היריון חוץ-רחמי

שגיאות פרמטריות בתבנית:מחלה
פרמטרים [ ICD9, שם בלועזית, כתובית ] לא מופיעים בהגדרת התבנית
פרמטרים ריקים [ 1 ] לא מופיעים בהגדרת התבנית

הריון חוץ רחמי

תחום	מיילדות
תסמינים	כאב בטן
טיפול	mifepristone מתוטרקסט
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	med/3212  emerg/478  radio/231
DiseasesDB	4089
MeSH	D011271
סיווגים
ICD-10	O00
ICD-11	JA01

הריון חוץ רחמי (באנגלית- Ectopic Pregnancy) או הריון אקטופי, מוגדר כהשרשה והתפתחות של הריון שלא בחלל גוף הרחם. זהו מצב פתולוגי אשר עלול להיות כרוך בתחלואה ואף בתמותה, ומהווה את הגורם העיקרי לתמותה אימהית בשליש הראשון להריון. ייתכן גם הריון "הטרוטופי"- הריון כפול, בו אחד מהעוברים מושרש בתוך חלל הרחם, והשני מושרש מחוץ לחלל הרחם. השכיחות להריון הטרוטופי עולה עם העלייה בטיפולי פוריות. במרבית המקרים הריון חוץ רחמי מתרחש בחצוצרה, ושכיחותו הינה כ- 2% מכלל ההריונות. גורמי הסיכון יכולים להיות שונים- פתולוגיה בחצוצרה, הריון אקטופי קודם, מחלות מין, דלקת של האגן, ריבוי פרטנרים בקיום יחסי מין ועוד. התלונות של נשים עם הריון חוץ רחמי יהיו תלונות על כאב ממוקם בצד אחד, אמנוריאה, ודימום וגינאלי. הבדיקה המשמשת באבחנה הינה בדיקת BHCG ואולטראסאונד, וסיום ההריון הינו אפשרי על ידי ביצוע גרידה, לפרוסקופיה, או מתן טיפול תרופתי (מטוטרקסט).

מיקום הריון חוץ רחמי

• חצוצרות: בכ- 98% מן המקרים, ובתוכן- האמפולה של החצוצרה במרבית המקרים.

• שחלות

• פריטונאום

• צוואר הרחם

• רקמת הצלקת הניתוחית של ניתוח קיסרי

גורמי סיכון להריון חוץ רחמי

במרבית המקרים, מנגנון ההיווצרות של הריון חוץ רחמי קשור לפגיעה כלשהי בחצוצרה, המביא לכך שהעובר משתרש בה ולא עובר לרחם. הסיבות להריון חוץ רחמי יכולות להיות, בין היתר:

• ניתוח בחצוצרה, פתולוגיה בחצוצרה.

• זיהומים: זיהומי אגן, אפנדיציטיס בעבר, מחלות מין, דלקת אגנית.

• ריבוי פרטנרים בקיום יחסי מין, עישון, שטיפות ווגינליות, התחלת קיום יחסי מין בגיל צעיר.

• התקן תוך רחמי

• קשירת חצוצרות- גם לאחר קשירת חצוצרות, דווחו הריונות חוץ רחמיים.

קליניקה

בשלב מוקדם, הריון חוץ רחמי אינו מלווה לרוב בתלונות כלשהן. עם התקדמות ההריון, שכיחות התלונות הבאות:

• כאב חד צדדי, (לרוב ממוקם בצד אחד)

• איחור בקבלת מחזור (אמנוריאה)

• דימום וגינאלי

• בחילה, סחרחורת ותחושת עילפון

• סימפטומים של הריון כגון בחילה, עייפות וכו'

• הפרשות דצידואליות

• טנזמוס (צורך ביציאות)

• כאב בכתפיים (סימן אשר יכול להעיד על הצטברות של דם בחלל הבטן, אשר מגרה את עצבוב הסרעפת ומביא לכאבים בכתפיים).

• שוק היפוולמי

בבדיקה גופנית ניתן להתרשם מרגישות בבטן, לעתים ניתן למשש מסה בבטן, קיימת רגישות בהנעה של צוואר הרחם, רגישות במישוש הטפולות, התרשמות לרחם מוגדל (מאחר ורמת האסטרוגן גבוהה ומביאה לגדילת שריר הרחם על אף שההריון אינו בתוכו), שינויי לחץ דם במעבר משכיבה לעמידה, ולעתים חום ותסמינים נוספים.

אבחנה

• בדיקת BHCG הינה בדיקה עיקרית לזיהוי הריון, והיא חיובית 10 ימים לאחר ההפריה. בהריון תקין, זמן ההכפלה של בדיקת BHCG הינו כל 48-72 שעות, בהריון חוץ רחמי תהיה עליה לא מספקת או ירידה. במידה ורמות BHCG גבוהות מעל 3000 ולא ניתן לראות שק הריון באולטראסאונד, יש חשד משמעותי להריון חוץ רחמי. ניתן להגדיר לצורך כך את קו הגבול, או ה- Discriminatory zone. קו זה הינו ערכי ההורמון BHCG, שמעליהם מקובל לזהות סימני הריון תוך רחמי באמצעות אולטראסאונד. במרבית המרכזים הרפואיים קו גבול זה הינו ערך BHCG של 2000-2500 בביצוע אולטראסאונד ווגינלי (יוצא מן הכלל בהקשר זה הוא מקרה של הריון מרובה עוברים בשלב מוקדם, במקרה בו רמת ה- BHCG גבוהה ועדיין לא ניתן לזהות סימני הריון ברחם).

• פרוגסטרון- בהריון תקין ברחם, רמות הפרוגסטרון הינן מעל 25 ננוגרם למ"ל. רמות הנמוכות מ- 5 יכולות להעיד על הריון שאינו בר חיות או הריון חוץ רחמי.

• ביצוע אולטראסאונד: באולטראסאונד ווינגלי ניתן להתרשם האם קיים הריון בתוך הרחם, מהו עובי הרירית, זרימות ועוד. במידה וקיים הריון חוץ רחמי, אולטראסאונד לא יתרום לאבחנה בדרגת וודאות מספקת.

• לפרוסקופיה אבחנתית- משמשת לאבחון, מיקום וגם הוצאת ההריון האקטופי.

טיפול בהריון חוץ רחמי

הטיפול נחלק לטיפול כירורגי, טיפול תרופתי או טיפול שמרני (מעקב בלבד). במצבים בהם האישה אינה יציבה המודינמית, יש לייצבה ולטפל באופן כירורגי. במידה והיא יציבה, יש לשקול מעקב, טיפול תרופתי או כירורגי בהתאם למיקום ההריון, גודלו ופרמטרים נוספים.

• טיפול שמרני: חלק מההריונות החוץ-רחמיים יתמוססו מעצמם ולא יהיה צורך בטיפול. לצורך טיפול שמרני יש להוכיח סימנים לכך שההריון נספג, כגון ירידה הדרגתית ברמות BHCG. מעקב רלוונטי לאישה יציבה המודינמית, ללא דימום, כאבי בטן או קליניקה חריפה אחרת, כאשר רמות ה- BHCG ההתחלתיות קטנות מ- 10,000 ויורדות (יש צורך במעקב אחריהן) וכאשר המסה ההריונית קטנה מ- 3 ס"מ ללא דופק עוברי. על האישה חל איסור לקיים יחסי מין כדי לא להחמיר את מצבה.

• טיפול תרופתי- התרופה העיקרית המשמשת בהפסקת הריון חוץ רחמי הינה מטוטרקסט (MTX). תרופה זו הינה אנלוג של חומצה פולית, המעכבת סינתזת DNA וחלוקת תא ומביאה לסיום ההריון. השימוש בתרופה נחשב בטוח יחסית והאינדיקציות למתן התרופה הינן יציבות המודינמית, קיומם של סימפטומים קלים, הריון אקטופי הקטן מ- 4 ס"מ, ללא קרע בחצוצרה או דימום לחלל האינטרא-פריטונאלי. בישראל נהוג לתת מנה יחידה של MTX, בעבר ניתנה זריקה באופן מקומי לאזור ההשרשה, כיום הזריקה הינה סיסטמית. תופעות הלוואי הינן קלות יחסית וקשורות בשלשולים, גזים, דיכוי מח העצם, פוטוסנסטיביות, פיברוזיס של הריאות, טוקסיות לכבד ודימום וגינלי. אין לתת את התרופה במידה ויש כיב פפטי, מחלת כבד או כליות, חוסר יציבות המודינמית, רגישות ידועה ל- MTX או בעיות נוספות הקשורות לתופעות הלוואי המיוחסות ל- MTX. יש לעקוב באופן שבועי אחר רמות BHCG עד שיגיעו מתחת ל- 5. יש להימנע מקיום יחסי מין, בדיקות אגן ו- US ווגינלי לאחר מתן התרופה. במידה ורמת BHCG לא יורדת באופן מספק יש לשקול מתן מנה נוספת של MTX, כאשר רמת ירידה מספקת הינה לפחות 15% בין היום הרביעי ליום השביעי לאחר מתן MTX.

• טיפול ניתוחי- ניתוח הינו רלוונטי במצבים בהם הטיפול התרופתי לא ניתן או לא הביא לסיום ההריון, במצבים בהם ערך ה- BHCG גבוה (מעל 5000), במצבי חירום, או הריון הטרוטופי. ניתן לבחור בניתוח שמרני אשר כולל את שימור החצוצרה (salpingotomy): שואבים את העובר מן החצוצרה, לא תופרים את החצוצרה. לאחר הריון אקטופי אחד הסיכון להריון אקטופי חוזר הינו 10% ולאחר שניים- 50%, ועל כן במידה ושוב מתרחש הריון חוץ-רחמי בחצוצרה זו יתבצע ניתוח להסרת החצוצרה. ניתוח הסרת חצוצרה (ניתוח רדיקלי)- יתבצע במצבים בהם החצוצרה נקרעה כתוצאה מההריון, בדימום לא נשלט, בהישנות של הריון אקטופי באותה חצוצרה או במצבים בהם האישה לא מעוניינת בילדים נוספים.