פרפור עליות

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
Gnome-edit-clear.svg ערך זה זקוק לעריכה: הסיבה לכך היא: ויקיזציה.
אתם מוזמנים לסייע ולתקן את הבעיות, אך אנא אל תורידו את ההודעה כל עוד לא תוקן הדף. אם אתם סבורים כי אין בדף בעיה, ניתן לציין זאת בדף השיחה.
פרפור עליות
Afib ecg.jpg

ECG של פרפור עליות (למעלה) ושל קצב סינוס רגיל (למטה). החץ הסגול מצביע על גל P, אשר אינו קיים במקרה של פרפור עליות.
שם בלועזית Atrial fibrillation
ICD-10
(אנגלית)
I48.
ICD-9
(אנגלית)
427.31
DiseasesDB
(אנגלית)
1065
MedlinePlus
(אנגלית)
000184
eMedicine
(אנגלית)
med/184 
MeSH
(אנגלית)
D001281


פרפור עליות או פרפור פרוזדורים (גם: פרפור הפרוזדור או פרפור פרוזדורי; באנגלית: Atrial fibrillation,‏ AF או afib) הוא הצורה השכיחה ביותר של הפרעת קצב בלב, ומעורבות בה שתי העליות של הלב. משמעות השם נובעת מהעובדה ששריר הלב בעליות מְפַרְפֵּר במקום להתכווץ באופן סדיר.

בבדיקת דופק ניתן לאבחן שפעימות הלב אינן מתרחשות במרווחי זמן נורמליים. באק"ג ניתן לראות היעדר של גלי P קבועים. הסיכון לפרפור עליות עולה עם הגיל, וכ-8% מהאנשים מעל גיל 80 לוקים בפרפור עליות.

בפרפור עליות, הדחפים החשמליים הרגילים שניתנים על ידי SA node (הקוצב הטבעי שנמצא בקשר גת-פרוזדור שבראש העלייה הימנית) מופרעים על ידי דחפים רבים ובלתי מאורגנים המגיעים מהעלייה עצמה ומהוורידים הריאתיים, שיוצרים דחפים אי-רגולריים לחדרי הלב. התוצאה היא פעימות לב לא-רגולריות שיכולות להתרחש דקות, שבועות, שנים, או באופן כרוני.

הנטייה הטבעית של פרפור עליות היא להפוך למצב כרוני. פרפור עליות כרוני מעלה במעט את הסיכון למוות. פרפור עליות הוא לרוב א-תסמיני (א-סימפטומטי), ובאופן כללי אינו מצב מסכן חיים כשלעצמו, אולם הוא עלול להביא להלמות לב (פלפיטציות), חוסר הכרה, כאבי חזה, או אי ספיקת לב. אנשים בעלי פרפור עליות הם בסיכון גבוה יותר לפתח שבץ (פי 7 מהאוכלוסייה הכללית). הסיכון לשבץ עולה, מאחר שעוצמת כיווץ העליות נפגעת, דם מצטבר בעליות, ונוצרים קרישי דם (בעיקר בעלייה השמאלית) אשר נשלחים למחזור הדם וממנו למוח.

מידת הסיכון שבפרפור עליות קשורה גם לגורמי סיכון נוספים, ואולם אם אין גורמי סיכון נוספים, לאדם בעל פרפור עליות יש סיכון דומה ללקות בשבץ כמו הסיכון הקיים באוכלוסייה הכללית. יש לטפל בפרפור עליות או על ידי מתן תרופות שמקטינות את קצב הלב, או להחזיר את קצב הלב לנורמה, למשל על ידי שימוש בהיפוך חשמלי על ידי מתן מכת חשמל ללב. ניתוחים וצנתורים נעשים גם הם כדי למנוע הישנות של פרפור עליות. מטופלים בעלי פרפור עליות מקבלים במרבית המקרים נוגדי קרישה על מנת להגן עליהם מפני התרחשות של שבץ.

סיווג[עריכת קוד מקור | עריכה]

דירוג של פרפור עליות הוצע על ידי American college of cardiology, American Heart association, European society of cardiology- והוא מבוסס על הפרמטרים הבאים:

  • First detected - אירוע אחד בלבד של פרפור עליות שאובחן.
  • פרפור עליות עוויתי, התקפי (Paroxysmal) - אירועים חוזרים שמסתיימים מעצמם תוך שבוע.
  • פרפור עליות נמשך (Persistent) - אירועים חוזרים הנמשכים מעל שבוע.
  • פרפור עליות קבוע (permanent) - אירועים מתמשכים לטווח זמן ארוך.

כל החולים בעלי פרפור עליות מסווגים בתחילה כ-first detected AF. חלק מחולים אלו חוו בעבר אירועים שלא תועדו. אירוע של פרפור עליות שהסתיים מעצמו תוך פחות משבוע, ולאחר מכן החל אירוע נוסף, יסווג כ-paroxysmal AF. אם האירוע נמשך מעל 7 ימים, יוגדר החולה כבעל פרפור עליות נמשך, ובמצב זה המצב יכול להיפסק על ידי היפוך חשמלי. אם פרפור העליות נמשך מעל שנה, הוא נקרא פרפור עליות קבוע.

אירועים הנמשכים מעל 30 שניות לא נכללים תחת הסיווג דלעיל. כמו כן, הסיווג לא מתייחס למקרים שבהם פרפור עליות שניוני למצב קיים.

בנוסף לארבע הקטגוריות האמורות, שבעיקר מוגדרות על ידי משך הפרפור, קיימות קטגוריות נוספות, כגון פרפור עליות שניוני – המתרחש כתוצאה מאוטם שריר הלב, ניתוח לב, פריקרדיטיס, מיוקרדיטיס, יתר פעילות בלוטת התריס, תסחיף ריאתי, דלקת ריאות או מחלת ריאות חריפה אחרת.

תסמינים[עריכת קוד מקור | עריכה]

פרפור עליות מלווה לרוב בסימנים הקשורים לקצב לב מהיר. התלונות השכיחות הן על הלמות לב (פלפיטציות), אי סבילות למאמץ, תעוקת לב, וסימנים של קוצר נשימה או בצקת. לעתים פרפור העליות יאובחן רק במקרים בהם מתרחש שבץ או אירוע איסכמי חולף (TIA), או בבדיקה מקרית של אק"ג.

היות שמרבית המקרים של פרפור עליות מתרחשים כרקע למחלה ראשונית, תסמינים כגון כאב בחזה ותעוקת לב, סימנים ליתר פעילות של בלוטת התריס כגון ירידה במשקל ושלשול, וכן סימנים המעידים על מחלות ריאה, יכולים לכוון לעבר המחלה הראשונית ממנה סובל החולה ואשר הביאה לפרפור עליות.

דיאגנוזה[עריכת קוד מקור | עריכה]

הערכה של פרפור עליות כוללת דיאגנוזה, קביעה של הסיבה לכך, וסיווגה. הערכת החולה מבוצעת באמצעות בדיקה גופנית, תולדות החולה, ביצוע אלקטרוקרדיוגרם ובדיקות נוספות. כמו כן ניתן לבצע מבחן מאמץ, צילום חזה, אק"ג ושטי ועוד.

בדיקות דם[עריכת קוד מקור | עריכה]

לעתים פרפור עליות מופיע כסימן שניוני למחלות אחרות. בדיקות דם אשר יכולות להצביע על תפקודי כליה (אלקטרוליטים וכו'), וכן בדיקות לבחינת תפקוד בלוטת התריס, ובדיקת דם. במצב של פרפור עליות חריף נלקחים מרקרים כגון טרופונין ובדיקת פקטורי קרישה.

אלקטרוקרדיוגרם (אק"ג)[עריכת קוד מקור | עריכה]

פרפור עליות מאובחן באלקטרוקרדיוגרם (אק"ג). הסימנים המאפיינים הם היעדר של גל P, יחד עם פעילות אקטיבית לא מאורגנת של פולסים חשמליים, ומרווחי R-R לא סדירים מאחר שהחדרים מתכווצים בקצב לא סדיר.

סיבות לפרפור עליות[עריכת קוד מקור | עריכה]

פרפור עליות עלול להיגרם כתוצאה ממספר מחלות, אולם יכול להיגרם גם בלב בריא לחלוטין. גורמים הקשורים לפרפור עליות הם:

פתופיזיולוגיה[עריכת קוד מקור | עריכה]

מעבר פוטנציאל הפעולה במערכת ההולכה בלב עם פרפור עליות

השינוי הפתולוגי העיקרי אשר נצפה בפרפור עליות, הנו תהליך מתקדם של פיברוזיס של העלייה- הפיברוזיס הנו תהליך שקורה בעיקר כתוצאה מהרחבה של העלייה (או במקרים אחרים- סיבות גנטיות הגורמות לפיברוזיס או דלקת). החל מהרגע בו העלייה החלה להתרחב, מתחילה שרשרת של אירועים המביאה לאקטיבציה של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, המביאה בין היתר לעליה בחלבונים שונים (כגון מטלו-פרוטאינזות ודיס-אינטגרין), אשר בתורם מביאים לשינוי במרקם העלייה (remodeling) ולפיברוזיס- מסת השריר בעליה אובדת.

מבחינה פיזיולוגית, תהליך העברת הדחף החשמלי הנורמלי מתחיל בקשר הגת והפרוזדור, כאשר בפרפור עליות, הדחפים הרגילים המיוצרים על ידי קשר הגת והפרוזדור מופרעים על ידי סדרת דחפים חשמליים מהירים בעליה ובאזורים הסמוכים לה בוורידי הריאה, ואילו החדרים מתכווצים באופן בלתי סדיר כתוצאה מכך. פרפור עליות שונה מרפרוף עליות בכך שברפרוף עליות יש מנגנון מאורגן של מעגל חשמלי, עם משרעת קבועה יחסית ותדירות קבועה יחסית, וחזרה לקו האיזואלקטרי, בעוד שבפרפור עליות אין חוקיות כזו. כמו כן, רפרוף עליות מאופיין בעד 300 פעימות לדקה, בעוד שפרפור עליות יכול להגיע ואף לעבור 500 פעימות בדקה.

אף על פי שקצב הפעימות בפרפור עליות מהיר מאד, רובן אינן מגיעות לכדי פעימת לב (פעימה חדרית): פעימה חדרית מתבצעת כאשר האות החשמלי מהעלייה מגיע לקוצב שבין העלייה לחדר (קשר הפרוזדור והחדר), ואולם מאחר שמהירות ההולכה דרך קשר הפרוזדור והחדר מוגבלת, נמנעות רוב הפעימות העלייתיות מלהפוך לפעימות חדריות (מתוך כ- 400 פעימות לדקה בממוצע, עוברות לחדר בין 70 -100 פעימות).

תסחיף[עריכת קוד מקור | עריכה]

בפרפור עליות, היעדר כיווץ סדיר של העליות יכול להביא למצב בו יש סטאזיס או סטגנציה של הדם הממלא את העליות, בעיקר בעליה השמאלית. זהו האזור בו נוצר קריש דם בכמעל 90% מהמקרים. אם קריש הדם נעשה נייד ונע יחד עם זרימת הדם, הוא הופך לתסחיף- ויכול להגיע למוח ולגרום לשבץ, כמו גם לאזורים אחרים בגוף. זה הסיבוך הקשה ביותר בפרפור העליות.

את מידת הסיכון לאירוע על רקע תסחיף שמקורו בפרפור העליות נהוג לחשב על פי סולם בשם CHADS2:

  • C - אי ספיקת לב (CHF - Congestive Heart Failure), נקודה אחת.
  • H - יתר לחץ דם (Hypertension), נקודה אחת.
  • A - גיל (Age), מעל 75 שנים, נקודה אחת.
  • D - ׁסוכרת (Diabetes), נקודה אחת.
  • S2 - היסטוריה של אירוע מוחי או אירוע מוחי חולף (Stroke/Tia), שתי נקודות.

סיכום הנקודות מעיד על מידת הסיכון לפתח אירוע מוחי תוך שנה: מ-1.9% לאפס נקודות עד ל-18.9% לשש נקודות.

על מנת לדייק יותר ולהחמיר בחישוב מידת הסיכון לתסחיף מוחי, בעיקר אצל אלה שזכו לניקוד 0 או 1, נוספו עוד קריטריונים ונבנה סולם CHADS2-VASc. הקריטריונים שנוספו הם:

  • V - ‏ Vascular, היסטוריה של מחלת כלי דם כמו אוטם שריר הלב ומחלת כלי דם פריפרית, נקודה אחת.
  • A - גיל (Age), הפעם בין 65-74 שנים, נקודה אחת.
  • Sc - אישה (Sex Category), נקודה אחת.

בסולם זה נע הסיכון בין 0.0% לאפס נקודות עד ל-15.2% לתשע נקודות.

טיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

נוגדי קרישה[עריכת קוד מקור | עריכה]

מרבית המטופלים בעלי פרפור עליות הנם בסיכון לשבץ. שיטת הניקוד על פי CHADS2 מציעה כי אם הסיכון לשבץ הוא נמוך, יש ליטול אספירין (במינון של 325 מ"ג ליום). אם הסיכון בינוני, ההמלצה היא ליטול אספירין קומדין או ריברוקסבאן, על מנת להעלות את ה- INR לרמה שבין 2-3, ואם הסיכון לשבץ הנו גבוה, ההמלצה הנה ליטול קומדין. אם יש לקחת נוגדי קרישה באופן דחוף (למשל, לצורך ביצוע היפוך חשמלי), ניתן הפרין או תרופות דומות.

קסרלטו (ריברוקסבאן) הוא נוגד קרישה חדשני, בעל פעולה מהירה לצד פרופיל מנה-תגובה הניתן לחיזוי, בעל זמינות ביולוגית גבוהה, הניטל ללא צורך בניטור תפקודי קרישה. במחקר ROCKET AF מול קומדין התברר כי קסרלטו מעניק הגנה יעילה לא פחות מפני שבץ, גורם לפחות אירועי דמם תוך מוחי ודמם לאיברים חיוניים בהשוואה לקומדין, השימוש בו פשוט וצפוי שההתמדה בטיפול תהיה גבוהה יותר.

היפוך חשמלי[עריכת קוד מקור | עריכה]

היפוך חשמלי הוא פעולה המבוצעת במטרה להחזיר את פעימות הלב לפעימות סדירות. הוא יכול להתבצע על ידי מתן שוק חשמלי, או באמצעות תרופות שונות כגון אמיאודוראן, פרוקאינמיד ועוד. יצוין כי התרופות הקלות יותר המשמשות להחזרת קצב הסינוס הן מקבוצה 1C של התרופות האנטי-אריתמיות, הפועלות במנגנון עיכוב תעלות נתרן.

צריבה[עריכת קוד מקור | עריכה]

ניתן לצרוב את המוקדים הבעייתיים הגורמים לפרפור עליות- ולאחר מכן להשתיל קוצב במידת הצורך. במרבית המקרים, המקור של ההפרעה נמצא באזור הכניסה של הורידים הריאתיים לעליה השמאלית- ניתן לחסום את האות החשמלי מאזור זה באופן מלא באמצעות צריבה סביב אתר הכניסה של הורידים לעליה עצמה. נמצא כי קיימת הישנות של 30% בחודשים הראשונים (עד חצי שנה) בסיכוי לפרפור עליות, אולם לאחר מכן אין הישנויות נוספות. עם זאת, לפרוצדורה זו עלולים להיות סיבוכים קשים- כגון חסימה של ורידי הריאה כך שיש קושי בניקוז הריאתי אל הלב השמאלי, ובמקרים נדירים ביותר יכול להיווצר חור בין הוושט לבין העלייה.

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.