קופת חולים

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
Incomplete-document-purple.svg
יש להשלים ערך זה: בערך זה חסר תוכן מהותי. וכן מתמקד בישראל בלבד. ייתכן שתמצאו פירוט בדף השיחה.
הנכם מוזמנים להשלים את החלקים החסרים ולהסיר הודעה זו. שקלו ליצור כותרות לפרקים הדורשים השלמה, ולהעביר את התבנית אליהם.

קופת חולים (קופ"ח) היא ארגון המעניק שירותי בריאות לעמיתיו. לרוב, תהיה קופת החולים איגוד בעל מאפיינים קואופרטיביים וללא כוונת רווח המעניק סוג של ביטוח בריאות לעמיתיו, אולם זה אינו תנאי וקיימות קופות חולים פרטיות וקופות חולים שהן חברות מסחריות.

בישראל[עריכת קוד מקור | עריכה]

בדצמבר 1911 העלה ברל כצנלסון הצעה לייסוד קופת חולים וזו הובאה להצבעה בוועידה השנייה של הסתדרות הפועלים החקלאיים ביהודה. ההחלטה התקבלה ברוב של 13 לעומת 12 מתנגדים, ובעקבותיה הוקמה קופת חולים של הסתדרות הפועלים החקלאים ביהודה. מטרת קופת החולים של כצנלסון הייתה לאפשר עזרה תוך ערבות הדדית המתקיימת באמצעות תשלום דמי חבר ומתן שרותי ביקור רופא, הסעה לבית חולים, הוצאות אשפוז והפניה לסניפים בסמוך למקום המגורים. בעקבות קופה זו, הוקמו קופות נוספות של פועלי הגליל ושל פועלי השומרון. בהמשך, קופות החולים המחוזיות של תנועות הפועלים אוחדו לקופ"ח כללית של ההסתדרות.

הרעיון בהקמת קופת החולים נעשה לפי המודל של אוטו פון ביסמרק קנצלר גרמניה. ביסמרק היה הראשון שהגה מערכת סוציאלית על ידי תשלום חודשי ליצירת קופה משותפת והגה בעצם את רעיון ביטוח לאומי.

מאז 1995, ובהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל תושב ישראל זכאי לקבל שירותי בריאות באמצעות אחת מקופות החולים, בהתאם לבחירתו.

סל השירותים קבוע בחוק והוא כולל רשימה של שירותים רפואיים, טכנולוגיות רפואיות ותרופות שעל כל אחת מהקופות לספק לעמיתיה בהתאם לצורך הרפואי, בחינם או בעלות נמוכה. מימון שירותי הרפואה מועבר לקופת החולים על ידי המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי. התשלום נעשה על פי נוסחת קפיטציה שלוקחת בחשבון את מספר המבוטחים בכל קופה, את גילם, מינם ומיקומם הגאוגרפי[1]. המקור התקציבי בנוי מתמיכה מתקציב המדינה, מס בריאות והשתתפויות עצמיות של מבוטחי הקופות.

משרד הבריאות נותן אוטונומיה מלאה לקופות חולים ואינו מתערב בצורת עבודתן, כגון התקשרות עם רופאים ומרפאות חיצוניות, ודואג רק שיתנו את סל התרופות והשירותים.

חוק חובת מכרזים חל על קופות חולים.

השם "קופת חולים" מקורו בשם Krankenkasse בגרמנית.

בישראל פועלות כיום קופות החולים הבאות (לפי נתוני 2016 של הביטוח הלאומי):

  • חיל הרפואה נותן מענה רפואי לחיילי צה"ל ומהווה מעין קופת חולים שישית שכן כלל האחריות הנתונה על מנכ"ל קופ"ח נתונה גם על קצין הרפואה הראשי. במקרי חירום או כשמרפאות צה"ל סגורות, החיילים מקבלים שירות במרפאות הפרטיות של ביקורופא הפרושות בכל הארץ.

שירותי בריאות נוספים[עריכת קוד מקור | עריכה]

קופות החולים רשאיות להציע חבילות שירותים נוספים שלא כלולים בסל ("ביטוחים משלימים") הכוללים בין היתר השתתפות ברכישת מוצרים שונים, רפואה משלימה, קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, בחירת רופא מנתח, טיפולים אורתודנטיים, רפואת ספורט, ייעוץ דיאטני ועוד. עבור חבילת שירותי הבריאות הללו גובות הקופות תשלום חודשי קבוע (סכום כולל למשפחה, בהתאם למספר הנפשות ולגיל), בין אם נעשה שימוש באחד השירותים ובין אם לאו. אין חובה לרכוש את חבילות השירותים הללו, וחובה על הקופה למנוע אפליה ולאפשר לכל חבריה לרכוש אותן, אם ימצאו לנכון. מעבר לכך קופות החולים נוהגות לגבות השתתפות עצמית עבור צריכת חלק מהשירותים, ובתמורה לכך המטופלים רשאים לראות רופא מומחה, לדוגמה: פסיכיאטר, נוירולוג, רופא ריאות וכן הלאה. בנוסף מתאפשר לחולים לקבל טיפול מרופא פרטי, שיש לקופת החולים הסכם איתו, אך שם עלות הטיפול אינה סמלית, כלומר קופת החולים מכסה חלק מהמחיר שדורש הרופא, ולא קובעת תעריף לחולים.

לקריאה נוספת[עריכת קוד מקור | עריכה]

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]


הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]