נוירומה על שם מורטון

עצב פלנטרי

מורטון נוירומה (Morton's nueroma) היא מצב אשר בה מתרחשת התעבות של אחד הסעיפים של העצב הפלנטרי (אנ'), ברווח שבין עצמות המסרק. המצב נפוץ בעיקר במרווח בין עצמות המסרק 2-3, וברווח בין עצמות המסרק 3-4. ההתעבות נגרמת בעקבות גרוי יתר או לחץ על העצב, ויכולה לגרום לכאב או תחושת נימול באזור.

גורמים

יש הטוענים כי המצב נגרם כתוצאה מלחץ בין שני ראשים של עצמות המסרק על העצב, כפי שהציע במקור מורטון. מצב זה אינו סביר משום שהעצב הפלמרי לא בא מגע עם העצמות, אלא עם הרצועה בין עצמות המסרק(transverse metatarsal ligament). נראה כי הרצועה היא שלוחצת על העצב וגורמת לתופעה.

תסמינים

התסמין הבולט הוא כאב באזור בעת דריכה, בעיקר כשאשר מעבירים משקל אל חלקה הקידמי של כף הרגל. ישנם תיאורים רבים לאופי הכאב של התופעה. לרוב התחושה הראשונית היא רטט באזור ועם הזמן יופיעו תסמינים שונים. יש שחשים כאב חד, יש שמתארים תחושה של חצץ בנעל או הליכה על להב של סכין. ישנם גם תיאורים של תוחשה של התלהטות, נימול או עיקצוצים. The symptoms progress over time, often beginning as a tingling sensation in the ball of the foot.

אבחון

תסמינים שאינם מלווים בתנועה מוגבלת, עיוותים, דלקת או אדממת (אנ') יעלו חשד למורטון נוירומה. לחץ על ראשי עצמות המסרק יגרום להישנות של התסמינים, כמו כן הפעלת לחץ על חלקה הקדמי של כף הרגל בין האגודל והאצבעות של הבודק. בדיקה זו נקראת סימן מולדר (אנ').לעתים תכופות מייחסים כאבים באזור זה כנוירומה, על אף שיש גורמים אחרים לכאב מסוג שכזה בחלקה הקדמי של כף הרגל. דלקת ברצועה של אחד המפרקים המחברים את עצמות המסרק לעצמות האצבע, למשל, יכולה להפעיל לחץ על תא עצב בריא ולגרום לתסמינים של נוירומה. דלקת הכסת (אנ')במפרק שבין עצמות המסרק 3-4 יכול להביא גם ללחץ על העצב, כמו כן מחלת פיירברג (אנ'), אשר בה הכאב נובע משחיקת הסחוס במפרקים (osteochondritis).^{[דרוש מקור]}

היסטופתולגיה

ברמה המיקרוסקופית ניתן לזהות עיוות משמעותי בעצב הפגוע, וכלל הרקמה סביבו מתעבה. ישנה התעבות של העורקיקים, ולעיתים חסימות בשל קרישי דם.

דימות

על אף שנוירומיה היא תופעה של שינוי ברקמה רכה שלא ניתן לזהות בבדיקות דימות סטנדרטיות, השלב הראשון של ההערכה יהיה בדיקת רנטגן על מנת לשלול נוכחות של פגיעות אחרות שיכולות להיות המקור לכאב, כגון שבר מאמץ. בדיקת אולטרה סאונד יכולה לתת תמונה מדויקת של התעבות העצב, כאשר היא תאובחן בתור מורטון נוירומה אם היא מעל 3 מילימטרים. מצבים נוספים יכולים להראות באלוטרה סאונד תמונה דומה, כמו שברי מאמץ ודלקות במפרקים וברצעות השונות של כף הרגל הקדמית. גם תוצאות בדיקת MRI יכולה להביא לממצאים הקודמים, אולם היתרון של בדיקת אולטרה סאונד הוא שהיא מאפשרת לנסות ולהתחקות אחרי מקור הכאב באמצעות הפעלת לחץ ישיר עם המתמר.^{[דרוש מקור]}

טיפול

הזרקת קורטיזול והתאמת עזרים אורתופדיים:

אלו הם הטיפולים השמרניים הנפוצים ביותר למורטון נוירומיה. בנוסף למדרסים, ניתן להניח כרית קטנה מתחת לשתי עצמות המסרק שבאזור הכאב על מנת להוריד את הלחץ מהעצב. מצב זה עלול ליצור אי נוחות משל עצמו מעצם המצאותה של הכרית. שימוש בקורטיזול יכול לפתור את הכאבים, אך מספר הזריקות מוגבל משום שהן עלולות לגרום להתנוונות של הגידים והרצעות באזור. ישנם מטופלים שהכאבים חזרו להופיע גם לאחר השימוש במספר הזריקות האפשרי.^{[דרוש מקור]}

הזרקת אלכוהל:

הזרקת אלכוהול מדולל (4%) היא אלטרנטיבה שהולכת ונהיית נפוצה כאשר הזרקת הקורטיזול נכשלת. האלכוהל מוזרקת ישירות לאזור הנוירומה וגורם להרעלה של הרקמה המעובה שעוטפת את תאי העצב. הזריקה צריכה להתבצע בתדריות של 2-4 פעמים בטווח של 1-3 שבועות בין ההזרקות. במחקרים קליינים הושגו תוצאות של 60%-80% הצלחה בתהליך, תוצאות ששוות ואף עולות על המדדים ניתוח לכרית הרקמה. הטיפול באמצעות הזרקת אלכוהול כרוך גם בפחות סיכונים וזמן ההתאוששות ממנו קצר יותר. אם מבצעים הזרקה של אלכוהול במינון גבוה יותר בהכוונה של אולטרסאונד סיכויי ההצלחה עולים וכמות הזריקות הנדרשת נמוכה יותר.

טיפול בגלי רדיו:

קיימת גם אפשרות לטיפול במורטון נוירומה באמצעות גלי רדיו (Radio Frequency Ablation). נראה כי תוצאות הטיפול שוות ואף אמינות יותר מהזרקת אלכוהול, בעיקר כאשר התהליך התבצע בהכוונת אולטרסאונד.

ניתוח:

כאשר ההתערביות המתוארות נכשלות, יוצע לרוב למטופל ניתוח להסרת חתיכה מהרקמה הפגועה (neurectomy). הניתוח עלול לגרום ליצרת רקמה צלקתית בכ20%-30% מהמטופלים, מה שגורם להופעה חוזרת של התסמינים. הניתוח יכול להתבצע בשתי שיטות. חיתוך בחלקה העליון של הרגל (dorsal side) היא שיטה נפוצה יותר, אך זו כוללת חיתוך של הרצועה העמוקה שמחברת בין שתי עצמות מסרק (the deep transverse metatarsal ligament) על מנת להגיע לעצב הפגוע שנמצא מתחתיה. לניתוח עלולות להיות השלכות על מבנה כף הרגל , הן מבחינה אסתטית והן מבחינה תיפקודית בשל הפגיעה ברצועה. בשיטה השניה החתך נעשה בחלקה התחתון של כף הרגל (ventral side), מה שמאפשר גישה ישירה לעצב הפגוע מבלי לחתוך מבנים רבים. הגישה הזו גוזרת זמן החלמה ארוך יותר ופגיעה גדולה יותר בתפקוד בזמן ההחלמה משום שהמטופל נדרש שלא להעמיס משקל על כף הרגל. בנוסף בשיטה זו יש סבירות גבוהה יותר שהרקמה הצלקית תיווצר במיקום שיגרום להופעה מחודשת של התסמינים.^{[דרוש מקור]}

שימוש בשיטות קריוגניקה:

אפשרות קצת פחות נפוצה היא הסרה של הרקמה העודפת הפגועה באמצעות שימוש בשיטות קריוגניקה(אנ'), הליך שכולל ביצוע חתך קטן והחדרה של מחט מיוחדת בטמפרטורה של 50°- עד 70°- לנוירומה. המגע פוגע באקסון ובמעטפת המייאלין ומשבש את העברת האותות. רקמת החיבור שעוטפת את העצב נשארת למעשה שלמה, ובשל כך לא קיים סיכון שהתסמינים יחזרו בגלל רקמה צלקתית כמו בטיפולים אחרים. מחקר ראשוני מצביע על כך שיעילות הטיפול זהה לזו של ניתוח, מבלי להסתכן בתסמינים חוזרים.