תרופות נוגדות יתר לחץ דם

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש

תרופות נוגדות יתר לחץ דםאנגלית: Antihypertensive drug) הן תרופות מקבוצות שונות שמטרתן לטפל ביתר לחץ דם.

מאפייני התרופות[עריכת קוד מקור | עריכה]

מחקרים הצביעו על כך שהורדה של לחץ הדם ב-5 מ"מ כספית יכולה להוריד את הסיכון לשבץ בכ-34%, ולמחלת לב איסכמית בכ-21%. בנוסף, הורדה זו של לחץ דם מפחיתה את הסיכון לדמנציה, לאי ספיקת לב ולתמותה ממחלות קרדיו-וסקולריות שונות. קיימות תרופות רבות ומקבוצות שונות לטיפול ביתר לחץ דם, כאשר העיקריות שבהן הן תרופות אשר מעכבות את פעולת האנזים ACE (והקרויות גם ACEI, ראו: מעכבי ACE), תרופות מקבוצת התיאזידים, תרופות חוסמות תעלות סידן, תרופות מסוג חוסמי בטא וכן תרופות נוגדות (אנטגוניסטיות) לרצפטור אנגיוטנסין II (הקרויות גם ARB).

השאלה באיזו תרופה ראשונית להשתמש לצורך טיפול ביתר לחץ דם מתוך קבוצת התרופות המגוונת הקיימת, משמשת כנושא למחקרים רבים שבוצעו במהלך עשרות השנים האחרונות. מטרת הטיפול צריכה להיות מניעה של נזק לאיברי מטרה כתוצאה מיתר לחץ דם, כלומר, מניעת התקפי לב, שבץ ואי ספיקת לב. גיל המטופלים וההיסטוריה הרפואית שלהם, הם גורמים נוספים אשר משמשים בהערכה הראשונית לגבי התרופה הרצויה ומינונה. על פי מחקרים שבוצעו עד שנת 2009, קבוצת המשתנים מסוג תיאזידים היא הטיפול הראשוני המקובל בימינו ליתר לחץ דם, ותרופה זו נחשבת במקרים רבים כקו ראשון לטיפול (first line of therapy).

הטיפול התרופתי מומלץ למטופלים שלחץ הדם שלהם גבוה מ-140/90. ההגנה המקסימלית מפני אירועים קרדיו-וסקולריים וסיבוכים אחרים של יתר לחץ דם, מושגת בלחץ דם הנמוך מ-135-140 סיסטולי ו-80-85 דיאסטולי. הורדה אגרסיבית יותר של לחץ הדם (משמע, מתחת ל-130/80) מומלצת לחולי סוכרת, מחלת לב כלילית, מחלת כליה כרונית או גורמי סיכון נוספים בלב. כדי להשיג את התוצאות הרצויות, יידרש, אצל מרבית המטופלים, טיפול ביותר מסוג אחד של תרופה.

המונח "יתר לחץ דם עמיד" מתאר מטופלים שלחץ הדם שלהם גבוה מ-140/90 על אף שהם נוטלים שלוש או יותר תרופות להורדת לחץ דם (כולל תרופות משתנות). מצב זה נפוץ יותר לאחר גיל 60, כאשר לעתים מדובר ב-Pseudo resistance, כלומר, מצבים של השמנת יתר, צריכת אלכוהול מוגברת, או נטילת תרופות ללא מרשם. לעתים יש לחשוד ביתר לחץ דם שניוני ולבצע בדיקות לצורך איתורו.

קבוצת המשתנים[עריכת קוד מקור | עריכה]

Postscript-viewer-shaded.png ערך מורחב – משתן

קבוצת המשתנים נחלקת באופן כללי למספר תתי קבוצות, ובהן:

  • משתני לולאה (פוסיד, פורוסמיד וכן הלאה)
  • תיאזידים (הידרוכלורותיאזיד, דיזותיאזיד)
  • משתנים הדומים לתיאזידים (אינדאפמיד, מתלוזון)
  • משתנים מסוג אוגרי אשלגן - כגון אמילוריד, ספירינולקטון

טיפול באמצעות משתנים לרוב הוא בגדר טיפול קו ראשון בחולים עם יתר לחץ דם או כשילוב עם תרופה אחרת ליתר לחץ דם. תיאזידים הם משתנים המפחיתים ספיגה מחדש של נתרן בגוף על ידי הגברת הפרשתו בשתן ולטווח הארוך הם מביאים גם להרחבת כלי דם. מדובר בתרופה זולה, יעילה ולרוב בטוחה יחסית. מינון גבוה מומלץ פחות, זאת כיוון שתופעות הלוואי יכולות להיות היפוקלמיה, תנגודת לאינסולין ועליה בכולסטרול. לכן, במידה ונדרשת הורדה נוספת של יתר לחץ הדם, ניתן לבחור בקומבינציה של משתני תיאזיד ותרופות כגון מעכבי ACE או חוסמי בטא למשל. משתנים נוספים הם אוגרי אשלגן כגון אמילוריד וטריאמטרן והם בעלי השפעה פחותה יחסית על הורדת לחץ הדם אולם ניתן להשתמש בהם בשילוב עם תיאזידים כדי להימנע מתופעות לוואי הכוללות היפוקלמיה. משתני לולאה אינם משמשים לרוב קו ראשון בטיפול ביתר לחץ דם, אלא נשמרים עבור חולים עם בצקות ואגירת נוזלים וכן אי ספיקת לב וירידה בשיעור הסינון הכלייתי.

מעכבי אלדוסטרון, כגון ספירינולקטון, יעילים בעיקר אצל מטופלים עם יתר לחץ דם ורנין מופחת, כלומר חולים אצלם יש יצור אלדוסטרון מוגבר. חולים הסובלים מאי ספיקת לב והמטופלים בספירינולקטון מציגים ירידה בתמותה ובאשפוז (כאשר ספירינולקטון משולב יחד עם תרופות אחרות להורדת לחץ דם). תופעות הלוואי כוללות גינקומסטיה, אימפוטנציה ובעיות בווסת. אך אושרה תרופה סלקטיבית יותר, הקרויה Eplernone, שאינה גורמת לתופעות לוואי אלו.

קבוצת התרופות האנטי-אנדרנרגיות[עריכת קוד מקור | עריכה]

תחת קבוצה זו קיימות תת-קבוצות שמשמשות כאנטגוניסטים לקולטנים אדרנרגיים.

  • חוסמי בטא: אטנולול, מטופרולול, נדולול, פינדולול, טימולול, פרופנולול.
  • חוסמי אלפא: דוקסזוצין, פנטולאמין, אינדוראמין, פרזוצין, טרזוצין ועוד.
  • משולבות (אלפא ובטא): קרבדילול, לבטלול.
  • חוסמי בטא - מורידות את לחץ הדם על ידי הורדת תפוקת הלב, קצב הלב וכיווצו, כמו גם עיכוב שחרור של רנין ופעולה על מערכת העצבים המרכזית. מעכבי בטא יעילים במיוחד אצל חולים עם טכיקרדיה, ופעולתם מוגברת על ידי קומבינציה עם משתנים. אצל חולים הסובלים מאי ספיקת לב, חוסמי בטא הראו ירידה בסיכון לאשפוזים ולתמותה.
  • חוסמי אלפא - תרופות הפועלת על הרצפטור אלפא הפוסט-סינפטי, והן מורידות לחץ דם על ידי הורדת התנגודת בכלי הדם הפריפריים. תרופות אלו יעילות הן כטיפול יחידני והן כקומבינציה בטיפול ביתר לחץ דם, אולם הן לא הראו ירידה בתחלואה כתוצאה ממחלות קרדיו-ווסקולריות או אי ספיקת לב יחסית לתרופות מורידות לחץ דם אחרות. השימוש בתרופות אלו נמצא יעיל אצל גברים הסובלים מהיפרטרופיה של בלוטת הערמונית. תרופות אלו משמשות לטיפול בעיקר אצל חולים עם פאוכרומוציטומה.

מעכבי ACE[עריכת קוד מקור | עריכה]

טיפול באמצעות מעכבי ACE או מעכבי אנגיוטנסין II‏ (ARB) הוא טיפול מקובל להורדת לחץ דם. מעכבי ACE פועלים על ידי הורדת הייצור של אנגיוטנסין II, והעלאת רמות ברדיקינין, ואילו מעכבי אנגיוטנסין II פועלים על הרצפטור AT1 ומביאים גם הם לירידה בלחץ הדם. תרופות אלו נמצאו יעילות בשימוש אצל חולים עם יתר לחץ דם, גם כטיפול יחידני וגם כשילוב עם תרופות אחרות להורדת לחץ דם. שילוב של שתי תרופות מאותה משפחה (מעכבי ACE ו-ARB) נמצא פחות יעיל בהורדת לחץ הדם מאשר שילוב של כל אחת מתרופות אלו עם תרופה ממשפחה אחרת. יתרה מכך, השילוב הראה עליה בסיכון למוות כתוצאה מבעיה קרדיו-וסקולרית, עליה בסיכון לשבץ ואוטם שריר הלב. אולם, במקרים מאוד מסוימים כגון חולים המציגים חלבון בשתן, השילוב של שתי תרופות ממשפחה זו הראה יעילות גבוהה יותר מאשר שימוש בתרופה אחת בלבד. תופעות לוואי כוללות בין היתר הפרעה בתפקוד הכליה, שיעול יבש, אנגיואדמה (אצל פחות מ- 1%) וכן היפרקלמיה לאור היפו-אלדוסטרוניזם. מעכבי ACE מספקים הגנה קורונרית טובה יותר מאשר חוסמי תעלות סידן (ועל כך בהמשך). קיימת גישה חדשה לטיפול ביתר לחץ דם, על ידי מעכבים ישירים של רנין, (למשל, Aliskiren). מחקרים הראו כי טיפול זה ככל הנראה יעיל באותה מידה כמו טיפול באמצעות מעכבי ACE או ARB. עם זאת, הטיפול באמצעות מעכבי רנין עדיין איננו נחשב כטיפול קו ראשון.

חוסמי תעלות סידן[עריכת קוד מקור | עריכה]

מעכבי תעלות סידן הן תרופות הפועלות על הורדת לחץ הדם על ידי חסימת תעלת סידן אשר מביאה להפחתה זרם סידן תוך-תאי ומונעת כיווץ כלי דם כתוצאה מכך. תרופות אלו מורידות לחץ דם בשימוש יחידני או בקומבינציה עם תרופות אחרות, למעט הוספה של משתנים. תופעות לוואי כוללות הסמקה, כאבי ראש ובצקות. מעכבי תעלות סידן הראו הגנה טובה יותר מפני שבץ מול חוסמי ACE או חוסמי בטא.

תרופות נוספות[עריכת קוד מקור | עריכה]

קיימות תרופות שונות לטיפול ביתר לחץ דם. מלבד אלו שהוזכרו לעיל, ניתן למצוא מרחיבים ישירים ותרופות סימפטוליטיות:

  • מרחיבים ישירים (Direct vasodilators) - מפחיתים תנגודת פריפרית (הידרלזין, מינוקסידיל) והם אינם נחשבים כטיפול קו ראשון אולם מציגים יעילות רבה כאשר הם מוספים לקומבינציה הכוללת משתנים וחוסמי בטא.
  • תרופות סימפטוליטיות (קלונידין, מתילדופה וכדומה) - פועלות כאגוניסטים לאלפא2, ולמעשה מורידות תנגודת פריפרית. תרופות אלו יעילות במיוחד אצל חולים הסובלים מנוירופתיה אוטונומית או חולים עם שינויים רחבים בלחץ הדם לאור ניוון של ברו-רצפטורים. למרות יעילותן, תרופות אלו מביאות לתופעות לוואי כגון ירידה בתפקוד המיני, תת-לחץ דם ואינטראקציות בין תרופתיות.

טיפול תרופתי במצבי חירום[עריכת קוד מקור | עריכה]

יתר לחץ דם מליגננטי (Malignant hypertension) מוגדר כתסמונת שבה יש עלייה פתאומית בלחץ דם אצל מטופל הסובל מיתר לחץ דם, או מטופל ללא רקע ידוע של יתר לחץ דם, המציגים עלייה גבוהה בלחץ הדם. הרמה האבסולוטית של לחץ הדם עצמו פחות משמעותית למול מידת העלייה בלחץ הדם. התסמונת מקושרת עם רטינותיה פרוגרסיבית (דימומים, פפילאדמה, ספאזם עורקי ואקסודטים בכלי הדם שברשתית), הידרדרות התפקוד הכלייתי עם פרוטאינוריה, אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית ואנצפלופתיה.

הטיפול במקרה כזה צריך לכלול הורדה של לחץ הדם, אולם לא בצורה אגרסיבית מדי, על מנת לשמר את זרימת הדם למוח ולמנוע איסכמיה או אף אירוע מוחי. על כן, המטרה הטיפולית אצל חולים המציגים תמונה של יתר לחץ דם מליגננטי עם אנצפלופתיה, היא הורדת לחץ הדם הממוצע בלא יותר מ-25% בתוך דקות ועד שעתיים, או הורדת לחץ הדם לרמות של 160/100-110. ניתן לעשות זאת באמצעות ניטרופרוסיד הניתן לווריד, המשמש כמרחיב קצר טווח, כאשר טיפול ב-labetalol וב-nicardipine מקובל גם הוא. במידה ואין אנצפלופתיה או אירוע חירום אחר, מקובל להוריד יתר לחץ דם על פני זמן ארוך יותר (שעות ולא דקות). לצורך זה ניתן לתת תרופות קצרות טווח כגון קפטופריל, קלונידין או לבטולול.