אובדנות

אובדנות (באנגלית : Suicidality) הוא מושג רחב הכולל את כלל ההתנהגויות המחוות המעשים והמחשבות הקשורים להתאבדות. ניתן לראות אובדנות כספקטרום שבצדו החמור נמצאת התאבדות שהושלמה (Completed Suicide), ובצד ה "קל" יותר שלו נמצאת חשיבה אובדנית (Suicide Ideation). בין שני קצוות אלה יש מגוון של התנהגויות שנכנסות גם הן תחת הגדרת האובדנות: איום בהתאבדות, תכנית התאבדות ניסיון התאבדות לא קטלני, ונסיון התאבדות קטלני. מבחינה קלינית אובדנות לצורותיה היא במקרים רבים תסמין של הפרעות פסיכיאטריות שונות כמו דיכאון מז'ורי,חרדה, הפרעת אישיות גבולית שימוש סמים שונים ועוד. ב DSM-5 מופיעה "הפרעת התנהגות אובדנית"  (Suicidal Behavior Disorder ) בפרק הדן בהפרעות שדרוש מחקר נוסף כדי לאשש את תוקפן. הקשר בין צורות האובדנות השונות אינו בהכרח קשר לינארי, כלומר לא כל מי שחושב על התאבדות בהכרח ינסה להתאבד ולא כל מי שמבצע מחוות אובדניות ינסה בסופו של דבר להתאבד ולא כל מי שמנסה להתאבד באמת מעוניין למות. בנוסף יש הבדל משמעותי בין זהות המנסים להתאבד וזהות האנשים המתאבדים בפועל. 

היסטוריה

המושג אובדנות, הכורך יחד מגוון התנהגויות אנושיות ודפוסי חשיבה, הוא מושג חדש שנוצר בעשרות השנים האחרונות, כחלק מחשיבה אפידמיולוגית בתחום בריאות הנפש. בימי קדם אמנם היו התאבדויות אך התפיסה הייתה שהתאבדויות הן תוצר של כוח חיצוני דמוני שהשתלט על האדם היחיד. ההתאבדויות וההתנהגויות שכיום מזוהות כחלק מהמושג 'אובדנות' נתפסו כגזירת גורל, שהוא נחלתו של האדם היחיד (כלומר לא כמעשה המתרחש בתוך הקשר חברתי).  

הספקטרום האובדני

חשיבה אובדנית

המושג חשיבה אובדנית כולל מחשבות לא ספציפיות של אדם על מוות, עיסוק בסוגיות הקשורות לסוף החיים, אפשרות לסיים את חייו וכן מחשבות ספציפיות אודות תכנית פעולה להוצאה לפועל של התאבדות. ככל שתכנית הפעולה היא ספציפית יותר ומפורטת יותר כך גדל הסיכון למעבר מחשיבה אובדנית לנסיונות התאבדות והתאבדות.

מחוות אובדניות ואיומי התאבדות

המושג מתאר ניסיונות התאבדות לא קטלניים. בחלק ממקרי ההתאבדות שהושלמו קדמו להתאבדות מחוות התאבדות שונות שכללו  פגיעה של האדם בעצמו: 

התנהגות אובדנית

ניסיונות התאבדות

ניסיונות התאבדות נחשבים לתופעה של גיל ההתבגרות בעיקר. כמו כן בישראל ובחברות מערביות רבות (לא כולן) נשים מנסות להתאבד יותר מאשר גברים.  גברים לעומת זאת מתאבדים יותר מנשים. תופעה זו מכונה 'פרדוקס המגדר'.  אחת הסיבות לקיום פרדוקס זה היא שגברים מנסים להתאבד בשיטות קטלניות יותר כמו תליה ושימוש בנשק חם. נשים מנסות להתאבד באמצעים המותירים בחלק מהמקרים די זמן וסיכוי כדי להציל אותן (שימוש בתרופות ורעלים שונים), או חיתוך של כלי דם. עם העלייה בגיל אנו רואים פחות ופחות ניסיונות התאבדות ויותר ויותר התאבדות שהושלמה (כלומר הסתיימה במוות). מקובל להבחין בין נסיונות התאבדות שגרמו לנזק רפואי או פציעה לנסיונות התאבדות שבהם האדם אמנם התכוון לפגוע בעצמו למוות אך עשה זאת בצורה שלא גרמה לו לנזק רפואי או פציעה (למשל בליעה של כדורים שאינם רעילים מספיק). מה שהופך את המעשה לנסיון התאבדות הוא שהאדם ביצע פעולה מתוך כוונה רצינית להמית את עצמו.

 ניסיונות התאבדות חוזרים

בחלק מהמקרים מבצע האדם ניסיונות חוזרים להתאבד. הסיבה לכך יכולה להיות קשורה להיסוסים בכל הנוגע לכוונה להמית את עצמו. היא יכולה להיות גם שימוש באמצעים קטלניים פחות . ניסיונות התאבדות חוזרים מתרחשים יכולים להתרחש גם על רקע של הפרעה נפשית.  נתונים מישראל שנאספו במשך 6 שנים מצביעים כל כך שכ- 13% מניסיונות ההתאבדות שהסתיימו בהגעה למיון. היחס בין המגדרים משתנה בהתאם לקבוצת הגיל. עד גיל 14 יש הרבה יותר ניסיונות חוזרים של בנות מאשר בנים. בקבוצת הגיל 15-24 אין הבדלים בין המגדרים מבחינת ניסיונות ההתאבדות החוזרים. בקבוצת הגיל 25 ומעלה בנים הם אלה שמבצעים יותר ניסיונות חוזרים מאשר בנות.

התאבדות  

ראה ערך מורחב התאבדות.

 הפרעת התנהגות אובדנית

הפרעת התנהגות אובדנית היא הפרעה המופיעה ב DSM-5 בפרק המוקדש להפרעות שדרוש לגביהן מחקר נוסף. הפרעה זו מתייחסת לניסיון אובדני מלא (כזה שמהלכו לא נקטע) בין שהסתיים במוות ובין שלא. הניסיונות האובדניים מסווגים לפי:

• מידת האלימות הכרוכה במעשה (התאבדות בעזרת נשק נחשבת לאלימה יותר מבליעת כדורים).
• תוצאת הניסיון (החל מביקור קצר במיון בית החולים, דרך פציעה חמורה ועד למוות).
• מידת התיכנון:  (התאבדות מתוכננת מראש לפרטי פרטים, ועד התאבדות כמעשה של דחף רגעי). 

מבחינת השונות התרבותית, תיתכן שונות בתרבויות שונות בבחירת אמצעי המוות: במדינות מתפתחות מתאבדים עושים שימוש רב יותר ברעלים שונים (חומרי הדברה מסוגים שונים). בארה"ב לעומת זאת יהיה השימוש בנשק אישי (רובים ואקדחים) שכיח יותר. מבחינת תחלואה נלווית, הפרעת התנהגות אובדנית יכולה להופיע לצד הפרעות נפשיות קשות רבות: דיכאון חד ודו קוטבי, סכיזופרניה, הפרעה סכיזואפקטיבית, הפרעות חרדה (בעיקר התקפי פאניק) והפרעות שימוש בחומרים (בעיקר אלכוהוליזם). כמו כן יכולה ההפרעה להופיע אצל אנשים החיים עם הפרעת אישיות גבולית  הפרעת אישיות אנטי סוציאלית, הפרעות אכילה והפרעת הסתגלות. 

הערכת סיכון לאובדנות

אין דרך לנבא בוודאות ובדיוק מתי אדם ינסה להתאבד. זאת כיוון שההחלטה להתאבד יכולה להיות מושפעת מרגש רגעי או דחפים שונים שאין שום דרך לחזות אותם בצורה ודאית. כמו כן  היא עשויה להיות מושפעת מאירועים חיצוניים שלא תמיד ניתן לצפות אותם ואת השפעתם על האדם. עם זאת ניתן להעריך את רמת הסיכון לאובדנות לפי מודלים שונים להערכת סיכונים. מודלים כאלה יתייחסו בדרך כלל לתחומים הבאים:

• נטייה מוקדמת לאובדנות: מגדר השתייכות לקבוצת מיעוט כמו להט"ב, היסטוריה של התעללות, שחרור מאשפוז פסיכיאטרי (עד שנה מהשחרור).
• הפרעות פסיכיאטריות:  דיכאון, בעיקר בשילוב עם שימוש בסמים, ביפולאר (בעיקר בתחילת ההפרעה), חרדה (בעיקר חרדה כתכונה), סכיזופרניה (בעיקר בתחילת ההפרעה)
• גורמי דחק: מחלה קשה, פיטורין מעבודה, קשיים כלכליים, חווית סבל (כאב נפשי), מצוקה אקזיסטנציאלית
• היעדר תקווה: משך וחומרה
• אופי המחשבות האובדניות: משך, ספציפיות, קיום אובדנות פעילה (נקיטת צעדים כמו השגת אמצעי התאבדות, כתיבת מכתב פרידה,
• ניסיונות אובדניים בעבר
• אימפולסיביות ויכולת שליטה עצמית: יש להבחין בין שליטה עצמית סובייקטיבית ( עד כמה אדם מרגיש שיש לו שליטה על חייו) ובין שליטה אובייקטיבית (למשל שימוש בסמים, אלימות, הימנעות חברתית, אגרסיה ותאונות).
• גורמים מגנים: חווית שייכות (לקהילה), אמונה דתית, הריון, פחד מהתאבדות או מוות, סיפוק מהחיים, מיומנות בפתרון בעיות ועוד. 

תהליך ההערכה הוא תהליך מורכב. בחלק מהמקרים הדמות הראשונה המתחילה בתהליך היא רופא המשפחה. למרות שההערכה היא במהותה הערכה קלינית, היא אינה מתקיימת רק בין כתלי הקליניקה. היא צריכה לכלול מידע ממקורות שונים כמו בני משפחה ועוד. מטרת ההערכה בסופו של דבר היא לא רק לדעת מהו הסיכון אלא גם להבין איך לפעול נוכח הסיכון.  

אובדנות וגנטיקה

אובדנות אינה תכונה תורשתית באותו אופן שצבע עיניים עובר בתורשה. מדובר בהתנהגות אנושית מורכבת שמושפעת מתהליכים ביולוגיים ולא ביולוגיים רבים מאד. לכן אי אפשר לומר שאובדנות עוברת בגנים. עם זאת במהלך השנים נעשו ניסיונות שונים לאתר סמנים ביולוגיים (ביו-מרקרים) שיכולים לתרום בתנאים מסוימים לעליה בהסתברות של התפתחות אובדנות אצל אדם מסוים ואף לאפשר ניבוי של אובדנות ואשפוזים פסיכיאטריים על רקע אובדנות. מטרת מחקרים אלו היא ליצור בדיקות קליניות פשוטות יחסית (כמו בדיקת דם רגילה), שיאפשרו להעריך את הנטייה האובדנית אצל האדם מבחינה איכותנית וכמותית.

סמנים ביולוגיים שונים באים לידי ביטוי אצל אנשים שונים. חלקם תורמים בזכות עצמם לעליה בסיכון לאובדנות ואחרים באים לידי ביטוי פעיל רק כתוצאה מאינטרקציה עם הסביבה (למשל אירועי חיים שונים כמו התעללות, חיים בדחק מתמשך וכדומה).    

טיפול באדם האובדני

אופי הטיפול באדם האובדני תלוי במידה רבה בחומרת התסמינים שהוא מציג ובקיומם של גורמים מגינים המונעים מהאדם לפחות לעת עתה לנסות להתאבד. גורמים מגינים יכולים להיות קשרים בינאישיים, שייכות לקהילה, הריון ולידה צפויה, דתיות, יכולת בפתרון בעיות חיים מורכבות, יכולת התמודדות עם לחץ וכדומה. לצורך הערכת מצבו של האדם האובדני נעשה שימוש במושג 'אובדנות פעילה'. מושג זה מבטא הכנות שונות להתאבדות כמו כתיבת מכתב, כתיבת צוואה, ועריכת הכנות כמו אגירת כדורים שישמשו להתאבדות. כאשר קיימת אובדנות פעילה ייתכן שהאדם יאושפז בבית חולים פסיכיאטרי. אם המטפל מעריך שהאדם עלול לבצע התאבדות בטווח הזמן המיידי הוא יכול ולפעול לפי חוק הטיפול בחולי נפש (1991) מאפשר לאשפז בכפיה את מי שמהווה סכנה מיידית לעצמו או לסביבה.

יש מגוון דרכים לעזור לאנשים במצבים אובדניים. פרופ' ישראל אורבך ז"ל, שהיה מבכירי חוקרי ההתאבדות בישראל ובעולם הציע להביע אמפתיה למשאלת ההתאבדות כחלק מהתהליך טיפולי פסיכודינאמי שתכליתו למנוע אותה. 

בחלק לא מבוטל מהמקרים האובדנות היא אחת הסכנות המרחפות מעל ראש המטופל במידה משתנה של אינטנסיביות, אך לא תמיד אנשים במצבים אובדניים יבחרו לעסוק ישירות בנושא זה בטיפול בהם בחלק מהמקרים העיסוק באובדנות יהיה עקיף. בנוסף יש לזכור שחלק מהאנשים במצבים אובדניים מגיע עם רקע של הפרעות נפשיות שונות כפי שתואר לעיל.

מקורות:

אורי, א' ובורנשטיין, ס' (2010) האפידמיולוגיה של האובדנות בישראל. מתוך אתר The Medical פסיכיאטריה.

אור-בך י' (2001). אמפתיה טיפולית למשאלת ההתאבדות: עקרונות טיפול באובדניים. שיחות טו (2) 105-113

אפטר, א'  ולוי בלז, י'. (2016). פרק 1: הגדרות ואפידמיולוגיה של התנהגות אובדנית בקרב בני נוער. בתוך: לוי בלז, י' קולמק ברונשטיין ע', גביעון י', ואפטר א' (עורכים) להאיר את הרי החושך: התנהגות אובדנית בקרב בני נוער. [1]

זלדניק,דינה (2015). סוגיות באובדנות והערכת אובדנות בקהילה החרדית בישראל. באתר פסיכולוגיה עברית

חקלאי, צ (2016). אובדנות בישראל. התאבדויות 1981-2014, ניסיונות התאבדות 2011-2014. אתר משרד הבריאות

Craig & Rudd (2006) Advances in the Assessment Of Suicide Risk. Journal of Clinical Psychology: 62(2), 185-200 

Tylee, A., Jones. R. (2005). Managing depression in primary care: Public confidence needs to be restored after concerns over the safety of SSRIs. BMJ. 2005 Apr 9; 330(7495): 800–801. doi:  10.1136/bmj.330.7495.800 

Niculescu, A. B., Levey, D. F., Phalen, P. L., Le-Niculescu, H., Dainton, H. D., Jain, N., ... & Graham, D. L. (2015). Understanding and predicting suicidality using a combined genomic and clinical risk assessment approach. Molecular psychiatry, 20(11), 1266-1285.‏