) שייך לקבוצת תרופות סלקטיביות בהשפעתן על קולטני אסטרוגן (selective estrogen receptor modulator SERM). תרופות אלו החליפו את השימוש באסטרוגן כתרופה לחולות דלדול עצם מסוג I שכן תרפיית אסטרוגן נמצאה כמעלה את הסיכוי להתפתחות סרטן השד והתקפי לב. טיפול בראלוקסיפן מפחית בשלושים עד חמישים אחוזים את מספר השברים בחוליות.
  • קלציטונין - הורמון המאט את קצב ספיגת העצם וכן נמצא כיעיל בהפחתת כאב לאחר התרחשות שבר.

[עריכה] ביספוספונאטים

ביספוספנטים (bisphosphonate) בעלי אפיניות גבוהה לסידן מינרלי, עקב כך הם נספחים באופן סלקטיבי לעצמות הגוף. הביספוספנטים משרים אפופטוזיס (מוות תאי מתוכנן) באוסטאוקלסטים, וגורמים לאוסטאובלסטים לשחרר פקטור המעכב אוסטאוקלסטים כך שסך ספיגת העצם על ידי התאים מואטת. הביספוספנט הנפוץ ביותר בשימוש הוא אלנדרונט (שמות מסחריים בישראל: פוסלן, מקסיבון, אלנדרונט טבע). נטילתו עלולה לגרום לגרוי בדרכי הבליעה ולכן יש ליטול אותו כפעולה ראשונה בבוקר, על קיבה ריקה, בעמידה, עם כוס מלאה של מי ברז. הוא ניתן בכדור של 10 מ"ג לנטילה פעם ביום או בכדור בעל מנגנון שחרור מבוקר במינון של 70 מ"ג לנטילה פעם בשבוע. עוד ביספוספונט שבשימוש הינו ריזדרונאט (אקטונל) , אשר פעולתו דומה אך כנראה שהשפעתו מהירה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי במערכת העיכול העליונה. ביספוספונט נוסף ומוכר, הינו ח' זולודרונית (אקלסטה), היא ניתנת בעירוי פעם בשנה, הוכחה כמונעת שברים ואף הורידה תמותה בחולים לאחר שבר בצוואר הירך. תופעת הלוואי הינן דמויות שפעת ומופיעות סמוך למתן העירוי.
תופעת לוואי חמורה של הביספוספונטים היא גרימת נמק העצם בעצמות הלסת העליונה והתחתונה (Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw). נמק זה דווח בעיקר בחולים שקיבלו ביספוספונטים דרך הווריד (לטיפול בממאירות בעצמות), אך עלול להופיע לאחר כ- 3 שנים של נטילת התרופה דרך הפה בעקבות גירוי של טיפול שיניים כירורגי (כגון, עקירת שן, ניתוח שן בינה, השתלת שן) אך לעתים גם ללא גירוי כלל [13].

[עריכה] מניעת שברים בחולים

מניעת שברים בחולי דלדול עצם כרוכה בהתנהגות זהירה ועיצוב סביבה בטוחה לחולים. מטבע הדברים, חולים רבים סובלים משיווי משקל לקוי, חולשה ובלבול הקשורים לזקנה. החולים מודרכים להשתמש בעזרי הליכה כגון מקלות הליכה ומעקי בטיחות ולהימנע מפעולות ומצבים מסוכנים כגון טיפוס על כיסא להגעה למקומות גבוהים, הליכה על משטחים חלקים או הנחת חפצים ורהיטים במיקומים מועדים להתנגשות ונפילה. פעילות גופנית מודרכת עשויה לסייע בחיזוק השרירים ושיפור שיווי המשקל ולהקטין את הסיכוי לנפילות.

[עריכה] מחקר

המחקר הבסיסי במחלה זו מבוצע על חיות לאחר כריתת שחלות (ovariectomy, oophorectomy)י.[14] בעבר היה מקובל להשתמש בחולדות צעירות לשם כך, אך מחקר הראה שמודל זה אינו משקף את המציאות בבני אדם, ולכן יש להשתמש בחולדות מבוגרות[15].


[עריכה] קישורים חיצוניים

[עריכה] הערות שוליים

  1. ^ המונח נקבוביות העצם, שנקבע על ידי האקדמיה ללשון העברית, הוא תרגום מילולי מיוונית
  2. ^ 2.0 2.1 יפעת שחק, ‏מסמך רקע בנושא אוסטאופורוזיס, במרכז המחקר והמידע (ממ"מ) של הכנסת, 22 בפברואר 2004 קובץ PDF
  3. ^ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 חלב וסידן בית הספר לבריאות ציבורית בהארווארד
  4. ^ U.S. Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis in postmenopausal women: recommendations and rationale.קובץ PDF Annals of internal medicine. 2002 Sep 17;137(6):526-8. PMID 12230355
  5. ^ Prince RL et al. Effects of calcium supplementation on clinical fracture and bone structure: results of a 5-year, double-blind, placebo-controlled trial in elderly women. Archives of Internal Medicine. 2006 Apr 24;166(8):869-75. PMID 16636212
  6. ^ Bischoff-Ferrari HA et al. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. The Journal of the American Medical Association. 2005 May 11;293(18):2257-64. PMID 15886381
  7. ^ Optimal Calcium Intake, National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement June 6-8, 1994
    http://consensus.nih.gov/1994/1994OptimalCalcium097html.htm
  8. ^ Owusu W, Willett WC, Feskanich D, Ascherio A, Spiegelman D, Colditz GA. Calcium intake and the incidence of forearm and hip fractures among men. J Nutr 1997; 127:1782-7.
  9. ^ 9.0 9.1 Feskanich D, Willet WC, Stampfer MJ, Colditz GA. Milk, dietary calcium, and bone fractures in women: a 12-year prospective study. Am J Public Health 1997;87:992-7.
  10. ^ פרק מספר מאת ד"ר אבני הסוקר את נזקי החלב בשילוב מראה מקום למחקרים הרלוונטיים
  11. ^ Weber P. Vitamin K and bone health. Nutrition 2001; 17:880-7.
  12. ^ Booth SL, Broe KE, Gagnon DR, et al. Vitamin K intake and bone mineral density in women and men. The American journal of clinical nutrition 2003; 77:512-6. PMID 12540415
  13. ^ Sambrook P, Olver I, Goss A (October 2006). "Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw". Aust Fam Physician 35 (10): 801-3. PMID 17019456. Retrieved on 2008-08-08. 
  14. ^ Patlas N, Zadik Y, Yaffe P, Patlas M, Schwartz Z, Ornoy A (September 2005). "The response to sex steroid hormones and vitamin D of cultured osteoblasts derived from ovariectomized mice with and without 17beta-estradiol pretreatment". Odontology 93 (1): 16-23. PMID 16170471. Retrieved on 2008-08-08. 
  15. ^ Patlas N, Zadik Y, Yaffe P, Schwartz Z, Ornoy A. (2000). "Oophorectomy-induced osteopenia in rats in relation to age and time postoophorectomy". Cells Tissues Organs 166 (3): 267-74. PMID 16909883. Retrieved on 2008-08-08. 

[עריכה] מקורות נוספים

הבהרה: המידע בוויקיפדיה אינו מהווה ייעוץ רפואי.

מקור: http://he.wikipedia.org/w/index.php?title=%D7%93%D7%9C%D7%93%D7%95%D7%9C_%D7%A2%D7%A6%D7%9D&oldid=12040774
כלים אישיים

גרסאות שפה
מרחבי שם
פעולות
ניווט
קהילה
תיבת כלים
דף זה בשפות אחרות
הדפסה/יצוא