פוסט-טראומה מורכבת

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה לניווט קפיצה לחיפוש

פוסט-טראומה מורכבתאנגלית: Complex post-traumatic stress disorder, בקיצור C-PTSD), היא הפרעה פסיכולוגית שנגרמת בעקבות חשיפה ממושכת, חוזרת ונשנית לאירועים פוגעניים מעשי ידי אדם המסכנים את שלמותו הפיזית והנפשית של האדם. בעוד שפוסט-טראומה מאירוע בודד יכולה לנבוע מכל אירוע טראומטי, פוסט-טראומה מורכבת מתפתחת רק בתנאי שבי (פסיכולוגי או פיזי), בהם נפגעיה נתונים לשליטת הפוגע/ים ואינם יכולים להימלט. השליטה של הפוגע/ים יכולה להיות לנבוע מכליאה פיזית, כמו בתי כלא, מחנות ריכוז, שבי פוליטי ומחנות לעבודת כפייה או משליטה פסיכולוגית היוצרת מחסומים סמויים מפני בריחה. למעשה, רוב מצבי השבי אינם כוללים מחסומים פיזיים אלא נובעים ממצבי תלות (כמו ילדים התלויים בהוריהם) או מצבי נחיתות (נחיתות כלכלית, חברתית, פסיכולוגית, חוקית ופיזית) ומדינמיקה של מערכת יחסים מתעללת של שליטה פסיכולוגית. רוב הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת נפגעו כילדים, ורובם נפגעו מדמויות מוכרות וקרובות. פגיעה שבוצעה בילדות, מתבטאת בצורה יותר חריפה מכיוון שהאישיות של הילד התפתחה תחת תנאים של לחץ כרוני ושליטה, אשר יצרו עיוותים חמורים יותר באישיות לעומת מי שאישיותו התפתחה בתנאים רגילים. בנוסף, ילד אינו מסוגל לטפל בעצמו ולהגן על עצמו, והוא מפצה על כישלון המבוגרים בטיפול והגנה באמצעות מערכת לא בשלה של הגנות פסיכולוגיות. ההגנות הללו, אף שהן מועילות להתמודדות עם רגעי הטראומה, הופכות להיות דרך החיים של הילד ומתפתחות לפתולוגיה.[1][2][3][4][5][6] יחד עם זאת, גם כאשר השבי הפסיכולוגי או הפיזי מתרחש בבגרות, הוא יכול למחוק את מנגנוני ההגנה היעילים שפיתח בילדותו. פוסט-טראומה מורכבת שונה מפוסט-טראומה מאירוע חד פעמי בכך שהיא פוגעת במנגנונים שמאפשרים הסתגלות לחיים והתמודדות איתם, בעוד שפוסט-טראומה מאירוע בודד יוצרת משבר במנגנונים הקיימים. פוסט-טראומה מאירוע בודד ניתן לדמות להתמוטטות פתאומית של קומות בבניין, בעוד שפוסט-טראומה מורכבת דומה יותר להריסה שיטתית של יסודות הבניין או לפגיעה ביכולת לכונן יסודות כאלו.[2]

גם הסובלים מפוסט-טראומה וגם הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת חווים סימפטומים של עירור-יתר (מצב של דריכות קבועה, כאילו הסכנה עלולה לחזור בכל רגע), פלישה (חווית האירוע כאילו הוא חוזר ונשנה ברציפות בהווה, ניתוק) וצמצום (קהות רגשית, תחושת חוסר-אונים), אך פוסט-טראומה מורכבת כוללת בנוסף, שינויים בוויסות של דחפים ורגשות, שינויים בקשב ובתודעה, עיוותים בתפיסת העצמי ותפיסת האחר, קושי בהבנה וקריאת משמעויות, עיוותים בתפיסת הפוגע ובקשרים עם אחרים. אלה מתבטאים במגוון תופעות הכוללות קשיים בקיום מערכות יחסים, בעיות בקיום התקשרות בין-אישית, חוסר ביטחון מתמשך, הפרעות אכילה, פגיעות עצמיות, דיכאון, הפרעות אישיות, נתקים בזיכרון, ושחזורים תכופים של המצבים הפוגעניים (רה-טראומטיזציה). המונח תואר לראשונה בשנת 1992 על ידי ג'ודית הרמן בספרה "טראומה והחלמה" ובמאמר שליווה את הספר. אף שיש מחקר וכתיבה ענפה על פוסט-טראומה מורכבת ונעשה בה שימוש שוטף ומקובל בספרות המקצועית ובשיח הטיפולי, הקטגוריה עדיין לא נכנסה לאף אחד מהמדריכים הפסיכיאטריים (DSM-5, WHO ,ICD-10).[7]


סוגי פוסט-טראומה[עריכת קוד מקור | עריכה]

הפרעה פוסט-טראומטית מתבטאת בשיבוש חמור באיכות החיים ובתפקוד בעקבות חשיפה לאירועים טראומטיים. ישנם שני סוגים של הפרעות פוסט-טראומטית: רגילה ומורכבת.[8]

הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD)[עריכת קוד מקור | עריכה]

Postscript-viewer-shaded.png ערך מורחב – הפרעת דחק פוסט-טראומטית

הפרעה זו יכולה להתפתח לאחר חשיפה לאירוע מסכן חיים, כמו מעורבות או צפייה בתאונת דרכים, לידה קשה, פיגוע טרור, קרב, שוד, תקיפה מינית, שריפה, התקף חרדה, התקף לב וכדומה. אין הכרח שהאירוע יהיה קיצוני על-פי אמות מידה אובייקטיביות, ומספיק שהוא עורר אימה בחוויה הסובייקטיבית של הפרט. האירוע מלווה בתחושות של חוסר ישע, פחד עז ואובדן שליטה. בעת סכנה, מערכת העצבים הסימפתית מתעוררת, מזרימה אדרנלין, מנתבת את כל האנרגיה למיקוד בסיטואציה המידית ויוצרת מצב של דריכות. סכנה יכולה ליצור גם אימה, פחד וכעס וגם ניתוק. כל השינויים האלה בעירור, בתשומת הלב, בתפיסה וברגש הן תגובות נורמליות והסתגלותיות אך כאשר אין כל תועלת בפעולה ואי אפשר להילחם או להימלט, מערכת ההגנה העצמית מושבתת וחסר הישע בורח לא דרך פעולה בעולם הממשי אלא באמצעות שינוי מצב התודעה שלו. ההשבתה של מערכת ההגנה מובילה לשיבושים בתפקוד התקין של המערכת. כל מרכיב בתגובה הרגילה לסכנה שנעשה חסר תועלת, נוטה להתמיד זמן רב לאחר שחלפה הסכנה. האירוע הטראומטי יוצר שינויים עמוקים ומתמידים בעירור הגוף, ברגש, בהכרה ובזיכרון.

הסימפטומים המרכזיים של פוסט טראומה מאירוע בודד הם "עירור יתר", "פלישה" ו"צמצום". "עירור יתר" נובע מפגיעה בפעולה התקינה של מערכת העצבים הסימפתית עקב האירוע הטראומטי. המערכת נמצאת במצב של עירור גופני תמידי. עירור זה מוביל לתגובות בהלה, ערנות יתר, דריכות לקראת סכנה ובעיות בשינה. פלישה נובעת מהדרך בה הזיכרון מקודד טראומה. היא מקודדת בצורת זיכרון לא-נורמלית, המתפרצת מעצמה אל התודעה הן בהקיץ, כהבזקי זיכרון (פלאשבקים) והן בשינה כסיוטים טראומטיים. זיכרונות אלה נחווים פעמים רבות עם כל עוצמתו הרגשית של האירוע המקורי. אירועים קטנים, ריחות, או תזכורות חסרות חשיבות לכאורה יכולות לעורר את הזיכרון. "צמצום" הוא התוצאה של הניתוק בין האירוע למשמעותו בתודעה. האירוע הטראומטי נרשם בתודעה אך הוא מנותק ממשמעותו, התפיסה נעשית קהה, מעוות, מלווה באלחוש חלקי או באובדן תחושות מסוימות. השינויים התפיסתיים האלה מלווים בתחושת אדישות, ריחוק רגשי וסבילות עמוקה (ויתור על יוזמה ומאבק). מצבי התודעה האלה מגנים מפני כאב גדול מנשוא והם יעילים בעת האירוע הטראומטי, אך הם מתמידים גם לאחר שהאירוע הטראומטי חלף. נפגעי טראומה נעים בין תחושות הפלישה ותחושות הצמצום ופעמים רבות מגבילים את חייהם בשביל ליצור הרגשה של ביטחון, שליטה וניסיון להימנע מחווית הפלישה.[1][3] אחת מהדרכים להימנע מתחושות הפלישה והצמצום והטלטלות ביניהן היא בריחה באמצעות ניתוק, הן דרך דיסוציאציה והן דרך הפרעות אכילה, פגיעות עצמיות, שימוש בחומרים ממכרים (אלכוהול וסמים), ועוד. אלה משמשים להרגעה עצמית, תחושת שליטה מדומה והקלה רגעית.

לסיכום, עירור יתר משקף את הציפייה המתמדת לסכנה וכולל קושי בהירדמות ובשינה, עצבנות והתפרצויות זעם, קשיים בריכוז, רגישות יתר לרעשים ודריכות קבועה. פלישה קשורה לחותם של הטראומה שעולה דרך סיוטי לילה, פלאשבקים, הזיות בהקיץ ומצוקה לאור כל מה שמזכיר את הטראומה. הצמצום הוא ניסיון להימנע מרגשות ומחשבות הקשורים בטראומה; ניסיון להימנע מפעילות, מקומות ואנשים הקשורים בטראומה; שכחה של חלק חשוב באירוע; הפחתת עניין בפעילויות ופיתוח התנהגויות פוביות; תחושת ריחוק, ניתוק, קהות וניכור מהרגשות ומאחרים; צמצום קשת הרגשות; חוסר תקווה לעתיד.[1][3][9]

פוסט-טראומה מורכבת (Complex PTSD)[עריכת קוד מקור | עריכה]

אבחנה זו נוצרה מכיוון שהאבחנה "הפרעת לחץ פוסט-טראומתי" לא תיארה במדויק את כלל ההשלכות של הימצאות במצבי שבי, אלא הייתה מבוססת על אבטיפוס של נפגעי קרב, אסון ואונס. "הפרעת לחץ פוסט-טראומתי" אינה לוקחת בחשבן את עיוותי האישיות המתרחשים בשבי. השבי גורם לנפגעים לשינויים אישיותיים הכוללים עיוותים בקשר ובזהות, ופוגעים בין היתר ביכולת השיפוט, בהבנת סכנה ובמערכות יחסים. נפגעים אלה מועדים במיוחד לפגיעה חוזרת. מצבי חיים הגורמים להפרעה כוללים התעללות מינית ממושכת בילדות, חשיפה חוזרת לאלימות פיזית, נפשית ומינית, הזנחה מתמשכת בילדות, הימצאות במחנות ריכוז, עבודת כפייה, שבי צבאי, הימצאות בזנות, הימצאות בכת ועוד. מי שסובל מפוסט-טראומה מורכבת, סובל גם מפוסט-טראומה, כך שהוא חווה עירור יתר, צמצום ופלישה, אך בנוסף חווה שיבושים חמורים במערכות החשיבה, החושים והרגש שיוצרים קשיים בוויסות רגשי וביחסים, פיצול פסיכולוגי, בעיות בריאותיות, נתקים בזיכרון ושחזורים תכופים של מצבים פוגעניים (רה-טראומטיזציה, וויקטימיזיציה). אחד המאפיינים המרכזיים שמבדילים את הטראומה המורכבת מהטראומה הבודדה הוא איבוד תפיסה קוהרנטית של העצמי ושל החיים. הנפגע חש שהוא אינו אנושי, כאילו שאינו שייך לבני האדם והוא מאבד אמון ותכלית בעולם ובחיים.[1][3][8][10]

כמו בהפרעת דחק פוסט-טראומטית, גם מפוסט טראומה מורכבת ניתן להחלים ולשקם את הפונקציות שנהרסו. לעולם לא יהיה ניתן למחוק את הטראומה או ההתמודדויות שהיא הביאה איתה, אך ניתן לבנות מחדש מנגנונים בריאים של התמודדות כאשר מתמודדים ומטפלים במנגנונים שנהרסו.

סימפטומים[עריכת קוד מקור | עריכה]

חשיפה כרונית למצבי לחץ יוצרת שינויים פיזיולוגיים במערכת האוטונומית, המשפיעים על מערכות הקשורות לתגובות לחץ, וויסות רגשי, זיכרון וקוגניציה. השינויים הפיזיולוגיים, יחד עם הנזקים הפסיכולוגיים, מובילים הן לרגישות לניצול ומניפולציות, והן להעלאת הסיכוי להיכנס ולהישאר במערכות יחסים מתעללות.[11]

הוצעו שישה אשכולות של סימפטומים של פוסט-טראומה מורכבת:[1][12][13]

  1. שינויים בוויסות של הדחפים והרגשות
  2. שינויים בקשב או בתודעה
  3. שינויים בתפיסת העצמי ובתפיסת המתעלל
  4. שינויים בקשרים עם אחרים
  5. סומטיזציה
  6. שינויים בהבנה וקריאה של משמעויות

השינויים הללו מתבטאים וכוללים:[1][3][12]

  • שינויים בוויסות הדחפים והרגשות מובילים לדיספוריה מתמשכת, עיסוק כרוני בהתאבדות, פגיעה עצמית, התפרצויות זעם מול הדחקת הכעס (יכולים להתחלף ביניהם לסירוגין), מיניות כפייתית או דיכוי המיניות (יכולים להתחלף ביניהם לסירוגין). באשכול זו כלולות גם הפעולות שנפגעים עושים כדי לווסת את הכאב שהם מרגישים, כגון שימוש בסמים ובאלכוהול, הפרעות אכילה, התמכרויות או רה-טראומטיזציה.[1]
  • שינויים בתודעה מובילים לבעיות במודעות ובקשב, שכחה של אירועים שלמים מהזיכרון (אמנזיה פסיכוגנטית), חוויה מחדש של הטראומה, דיסוציאציה, מצבים שבהם מרגישים מנותקים מהזהות העצמית המוכרת או שכחה זמנית של סדר היום. אנשים שעברו התעללות לומדים לברוח מהכאב הנפשי והגופני באמצעות פיצול בין החלקים הדרושים למודעות - זיכרון, רגש, חוויות גופניות וידיעה.[5]
  • שינויים בתפיסה העצמית מובילים לתחושות כרוניות של אשמה, בושה, ייאוש, תחושת טומאה ושיתוק של יוזמה. הם פוגעים בתחושת היכולת והשליטה בחיים ויוצרים שנאה עצמית. אנשים שעברו טראומה לאורך זמן נוטים להפנים את היחס כלפיהם אל תוך תחושת הערך העצמי שלהם. הם עשויים להרגיש שאין להם ערך או זכות להרגיש או לדבר, אין להם זכות לרצונות משלהם, הם חשים האשמה עצמית, מרגישים שהם שונים לחלוטין מבני אדם אחרים ושהם "מקולקלים" או "שבורים" וחסרי תקנה. העיוותים בתפיסת העצמי נובעים, בחלקם, מהפנמה של הקורבן את הדינמיקה עם התוקף והיחס של התוקף כלפיו. למערכת היחסים המתעללת יש דינמיקה של עונשים וחוסר וודאות, חוסר אונים, קנאה ואובססיה מצד התוקף, חיפוש וצורך בקבלה של אישורים מצד הנפגע, אידיאליזציה של התוקף ולעיתים מתפתחת הזדהות עם התוקף. במילים אחרות, מערכת יחסים מתעללת מתאפיינת בביטול האדם, עד שהוא מתרגל לכך שהוא לא קיים ולא חשוב.[1]
  • שינויים בקשרים עם אחרים כוללים בידוד ונסיגה, חוסר אמון מתמשך, כעס או עוינות, חיפוש חוזר אחר מושיע, הפרעות בקשרים אינטימיים וכישלונות חוזרים בהגנה עצמית (כמו חוסר היכולת לקרוא מצבים שעלולים להיות מסוכנים ולהימנע מהם). אנשים שעברו טראומות מתמשכות מגיעים לקשרים עם מערכת האמונות שהם למדו בהתעללות וללא תחושת ערך עצמי. השליטה שלהם על הרגשות לא מווסתת, ולכן מצבי הרוח שלהם נתפסים כתנודתיים. הם משתמשים במנגנון פיצול של אידיאליזציה ודוולואציה המרחיק אותם מאחרים.[1]
  • אנשים שעברו טראומות נפשיות, מבטאים פעמים רבות את המצוקה הנפשית גם באמצעות סימפטומים גופניים שאין להם סיבה פיזיולוגית. הסימפטומים הסומטיים הנפוצים ביותר הם בחילות, חוסר תחושה באזורים מסוימים בגוף, סחרחורות וכאבי ראש. סימפטומים גופנים נפוצים נוספים הם דלקות חוזרות בשלפוחית השתן, פגיעה במחזור ובפוריות (אצל נשים). לפעמים התגובות הגופניות קשורות ישירות לסוג הטראומה שנחוותה ומופיעות במצבים המזכירים את הטראומות, ולפעמים התגובות הגופניות הן ביטוי של משהו נפשי שהאדם לא מסוגל להרגיש באותו רגע, ואינן קשורות למצב או למשהו מבחוץ.
  • שינויים בקריאת מצבים והבנה של משמעויות קשורים בחלקם לחוסר היכולת לצפות מה יקרה, שכן מערכת יחסים מתעללת מאופיינת בהפעלת כוח באופן שרירותי, גחמני ולא צפוי. לנפגע אין דרך ללמוד לזהות סימנים ומשמעויות, הבעות פנים, ללמוד לזהות מה מסוכן ומה לא מסוכן ולסמוך על עצמו בקריאת המציאות. כל אלה מובילים לאובדן אמונה בעצמם ובחיים, חוויה תמידית של חוסר אונים וקושי לבסס משמעות ופשר קיומיים.[1]

אחד הסימפטומים הבולטים ביותר של פוסט-טראומה מורכבת הוא שחזור אירועים טראומתיים, או חזרה כפייתית (רה-טראומטיזציה / וויקטימיזציה). מצב זה מוביל נפגעי התעללות לעבור עוד אירועי התעללות ופגיעות מיניות ולהיות בסיכון גבוה יותר להיכנס למערכות יחסים מתעללות. הסיבות לכך הן הערכה עצמית נמוכה, חוסר יכולת לזהות מצבים מסוכנים ולהימנע מהם, חוסר אמונה שיש לו זכות להתנגד או שהוא ראוי ליחס אחר, שימוש או תלות בסמים ובאלכוהול, שמעלה את הסיכונים לניצול על ידי אחרים ועוד. בנוסף, במקרים של גילוי עריות, ההתעללות המינית היא דרך החיים שהקורבן למד ואותה הוא מכיר. הוא יודע לקבל ולתת אהבה באמצעות אקטים מיניים כפויים, הוא לומד שלגוף שלו אין ערך פרט לשימוש של אחרים והוא לא מכיר את עצמו מחוץ למערכת יחסים המושתתת על מין. בנוסף, הגעה למקומות מסוכנים, גם היא מאפיינת את החזרה הכפייתית שכן המטרה הנפשית של החזרה הכפייתית היא ניסיון לא-מודע לעבד את אירועי העבר ולחזור עליהם מתוך תחושת שליטה בתקווה לחוויה מתקנת. מטרה זו אינה מודעת, אינה רצונית ואינה מתממשת. הנפגע לא מצליח לחוות מחדש את הרגשות של הרגע הטראומטי ולשלוט בהם, והחזרה הטראומתית מובילה לחיזוק תחושות חוסר האונים, האשמה והבושה. כל אלו בתורם מקטינים עוד יותר את הסיכויים שלו להתנגד לאקטים מיניים וכך להיות חשוף יותר לניצול, וכך הוא עובר עוד אירועים טראומתיים.[14]

טראומה מינית יכולה להוביל גם להימנעות מכל אפשרות לפגיעה מינית או לחזרה כפייתית, באמצעות הימנעות מיציאות בילוי, מפגשים ויצירת קשרים.[1][15]

מנגנון הגנה שכיח במצבי טראומה הוא מנגנון הפיצול או הניתוק (דיסוציאציה), מצב של ניתוק שבו האירוע נרשם בתודעה, אך במנותק ממשמעויותיו הרגילות ומהרגש הנלווה אליו. במצבים שבהם אין הקורבן מסוגל להימלט מפגיעה, הנפש עושה, בדרך כלל, שימוש בהגנה דיסוציאטיבית המאפשרת הקהיה של הכאב והחרדה, על מנת להגן על הנפש ולמנוע את האינטגרציה של החוויה הטראומתית (או היבטים מסוימים שלה) אל תוך המודעות. התפיסה נעשית קהה או מעוותת, מלווה באילחוש חלקי או באובדן תחושה מסוימת. השינויים התפיסתיים מלווים בהרגשת אדישות, ריחוק רגשי וסבילות עמוקה. מצבי תודעה מנותקים אלו מהווים הגנה מפני כאב נפשי קשה מנשוא, שכן הדיסוציאציה מנתקת את הזיכרון הסיפורי מהעולם הרגשי. פעמים רבות הדיסוציאציה מנתקת את האירוע מהמודעות ולכן האדם חי את חייו ללא ידיעה של הטראומות שעבר אך מתמודד עם ההשלכות שלהן[1]

מכיוון שבהתעללויות חוזרות יש צורך בשימוש רב במנגנון הדיסוציאציה, המבודד את הקורבן מפני החוויות המציפות ותוצאותיהן ומאפשר לו לשרוד תוך כדי ההתעללות, השימוש במנגנון יכול להפוך לדפוס קבוע והתגובה הדיסוציאטיבית עלולה להפוך לפתולוגיה. היא מופיעה במצבים שאינם טראומטיים בפני עצמם אלא מזכירים ממדים כלשהם של החוויה הטראומטית, ואינה תורמת עוד להגנה על הנפש, כי אם פוגמת באיכות החיים ועלולה לסכן את האדם. מנגנון הדיסוציאציה בהתעללות (ובעיקר בהתעללות מינית) יכול להוביל לפיתוח הפרעת אישיות דיסוציאטיבית, אשר בה הנפגע יוצר דמויות שונות שכל אחת מגנה מפני הצפה של חוויה מסוימת.[16]

פגיעה עצמית, ניסיונות התאבדות והתאבדויות הן תוצאות שכיחות של התעללות ממושכת.

ילדים ומתבגרים[עריכת קוד מקור | עריכה]

Postscript-viewer-shaded.png ערך מורחב – התעללות בילדים

כאשר ההתעללות מתרחשת בילדות הפגיעה יותר משמעותית. ככלל, ילדים ומתבגרים רגישים יותר מבחינה אישית, משפחתית ותרבותית לפגיעה של טראומה, והם ייפתחו פסיכופתולוגיה קשה יותר במצבי טראומה חוזרת. ילד החווה התעללות מתמשכת ממשיג את החוויות באופן שמאפשר לו לשרוד. המשגת ההתעללות כמעשה חסר רחמים, הנעשה לשירות הפוגע, מובילה לתחושות קשות של הילד של נטישה ופגיעה בתחושת קיום בסיסית. הילד לא יכול לעמוד בתחושות הללו, והאלטרנטיבה שלו היא להאמין שהוא שותף למפגשים ושיש לו חלק בקיומם. הילד מקווה כי על ידי לימוד אופן ריצוי המבוגר הוא יוכל להרוויח אהבה וקבלה. הילד מניח שהוא אחראי והוא חש שהוא מקבל תגמולים. עם זאת, הוא אינו מצליח להשיג הקלה ולמנוע את המעשים, ולכן הוא חווה אשמה ושנאה עצמית.[1][4][5]

רוב המקרים של אנשים עם פוסט-טראומה מורכבת הם של מבוגרים אשר ההתעללות הייתה בילדותם. מצבם של נפגעים מטראומה בתוך המשפחה הוא הקשה ביותר, מאחר שהמשפחה אמורה לשמש מקור ראשי למשאביו וביטחונו של הילד, ועל כן איום מבית הוא המזעזע ביותר את המבנה הנפשי התקין.[1][4][17][18][19][6][15]

התעללות פיזית, נפשית ורגשית[עריכת קוד מקור | עריכה]

ילדים הנתונים להתעללות אינם מסוגלים לפתח דימוי עצמי לכיד בעל תכונות ממוצעות וחולשות נסבלות. במאמציו לשמור על אמונתו בהוריו (אשר נטשו אותו, פגעו בו או לא שמרו עליו) מטפח הילד דימויים אידיאליים של לפחות אחד מן ההורים. מכיוון והדימויים של ההורים שלו לוקים בחסר, אינם מציאותיים, מקוטעים ונוטים להשתנות בלי אזהרה לדימויים של אימה, הדימויים האידיאליים לא מצליחים למלא את תפקידם בהרגעה נפשית והילד לא יודע איך לווסת את הרגשות שלו ואיך להרגיע את עצמו. במצבים של התעללות כרונית בילדים הקיטוע בנפשו של הילד הופך לעיקרון הארגון המרכזי של האישיות. הקיטוע בתודעה מונע את האינטגרציה הרגילה של ידיעה, זיכרון, מצבים רגשיים וחוויות גופניות. הקיטוע בייצוגים הפנימיים של העצמי מונע את האינטגרציה של הזהות, והקיטוע בייצוגים הפנימיים של הזולת מונע את התפתחותה של הרגשה בטוחה של עצמאות בתוך קשר.[1][5]

יחסיהם האינטימיים של נפגעי ההתעללות בילדות מונעים בידי רעב להגנה ולדאגה ורדופים בידי חרדת נטישה וניצול. בעקבות הצורך שלהם שיצילו אותם הם הופכים דמויות בחייהם לאידיאליות, על מנת להדוף את הפחד שאינו מרפה משליטה או בגידה. הדמויות אינן מסוגלות לעמוד בציפיות הלא מציאותיות ויש נפגעים שבאכזבתם הרבה משחירים בחמת זעם אותו אדם שהעריצו עד אותו רגע. זהו מנגנון הנקרא אידיאליזציה ודוולואציה, אשר יוצר דפוס של יחסים סוערים ולא יציבים ומשחזר דרמות של הצלה, עוול ובגידה.[1][5]

שינויי התנהגות כלליים העלולים להופיע אצל ילדים ומתבגרים שעברו התעללות:

תלונות על כאבים פיזיים, פחד או סלידה ממקומות או מאנשים מסוימים, הפרעות בשינה, כאבי ראש, בעיות בבית הספר, הימנעות מהמשפחה, החברים או הפעילויות הרגילות, רחצת יתר או היגיינה לקויה, חזרה להתנהגות ילדותית יותר, דיכאון, חרדה, בעיות משמעת, בריחה מהבית, הפרעות אכילה, התנהגות פסיבית או ניסיון לרצות כל הזמן, מעשי עבריינות, הרס עצמי, עוינות או התנהגות אלימה, שימוש בסמים או אלכוהול, ניסיונות התאבדות.

התעללות מינית[עריכת קוד מקור | עריכה]

Postscript-viewer-shaded.png ערך מורחב – התעללות מינית בילדים

התעללות מינית גורמת לנזק נפשי משמעותי אשר חומרתו והיקפו מושפעים מגורמים שונים כמו גיל הילד בעת ההתעללות (ככל שקטן יותר כך הפגיעה קשה יותר), משך ההתעללות, מידת האלימות והאיומים הנלווים לפגיעה, הפרשי הגיל ומידת הקרבה המשפחתית למתעלל. בנוסף, משפיעים גורמים הקשורים בתגובת הסביבה, כמו הימצאות או היעדר דמות הורית מגוננת, מידת הסודיות הכרוכה במעשה וקבלת או היעדר טיפול מתאים עם חשיפת ההתעללות. ילדים שעברו התעללות מינית חווים את כל הסימפטומים וההשלכות של התעללות פיזית ונפשית ביחד עם עיוותים בתפיסה של המיניות, יחסי מין, אינטימיות, קרבה, ניצול ומגע. על פי מחקרים, בין 70% ל-90% מהעוסקים בשירותי מין עברו התעללות מינית בילדותם. ידוע כי התעללות מינית מובילה לתפיסה תועלתנית לגבי יחסי מין, שנתפסים כאמצעי להבטחת רגש ואינטימיות, או להבטחת צרכים חומריים כגון כסף, סמים, אלכוהול, מזון ואובייקטים אחרים.[20][21][6]

ילדים קטנים תלויים באופן מוחלט בהוריהם ובמבוגרים אחרים. תלות זו, המביאה את הילד להניח כי המבוגרים רוצים בטובתו, נלווית לנטייה הטבעית לציית למבוגרים והופכת את הילד לפגיע במיוחד להתעללות מינית ולזיהויה ככזאת: עד גילאי 5–6 שופט הילד את המעשים לפי תוצאותיהם, ולכן, כאשר הוא מתוגמל על האקט המיני, הוא עשוי שלא להבין כי נפגע. מרבית הילדים הנפגעים מינית הם בני פחות מ-8 בזמן התחלת ההתעללות המינית, כאשר 25% מהילדים הם בני 5 ומטה. בגילאים מאוחרים יותר עשוי הילד לזהות כי המעשה אסור, אך איומי המתעלל והבטחותיו עשויים למנוע ממנו את חשיפת ההתעללות ("הכל יהיה בסדר אם תשמור על זה בסוד", "אני אהרוג אותך ואת המשפחה שלך אם תספר למישהו"). כמו כן, ילדים רבים חשים אשמה או חוששים שייענשו על חלקם במעשה המיני (לעיתים מאחר שהמתעלל אמר להם כי הם פיתו / רצו במעשה). הרבה מאוד מהנפגעים חיים את חייהם ללא מודעות לפגיעה, עד שהם מספיק חזקים להיזכר בפגיעה ולהתמודד איתה ועם השלכותיה.[4][22]

לילדים שעברו התעללות מינית יש מספר סימפטומים אפשריים, בנוסף לאלה של התעללות נפשית:[15][23]

חיקוי התנהגות מינית של מבוגרים; משחקים מיניים תכופים עם ילדים אחרים, עצמם, צעצועים או חיות מחמד; הפגנת ידע במין, בשפה או בהתנהגות, מעבר למה שמותאם לגילם; כאב, נפיחות, דימום או גירוי בלתי מוסברים בפה, באיברי המין או בפי הטבעת, זיהומים בשתן, מחלות המועברות על ידי מגע מיני; רמזים, תגובות בלתי ישירות או הצהרות על ההתעללות, חזרה להרטבה לאחר הגמילה, רתיעה ממגע, עיסוק מוגבר במיניות (למשל, אלמנטים מיניים לא תואמים במשחק וציור של ילדים צעירים), שינוי פתאומי בהתנהגות, ניסיון אובדני, חוסר ריכוז וירידה משמעותית בלימודים, הפרעות אכילה, התנהגות עבריינית והפרעות פסיכוסומטיות.

אבחנה[עריכת קוד מקור | עריכה]

האבחנה של פוסט-טראומה מורכבת נעשית באמצעות היסטוריה של התעללות, מצב שבו הקורבן נמצא תחת שבי פיזי או פסיכולוגי, כשאינו חש שיש לו יכולת לברוח וכשהוא מצוי תחת שליטה של הפוגע. האבחנה הוצעה לראשונה בשנת 1992 ובשנים האחרונות היא מקבלת יותר ויותר הכרה בתחום המחקרי והטיפולי, והמודעות אליה עולה.

האבחנה של טראומה מורכבת מתייחסת לקיומה של הפרעת דחק פוסט-טראומתית, בנוסף לקיומם של סימפטומים נוספים הייחודיים לדינמיקה מתעללת כמו שינויים בתודעה, שינויים במערכת האמונות ובהבנת משמעויות, שינויים בוויסות הרגשי ועוד.[1]

למרות המחקר הרב בתחום, שירותי הבריאות והמדריכים הפסיכיאטריים (DSM-5, WHO, ICD-10) לא מכירים בהפרעה באופן רשמי. היו דיונים על הכללת האבחנה במהדורה האחרונה של המדריך הפסיכיאטרי האמריקאי שיצא בשנת 2013, אך הנושא לא יצא לפועל ועדיין בדיונים.[24][12]

יש מספר השלכות לכך ששירותי הבריאות והפסיכיאטרי אינם מכירים באופן רשמי בהפרעה:[1]

  • המערך הפסיכיאטרי הציבורי לא מספיק מכיר את ההפרעה. היחס של פסיכיאטריים, מוסדות אשפוזיים ובתי חולים למטופלים, לרוב יותר פוגע מתורם.
  • חוסר ההיכרות עם ההפרעה והסימפטומים שלה מוביל לאבחון שגוי, והמטופל לרוב מאובחן בהפרעות פסיכיאטריות רבות.
  • כדי לקבל טיפול מהמדינה עבור פוסט-טראומה מורכבת, על המטופל להיות מאובחן לפחות במספר הפרעות פסיכיאטריות משניים או יותר אשכולות שונים וגם להיות מאובחן בפוסט-טראומה.

כל אלה מונעים מנפגעי הטראומה המורכבת לקבל טיפול יעיל, מובילים אותם להיגרר שנים במערכת בריאות הנפש ללא הבנה של מצבם, ומובילים למספר רב של אבחנות פסיכיאטריות. ב"טראומה והחלמה", הרמן הביעה דאגה מכך שאנשים הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת נמצאים בסיכון להיות מובנים בתור 'תלותיים', 'מזוכיסטים' ו'תבוסתניים' מטבעם, להיות מאובחנים בהפרעת אישיות גבולית ולא לקבל טיפול ראוי ותואם עקב כך.[3]

קושי באבחון[עריכת קוד מקור | עריכה]

יש קושי לאבחן את ההפרעה מכיוון והסימפטומים הרבים שלה מתאימים להגדרות של הפרעות נפשיות רבות ואין מספיק מודעות לביטוי של טראומה מורכבת. אם יש ידע על עבר טראומתי, המטופל מאובחן בפוסט-טראומה "רגילה" ומקבל יחד עם האבחנה הזו עוד כמה אבחנות פסיכיאטריות. אך לרוב, אנשים עם פוסט-טראומה מורכבת אינם מספרים על ההתעללות (הן מכיוון והם מתביישים והן מכיוון שהם לא מודעים לעבר שלהם עדיין), ולכן הם לא יכולים לקבל אפילו אבחנה של פוסט-טראומה מאירוע בודד. הסימפטומים שלהם מתאימים לסימפטומים של הפרעות רבות ולכן במקום אבחנה של פוסט-טראומה מורכבת (שבכל מקרה לא קיימת במדריכים הפסיכיאטריים) מקבלים לרוב את האבחנות:[1][3][10][9]

הפרעת אישיות גבולית - האבחנה ניתנת לאנשים שמראים ניסיונות נואשים להימנע מנטישה, דפוס של מערכות יחסים לא יציבות, הפרעות בזהות ובדימוי העצמי, התנהגויות אימפולסיביות וחוסר יציבות רגשית. מי שפוגע בעצמו גם מקבל אבחנה זו, ודפוסים של התנהגויות ממכרות כמו הפרעות אכילה, שימוש בחומרים וחוסר יציבות רגשית גם מפנים פסיכיאטרים ורופאים רבים לאבחן את המטופל בהפרעת אישיות גבולית. כפי שניתן לראות, מדובר בסימפטומים המתאימים לאשכולות של חוסר וויסות רגשי ופגיעה במערכות יחסים. אלו הן מההשלכות הבולטות של טראומה מורכבת, הקשורות לביטול הזהות העצמית, משיכה לדפוסים של הצלה, עוול ובגידה, דימוי עצמי פגוע וקושי בוויסות רגשות שמתבטא בחוסר יציבות רגשית.

הפרעות דיסוציאטיביות - הפרעות דיסוציאטיביות מאופיינות בשיבושים במודעות, בזיכרון, בזהות ובתפישה. הקוגניציה הנורמלית לא מתוזמנת כראוי כך שלעיתים אין לאדם גישה למידע, כמו הזהות האישית. אלה הפרעות אשר בהן האדם נמנע מלחצים ואירועי חיים מאיימים על ידי בריחה מזכרונות אוטוביוגרפיים או זהות אישית (חוסר יכולת להעלותם למודעות). כפי שניתן לראות, מדובר בסימפטום של טראומה מורכבת מהאשכול של עיוותים בתודעה ובקשב. זו אחת התוצאות המוכרות ביותר של טראומה מורכבת, אך במקום להבין שהייתה התעללות שגרמה לסימפטום, מקטלגים את הסובל כסובל מהפרעה דיסוציאטיבית ולא מעניקים לו את הטיפול הנכון.

הפרעות מצב רוח - הפרעות מצב רוח כוללות דיכאון, דיסתמיה, והפרעה דו-קוטבית. כחלק מהסימפטומים של טראומה מורכבת, שינויים בוויסות הרגשי כוללים תחושות של דיסתימה (דיכאון כרוני) ולכן זו אבחנה נלוות לכל מי שחווה פוסט-טראומה מורכבת.

הפרעות חרדה והפרעות אכילה גם הן ניתנות לרוב, מכיוון שפעמים רבות טראומה מורכבת כוללת הפרעות אכילה, ופוסט-טראומה מאופיינת בחרדות.

מחקר[עריכת קוד מקור | עריכה]

חקר פוסט-טראומה מורכבת הוא מסובך מכיוון ואין אבחנה ברורה של פוסט-טראומה מורכבת, וכל הסימפטומים של פוסט-טראומה מתקיימים גם בפוסט-טראומה מורכבת. בנוסף, אין הרבה מחקר שבודק את שכיחות ההפרעה באופן כללי אלא המחקרים בודקים את שכיחות החשיפה לאלימות (פיזית, נפשית, כלכלית, מינית או הזנחה) או חוקרים קבוצות אוכלוסייה ספציפיות, כמו עובדות בתעשיית המין, אנשים שמגיעים לשירותי הרווחה, הבריאות או המשטרה וכו'.[3]

מחקרים על אלימות במשפחה בעולם מראים מספרים שונים הנעים בין 10% ל-55% כאשר לא תמיד מדובר באלימות חוזרת. על פי דו"ח של ה-OECD 35% מהנשים דיווחו על כך שעברו אלימות פיזית או מינית או שתיהן. 30% מהנשים שנמצאות בזוגיות דיווחו על אלימות מצד בן זוגן. כל המחקרים מזהירים כי מדווח בדיווח חסר, כי רוב הנפגעות לא מדווחות. אצל גברים נראה כי יש יותר חשיפה לאלימות, אם כי לא תמיד מפרטים ממי הם חווים את האלימות. הדיווח על אלימות אצל גברים הוא הרבה יותר נמוך מאשר אצל נשים ושם הדיווח יותר מצומצם, כלומר, אין למעשה מספיק מידע.[25][26]

כמעט כל אסיר (כלא עקב עבריינות, מאסר פוליטי, מחנה פליטים וכו') חווה טראומה מתמשכת. שיעור החשיפה לאירועים טראומטיים או אלימים בקרב אסירים גברים נע בין 62% ל-100%, מעל פי 2 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. רבים מהאסירים עברו גם תקיפה פיזית או מינית. במקרים של מחנות פליטים ומאסרים פוליטיים או צבאיים, לרוב מדובר גם בעינויים.[7][25][27]

מחקרים על פגיעות מיניות מראים כי 1 מכל 6 ילדים עובר פגיעה מינית במשפחה, אשר כמעט תמיד היא פגיעה מתמשכת. על פי המחקרים, אחוזי הפגיעה של ילדים וילדות עד גיל 12 זהים. אצל ילדים בנים, 87% ממקרי האונס והתקיפה המינית נעשים על ידי מישהו מוכר: אב, אח, גיס, דוד, בן-זוג, מורה, שכן, רופא, בעל מכולת, ועוד. אחד מכל שישה גברים יעבור תקיפה מינית שכרוך בה מגע במהלך חייו, ומתוך הנפגעים, פחות מ-5% ידווחו על הפגיעה בהם. רוב הגברים נאנסים עד גיל 21, אך יש מקרים של פגיעות גם בגילאים מאוחרים יותר.[28]

אף על פי שכמעט כל המחקרים מצביעים ומצהירים על כך שילדים וילדות עד גיל 12 נפגעים בערך באותם אחוזים, כאשר מדברים על טיפול או על ההשלכות של ההתעללות בבגרות, לרוב מדברים על נשים. גברים נעדרים מהמחקר ומהשיח על פוסט-טראומה מורכבת הנובעת מפגיעות מיניות או התעללויות בכלל. עקב כך, הידיעות שיש על ביטויי פוסט-טראומה מורכבת בבגרות נובעים ברובם ממחקרים ועבודה עם נשים שנפגעו ולא עם גברים שנפגעו. ההשפעות הנפשיות שיש לטראומה על ילדים, ילדות או בני אדם בכלל אינן אמורות להיות שונות במהותן. ההבדל הוא רק בדרך הביטוי של הסימפטומים המושפעים מההבניות החברתיות, הדרישות השונות מילדים, ילדות, גברים ונשים, ומהחינוך השונה שילדים וילדות מקבלים. יש צורך לשנות את הסטיגמה החברתית על פגיעה מינית בקרב גברים, על מנת שתהיה לגברים אפשרות לשתף, לקבל אמפתיה ועזרה, ועל מנת שתהיה אפשרות לחקור את ההשלכות והחוויות של גברים נפגעים וליצור תמונה יותר ברורה וטיפול יותר מותאם.[29]

מאז שהרמן טבעה את המושג 'פוסט-טראומה מורכבת', האבחנה נמצאת בשימוש נרחב בשיח הטיפולי.[7] כאשר נכתבים מאמרים או ספרים בתחום הטראומה הנפשית, פעמים רבות יש התייחסות להבדל בפגיעה באישיות שמתרחשת עקב פוסט-טראומה מורכבת לעומת הפגיעה באישיות שמתרחשת עקב פוסט-טראומה.[3] המחקר כן יצר הבנה טובה יותר של הפגיעה בנפש, הבנה של שלבי ההחלמה, הבנה של מה שמזיק או מחמיר את המצב ונמצאו טיפולים יעילים. עדיין חסר מחקר על היקף התופעה והסימפטומים באוכלוסייה, חסר מחקר על הביטוי של הסימפטומים אצל גברים, חסר מחקר על אחוזי הפגיעות אצל גברים, חסרה התייחסות להפרעה במדריכים הפסיכיאטריים, בבתי המשפט ובמערכות הבריאות, אין מספיק הדרכה או ידע שמועבר לאנשי תחום הטיפול או שירותי הבריאות, המשטרה, הפרקליטות ובתי המשפט וחסר יישום של ההבנות שנלמדות מהמחקרים על חיים במצבי שבי נפשי או פסיכולוגי.

הבראה[עריכת קוד מקור | עריכה]

למרבית האנשים נפש חזקה משהם יכולים לדמיין, היכולה לשקם את עצמה מהמצבים הקשים וההרסניים ביותר. לכן, גם כשהמצב נראה כמעט אבוד, חשוב להעניק לאדם את כל המשאבים שניתן על מנת להשתקם ולהציל את חייו - זה אפשרי.[3]

הטיפול בפוסט-טראומה מורכבת שונה מטיפולים בהפרעות אחרות כי צריך לעבוד במקביל על מספר רבדים, העמוקים ביותר של האישיות. טראומה מורכבת משפיעה על האישיות כולה, במישור הרגשי, ההתנהגותי, התפקודי והבינאישי. מכיוון וההתעללות יוצרת בעיות בהתקשרות, בוויסות חושי, ברגש, בוויסות רגשי, יכולת הבעת רגשות ויכולת הבנת רגשות, תפיסה עצמית, תפיסת אחרים ותפיסת הפוגע, הטיפול בפוסט-טראומה מורכבת חייב לטפל בכל ההשלכות והביטויים של הפגיעה.[9] בנוסף, מכיוון וחלק מהתוצאות של ההתעללות כוללים דיכאון, התמכרויות, הפרעות אכילה, פגיעה עצמית ועוד, הטיפול חייב לכלול ייצוב המצב וטיפול במנגנוני ההתמודדות ההרסניים.[7]

הטיפול בטראומה מורכבת ממוקד באדם, בחיים שלו, בהתמודדות ובהשלכות של הטראומה. ידוע כי טיפולים קצרי מועד עם מטרות ברורות כמו טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) או טיפול דינמי לבד אינם עובדים בטיפול בטראומה מורכבת. הטיפול חייב להיות רב מערכתי בגישה רב מודלית, עם מטפלים שמומחים בפוסט-טראומה מורכבת, בפגיעות מיניות והתעללויות. הטיפול כולל כמעט תמיד טיפול התנהגותי-דיאלקטי, DBT העובד על וויסות רגשי והתמודדות עם דחפים. בנוסף לכך, משלבים טיפול דינמי, טיפול תרופתי, טיפולי CBT ולעיתים טיפולים קבוצתיים, משפחתיים וזוגיים, וכן טיפול המשלב גוף וטיפול בתנועה.[7][30]

המטרות המרכזיות של הטיפול הם בראש ובראשונה העצמת המטופל. החזרת היכולת של המטופל להחליט עבור עצמו; בנייה וחיזוק יכולות התמודדות; הענקת משמעות לחוויות הכואבות; שיקום הגנות שנפגעו ויצירת אינטגרציה בין הידיעה לזיכרון, לרגש ולגוף. המטרה הסופית היא שהפגיעה לא תנהל את מערכות היחסים וההתנהלות בחיי היום-יום. הטיפול עוסק גם בשיקום היכולת לקשר בינאישי באמצעות חוויה מתקנת של יחסים עם מבוגר מיטיב, שכן קשר הרסני עם אדם הוא זה שיצר את הפגיעה, ויצירת קשר מחודש ומיטיב עם בני אדם (במערכות יחסים ומול החברה) הוא חלק מההחלמה.[3][9]

מערך טיפולי[עריכת קוד מקור | עריכה]

מטפל[עריכת קוד מקור | עריכה]

הדבר הראשון שנדרש הוא שהמטפל יהיה מומחה בטיפול בטראומות ובטראומות מיניות. טיפול בטראומות ובהתעללויות בפרט מחייב ידע ספציפי על טווח ההשלכות של התעללות: היכרות עם מנגנון הדיסוציאציה ולדעת לזהות מנגנון זה; היכרות עם מנגנון הרה-טראומטיזציה; היכרות והבנה של הצורך של המטופל בהצלה; היכרות עם הצורך לפיצוי על הילדות שלא הייתה בגלל ההתעללות ועוד. חלק מההשלכות של טראומה מורכבת הוא קושי להישאר בטיפול בגלל הקושי לסמוך, ולכן מטפל צריך לתת למטופל תחושה שהוא מהווה מקום בטוח.[7][9][3][31]

המטפלים בטראומה ובטראומה מורכבת חווים, פעמים רבות, טראומה משנית - כאשר הם חווים על עצמם את הסימפטומים של מטופליהם. לכן, חובה עליהם לקבל הדרכה ולווי לטיפול כדי להתמודד עם סימפטומים אלו, ולאפשר את נוכחותם בטיפול באופן מיטבי.[1]

טיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

לטיפול בפוסט-טראומה מורכבת יש שישה מרכיבים עיקריים:[3]

  1. יצירת ביטחון
  2. פיתוח וויסות עצמי
  3. פיתוח יכולות רפלקסיביות
  4. אינטגרציה של החוויה הטראומתית
  5. הגדלת/העצמת תחושות חיוביות
  6. יחסי גומלין

למעשה, הטיפול בטראומה מורכבת צריך לכלול:[7]

  • הכרה בכאב העצום ובפגיעה (כדי לאפשר שחרור מהחוויה של השתקה, הסתרה וסודיות שמלווה פעמים רבות התעללות).
  • עבודה על וויסות הרגשות והדחפים של המטופל.
  • עבודה על מערכת האמונות של המטופל, כולל עבודה על התפיסה העצמית של המטופל ושיקום הערך העצמי והדימוי העצמי הפגועים.
  • עיבוד האבל על הילדות שלא הייתה/החיים שאבדו.
  • עבודה על חוויות של קורבן ושל תוקף.
  • עיבוד הטראומה באמצעות אינטגרציה בין חלקי התודעה שדרושים למודעות.
  • עבודה על תפיסת האחרים (כולל תפיסת הפוגע).
  • עיבוד החוויות של ההפקרה, חוסר ההגנה וחוסר הביטחון ושיקום תחושת האמון בעצמו, בבני אדם ובחיים.
  • טיפול בסימפטומים הסומטיים.
  • הפחתת סימפטומים פסיכיאטריים נלווים.
  • במקרים של התעללות מינית צריך גם להבין ולהכיר את מנגנון הרה-טראומטיזציה ולטפל בהתנהגויות בעייתיות הקשורות למין.

הטיפול כאמור כולל כמעט תמיד כדורים ותרופות. התרופות המקובלות הן ממשפחות SSRI ו-SNRI, וכן משתמשים הרבה בקנאביס רפואי, שעוזר להתמודד עם סיוטי הלילה וקשיי השינה, עם החרדות, עם הדיסוציאציה ועוד.[32][33][34]

מסגרות טיפוליות[עריכת קוד מקור | עריכה]

טיפול בפוסט-טראומה מורכבת צריך לכלול הפחתת הסימפטומים הפסיכיאטריים. כלומר, איזון מצבם של מנגנוני ההגנה ההרסניים של הנפש מפני הטראומה המורכבת, הכוללים הפרעות אכילה; פגיעות עצמיות; התמכרויות; דיכאון; חרדה; דיסוציאציה ועוד. פעמים רבות לאנשים עם פוסט-טראומה מורכבת יש מספר מנגנוני הגנה הרסניים שכן המנגנונים הראשוניים מאבדים מכוחם והנפש זקוקה לעוד ועוד הגנה מפני הכאב.[1][2]

הנפש משתמשת במנגנוני ההגנה ההרסניים הללו, כל עוד היא לא מסוגלת להתמודד עם הכאבים הנפשיים. אם לנפגעים לא יהיה תחליף בריא יותר להגנה מפני הכאב, ואם הם לא יפתחו מנגנוני התמודדות אפקטיביים יותר, הנפש שלהם תמשיך להתגונן מפני הכאב באותה צורה והיא לא תוכל לוותר על ההגנה ההרסנית. על מנת לאפשר את הוויתור על מנגנוני ההגנה ההרסניים, חייבים לתת טיפול מכיל, אמפתי, מקבל, מתייחס ומותאם אישית. הנפגעים צריכים להרגיש שמבינים אותם ושרואים אותם כדי להתחיל לפתח תחושה שהם קיימים ושיש (בכלל) מישהו לראות (את עצמם).[10][31]

במצבים בהם הסימפטומים לא מאוד חמורים, ניתן להתייצב דרך טיפול משולב של פסיכיאטר, מטפל מומחה לטראומה מורכבת, טיפולים קבוצתיים, תמיכה חברתית, ואם יש הפרעת אכילה גם מעקב מרפאתי בתחום הפרעת האכילה. לעומת זאת, במקרים רבים חומרת הסימפטומים מצריכה מסגרת אשפוזית סגורה, שתאפשר תחילה את ההפחתה בסימפטומים ומנוחה מהמאבק היום-יומי עם ההתמכרות.[30]

אנשים הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת הנדרשים באשפוז, צריכים אשפוז סגור במחלקה ייעודית. מטרת האשפוז היא לעזור למטופל לשלוט בסימפטומים ולא שהסימפטומים ישלטו בו. זה מצריך מסגרת המונעת את השימוש בהפרעות הנפשיות. מסגרת אשר מבינה ומטפלת בכל ההתמכרות הנפשיות שהטראומה המורכבת כוללת כמו הפרעות אכילה, פגיעות עצמיות, שימוש באלכוהול וחומרים ממכרים והתקפי דיכאון, חרדה ודיסוציאציה, ולתת טיפול לכולן בו זמנית, תוך כדי שהמסגרת מאפשרת בנייה של מנגנוני התמודדות בריאים יותר. המטופל לא יוכל לוותר על הסימפטומים בקלות, והמערך הטיפולי צריך להתאים את הטיפול לסימפטומים הספציפיים של המטופל ולנקודות החוזק של המטופל. במקרים של פוסט-טראומה מורכבת, לא מתאים לבנות טיפול עם כללים וגבולות נוקשים ומקובעים, כי זה רק מחזק את התחושה של המטופל שלא רואים אותו והוא לא חשוב.[1][7][31]

הבעיה היא שאין כרגע מסגרת אשפוזית כזו. נכון לשנת 2018, אין אף מסגרת (בישראל) אשר מטפלת בכלל הסימפטומים הפסיכיאטריים הנובעים מטראומה מורכבת והמטפלים שלה מומחים לטראומה מורכבת. כרגע המחלקות האשפוזיות מחולקות למחלקות להפרעות אכילה בנפרד, מחלקות לטראומה מינית בנפרד ומחלקות פסיכיאטריות כלליות בנפרד, כאשר כל אחת מהן אינה מקבלת לטיפול מטופלים עם סימפטומים שונים.[35][36]

ילדים ומתבגרים[עריכת קוד מקור | עריכה]

כאשר מדובר בילדים חייבים תחילה למנוע את המשך ההתעללות. הגילוי של ההתעללות מוביל לשרשרת פרוצדורלית של הליכים בהם הילד מעורב. מטרת ההליכים היא להבטיח הגנה על הילד ועל הקהילה, ולקדם החלמה של הילד. ההליכים הפרוצדורליים שהילד עובר כוללים ראיונות, בדיקות רפואיות, פרידות מהמשפחה ומתן עדות על ידי אנשי מקצוע. הליכים אלו היוו מקור לדאגה ביחס להשלכתם הפוטנציאלית על הילדים. אנשי מקצוע חוששים מפני האפשרות כי ההליכים הנלווים משפיעים לרעה עוד יותר מההתעללות עצמה, או שהם מרעים את ההשלכות השליליות של חווית ההתעללות.[17][22]

במקרים של התעללות מינית, במרבית הפעמים הילד צריך לעבור הערכה רפואית. בדיקות אלה כוללות נגיעה באיברי המין של הילד ובדיקות דם ופעמים רבות ילדים מדווחים על חוסר נוחות מהבדיקה הגופנית.[37] בנוסף, הילד עובר הערכה וטיפול נפשי. הערכה נעשית על ידי ריאיונות שמטרתם להעריך נזק פסיכולוגי ולסייע בקידום החלמה של הילד. הגורם הטיפולי הוא בעל תפקיד קריטי בגילוי מוקדם, התערבות טיפולית והגנה מומחית בבית המשפט.[18] סביבה בטוחה, שיכולה לספק קבלה עקבית וטיפול, משמעותית ביותר להחלמה הרגשית של הילד. הילד חש בושה וחוסר אונים הן בשל הטראומה שעבר והן בשל הקושי שלו לתקשר את רגשותיו למבוגרים שאינם מבינים אותו. הישרדותו הרגשית תלויה בכך שהמבוגרים סביבו יקבלו את חוסר האונים שלו במצב ויספקו לו אישור עקבי שהוא חף מפשע. בלעדיהם הילד נוטה להפוך למלא בהאשמה עצמית ושנאה עצמית על חלקו בהתעללות.[4]

תגובות המבוגרים לגילוי, ובעיקר תגובת ההורים, חשובות לתפקוד הילד שעבר התעללות ולהתמודדות הילד עם הפגיעה. נמצאו שלושה מרכיבים של תמיכה: תמיכה רגשית, אמון לילד ועשיית פעולה כלפי התוקף. ילדים שקיבלו תמיכה מלאה ממשפחותיהם הראו רמה נמוכה יותר של דיכאון מאשר ילדים שקבלו רמה חלקית של תמיכה. ילדים שלא מקבלים תמיכה מציגים רמות גבוהות יותר של פסיכופתולוגיה. ישנה חשיבות לכך שהמבוגר יכיר במציאות של ההתעללות, ויקבע את האחריות על הפוגע. מתן תקפות לדברי הילד חיונית להישרדותו הפסיכולוגית.[1][38]

כאשר מבוגרים משמעותיים מגיבים לגילוי הסוד בחוסר אמונה, דחייה והאשמה, חוסר האונים והבידוד של הילד גדלים, ומועצמים האספקטים המזיקים ביותר של טראומה מורכבת. נטישה על ידי ההורים מניעה את הילד עוד יותר לעבר האשמה עצמית, שנאה עצמית וקורבנות, ופוגעת ביכולת ליצור אינטימיות, וביכולת לתת אמון ואישור.[22]

שיקום חברתי[עריכת קוד מקור | עריכה]

חלק מהקשיים של נפגעי טראומה מורכבת הוא חוסר האמון שלהם בבני אדם, וחוסר האמון של בני אדם בהם. טראומות נפשיות וזוועות מעשי אדם הם נושאים שלחברה קשה להתמודד איתם. מהרגע שהחלו לדבר על התעללות מינית ולחקור את הטראומה הנפשית, עלה וויכוח האם המטופלים במצבים פוסט-טראומתיים ראויים לטיפול ולכבוד או שמא לבוז, האם הם סובלים באמת או שמא מתחלים, האם ההיסטוריה שלהם אמיתית או מזויפת, ואם מזויפת – האם עלתה בדמיונם או שהומצאה מתוך כוונה רעה. למרות הספרות הנרחבת המתעדת את תופעת הטראומה הנפשית, הוויכוח עדיין סובב סביב שאלת היסוד: האם התופעות האלה אמיתיות וראויות לאמון?[1][4]

נפגעים של אירועי זוועה מעשי ידי אדם מתקשים לקבל אהדה, מכיוון והסביבה נקלעת לקונפליקט בין התוקף לקורבנו, בניגוד לנפגעים מאסונות טבע. במצבים בהם הזוועות מוכחשות (למשל, במערכות יחסים מתעללות כאשר הפוגע מכחיש את הפגיעה), החברה צריכה להחליט לצד מי היא עומדת. מכיוון ויש קושי לקבל ולהאמין שאנשים יכולים להיות רעים כל כך, לרוב קל יותר לעמוד לצד התוקף ולהאמין לשקרים שלו. בספרה "טראומה והחלמה" ג'ודית הרמן מתארת זאת כך: "גדול הפיתוי לעמוד לימין התוקף. זה אינו מבקש אלא שהצופה מן הצד ישב בחיבוק ידיים. הוא פונה אל הרצון האוניברסלי שלא לראות רע, לא לשמוע עליו ולא לדבר עליו. הנפגע לעומת זאת, מבקש מן העומד מן הצד לחלוק עמו את משא הכאב. הוא תובע פעולה, מעורבות וזכירה".[1]

אחד הדברים החשובים בשיקום חברתי הוא שינוי הגישה לסובלים מטראומה מורכבת. החברה נוטה להשתמש ב"האשמת הקורבן" כדי להימנע מהתמודדות עם מעשי זוועה. דבר ראשון שהיא עושה זה תוהה כיצד האדם לא הגן על עצמו או סיפר למישהו, הדבר השני שהיא עושה זה מטילה ספק בכך שזה קרה, הדבר השלישי שהיא עושה זה להאמין שזה היה יכול להימנע ושזה אשמת האדם שלא מנע את זה. מנגנון השחזור של אירועים טראומתיים והעובדה שהנפגעים נפגעו פעמים נוספות במהלך חייהם מחזק את המחשבה שהנפגעים משכו זאת לעצמם ושזה היה יכול להימנע. העובדה שהזיכרון של ההתעללות אינו תואם לזיכרון "מקובל" ופעמים רבות הוא לא נגיש, גורם לפקפוק בקיומה של ההתעללות. האבחנות הרבות של הסובלים מההפרעה גורמות לחברה להסתכל על הנפגעים כפגומים. כשמדובר בגברים, החברה נוטה להאמין שהם יכלו להגן על עצמם כי הם גברים חזקים ואם הם לא הגנו על עצמם, אז הם כנראה רצו את זה. כאשר נפגע נתקל בתגובות כאלה, הסיכויים שלו להחלים נמוכים יותר, במיוחד ככל שהסביבה שממנה הוא מקבל את התגובות היא קרובה יותר. כדי לאפשר הבראה צריך להבין את המנגנונים הנפשיים של הסובלים מטראומה המורכבת ולא לייחס למנגנונים הנפשיים של הטראומה המורכבת את הסיבה לכך שהנפגע אשם.[1][7][4][9]


היסטוריה[עריכת קוד מקור | עריכה]

בגלל הקושי האנושי להאמין במעשי זוועה וחוסר הרצון להתעסק בהם, חקר הטראומה הנפשית חייב להילחם בנטייה התמידית להשתיק את הרע שבטבע האדם דרך הטלת פגמים על הנפגע והפיכתו לסמוי מהעין. לאורך חלק נרחב מההיסטוריה לא ראו בתקופת הילדות תקופה חשובה או משמעותית, לא ראו בנפש סיבה למחקר ולהתעניינות רפואית, לא התייחסו לחוויות של כפייה כאל טראומה או פגיעה, לא האמינו בטיפול באמצעות דיבור ולא חקרו סיבות סביבתיות לבעיות התנהגותיות, גופניות או רגשיות.[1]

עיסוק בהתעללות, בפגיעות מיניות או טראומות לא היה קיים עד לאמצע המאה התשע-עשרה. לפני כן, כאשר התייחסו למצבים שהיום נגדיר כהפרעות נפשיות, התייחסו לכך כפן התנהגותי שצריך לתקן אותו או להעניש עליו או התייחסו לכך כאל דיבוק שצריך לגרש, ולא התעסקו כלל בסיפור החיים של האדם. תיעוד על גברים במשברים נפשיים לא ניתן כמעט למצוא לפני המאה התשע עשרה, אף על פי שיש מספר אזכורים של גברים היסטריים אשר מתייחסים אליהם כנשיים ופגומים מלידה. עד מלחמת העולם הראשונה, לא ראו שמלחמות הובילו לתיעוד של גברים הסובלים מסימפטומים של הלם קרב.[39]

במאה התשע-עשרה בצרפת החלו לכתוב על פגיעות מיניות בתחום הקרימינולוגיה המשפטית. רופאי חדר מתים כתבו חוות דעת עבור בית המשפט במקרים של מוות או פציעה והחלו להתעניין בתחום של פגיעות מיניות. מספר מאמרים וספרים פורסמו בנושא, אך הם לא זכו לתפוצה רחבה או ליחס חברתי כלשהו.[40]

הידיעה שפגיעות מיניות מתרחשות הייתה קיימת, אך הנושא לא היה בשיח הציבורי, החברתי, הרפואי או האישי.

הפעם הראשונה שהקשר בין התעללות מינית לבין מצבים פתולוגיים נחשף בצורה נרחבת היה בחיבור של פרויד בשם "האטיולוגיה של היסטריה" שפורסם בשנת 1895. פרויד קרא לכך "תאוריית הפיתוי הילדי" והאמין כי היסטריה נובעת מחשיפה לתכנים מיניים או התנהגות מינית שנכפתה על הילד טרם זמנה, אשר לרוב קורית בתוך המשפחה, וברוב המקרים על ידי האב. החיבור של פרויד התקבל בשתיקה מוחלטת ופרויד נודה מהחברה הרפואית-מדעית. משמעות קבלת התאוריה שלו הייתה להכיר כי יש מקרים רבים של גילוי עריות בחברה הבורגנית הגבוהה, הכרה שלא התקבלה על ידי החברה. הנידוי של פרויד מהקהילה המדעית פגע בו והלחיץ אותו. כתוצאה מכך הוא הפנה עורף לתאוריה שלו וטען כי הפגיעות המיניות, שחשב שהיו המקור להיסטריה, הן למעשה פנטזיות שלא התרחשו במציאות. הוא ניסח את "תאוריית המיניות הילדית": תאוריה על פיה מרבית הסימפטומים אינם נובעים מהתעללות מינית ממשית אלא ממשאלות מיניות מודחקות. חלק משמעותי בסימפטומים שפרויד מצא היו השחזורים התכופים של המצבים הטראומתיים, אשר פרויד ייחס אותם ליצר המוות, והיום מייחסים אותם לניסיונות התיקון הלא מודעים של הנפגעים.[1][40]

המהלך של פרויד סימן את סופו של חקר ההשלכות של התעללות בילדות לאותה תקופה, והנושא חזר לשיח הרפואי והציבורי רק לאחר כשמונים שנה, כאשר נשים אקדמאיות ומטפלות פמיניסטיות החלו לחקור את מצבן של נשים וילדים במשפחה ובחברה, וראו כי הסימפטומים של פוסט-טראומה הנובעת מאירוע בודד אינם מתארים את מלוא ההשלכות שיש להתעללות מתמשכת על הנפש, ובמיוחד על הנפש של הילד.

פרופסור ג'ודית הרמן, פסיכיאטרית, מרצה וחוקרת מהרווארד כתבה בשנות השמונים של המאה העשרים את הספר הראשון על גילוי עריות בין אב לבתו ובשנת 1992 היא הוציאה את ספרה השני "טראומה והחלמה". בספרה היא עשתה את ההבחנה בין טראומה הנובעת מאירוע בודד לבין טראומה הנובעת מאירועים חוזרים וממצב מתמשך, וטבעה את המונח והאבחנה 'פוסט-טראומה מורכבת'. היא הגדירה את ההפרעה ככזו שמתפתחת עקב היסטוריה של הימצאות בשליטה רודנית לפרק זמן ממושך (חודשים עד שנים). הדוגמאות שהיא נתנה כוללות בני ערובה, שבויי מלחמה, ניצולי מחנות ריכוז, פליטים או כתות וכוללים גם את מי שהיו נתונים לשליטה בחיי המין והמשפחה, כולל נפגעות הכאה במשפחה, התעללות גופנית ומינית בילדים וניצול מיני מאורגן.[1]

מאז שהאבחנה הוצעה, מטפלים, פסיכיאטרים וחוקרים בודקים את טווח ההשפעות שיש לחשיפה לטראומות, את ההבדלים בטראומה המורכבת בהתאם לסוג ההתעללות, את דרכי ההתבטאות של הסימפטומים באנשים שונים, ובמקביל בודקים וחוקרים איזה טיפול יכול לעזור לשקם את החלקים הפגועים.

ראו גם[עריכת קוד מקור | עריכה]

לקריאה נוספת[עריכת קוד מקור | עריכה]

  • הסוד ושברו: סוגיות בגילוי עריות (2004). עורכות צביה זליגמן וזהבה סולומון. הוצאת הקיבוץ המאוחד ומרכז אדלר, אוניברסיטת תל אביב.
  • הרמן, ג'ודית (1992). טראומה והחלמה. תרגום עתליה זילבר. תל אביב: הוצאת עם עובד.

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

  1. ^ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 ג'ודית הרמן, טראומה והחלמה, תרגום: עתליה זילבר, תל-אביב: עם עובד, 1992
  2. ^ 2.0 2.1 2.2 Fonagy, P. Gergely, G. Jurist, EL., & Target, M., Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self., New-York, Other Press, 2002
  3. ^ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 Judith Lewis Herman, Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma, Journal of Traumatic Stress
  4. ^ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 נורית שמיט, משמעות הגילוי של התעללות מינית בילדים
  5. ^ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Grant Hilary Brenner, 6 Ways That a Rough Childhood Can Affect Adult Relationships, Psychology Today, 2018
  6. ^ 6.0 6.1 6.2 Julian D. Ford; Damion Grasso; Carolyn Greene; Joan Levine; Joseph Spinazzola; and Bessel van der Kolk, Clinical Significance of a Proposed Developmental Trauma Disorder Diagnosis: Results of an International Survey of Clinicians, The Journal of Clinical Psychiatry, 2013
  7. ^ 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 דניאלה עמרמי וצוות מכון טמיר, טראומה מורכבת: C-PTSD - מהי טראומה מורכבת ואיך מטפלים בה?
  8. ^ 8.0 8.1 הדס הרמתי, פוסט-טראומה
  9. ^ 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 לי-את פרי לרר, התמודדות עם פגיעה מינית - טיפולים, מחקרים והתמודדות טיפולית, מכון טמיר לפסיכותרפיה
  10. ^ 10.0 10.1 10.2 ענת גור, השלכות נפשיות ארוכות טווח בנשים נפגעות תקיפה מינית
  11. ^ Wilson, H. W., & Widom, C. S., The role of youth problem behaviors in the path from child abuse and neglect to prostitution, Journal of Research on Adolescence
  12. ^ 12.0 12.1 12.2 Roth, S.; Newman, E.; Pelcovitz, D.; Van Der Kolk, B.; Mandel, F. S., Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: Results from the DSM‐IV field trial for posttraumatic stress disorder, Journal of Traumatic Stress doi: https://doi.org/10.1002/jts.2490100403
  13. ^ Pelcovitz, D.; Van Der Kolk, B.; Roth, S.; Mandel, F.; Kaplan, S.; Resick, P., Development of a criteria set and a structured interview for disorders of extreme stress, Journal of Traumatic Stress doi: https://doi.org/10.1002/jts.2490100103
  14. ^ הסוד ושברו: סוגיות בגילוי עריות, הקיבוץ המאוחד ומרכז אדלר, 2004
  15. ^ 15.0 15.1 15.2 פורטל הרפואה של ישראל, טראומה מורכבת (Complex PTSD), infomed
  16. ^ Zlotnick, C., Zakriski, A. L., Shea, M. T., Costello, E., Begin, A., Pearlstein, T., & Simpson, E, The long‐term sequelae of sexual abuse: Support for a complex posttraumatic stress disorder, Journal of Traumatic Stress doi: https://doi.org/10.1002/jts.2490090204
  17. ^ 17.0 17.1 Schechter, D. S., & Willheim, E, Disturbances of attachment and parental psychopathology in early childhood., Child and Adolescent Psychiatric Clinics
  18. ^ 18.0 18.1 Summit, R. C, The child sexual abuse accommodation syndrome, Child Abuse & Neglect, עמ' 177-193
  19. ^ Kendall-Tackett, K. A., Williams, L. M., & Finkelhor, D, Impact of sexual abuse on children: A review and synthesis of recent empirical studies, Psychological Bulletin
  20. ^ Choi, H; Klein, C; Shin, M. S; Lee, H. J, Posttraumatic stress disorder (PTSD) and disorders of extreme stress (DESNOS) symptoms following prostitution and childhood abuse, . Violence against women
  21. ^ Reid, J. A., & Piquero, A. R, On the relationships between commercial sexual exploitation/prostitution, substance dependency, and delinquency in youthful offenders, Child maltreatment
  22. ^ 22.0 22.1 22.2 טילמן פרניס, התעללות מינית בילדים: תיאוריה ודרכי טיפול, הוצאת אח, 1995
  23. ^ גלי - תרגום ממאמר, התעללות בילדים, אתר מקום
  24. ^ American Psychiatric Association, American Psychiatric Association Board of Trustees Approves DSM-5, American Psychiatric Association
  25. ^ 25.0 25.1 הכנסת, דו"ח הוועדה לטיפול בתופעת האלימות במשפחה, אתר הכנסת, ‏יוני 2016
  26. ^ מרכז סיוע, פגיעה מינית בגברים
  27. ^ Wolff, N., Mchugo, G., Shi, J., Huening, J., & Frueh, B. C., Screening for PTSD among incarcerated men: A comparative analysis of computer-administered and orally administered modalities, Criminal justice and behavior
  28. ^ מרכז סיוע, עובדות וסטטיסטיקה אודות פגיעה מינית בנערים ובגברים
  29. ^ מרכז סיוע, למה קשה לי לדבר?
  30. ^ 30.0 30.1 בריאות הנפש מחלות נוירולוגיות, טיפול בנפגעי תקיפה מינית, קולות הנפש
  31. ^ 31.0 31.1 31.2 נעמה בר-שדה, אלסטיות הרחם הטיפולי בתוך ומעבר לקליניקה - מבט על טיפול במטופלים רגרסיביים ובנפגעי טראומה מינית, איגוד ישראלי לפסיכותרפיה
  32. ^ אנונימי, טיפול בפוסט-טראומה באמצעות קנביס רפואי, medicalcannabis
  33. ^ Israel Madical Cannabis, קנאביס רפואי לחולי פוסט-טראומה, Israel Madical Cannabis IMC
  34. ^ כותבי "מדיקאן- קנאביס רפואי", קנאביס רפואי לטיפול בפוסט-טראומה (PTSD), מדיקאן – קנאביס רפואי
  35. ^ מרכז לטם - איכילוב, טיפול בטראומה מינית - איכילוב: תהליך הקבלה והטיפול במרכז לטם, המרכז רפואי תל אביב על שם סוראסקי
  36. ^ מרכז להפרעות אכילה - תל השומר, מרכז להפרעות אכילה ומשקל, המרכז הרפואי על שם חיים שיבא תל השומר
  37. ^ Berliner, L., & Conte, J. R., The effects of disclosure and intervention on sexually abused children, Child abuse & neglect
  38. ^ Gries, L.T., Goh, D.S., Andrews, M.B., Gilbert, J., Praver, F. & Stelzer, D.N., Positive reaction to disclosure and recovery from child sexual abuse, Journal of Child Sexual Abuse
  39. ^ צוות בטיפולנט, התעללות מינית בילדים, בטיפולנט, ‏01.07.08
  40. ^ 40.0 40.1 Masson, J. M, The assault on truth: Freud's suppression of the seduction theory, Penguin Press, 1985