הלם

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
Gnome-edit-clear.svg ערך זה זקוק לעריכה: הסיבה לכך היא: תוכן מתוקצר יתר על המידה.
אתם מוזמנים לסייע ולתקן את הבעיות, אך אנא אל תורידו את ההודעה כל עוד לא תוקן הדף. אם אתם סבורים כי אין בדף בעיה, ניתן לציין זאת בדף השיחה.

הלם (גם: שוֹק, מלועזית: Shock) מוגדר כירידה בפרפוזיה (כמות הנוזל העוברת דרך תווך מסוים, הכוונה היא לכמות הדם העוברת דרך הרקמות. בעברית זילוח) של הרקמות ובעקבות כך גם בחמצונן, המובילה למטבוליזם אנארובי. זאת, כתוצאה מירידה בלחץ הדם או בנפחו. הלם מהווה סכנה ממשית ומיידית לחיי החולה. הסיבה הנפוצה למצב זה היא אובדן דם, אך קיימות סיבות נוספות. לאחר אובדן דם, הגוף בפיקוחה של מערכת העצבים האוטונומית גורם לכך שזרימת הדם תגיע בעיקר לאיברים חשובים על חשבון הפריפריה, וזאת על ידי הגברת קצב הלב, כיווץ של כלי דם פריפריים, והרחבה של כלי דם מרכזיים (המובילים דם אל המוח, הלב והריאות). זהו מעין מנגנון פיצוי של הגוף על אובדן הדם.

סוגי הלם[עריכת קוד מקור | עריכה]

קיימים חמישה סוגי הלם עיקריים:

הלם תת-נפחי (היפוולמי)[עריכת קוד מקור | עריכה]

סוג ההלם הקלאסי, נובע מירידה במאזן הנוזלים בגוף. אובדן נוזלים בגוף יכול להיגרם מסיבות א-טראומטיות (שלשולים, התייבשות) או מסיבות טראומטיות (ירי, דקירה וכדומה)- הלם המורגי (תת-סוג של הלם היפוולמי אך נגרם ספציפית מאובדן של דם).

הלם זה הוא הצורה הנפוצה ביותר של שוק, והוא נובע או מירידה בנפח הדם והפלזמה כתוצאה מדימום, או כתוצאה מירידה בנפח הפלזמה בלבד כתוצאה מאובדן נוזלים (דרך מערכת העיכול, השתן ומערכות אחרות). בין אם מדובר באובדן דם או אובדן נוזלים בלבד, הסימנים הקליניים דומים: הגוף מנסה לשמור על זרימת דם תקינה לרקמות, בעיקר ללב ולמוח, ועושה זאת על ידי עלייה בפעילות הסימפתטית, היפרוונטילציה, שחרור של הורמוני סטרס שונים וכן ירידה בתפוקת השתן כדרך לשמר את נפח הנוזלים בגוף.

  • היפוולמיה קלה מאופיינת בירידה בנפח הדם עד 20%, ובהיווצרות דופק מהיר (טכיקרדיה קלה יחסית) סימנים נוספים למצב זה כוללים גפיים קרות, הזעה וחרדה.
  • היפו-וולמיה בינונית מאופיינת באובדן נפח דם הנע בין 20% ל-40%. במצב זה המטופל הופך טכיקרדי יותר ויותר ונשימותיו הופכות מהירות. מתחילה להיות תפוקת שתן נמוכה ויש שינויים בלחץ הדם במעבר משכיבה לעמידה.
  • במצב של אובדן חמור או היפוולמיה חמורה (מעל 40%), מופיעים הסימנים הקלאסיים של שוק: ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה משמעותית, ירידה בתפוקת השתן וכן מצב של בלבול ואגיטציה עד כדי הגעה לקומה. זרימת הדם למערכת העצבים המרכזית (המוח) נותרת תקינה עד לשלבים יחסית מאוחרים.

שלבי התהליך:

  1. דימום
  2. ירידה בנפח הדם
  3. ירידה בלחץ הדם
  4. הקולטנים חשים בשינוי
  5. שדר למערכת הסימפתטית
  6. הפרשת אדרנלין/נוראדרנלין
  7. כיווץ כלי דם פריפריים והרחבת כלי דם מרכזיים
  8. שמירה על אספקת דם מספקת למוח ללב ולריאות. אם הדימום נמשך:
    1. מנגנוני הפיצוי של הגוף אינם מספיקים
    2. ירידה בלחץ דם סיסטולי
    3. נזק רב-מערכתי הכולל פגיעה בחמצון המוחי, חמצת דם והתפרקות תאים
    4. נזק בלתי-הפיך
    5. מוות

אבחון של היפוולמיה הינו קל במקרים בהם יש עדות לאובדן דם ממקום כלשהו בגוף. האבחון הינו מאתגר יותר כשאובדן הדם או הנוזלים הינו סמוי- כגון במקרים של דימום לתוך מערכת העיכול, או במצבים בהם נפח הפלסמה בלבד יורד. חשיבות נוספת הינה לאבחנה המבדלת שבין שוק היפוולמי לעומת שוק קרדיוגני. זאת מאחר ששני סוגים אלו של שוק מגיבים בשלב ההתחלתי באופן דומה למתן נוזלים, אולם הטיפול עצמו בסופו של דבר הינו שונה לחלוטין- העמסת נוזלים נמשכת במצב של שוק קרדיוגני עלולה להביא לתוצאות קשות עוד יותר ולא לשיפור המצב, בשונה לחלוטין משוק היפו-וולמי. דרך להעריך בין שני מצבים אלו הינה על ידי בדיקת החולה- הופעה של חרחורים בריאות וכן הרחבת ורידי צוואר מרמזות על שוק קרדיוגני (לרבות קולות הלב המאופיינים בקול לב שלישי- S3 gallop.

הטיפול בשוק היפוולמי הינו על ידי מתן נוזלים- או על ידי מתן תמיסה איזוטונית או על ידי תמיסת רינגר לקטט. אינפוזיה של 2-3 ליטר במהלך 20-30 דקות לרוב מנרמלת את הפרמטרים. ירידה ברמות ההמוגלובין מתחת ל- 10 מצריכה מתן מנות דם, עם עדיפות למנת דם תואמת לחלוטין. במקרים קיצוניים יש לתת מנת דם מסוג O מינוס. לאחר שיש תיקון של נפח הדם כאמור, יש לתת חומרים אינוטרופיים כדי לשמר את תפקוד הלב- כגון נוראפינפרין, ואזופרסין, או דופמין. לאחר שמצב החולה מיוצב והדימום נעצר, אין לתת מנות דם נוספות אלא אם רמות ההמוגלובין נמוכות מ- 7, זאת לאור מחקרים שנעשו בנושא והדגימו עליה בתוחלת החיים אצל חולים שטופלו באופן זה.

הלם לבבי (קרדיוגני)[עריכת קוד מקור | עריכה]

הלם לבבי חל כאשר יש פגיעה בתפקוד שריר הלב, בשל הפרעת קצב או בשל ירידה בכושר ההתכווצות או ההרפיה של הלב, לאחר פגיעה בשריר הלב (כמו באוטם שריר הלב). הנפגע אינו מאבד דם, אולם הלב אינו מזרים לרקמות את כמות הדם הדרושה להן.

גורמים עיקריים

סימנים

הלם זיהומי (ספטי)[עריכת קוד מקור | עריכה]

נגרם בשל הרחבה כללית של כלי דם בהשפעת רעלנים של חיידקים.

הנפגע אינו מאבד דם, אך מכיוון שנפחם של כלי הדם גדל, לחץ הדם יורד, ופחות דם מגיע לרקמות. נראה בפציעות בטן חודרות שלא טופלו במשך זמן ממושך, זיהום של חלל הבטן בתכולת מעיים. אופייני לדרג בית החולים.

סימנים להלם זיהומי:

  • תת-נפח דם‏[1].
  • קצב לב מהיר.
  • כיווץ כלי דם עוריים.
  • ירידה במתן שתן.
  • לחץ דם סיסטולי נמוך.
  • Warm shock - שלב מוקדם בהלם שבו הגפיים יהיו חמות.
  • Cold shock - שלב מאוחר בהלם שבו הפרוגנוזה קשה יותר.

הלם נוירוגני (עצבי)[עריכת קוד מקור | עריכה]

מקורו בפגיעה בעמוד השדרה (לא מדובר בהלם ספינאלי). השליטה העצבית על כלי הדם אובדת, השכבה השרירית שבתוך כלי הדם מאבדת את טונוס השרירים, והרפייתה גורמת להרחבת כלי הדם. דבר זה גורם לירידת לחץ הדם ופחות דם מגיע לרקמות והנפגע נמצא בהלם.

מצב זה יכול לנבוע מפגיעה בחוט השדרה הצווארי, פגיעת ראש קשה וכדומה. כתוצאה מכך יש הפרעה של הפעילות הסימפתטית ונוצרת הרחבה של כלי דם עורקיים וכלי דם וורידיים, מה שמוריד את החזרה הוורידית של דם ללב וכתוצאה מכך מוריד את תפוקת הלב. בשונה ממצבי שוק אחרים, שוק נוירוגני מאופיין בגפיים חמות (ולא קרות) לאור הרחבת כלי הדם כאמור, והטיפול כולל מתן נוזלים ונוראפינפרין (או פניל-אפרין) על מנת להביא לתנגודת וסקולרית מחודשת ולשמר את לחץ הדם.

סימנים להלם נוירוגני:

  • לחץ דם נמוך ללא קצב לב מואץ
  • עור מנומר
  • לרוב ברדיקרדיה (דופק איטי), אך גם יכול להיות נורמלי
  • צלילות הכרה

הלם אנאפילקטי (רגישותי)[עריכת קוד מקור | עריכה]

תגובה אלרגית קשה של הגוף להימצאות אלרגן כלשהו. לרוב נגרם מעקיצת דבורים ושאר בעלי חיים או ממזון מסוים. המנגנון הוא הרחבת כלי הדם, "בריחת" הדם אל המרווח הבין תאי, מה שיוביל לירידה בלחץ הדם.

סימנים להלם אנאפילקטי:

  • קוצר נשימה עם צפצופים.
  • נפיחות בגוף בפנים.
  • עור אדום, גרד.
  • לחץ דם נמוך.

אבחון הלם[עריכת קוד מקור | עריכה]

האבחון נעשה בעיקר מתוך התבוננות בנפגע, אין צורך במכשירים מיוחדים ובבדיקות מעבדה.

הסימנים בתחילה הם חיוורון, זיעה (שתתגבר ולבסוף תעלם), חוסר שקט ובלבול. הסימנים מתפתחים בהדרגה, לפי קצב אובדן הדם. ייתכן שכלל לא יראו שינויי גוף נראים בשל יכולת הגוף לפצות על המחסור הראשוני בדם, אובדן דם עד 750 מיליליטר במבוגר מפוצה על ידי שתייה ומנוחה. קצב נשימה, מדידת דופק וסיפור המקרה יספקו מידע נחוץ על דרגת ההלם. לחץ הדם אינו המדד העיקרי לקביעת אבחנה של הלם כיוון שבשלבים הראשונים והמפוצים לחץ הדם יהיה תקין, ורק לאחר אובדן של 30%-40% מנפח הדם לחץ הדם הסיסטולי יהיה מתחת ל-90 מילימטר כספית.

הטיפול בהלם[עריכת קוד מקור | עריכה]

הטיפול בהלם הוא למעשה זיהוי הגורם וניטרולו, עצירת שטפי דם, החזרי נוזלים וכו'. יש להביא נפגע בהלם בדחיפות לבית החולים, שם יקבל טיפול מתקדם. בהלם אנאפילקטי ניתן לעזור למצב הנפגע בתנאי שטח, באמצעות אינהלציות וסטרואידים, ובמצבים קיצונים של לחץ דם נמוך גם טיפול באדרנלין לשריר, אך דברים אלו רק יעזרו למצבו, אך לא יצילו אותו אם לא יפונה לבית חולים.

אצל אנשים הידועים כסובלים מתגובה אלרגית חריפה לאלרגן כלשהו, ישנו מזרק אוטומט המכיל אדרנלין הנקרא EPIPEN וניתן בחשיפה לחומר לשריר, אך גם הוא אינו פוטר מפינוי בהול לבית החולים.

עצירת שטפי דם[עריכת קוד מקור | עריכה]

באמצעות שתי שיטות:

  • לחץ ישיר - לחיצה על המקום בעזרת גאזה סטרילית או הנחת תחבושת אישית וקשירה בלחץ.
  • לחץ עקיף - באמצעות חוסם עורקים. אחד החסרונות הבולטים של שיטה זו היא סכנת נמק ועל כן משתמשים בה רק כשאין תחבושת אישית בנמצא או כשהיא לא עוזרת. ניתן גם להשתמש בנקודות לחיצה (הפעלת לחץ על עורק כנגד עצם) אך אין השימוש בנקודות הלחיצה כנגד העצם מועדף [דרוש מקור].

נקודות הלחיצה הן:

החזרת נוזלים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הנחיות ה-PHTLS האחרונות מנחות לתת נוזלים בצורה מבוקרת עד לעליית לחץ דם סיסטולי ל 90 מילימטר כספית בלבד.

שיטת החזרת הנוזלים הידועה והנפוצה ביותר היא על ידי עירוי תמיסת מלח או תמיסת הרטמן. בעבר הייתה נהוגה שיטה של העמסה בנוזלים אך בשנים האחרונות פחות מומלץ להחזיר נוזלים בתנאי שטח בצורה מוגזמת. העמסת נוזלים יכולה לגרום לפריצת קרישים שעד עכשיו עצרו דימומים, לדילול הדם או לקרישה תוך-כלית מפושטת.

הגישה לטיפול בהלם בבית החולים[עריכת קוד מקור | עריכה]

ניטור החולה הוא קריטי ודורש אשפוז ביחידת טיפול נמרץ. אצל חלק מהחולים הסובלים מאובדן דם מתמשך ומשינויים בנוזלים או הפרעות לבביות, יש צורך בקתטר בעורק הריאתי הנקרא Swan-Ganz catheter- קתטר זה מאפשר הן מדידה של תפוקת הלב באופן ישיר והן אמצעי לאינפוזיה ישירה לכלי דם מרכזיים. בנוסף לכך יש הערכה של מידת הלחץ הקיים בעליה הימנית וכן מידת הלחץ הקיים בעליה השמאלית (מדידה של הלחץ בעליה השמאלית מבוצעת על ידי מדידת ה- pulmonary capillary wedge pressure, כלומר ה- PCWP. קתטר כאמור יחד עם מדד אוקסימטר מספק הערכה של סטורציה ורידית, או mixed venous oxygen saturation- אינדקס חשוב המשמש להערכה כללית של מידת אספקת הדם לרקמה.

שחזור אספקת דם וחמצן לרקמה הוא הטיפול העיקרי בשוק, ובמידה ונצפה אצל מטופל סימנים לתת לחץ דם או טכיקרדיה (המהווה סימן לאובדן נפח של דם ונוזלים בגוף) יש לפעול באופן הבא:

  • ראשית יש לדאוג למתן עירוי נוזלים עם או ללא מוצרי דם ומדידת הסימנים החיוניים של החולה.
  • במידה והחולה לא משתפר תחת עירוי נוזלים כאמור (למשל, כאשר קצב הלב הינו מעל 120 ו/או לחץ הדם הסיסטולי נמוך מ- 90) יש צורך בניטור מרכזי של החולה (מדידת central venous pressure על ידי הכנסת צנתר מרכזי). CVP נמדד ומלמד על רמת הדם החוזרת ללב ומכאן על רמת הנפח של הדם. על כן, CVP נמוך (מתחת ל- 15 מ"מ כספית) מרמז על נפח נמוך של דם החוזר ללב ולכן יש לתת עירוי נוזלים נוסף. (CVP גבוה המשולב עם סימנים חיוניים לא יציבים של החולה כגון טכיקרדיה או תת-לחץ דם מרמז מחד על נפח דם תקין החוזר ללב, ומאידך על הפרעה תפקודית של הלב- מצב זה יכול להיגרם למשל כתוצאה מטמפונדה או שוק קרדיוגני).
  • במידה ולאחר מתן עירוי נוסף של נוזלים ה- CVP עודנו נמוך, יש להכניס Swan-Ganz catheter ולמדוד את ה- pulmonary capillary wedge pressure כאמור לעיל. מדד הנמוך מ- 15 מ"מ כספית של ה- PCWP מרמז על לחץ תקין בעליה השמאלית ומכאן שיש לתת שוב נוזלים עם או ללא מוצרי דם. מדד גבוה של ה- PCWP (מעל 20 מ"מ כספית) מדגים לחץ גבוה הפועל בעליה השמאלית, המרמז על בעיה בתפקוד הלב. במקרים אלו יש לתת אינוטרופים- כלומר תרופות הפועלות על כיווץ הלב.

ראו גם[עריכת קוד מקור | עריכה]

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

  1. ^ מכיוון שישנה הרחבת כלי דם, ישנו תת-נפח. אפשר לדמות להחלפת כוס צרה מלאה עד סופה במים, בכוס רחבה - כאשר הכוס הרחבה יותר לא תהיה מלאה עד סופה

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.