יש להכליל תבנית זו בדפי שיחה של דפים שהועמדו להצבעת מחיקה, והוחלט להשאירם. רצוי להוסיף את התבנית במיקום מתאים על פי הסדר הכרונולוגי של דף השיחה ותאריך ההצבעה.
{{הועמד למחיקה|נמחק=כן/לא|תאריך ההעמדה למחיקה|שם=שם הערך שהועמד להצבעת מחיקה}}
התאריך צריך להיות במבנה "יום בחודש שנה", למשל: 1 בינואר 2013.
הפרמטר "שם" הוא אופציונלי, ויש לציינו באם שם הערך שונה מאז ההצבעה, או אם ההצבעה הייתה על קבוצת ערכים. אם הוא במרחב הערכים, יש להוסיף לפניו נקודתיים.
הפרמטר "נמחק" גם הוא אופציונלי, וחובה לציינו רק באם הערך נמחק לאחר הצבעת מחיקה או שהערך שוחזר לאחר הצבעת שחזור.
הפרמטר "סוג" הוא אופציונלי ומיועד לערכים שנערכה עליהם הצבעת שחזור.
התבנית מכלילה באופן אוטומטי בקט:ערכים שנמחקו בהצבעה במידה והפרמטר נמחק שווה ל"כן" ובקט:ערכים שנערכה עליהם הצבעת מחיקה ולא נמחקו במידה והוא שווה ל"לא". במידה והפרמטר סוג שווה "שחזור" התבנית מכלילה בקט:ערכים ששוחזרו בהצבעה וקט:ערכים שנערכה עליהם הצבעת שחזור ולא שוחזרו. (אם הוא שווה לערך אחר, או לא קיים כלל, היא לא תוכלל באף אחת מהקטגוריות). ניתן למנוע את הכללה על ידי שימוש בפרמטר "ללא קטגוריה", שאם יש לו ערך כלשהו (לא ריק), אז הדף לא ייכלל בקטגוריות. הפרמטר הזה שימושי למשל עבור דף התיעוד של התבנית, בו מציבים את התבנית לצורך הדגמה, אבל לא רוצים שדף התיעוד עצמו יוכלל בקטגוריות.
