פרשת רמדיה

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש

פרשת רמדיה היא סדרה של מקרי מוות ותחלואה חמורה בתינוקות, שהתרחשה בישראל עקב חסרונו של ויטמין B1 בתרכובת צמחית של מזון לתינוקות, מתוצרת החברה הגרמנית "הומנה", אשר שווקה על ידי החברה הישראלית "רמדיה". הפרשה נחשפה ב-7 בנובמבר 2003, בעקבות הפנייתם של תינוקות רבים לחדרי מיון בבתי חולים בישראל עם ליקויים בהתפתחות מערכת העצבים. בעקבות הפרשה נסגרה חברת "רמדיה".

מקור החסר בוויטמין B1[עריכת קוד מקור | עריכה]

בתחילת שנת 2003 פותחה אבקת "רמדיה סופר פורמולה צמחית", תרכובת מזון לתינוקות על בסיס חלבון סויה, בחברה הגרמנית הומנה, שייצרה את התרכובת עבור רמדיה. הפורמולה החדשה החליפה שני מוצרים קיימים תקינים של חברת רמדיה ("סויה 1" - לגילאים 0-6 חודשים, ו-"סויה 2" - לגילאים 6-12 חודשים).

במהלך הייצור של הפורמולה החדשה החליטו בחברת הומנה להפסיק להכניס לתערובת ויטמין B1, בניגוד לתקנים ולאמנות מחייבים. זאת מתוך הנחה של הומנה לפיה יש מספיק ויטמין B1 במרכיב הסויה הטבעי. חברת הומנה הודיעה על כך בדואר אלקטרוני לחברת רמדיה, שלא ייחסה חשיבות לנושא.

ב-21 במרץ 2003 נדגם המוצר מפס הייצור לבדיקת ערכיו התזונתיים במעבדת "לופה". בקרת איכות זו הייתה אמורה להצביע על ערכי התיאמין השגויים, אך המעבדה לא הצליחה לתת תשובה בנוגע לכמויות B1 במוצר. למרות שלא הייתה תשובת מעבדה לבדיקה, שלחה חברת הומנה את המוצר לארץ.

לטענת הומנה, במהלך בדיקת הערך התזונתי של המוצר הישן, נפלה שגיאה בפענוח ריכוז הוויטמין B1 (תיאמין) במוצר. הערך שהתקבל בחישוב השגוי היה גבוה מהקצובה היומית המומלצת לפעוטות, כך שלא הוסף תיאמין למוצר החדש. בפועל, ריכוז התיאמין במוצר החדש היה נמוך בהרבה מהקצובה היומית המומלצת. לפי התביעה שהוגשה בהמשך, בהומנה היו אמורים לדעת כי בחלבון סויה מבודד אין מספיק ויטמין B1 להכנת מזון תינוקות, היות שהפורמולה מכילה חומרים רבים נוספים ולא רק חלבון סויה מבודד. בסויה קיים ויטמין B1 בריכוז מסוים, אך כאשר מכינים אבקה לתינוקות ומערבבים הסויה עם חומרים רבים אחרים, ריכוז הוויטמין יורד נוכח הנפח שגדל.

לטענת חברת הומנה, בדיקה זו לא הושלמה בשל תקלה בתהליך הייצור, והשגיאה לא אותרה.‏[1]

חשיפת החסר בוויטמין B1[עריכת קוד מקור | עריכה]

במהלך החודש שקדם לחשיפת המחסור בוויטמין B1, הגיעו מספר פעוטות עם תסמינים נוירולוגיים שונים לאשפוז במרכזים רפואיים ברחבי המדינה. התסמינים כללו אפתיה, פרכוסים, ניסטגמוס ועוד, אך לא הצביעו על תחלואה מסוימת. כמו כן, בשל הפיזור ברחבי הארץ לא בלט המכנה המשותף בין הפונים השונים. ב-5 בנובמבר 2003, שכבו מונשמים ארבעה תינוקות עם תסמינים דומים וללא מציאת גורם לתחלואה, במחלקת טיפול נמרץ ילדים בבית החולים שניידר. לאחר בירור עם הורי התינוקות נמצא כי כל הילדים אכלו "סופר פורמולה צמחית" של חברת רמדיה, ובית החולים הודיע על כך למשרד הבריאות.

לאחר חקירת ההורים על ידי משרד הבריאות, פורסם המשרד הודעה בכלי התקשורת במדינה ב-7 בנובמבר (יום שישי בערב), שקראה להורים שלא לתת לילדיהם מהאבקה הפגומה. בציבור הדתי המקפיד על שמירת שבת, פסקו הרבנים שמותר להתקשר למי שידוע כמשתמש באבקה על מנת להזהירו. כמו כן ברחבי העיר בני ברק, נפתחו באופן נדיר חלק מחנויות המזון בשבת, על מנת לאפשר להורים הזקוקים לכך, לקבל אבקה אחרת באופן מיידי. הורים שהבחינו בתסמינים אצל ילדיהם הוזמנו להבדק בתחנות טיפת חלב הקרובות למקום מגוריהם. הסיבה לבעיה שבפורמולה עוד לא התבררה בשלב זה, והחל איסוף מידע על קבוצת תינוקות גדולה יחסית כדי לקבל תמונה ברורה יותר.

במקביל ובאותו היום, אושפז פעוט במחלקת הילדים בבית דנה במרכז הרפואי תל אביב, עם תסמינים נוירולוגיים שאובחנו על ידי צוות הנוירולוגים לילדים כתסמינים התואמים מחסור בוויטמין B1. תופעה זו נדירה ביותר בילדים, ובתחילה לא היה ברור מדוע פעוט יסבול מהיעדר וויטמין B1. אך לאחר שנתגלה שגם פעוט זה ניזון מהפורמולה הצמחית, העלתה ד"ר אביבה פתאל, נוירולוגית ילדים במרכז הרפואי תל אביב, השערה כי מקורו של החסר בוויטמין קשור לפורמולה, והודיעה על כך למשרד הבריאות‏[2]. ואכן, בבדיקות שהזמין משרד הבריאות נמצא כי שיעור הוויטמין במוצר אכן נמוך מהדרוש להתפתחות תקינה של מערכת העצבים בפעוטות.

חקירת הפרשה[עריכת קוד מקור | עריכה]

חברת הומנה מסרה למשרד הבריאות ב-10 בנובמבר 2003, מידע שהסתמך על ביקורת חיצונית שהזמינה החברה ממכון בלתי תלוי. כעבור שבוע הודיע אלברט גרוסה פריי, מנהל משותף של חברת הומנה, על פיטורם של ארבעה בכירים בחברה: האחראים על מחלקת פיתוח מוצרי החברה, והאחראים על מעבדות החברה ועל בקרת האיכות של המוצרים‏‏.‏[3]

במישור המשפטי התנהלו בישראל שני הליכים שונים:

  • הליך אזרחי - רופא שהוזמן על ידי חברת רמדיה, פרופ' אברהם שטינברג, בדק את התינוקות ומצא כי סימני הפגיעה מתאימים לחוסר בוויטמין B1. החברות רמדיה, הומנה והיינץ שילמו פיצויים למשפחות שהסכימו לקבל את סכום הפיצוי המוצע. עם משפחות אחרות שלא הסכימו לסכום המוצע, התנהל הליך אזרחי בבית המשפט. בבית המשפט הגרמני נמצאה הומנה אחראית חלקית, והוטל עליה לפצות את הורי התינוקות הפגועים‏‏.‏[4]
  • הליך פלילי - פרקליטות המדינה העמידה לדין עובדים בחברת רמדיה ובמשרד הבריאות. המשפט הפלילי החל באוקטובר 2009 בבית משפט השלום בפתח תקווה. במקביל, הפרקליטות לא פעלה להעמדה לדין של הגורמים הגרמניים המעורבים בתקלה, ואילו הרשויות הגרמניות הסתפקו בהליך מנהלי.

מממצאי החקירה עלה כי הפורמולה ששווקה לא הכילה כלל את הוויטמין החיוני, שהיעדרו גורם למחלת בריברי, והוא הכרחי להתפתחות מערכת העצבים בתינוקות. כיוון שתינוקות ניזונים בדרך-כלל רק מתרכובת מזון אחת, לא קיבלו התינוקות שניזונו מתרכובת הסויה של רמדיה, ויטמין B1 בכמות מספקת, ועקב כך חלו. ארבעה תינוקות נפטרו מן המחלה (אחת מהם בשנת 2010) ואחרים נפגעו בצורה חמורה.‏[5]

רמדיה האשימה את חברת הומנה הגרמנית, שיצרה את תחליף החלב עבור רמדיה, כי הפחיתה בכמות הוויטמין בלי ליידע אותה, אך בספטמבר 2006 הודיעה פרקליטות המדינה על כוונה להגיש תביעה על גרימת מוות ברשלנות נגד גורמים בכירים בחברה.‏[6] בפברואר 2013 הרשיע בית המשפט את טכנולוג המזון של החברה, פרדריק בלק, בגרימת מוות ברשלנות. מנכ"ל רמדיה, גדעון לנדסברגר, זוכה ממרבית האישומים אך הורשע בעבירה על פי חוק התקנים. משה מילר, דירקטור בחברה זוכה מכל העבירות שבהן הואשם.‏[7] לאחר מתן הכרעת הדין ערערה המדינה לבית המשפט המחוזי בלוד על זיכויו של מנכ"ל החברה ומנגד, טכנולוג המזון, פרידריק בלק, ערער אף הוא על הרשעתו. טרם ניתנה הכרעת הדין בערעור.

הוגשה גם תביעה נגד עובדים במשרד הבריאות, שהיו מופקדים על בדיקת מרכיבי המזון, ואף אישרו את הכנסתה ושיווקה של הפורמולה החדשה. בהסדר טיעון שנחתם ביוני 2011 הודו הנאשמים במעשה העשוי להפיץ מחלה ברשלנות, אך לא הורשעו בפלילים, ונגזרו עליהם עונשים של שירות לתועלת הציבור.‏[8]

ילדי רמדיה כיום[עריכת קוד מקור | עריכה]

בשנת 2009, למעלה מ-5 שנים לאחר אירועי הפרשה, פרסמה ד"ר פתאל מחקר שממנו עולה כי ילדים שסבלו בעבר במחסור בוויטמין B1 משום שנזונו מרמדיה צמחית, עלולים לסבול מעיכובים בהתפתחות המוטורית.‏[9] קשיים כגון גמגום, לקות שמיעה וכאבים בגפיים עלו בקרב ילדים שניזונו מהפורמולה זמן מועט יחסית וסבלו בינקותם מתסמינים קלים יחסית.‏[10]

במחקרים נוספים שנערכו לאורך השנים, נמצא כי כ-80% מ"ילדי רמדיה" סובלים מלקות שפתית, ו-50% סובלים מהפרעה בהתפתחות המוטורית[11] מתוך 12 התינוקות שנפגעו באורח הקשה ביותר, רק אחת מבטאת כיום התפתחות תקינה, בעוד האחרים סובלים מקשיים משמעותיים ובהם פיגור שכלי, אפילפסיה, פגיעות בעמוד השדרה ובגזע המוח, ופגיעות קשות במוטוריקה. במחקר אחר נמצא כי מתוך 61 ילדים שנבדקו, בקרב 59 ילדים נמצאו בעיות בהתפתחות השפה, אך אצל רובם לא ניכרת פגיעה באינטליגנציה.‏[12]

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

  1. ^ ynet, החברה הגרמנית: אנחנו אשמים, טעינו בחישוב, באתר ynet‏, 11 בנובמבר 2003
  2. ^ מוטי גל, הרופאה שגילתה את מחסור הויטמין ברמדיה: הגשמתי חלום, באתר ynet‏, 9 בנובמבר 2003
  3. ^ ynet, "הומנה": פוטרו 4 בכירים בעקבות פרשת רמדיה, באתר ynet‏, 17 בנובמבר 2003
  4. ^ רועי מנדל, הורי רמדיה על הפסיקה בגרמניה: כסף קונה הכל, באתר ynet‏, 19 בינואר 2009
  5. ^ מיטל יסעור בית-אור, מתה ילדה שנפגעה מרמדיה: "זה סבל נוראי", באתר ynet‏, 16 בינואר 2010
  6. ^ ורד לוביץ', בכירי רמדיה יואשמו בגרימת מוות ברשלנות, באתר ynet‏, 10 בספטמבר 2006
  7. ^ עפרה אידלמן, בכיר ברמדיה הורשע בגרימת מוות ברשלנות, המנכ"ל והדירקטור זוכו, באתר הארץ, 13 בפברואר 2013
  8. ^ איתי הר אור, עונשים קלים לנאשמים בפרשת רמדיה, באתר כלכליסט, 5 ביוני 2011
  9. ^ דנה ויילר-פולק, מחקר: יותר ילדים נפגעו בפרשת רמדיה, באתר הארץ, 6 בפברואר 2009
  10. ^ ליאור קינן והילה אלרואי, תחקיר: משרד הבריאות לא שלח את ילדי רמדיה לבדיקות קריטיות, באתר nana10‏, 15 בנובמבר 2010
  11. ^ תחילת הפרשה, עתה מתברר: עוד עשרות ילדים בני 7-8 נפגעו מרמדיה, באתר ynet‏, 15 בנובמבר 2010
  12. ^ אורן הוברמן, אבאמא למה, באתר כלכליסט, 25 באוקטובר 2012, פרק 4: זה עוד רחוק?