הרעלת אתילן גליקול

הרעלת אתילן גליקול
	מולקולת אתילן גליקול
תחום	רפואת חירום
גורם	אתילן גליקול
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	814701

הרעלת אתילן גליקול (באנגלית: Ethylene glycol poisoning) היא הרעלה הנגרמת על ידי שתיית אתילן גליקול. תסמינים מוקדמים כוללים שיכרון, הקאות וכאבי בטן. תסמינים מאוחרים עשויים לכלול ירידה ברמת ההכרה, כאבי ראש והתקפים. תוצאות לטווח הארוך עשויות לכלול אי-ספיקת כליות ופגיעה מוחית. רעילות ומוות עלולים להופיע לאחר שתיית כמות קטנה אפילו. אתילן גליקול הוא נוזל חסר צבע, חסר ריח, מתוק, הנמצא בדרך כלל נוזל לרדיאטור. זה עשוי להיות שיכור בטעות או במכוון בניסיון לגרום למוות^[1].כשהוא מפורק על ידי הגוף, התוצאה היא חומצה גליקולית וחומצה אוקסלית הגורמים לרוב הרעילות. ניתן לחשוד באבחון כאשר נראים גבישי סידן אוקסלט בשתן או כאשר קיימים חומציות או פער אוסמול מוגבר בדם. ניתן לאשר את האבחנה על ידי מדידת רמות אתילן גליקול בדם; עם זאת, לבתי חולים רבים אין את היכולת לבצע בדיקה זו. טיפול מוקדם מגדיל את הסיכוי לתוצאה טובה. הטיפול מורכב מייצוב האדם, ולאחריו השימוש בתרופת נגד הקפאה. התרופה המועדפת היא Fomepizole עם אתנול המשמש אם זה לא זמין. המודיאליזה עשויה לשמש גם באלה בהם יש נזק לאיברים או דרגה גבוהה של חמצת. טיפולים אחרים עשויים לכלול נתרן ביקרבונט, תיאמין ומגנזיום.

סימפטומים[עריכת קוד מקור | עריכה]

שלב 1 (30 דקות עד 12 שעות) מורכב מתסמינים נוירולוגיים ומערכת העיכול ונראה דומה להרעלת אלכוהול. אנשים שרואים עשויים להופיע משכרים, סחרחורת, חסרי תיאום של תנועות שרירים, ריר, מדוכא ודיבור מעוות, התקפים, לא תקין תנועות עיניים, כאבי ראש ובלבול. גירוי בבטן עלול לגרום לבחילות והקאות. רואים גם צמא יתר והשתנה. עם הזמן הגוף מטבוליזם אתילן גליקול לרעלים אחרים.
שלב 2 (12 עד 36 שעות) בו נראה כי סימני הרעלת "אלכוהול" עומדים בבסיס הנזק הפנימי החמור. עלולים להיווצר עלייה בדופק, יתר לחץ דם או עלייה במאמץ נשימה והתייבשות, יחד עם לחץ דם גבוה וחמצת מטבולית. תסמינים אלה הם תוצאה של הצטברות חומצות אורגניות שנוצרו על ידי חילוף חומרים של אתילן גליקול. בנוסף, עשויות להופיע רמות סידן נמוכות בדם, רפלקסים של שרירים היפראקטיביים, התכווצויות שרירים, הארכת מרווח QT ואי ספיקת לב. אם לא מטופלים, המוות מתרחש בדרך כלל במהלך תקופה זו.
שלב 3 (24 עד 72 שעות) אי ספיקת כליות היא תוצאה של הרעלת אתילן גליקול. בשלב זה מתפתח אי ספיקת כליות קשה המשנית לקריסטלים אוקסלטים הנוצרים בכליות. ניתן להתרחש עייפות קשה, תרדמת, דיכאון, הקאות, פרכוסים, ריר, וחוסר כושר. תסמינים נוספים כוללים נמק צינורי חריף, תאי דם אדומים בשתן, עודף חלבונים בשתן, כאבי גב תחתון, ייצור שתן ירד או נעדר, ריכוז גבוה של אשלגן בדם ואי ספיקת כליות חריפה. אם מתרחשת אי ספיקת כליות היא בדרך כלל הפיכה, אם כי שבועות או חודשים של טיפול תומך כולל המודיאליזה עשויים להידרש לפני שתחזור תפקוד הכליות.

מקורות[עריכת קוד מקור | עריכה]

המקור הנפוץ ביותר לאתילן גליקול הוא נוזל לקירור הרדיאטור ברכב, בו הריכוזים גבוהים. מקורות אחרים לאתילן גליקול כוללים נוזלים לשטיפת שמשות ברכב, נוזל בלמים, שמן מנוע, תמיסות פיתוח לצלמים חובבים, צבעי עץ, ממסים וצבעים שונים. יש אנשים שמכניסים נוזל לרדיאטור לשירותים בבקתה שלהם כדי למנוע קפיאתם במהלך החורף, וכתוצאה מכך בעלי חיים מורעלים כאשר הם שותים מהאסלה. כמויות קטנות של אתילן גליקול יכולות להיות כלולות בקישוטי חג. המקור המשמעותי ביותר למוצרי אתילן גליקול הוא בפעולות הסרת קרח קרקעיות ממטוסים, שם הוא משוחרר על פני המסלול ובסופו של דבר מגיע לנתיבי מים ליד שדות תעופה שחווים אקלים חורפי קר. הוא משמש גם בייצור מוצרי פוליאסטר.

פתופיזיולוגיה[עריכת קוד מקור | עריכה]

שלוש המערכות העיקריות המושפעות מהרעלת אתילן גליקול הן מערכת העצבים המרכזית, תהליכים מטבוליים והכליות. מערכת העצבים המרכזית מושפעת בשלב מוקדם של הרעלה כתוצאה מפעולה ישירה של אתילן גליקול. בדומה לאתנול, הוא גורם לשיכרון, ואחריו נמנום או תרדמת. התקפים עשויים להופיע בגלל השפעה ישירה. המנגנון הרעיל של הרעלת אתילן גליקול נובע בעיקר מהמטבוליטים של אתילן גליקול. בתחילה מטבוליזם זה עובר חילוף חומרים על ידי אלכוהול דהידרוגנאז לגליקולאלדהיד, אשר לאחר מכן מתחמצן לחומצה גליקולית על ידי אלדהיד דהידרוגנז. העלייה במטבוליטים עלולה לגרום לאנצפלופתיה או בצקת מוחית. ההשפעות המטבוליות מתרחשות 12 עד 36 שעות לאחר הבליעה, וגורמות בעיקר לחמצת מטבולית הנובעת בעיקר מחומצה גליקולית שהצטברה. בנוסף, כתופעת לוואי של שני השלבים הראשונים של חילוף החומרים, מתרחשת עלייה בריכוז הדם של חומצה לקטית התורמת לחמצת לקטית. היווצרות מטבוליטים חומציים גורמת גם לעיכוב של דרכים מטבוליות אחרות, כמו זרחן חמצוני.

רעילות הכליות של אתילן גליקול מתרחשת 24 עד 72 שעות לאחר הבליעה והיא נגרמת כתוצאה מהשפעה ציטוטוקסית ישירה של חומצה גליקולית. לאחר מכן מטבולית את החומצה הגליקולית לחומצה גליקוזילית ולבסוף לחומצה אוקסלית. חומצה אוקסלית נקשרת עם סידן ויוצרת גבישים של סידן אוקסלט שעלולים לשקוע ולגרום נזק באזורים רבים בגוף כולל המוח, הלב, הכליות והריאות. ההשפעה המשמעותית ביותר היא הצטברות של גבישים אוקסלטים בסידן בכליות הגורם לנזק בכליות המוביל לאי ספיקת כליות חריפה או אורורית. השלב המגביל את הקצב במפלגה זו הוא המרה של חומצה גליקולית לחומצה גליוקסילית. הצטברות חומצה גליקולית בגוף אחראית בעיקר לרעילות.

אבחון[עריכת קוד מקור | עריכה]

מכיוון שרבים מהסימנים והתסמינים הקליניים של הרעלת אתילן גליקול אינם ספציפיים ומופיעים בהרעלות רבות האבחנה קשה. היא מאובחנת באופן האמין ביותר על ידי מדידת ריכוז האתילן גליקול בדם. ניתן לקבוע אתילן גליקול בנוזלים ביולוגיים באמצעות כרומטוגרפיה של גז. במעבדות רבות בבתי החולים אין את היכולת לבצע בדיקת דם זו ובהיעדר בדיקה זו יש לבצע את האבחנה על סמך הצגתו של האדם. במצב זה בדיקה מועילה לאבחון הרעלה היא מדידת הפער האוסמוללי. האוסמולליות בסרום של האדם נמדדת על ידי דיכאון של נקודת הקפאה ואז משווים את האוסמולליות הצפויה על סמך נתרן, גלוקוזה, חנקן אוריאה בדם וכל אתנול שנבע. נוכחות של פער אוסמוללי גדול תומכת באבחון של הרעלת אתילן גליקול. עם זאת, פער אוסמולרי רגיל אינו שולל חשיפה לאתילן גליקול בגלל שונות של הפרט.

הפער האוסמוללי המוגבר נגרם על ידי האתילן גליקול עצמו. ככל שהמטבוליזם של אתילן גליקול מתקדם יהיה פחות אתילן גליקול וזה יקטין את ריכוז האתילן גליקול בדם ואת הפער האוסמולולי והופך את הבדיקה הזו למועילה פחות. בנוסף, נוכחותם של אלכוהוליים אחרים כמו אתנול, איזופרופאנול או מתנול או מצבים כמו קטואאידוזיס אלכוהולית או סוכרתית, חמצת לקטית או אי ספיקת כליות עלולים גם הם לייצר פער אוסמולי מוגבר המוביל לאבחון שגוי.

מניעה[עריכת קוד מקור | עריכה]

ניתן להשתמש במוצרי נוזל לרדיאטור לשימוש רכב המכילים פרופילן גליקול במקום אתילן גליקול, ונחשבים בדרך כלל בטוחים יותר לשימוש, מכיוון שהוא בעל טעם לא נעים בניגוד לטעם ה"מתוק "הנתפס של נוזלי קירור על בסיס אתילן גליקול, ורק מייצר חומצה לקטית בגוף של בעל חיים, כפי שעושים שריריהם בעת אימונים. בעת שימוש במוצרים לרדיאטור המכילים אתילן גליקול, אמצעי הבטיחות המומלצים כוללים:

ניקוי כל שפיכה מייד וביסודיות. ניתן לנקות את השפכים על ידי פיזור חול או חומר סופג אחר ישירות על השפך. לאחר שנספג במלואו, בעת לבישת כפפות מגן, ניתן לרטוף את החומר לשקית ניילון, לאטום ולהיפטר. אזור השפכים עלול להיות מקרצף במברשת נוקשה ומים סבונים חמים.

בדיקת דליפות ברכבים באופן קבוע.

אחסון נוזל לרדיאטור במיכלים אטומים מקוריים המסומנים בבירור, באזורים שאינם נגישים לחיות מחמד או לילדים קטנים.
הרחקת חיות מחמד וילדים קטנים מהאזור בעת ניקוז הרדיאטור לרכב.
השלכת נוזל לרדיאטור משומש רק על ידי נסיעה לתחנת שירות.
אם מכניסים נוזל לרדיאטור לשירותים, ודא שהמכסה מושבת והדלת סגורה.

טיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

ייצוב וטיהור[עריכת קוד מקור | עריכה]

הטיפול הראשוני החשוב ביותר להרעלת אתילן גליקול הוא ייצוב האדם. מאחר שנספג אתילן גליקול במהירות, סביר להניח כי טיהור קיבה יועיל אלא אם כן הוא מתבצע תוך 60 דקות מרגע הבליעה. באופן מסורתי, שטיפת קיבה או שאיפה nasogastric של תכולת הקיבה הן השיטות הנפוצות ביותר בהרעלת אתילן גליקול. עם זאת, הוטל ספק בתועלת של שטיפת קיבה וכעת היא אינה משמשת עוד יותר באופן שגרתי במצבי הרעלה. הקאות הנגרמות על ידי איפקאץ 'אינן מומלצות. מכיוון שפחם פעיל אינו ספיח גליקולים, הוא אינו מומלץ מכיוון שהוא לא יהיה יעיל במניעת ספיגה. משתמשים בו רק בנוכחות מנה רעילה של רעל או תרופה אחרת. אנשים עם הרעלה משמעותית מופיעים לעיתים קרובות במצב קריטי. במצב זה יש לבצע ייצוב של האדם כולל ניהול דרכי הנשימה עם אינטובציה בעדיפות טיהור במערכת העיכול. אנשים המופיעים עם חמצת מטבולית או התקפים נזקקים לטיפול בנתרן ביקרבונט ונוגדי פרכוסים כמו בנזודיאזפין בהתאמה. יש להשתמש בזהירות בנתרן ביקרבונט כיוון שהוא יכול להחמיר את ההיפוקלקסמיה על ידי הגדלת קשירת החלבון בפלסמה של סידן. אם מתרחשת היפוקלקסמיה ניתן לטפל בה באמצעות החלפת סידן אם כי תוסף סידן יכול להגדיל את המשקעים של גבישים סידן אוקסלט המוביל לנזק לרקמות. ייתכן ויהיה צורך באינטובציה ותמיכה נשימה אצל אנשים משכרים קשים; אנשים עם יתר לחץ דם זקוקים לטיפול בנוזלים תוך ורידיים ואולי גם ווסופרססורים.

תרופות[עריכת קוד מקור | עריכה]

לאחר טיהור וקבלת אמצעים תומכים, העדיפות הבאה היא עיכוב מטבוליזם נוסף של אתילן גליקול באמצעות תרופות נוגדות. התרופות הנוגעות להרעלת אתילן גליקול הן אתנול ופומפיזול. טיפול נוגדי לטיפול זה מהווה את עמוד התווך בניהול הרעלת אתילן גליקול. הרעילות של אתילן גליקול מגיעה מטבוליזם לחומצה גליקולית וחומצה אוקסלית. מטרת הטיפול התרופתי היא למנוע היווצרות מטבוליטים אלה. אתנול פועל על ידי תחרות עם אתילן גליקול על אלכוהול דה-הידרוגנאז, האנזים הראשון במסלול השפלה. מכיוון שלאתנול יש זיקה גבוהה בהרבה לאלכוהול דה-הידרוגנאז, בעלת זיקה גדולה פי מאה, הוא חוסם בהצלחה את פירוק האתילן גליקול לגליקולאלדהיד, שמונע את ההשפלה נוספת. ללא היווצרות חומצה אוקסלית ניתן להימנע מההשפעות הנפרוטוקסיות, אך האתילן גליקול עדיין קיים בגוף. בסופו של דבר הוא מופרש בשתן, אך טיפול תומך לדיכאון של מערכת העצבים המרכזית ולחמצת מטבולית יידרש עד ריכוזי האתילן גליקול יימצאו מתחת לגבולות רעילים. אתנול תרופתי בדרגה ניתנת בדרך כלל תוך ורידי כפתרון של 5 או 10% ברמת 5% דקסטרוז, אך הוא ניתן לפעמים גם דרך הפה בצורה של משקאות ספיריט כמו ויסקי, וודקה או ג'ין.

פרוגנוזה[עריכת קוד מקור | עריכה]

יש להתחיל בטיפול להרעלת נוזל לרדיאטור מייד לאחר הבליעה כדי להיות יעיל; ככל שמתחילים טיפול מוקדם יותר, כך גדל הסיכוי להישרדות. יש לטפל בחתולים תוך 3 שעות מרגע נטילת נוזל לרדיאטור כדי להיות יעילים, בעוד שיש לטפל בכלבים תוך 8–12 שעות מרגע הבליעה. ברגע שמתפתח אי ספיקת כליות, הפרוגנוזה לקויה.

באופן כללי, אם האדם מטופל ושורד אז צפויה החלמה מלאה. לאנשים המציגים מוקדם למתקנים רפואיים ובעלי טיפול רפואי מיידי תהיה תוצאה חיובית. ככלל, לאנשים המופיעים באיחור עם סימנים ותסמינים של תרדמת, היפרקלמיה, פרכוסים או חמצת קשה יש פרוגנוזה גרועה. אנשים המפתחים ביטויים חמורים במערכת העצבים המרכזית או שבץ מוחי שורדים עלולים לסבול מתפקוד נוירולוגי ארוך טווח; במקרים מסוימים הם עשויים להתאושש, אם כי ההחלמה עשויה להיות ממושכת. הסיבוך המשמעותי ביותר לטווח הארוך קשור לכליות. לאחר הרעלה קשה דווח על מקרים של נזק לכליות קבוע, הדורשים לעיתים קרובות דיאליזה כרונית או השתלת כליה.

השפעות סביבתיות[עריכת קוד מקור | עריכה]

אתילן גליקול המעורב בפעולות הציפוי וההתקרחויות של מטוסים משוחרר ליבשה ובסופו של דבר לנתיבי מים. דוח שהוכן עבור ארגון הבריאות העולמי בשנת 2000 קבע כי בדיקות מעבדה שחשפו אורגניזמים ימיים לזרם מים המקבלים נגר משדות תעופה הראו השפעות רעילות ומוות. מחקרי שדה בסביבת שדה תעופה דיווחו על סימנים רעילים התואמים להרעלת אתילן גליקול, והורג דגים., והפחיתה את המגוון הביולוגי, אף על פי שלא ניתן לייחס את ההשפעות הללו באופן סופי לאתילן גליקול. התהליך של התפרקות ביולוגית של גליקולים מגביר גם את הסיכון לאורגניזמים, מכיוון שרמות החמצן הולכות ומתרוקנות במי השטח. מחקר אחר מצא כי הרעילות לאורגניזמים מימיים ואחרים הייתה נמוכה יחסית, אך השפעת דלדול החמצן של התפרקות ביולוגית הייתה חמורה יותר. יתר על כן, "התפרקות אנאירובית עשויה גם לשחרר תוצרי לוואי רעילים יחסית כמו אצטאלדהיד, אתנול, אצטט ומתאן.