ירידת מים

ירידת מים או פקיעת מי שפיר (באנגלית- Rupture of membrane) הינם מונחים דומים המתייחסים לתהליך בלידה, במסגרתו נפקעים קרומי מי השפיר (האמניון והכוריון) ונוזל מי השפיר יוצא דרך הנרתיק. בכ- 10% מן ההריונות מתרחשת ירידת מים טרם לידת העובר, כאשר במרבית המקרים הללו העובר נולד במועד ובתוך 24 שעות ממועד ירידת המים. 5% מן המקרים, עם זאת, מתרחשים בשבועות הריון מוקדמים יותר, לעיתים כאשר העובר אינו בשל עדיין. מצב זה נקרא "ירידת מים מוקדמת" או Premature rupture of membranes, ובקיצור- PROM. מצב זה מחייב התייחסות נפרדת ומעקב שונה אשר יתוארו להלן.

סיבות לירידת מים מוקדמת

• זיהום אימהי (למשל, דלקת בדרכי השתן, דלקת באיברי המין ומחלות מין).

• זיהום תוך רחמי

• אי ספיקה של צוואר הרחם

• הריונות מרובי עוברים בעבר

• ריבוי מי שפיר

• תת תזונה

• חולשה של קרומי מי השפיר

• הסטוריה קודמת של ירידת מים מוקדמת.

באופן כללי, ירידת מים מהווה כשלעצמה סיבה ללידה מוקדמת, צניחה של חבל הטבור, היפרדות שליה וזיהום תוך רחמי (כוריואמניוניטיס). במידה וירידת המים מתרחשת מאד מוקדם בהריון (טרם שבוע 26) הדבר עלול להביא לבעיות שונות אצל העובר, לרבות היפופלזיה ריאתית (מי השפיר נדרשים לצורך בשלות והתפתחות הריאות).

קליניקה

מבחינה קלינית, המטופלת מדווחת על תחושה של נוזל או דלף של נוזל מהנרתיק. קיימת חשיבות לבדיקת הנרתיק באמצעות ספקולום סטרילי ולהימנע ככל האפשר מבדיקה ידנית ווגינלית כדי להמעיט בסיכון של זיהום מי השפיר. קיימים שלושה סימנים קלאסיים המהווים אבחנה לירידת מים:

א. מציאת נוזל מי שפיר באיזור צוואר הרחם האחורי (posterior fornix).

ב. מבחן ניטרזין- מבחן זה מתבצע על ידי הכנסת מטוש לצוואר הרחם ולאחר מכן הכנסתו לנייר ניטרזין. במידה ואכן דלפו מי שפיר, הנייר יצבע בכחול (מי השפיר הינם בסיסיים יותר, מה שידגים אלקליזציה).

ג. מבחן פרנינג- יש לדגום נוזל מצוואר הרחם ולהניחו על סלייד לייבוש. במידה וחלה דליפה של מי שפיר, הם יראו תחת המיקרוסקופ כמבנה של "עץ אשוח" או frenlike pattern.

כיום קיימות ערכות חדישות כגון Amnisure, אשר בוחן הימצאות של חלבונים הקיימים במי השפיר. מבחן זה הינו בעל רגישות וספציפיות גבוהים, אולם חסרונו בכך שהינו יקר יחסית בהשוואה למבחנים המתוארים לעיל.

לעיתים התוצאה המתקבלת במבחנים השונים יכולה להיות חיובית (כלומר, מצביעה על ירידת מים) אולם ללא ירידת מים מוקדמת בפועל (false positive)- כך למשל, מבחן ניטרזין יכול להיות חיובי בהינתן שיש דם, זרע או זיהום באיזור צוואר הרחם.

במהלך הבדיקה עצמה יש להעריך את רמת הפתיחה והמחיקה של צוואר הרחםוהמידה של צניחת חבל הטבור, אם קיימת. במידה ויש כמות גדולה של מי שפיר באיזור, יש לאוספם ולשלוח לצורך הערכה האם קיימת בשלות ריאתית של העובר (במידה ושבוע ההריון הינו שבוע צעיר). כמו כן יש לשלוח תרביות כדי לשלול זיהומים. במידה ולא נמצא נוזל בנתריק, יש לבחון האם קיים דלף באמצעות הנחת פד סופג באיזור, או לבקש מהמטופלת להשתעל למשל כדי לבחון האם קיימת דליפה של מי שפיר.

לעיתים לא ניתן להוכיח כי היתה אכן ירידת מי שפיר מוקדמת, אולם הסיפור הקליני מחשיד מאד לכך שאכן היתה ירידת מים. במקרים כאלו ניתן לבצע פקיעה יזומה של מי השפיר (אמניוצנטזיס) ולהזריק תמית אינדיגו כרמין כחולה. במידה והפד נצבע בכחול, זוהי אינדיקציה לכך שיש דליפה של מי שפיר. בדיקה זו מתבצעת רק לאחר דגימת מי שפיר לצורך בשלותם, אנליזה של תאי דם לבנים וחיידקים ותרביות.

בדיקה פיזיקלית: כאשר יש הוכחה לכך שהיתה ירידת מים מוקדמת, יש לבחון האם קיימים סימנים לזיהום. בכל מקרה, הבדיקה נעשית באמצעות ספקולום סטרילי בלבד. אם יש חשד לזיהום מי השפיר (כוריואמניוניטיס) יש חשיבות ראשונה ליילוד העובר, לא משנה מהו גיל ההריון. יילוד העובר עדיף במקרים כאלו על פני השארתו ברחם. המזהמים העיקריים הינם E קולי, GBS, סטרפטוקוקים ואנארובים נוספים. סימנים לזיהום מי השפיר כוללים חום אימהי, ריבוי תאי דם לבנים, רגישות רחמית, ריח רע של מי השפיר וטכיקרדיה אימהית (דופק מעל 100) או עוברית (דופק מעל 160).

בדיקות מעבדה כוללות ספירת דם מלאה, בדיקת שתן, תרבית, בדיקת אולטראסאונד ומידת בשלות מי השפיר.

טיפול בירידת מים מוקדמת

ראשית, בהינתן שיש זיהום מי שפיר, יש ליילד את העובר כאמור לעיל, ללא קשר לגיל ההריון. יש לתת בנוסף אנטיביוטיקה רחבת טווח.

במידה ואין עדות לזיהום, יש לבחון מהו שבוע ההריון:

במידה ושבוע ההריון הינו שבוע 37 ומעלה (נקרא גם term pregnancy), הטיפול יכול להיות מעקב עד להגעת האישה לשלב הלידה הספונטני, או לחלופין התערבות מיילדותית ומתן אוקסיטוצין (פיטוצין). מתן פיטוצין מותווה במקרים של ירידת מים הנמשכת במשך 6-12 שעות ללא התקדמות בלידה עצמה, וזאת כדי למנוע סיבוכים הקשורים בזיהום.

במידה ושבוע ההריון הינו מעל שבוע 34, ניהול הטיפול הינו דומה להריון שלאחר שבוע 37, היות ולא הוכח שמתן אנטיביוטיקה, סטרואידים או תרופות לעיכוב צירים (טוקוליטיקה) יכולות לשפר את התוצאה הרפואית במצבים אלו.

בין השבועות 24 ל- 32, קיימת חשיבות בהארכת משך ההריון על מנת לאפשר לעובר השגת בשלות ריאתית ופיזיולוגית. במצבים אלו, לאחר שנשלל זיהום רחמי, שני הטיפול העיקריים הינם מתן אנטיביוטיקה, טוקוליטיקה ומתן סטרואידים. הטיפול האנטיביוטי הוכח כטיפול משמעותי אשר מאריך את הזמן מפקיעת הקרומים ועד ללידה עצמה (בניגוד למצבים של לידה מוקדמת ללא פקיעת קרומים, בהם אנטיביוטיקה לא הוכחה כיעילה). מתן סטרואידים (צלסטון) הינו טיפול מקובל לצורך השגת בשלות ריאתית- טרם שבוע 32. סטרואידים הראו הפחתת שיעור מצוקה נשימתית אצל הילוד, דלקת מעי נמקית ודימום תוך מוחי. טיפול טוקוליטי על ידי תרופות לעיכוב צירים הינו קונטרווורסלי. אם ניתן, אזי רק למשך 48 שעות ולצורך פתיחת חלון הזמן למתן צלסטון.

במידה ושבוע ההריון הינו בין שבוע 32 לשבוע 34, קיימת מחלוקת בחלק מן המקרים. מצד אחד, לעיתים קיימת חוסר בשלות ריאתית, מצד שני- סיכויי ההישרדות של העובר מחות לרחם הם גבוהים. חלק מהמחקרים מצאו תועלת בטיפול שמרני והארכת ההריון, וחלק מצאו כי טיפול בהארכת ההריון הביא לעליה בשכיחות זיהומים. על כן, כיום מקובל כי יש להעריך את מידת הבשלות הריאתית כאשר במידה וקיימת בשלות יש לצפות ללידה ללא הארכת ההריון. במידה ואין בשלות ריאתית עדיין, יש לתת טיפול אנטיביוטי וטיפול סטרואידי.

במידה ושבוע ההריון הינו צעיר מאוד, הסיכוי לעובר בר חיות נע בין 15% ל- 50% כתלות בשבוע עצמו. על האישה להיות מיודעת לכך שהסיכון לזיהום מי שפיר, במידה ותחליט לשמור על ההריון, הינו גבוה יחסית (30%).