מיאסטניה גראביס – הבדלי גרסאות

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
תוכן שנמחק תוכן שנוסף
מ ←‏קליניקה: תקלדה
מ ←‏קליניקה: תקלדה
שורה 7: שורה 7:


== קליניקה ==
== קליניקה ==
המחלה מתאפיינת בחולשה והתעייפות מהירה של שרירים רצוניים. לא ניתן לשמור על פעילות השריר, ותנועות חזקות בתחילה נחלשות בקלות. ישנה נטייה למעורבות של שרירי העיניים החיצוניים וכן מספר שרירים נוספים, כולל שרירי הלעיסה, שרירי הפנים, שרירי הלוע ותיבת הקול. שרירי הנשימה והצלעות יכולים גם הם להיות מעורבים. לעתים המחלה נחשפת ע"י זיהום נלווה שמוביל לתחילת הסימפטומים. החמרה במחלה יכולה להופיע גם בהיריון או לפני קבלת [[ווסת]].
המחלה מתאפיינת בחולשה והתעייפות מהירה של שרירים רצוניים. לא ניתן לשמור על פעילות השריר, ותנועות חזקות בתחילה נחלשות בקלות. ישנה נטייה למעורבות של שרירי העיניים החיצוניים וכן מספר שרירים נוספים, כולל שרירי הלעיסה, שרירי הפנים, שרירי הלוע ותיבת הקול. שרירי הנשימה והצלעות יכולים גם הם להיות מעורבים. לעתים המחלה נחשפת ע"י זיהום נלווה שמוביל לתחילת הסימפטומים. החמרה במחלה יכולה להופיע גם בהיריון או לפני קבלת [[וסת]].


הסימפטומים יכולים להיות מוחמרים ע"י תרופות כגון [[קינין]], קווינידין, [[פרוקאינמיד]], [[פרופרנולול]], [[פניטואין]], [[ליתיום (תרופה)|ליתיום]], [[טטרציקלינים]], ו[[אמינוגליקוזידים]] – לכן יש להימנע מתרופות אלה בחולים אלו.
הסימפטומים יכולים להיות מוחמרים ע"י תרופות כגון [[כינין]], קווינידין, [[פרוקאינמיד]], [[פרופרנולול]], [[פניטואין]], [[ליתיום (תרופה)|ליתיום]], [[טטרציקלינים]], ו[[אמינוגליקוזידים]] – לכן יש להימנע מתרופות אלה בחולים אלו.


למחלה יש מהלך פרוגרסיבי איטי. החולים מופיעים עם פטוזיס (צניחת עפעף), [[דיפלופיה]] (ראיה כפולה), קשיי לעיסה או בליעה, דיבור נאזאלי ("דיבור מהאף"), קשיי נשימה או חולשת גפיים. לתסמינים אלה יש לעתים קרובות עוצמה משתנה במהלך היום.
למחלה יש מהלך פרוגרסיבי איטי. החולים מופיעים עם פטוזיס (צניחת עפעף), [[דיפלופיה]] (ראיה כפולה), קשיי לעיסה או בליעה, דיבור נאזאלי ("דיבור מהאף"), קשיי נשימה או חולשת גפיים. לתסמינים אלה יש לעתים קרובות עוצמה משתנה במהלך היום.

גרסה מ־18:54, 24 באפריל 2012

מבנה הסינפסה

מיאסטניה גראביסאנגלית: Myasthenia gravis) היא מחלה אוטואימונית הנובעת מקשירת נוגדנים לקולטנים לאצטילכולין בחלק הבתר סינפטי בחיבור עצב-שריר. בעקבות זאת מתפתחת חולשת שרירים המערבת לעתים קרובות את העפעפיים, שרירי הבליעה, שרירי הנשימה ושרירי הגפיים, או חלק מהם בלבד.

אפידמיולוגיה

מיאסטניה גרביס יכולה להופיע בכל גיל ולעתים היא קשורה לגידולי תימוס, יתר פעילות בלוטת התריס, דלקת פרקים שגרונתית או זאבת. המחלה נפוצה יותר בנשים.

קליניקה

המחלה מתאפיינת בחולשה והתעייפות מהירה של שרירים רצוניים. לא ניתן לשמור על פעילות השריר, ותנועות חזקות בתחילה נחלשות בקלות. ישנה נטייה למעורבות של שרירי העיניים החיצוניים וכן מספר שרירים נוספים, כולל שרירי הלעיסה, שרירי הפנים, שרירי הלוע ותיבת הקול. שרירי הנשימה והצלעות יכולים גם הם להיות מעורבים. לעתים המחלה נחשפת ע"י זיהום נלווה שמוביל לתחילת הסימפטומים. החמרה במחלה יכולה להופיע גם בהיריון או לפני קבלת וסת.

הסימפטומים יכולים להיות מוחמרים ע"י תרופות כגון כינין, קווינידין, פרוקאינמיד, פרופרנולול, פניטואין, ליתיום, טטרציקלינים, ואמינוגליקוזידים – לכן יש להימנע מתרופות אלה בחולים אלו.

למחלה יש מהלך פרוגרסיבי איטי. החולים מופיעים עם פטוזיס (צניחת עפעף), דיפלופיה (ראיה כפולה), קשיי לעיסה או בליעה, דיבור נאזאלי ("דיבור מהאף"), קשיי נשימה או חולשת גפיים. לתסמינים אלה יש לעתים קרובות עוצמה משתנה במהלך היום.

פתופיזיולוגיה

החולשה היא בעקבות חסימה משתנה של ההעברה הנוירומוסקולרית (העברה עצבית בין עצב לשריר) עקב ירידה של הרצפטורים לאצטיל כולין, במנגנון אוטו-אימוני. ב-80% מהמקרים, קיימים נוגדנים עצמיים נגד הרצפטור הניקוטיני שגורמים לאבדן פעילות הרצפטור. גם בחולים סרונגטיביים לנוגדנים אלה, המחלה היא כנראה מתווכת חיסון – להרבה מחולים אלה יש נוגדנים נגד רצפטורי טירוזין קינאז ספציפיים לשריר (MuSK) שמעורבים בתהליך הקיבוץ של הרצפטורים לאצטילכולין במהלך ההתפתחות (ומופיעים גם באיזור הצומת בין העצב לשריר בבוגרים).

בדיקה והדמיה

הבדיקה הקלינית מאשרת את חולשת והתעייפות השרירים הפגועים. החולשה אינה מתאימה לתפוצת עצב יחיד, שורש עצבי או מיקום ספציפי במערכת העצבים המרכזית.

במעל 90% מהחולים יש מעורבות של שרירי העין החיצוניים (האחראיים על תנועות עיניים), שמובילה לשיתוק מבט א-סימטרי ופטוזיס. תגובת האישונים שמורה. מאפייני המחלה הם כאלה שפעילות מושהית של שרירים מעורבים מובילה להתגברות זמנית של החולשה. לכן, מבט מושהה כלפי מעלה במשך 2 דקות יכול להוביל לפטוזיס מוגבר, והפסקה קצרה תביא לשיפור בשרירים הפגועים.

במקרים מתקדמים, יכולה להיות אטרופיה קלה של השרירים המעורבים. אין בעיות בתחושה ולרוב אין שינויים ברפלקסים.


האבחנה יכולה להיות מאושרת ע"י מתן מעכבי כולין אסטרז במינון נמוך כזה שאינו משפיע על שרירים בריאים, אך משפר תפקוד של שרירים חולים. המבחן הפרמקולוגי השכיח ביותר הוא מבחן הנקרא Tensilon test (אדורפוניום)- תרופה זו ניתנת תוך ורידית (IV) במנה של 10 מ"ג – מתוכם 2 מ"ג ניתנים מיד (מנת ניסוי) ו-8 מ"ג ניתנים לאחר 30 שניות אם מנת הניסוי נסבלת היטב. בחולים עם מיאסטניה גרביס, יש שיפור ברור בכוח השרירים החלשים, שנמשך כ-5 דקות.

באופן חלופי, ניתן להשתמש ב-1.5 מ"ג של נאוסטיגמין IM, עם תגובה שנמשכת כשעתיים.

לעיתים צילום חזה או CT חזה יכולים להדגים תימומה- גידול בבלוטת התימוס.

גירוי אלקטרופיזיולוגי של העצב המוטורי בעוצמה סופרה-מקסילרית (2 או 3 הרץ) יביא לתגובה הולכת ופוחתת של השריר; אולם ממצא תקין במבחן הולכה עצבית אינו שולל את האבחנה. EMG של סיב יחיד מדגים שונות גדולה באינטרוול בין שני פוטנציאלי פעולה של סיב שריר ביחידה המוטורית של שרירים חלשים קלינית. ניתן גם למדוד בסרום את רמת הנוגדן כנגד הרצפטור של אצטיל כולין, מכיוון שרמה מוגברת שלו נמצאת ב- 80-90% מהחולים עם מחלה מפושטת יחסית.

טיפול

יש להימנע מתרופות שמחמירות את המחלה, כפי שצוינו לעיל, ולנקוט בגישות הטיפוליות הבאות:

1. מעכבי כולין אסטרז – גורמים לשיפור סימפטומטי מבלי להשפיע על מהלך המחלה. עיקר הטיפול הוא ע"י פירידוסטיגמין ברמה של 30-180 מ"ג (ממוצע 60) לפי התאמה אישית לחולה, 4 פעמים ביום. ניתן להשתמש במינון נמוך של אטרופין כדי להתגבר על תופעות הלוואי כגון פעילות יתר של המעי או ריור יתר. מינון יתר של מעכבי כולין אסטרז יכול להוביל למשבר כולינרגי- Cholinergic crisis – חולשה מוגברת (שבניגוד לחולשה של מיאסתניה גרביס לא ניתן להתגבר עליה עם Edrophonium IV) שלעתים מלווה בחיוורון, הזעה, בחילות, הקאות, ריור, כאב בטן עוויתי ומיוזיס.

2. תימקטומי – (כריתת בלוטת התימוס) מבוצע בחולים מתחת לגיל 60, ולעתים גם במבוגרים מגיל 60, בחולשה שאינה מוגבלת לשרירי עיניים בלבד. למרות שכריתת תימוס מובילה להקלה סימפטומטית או רמיסיה, המנגנון אינו ברור, ולעתים הרווח מהפעולה הכירורגית אינו נראה מיד.

3. קורטיקוסטרואידים – טיפול זה מיועד לחולים שנכשלו ב-2 הטיפולים הקודמים. יש להתחיל את הטיפול באשפוז, מפני שהחולשה יכולה להחמיר תחילה. הטיפול מתחיל במינון גבוה של פרדניזון, עד שמתקבל שיפור ואז עוברים למנת אחזקה נמוכה יותר.

4. אימוראן– משמש בחולים עם מחלה חמורה או פרוגרסיבית שכשלו בכל הטיפולים המוזכרים למעלה. ניתן להשתמש בתרופה זו גם כתחליף לסטרואידים במינון גבוה, בחולים שאינם מרוויחים ממנת האחזקה הנמוכה.

5. פלזמפרזיס – משמשת להשגת הקלה זמנית בחולים שמידרדרים במהירות או ב- Myasthenic crisis, ובנסיבות מסוימות כמו לפני ניתוח שאחריו צופים פגיעה נשימתית.

6. IVIG – גם הם מקילים זמנית וניתנים באותן אינדיקציות של פלזמפרזיס.

7. Mycophenolate mofetil – תרופה זו מעכבת שגשוג של לימפוציטים B ו-T ומשמשת כמדכאת חיסון, עם תופעות לוואי שוליות יחסית של שלשול, בחילה, כאב בטן, חום, לויקופניה ובצקת. תרופה זו יכולה לשפר את מצבם שלחולים רבים או להוריד את צריכת הסטרואידים שלהם, אולם בדרך כלל רק לאחר שימוש של מספר חודשים.


צנחת של עין שמאל
מבנה מרחבי של קולטן אצטילכולין

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.