משתמש:Keren-sh-b/טיוטה

אי ספיקה של צוואר הרחם

אי-ספיקת צוואר הרחם הוא מצב בו צוואר הרחם מתחיל להיפתח ולהתקצר לפני שההריון הגיע לסיומו .פתיחת צוואר הרחם ללא כאבים ( צירים מוקדמים ) בשליש השני של ההריון , מלווה בהתבלטות של קרומי השפיר , שבסופו של דבר יכולים לפקוע ספונטנית תוך כדי פליטה של עובר חי בלתי בשל .  

במקרים של אי-ספיקת צוואר הרחם ניתן , לעיתים, באמצעות טיפול נאות , למנוע לידה מוקדמת .  

הביטוי הקליני מתבטא בקיצור צוואר הרחם , פתיחה ומחיקה , ולידה מוקדמת . שינויים אלו בצוואר הרחם מרמזים  על חולשה של צוואר הרחם לשאת את ההיריון , אך בהתחשב בעובדה שצוואר הרחם הוא מבנה דינאמי העובר שינויים לאורך כל ההיריון  , שבסופו של דבר יביאו במרבית המקרים למחיקה ופתיחה של צוואר הרחם ולידה , רק במיעוט מן המקרים הסיבה לדינאמיקה נובעת מחולשה פיזיולוגית או פונקציונאלית של צוואר הרחם.   

אי ספיקת צוואר הרחם גורמת להפלות מאוחרות (אחרי שבוע 14) וללידות מוקדמות (לפני שבוע 37). מצב זה מתרחש בכ 1-2 אחוזים מההריונות אך אחראי לכ 20-25 אחוזים מההפלות בטרימסטר השני. 

גורמים

• פעולות כירורגיות המערבות את צוואר הרחם, לרבות גרידה וביופסיה,קוניזציה.

• עיוות מבני מולד של צוואר הרחם.

• חשיפה ל DES בתקופה העוברית ברחם.

• נזק לשלמות צוואר הרחם תוך כדי לידה קודמת.

• הריונות מרובי עוברים.

==תסמינים==

• תחושת לחץ באגן
• כאב גב
• כאבי בטן קלים
• שינוי בהפרשות מהנרתיק
• דימום מהנרתיק  

אבחון

קיים קושי באבחון של אי ספיקת צוואר הרחם, שכן אין אפשרות לדמות את המצב ההריוני בין ההריונות. ולמרות שהוצעו מספר שיטות לאבחון, עדיין רמת דיוקן אינה מספקת. סיפור ההיסטוריה המיילדותית נשאר עדיין כלי העזר החשוב ביותר לאבחון אי ספיקה צווארית. בנוסף ללקיחת היסטוריה מילדותית מפורטת, ניתן כיום להיעזר גם בבדיקות הבאות:

צילום רחם או בדיקת הגרים, או שתי הבדיקות=בזמן צילום הרחם מחדירים חומר נוזלי אל תוך חלל הרחם דרך צוואר הרחם. צילום האגן שנעשה לאחר מכן, מציג את צורת הרחם ואת הצוואר, ולאחר מדידה מתאימה ניתן לקבוע אם צוואר הרחם רחב.

בבדיקת ההגרים מוחדרים צינורות מתכת קטנים דרך הנרתיק לכיוון הצוואר. הצינורות הם בקטרים ההולכים וגדלים, ועל פי קוטרו של הצינור החודר דרך הצוואר הרופא מחליט לגבי רוחב הצוואר.

בדיקה ידנית= הרופא קובע את אורכו של הצוואר ואת מבנהו, וכן את פתיחותו. יתכן מצב שבו יהיה על הרופא לבדוק את האישה גם בביקורים הבאים, כדי שיוכל לדעת אם המצב המתקדם לקראת פתיחת הצוואר.

אולטרא-סאונד=בדיקת האולטרא-סאונד מתבצעת לאחר שהאישה מתבקשת לשתות 5-6 כוסות שתייה כשעה לפני כן ועל יד כך היא ממלאת את שלפוחית השתן. מילוי כיס השתן האפשר לצפות ולבחון היטב את הרחם ואת צוואר הרחם ולקבוע אם מדובר באי ספיקת הצוואר

סיבוכים

• לידה מוקדמת
• אובדן הריון

טיפול

תפירת צוואר הרחם =תפירת צוואר הרחם מבוצעת בשבוע ה-  13-10 להריון (בחודש שלישי). לא מוקדם מדי, על מנת לעבור את תקופת שיא השכיחות של הפלות טבעיות, ולא מאוחר מדי, כדי שהצוואר לא יהיה כבר בתהליך פתיחתו והתקצרותו.

קיימות שיטות אחדות לתפירת הצוואר. השכיחה מכולן היא זאת הנקראת על שם מקדונלד. בשיטה זו מעבירים חוט טפלון, או חומר סינתטי אחר, דרך הדופן של צוואר הרחם בארבעה מקומות, ואחר כך מהדקים את החוט ומבצעים קשר. התפירה מבוצעת בהרדמה כללית. ניתן לשחרר את האשה לביתה למנוחה כבר אחרי 4-5 שעות. אין הוראות מיוחדות לגבי המשך ההריון אלא אם כן התפירה היתה חריגה.

נהוג להסיר את התפר באמצע החודש התשיעי, ללא צורך בהרדמה.

לעתים מתאחר מועד ביצוע התפירה, או שמתעורר הצורך לכך רק בשלב מתקדם יותר, לדוגמא: בשבוע ה- 18 ואפילו למעבר לכך. לתפירה הנעשית בשלב כה מתקדם יש ערך פחות באופן יחסי משום שצוואר הרחם כבר התקצר ונפתח ולכן נותרה פחות רקמה צווארית להגן בפני האיום של לידה מוקדמת.

במקרים כאלו האשה חייבת לשהות בשכיבה במיטה יותר שעות מהמקובל ויתכנו מצבים שלמרות שבוצעה תפירה, יהיה על האשה להישאר במיטה עד סוף ההריון.

הוראה דומה לשכיבה מוחלטת עד סוף ההריון ניתנת כאשר הצוואר מתרחב מאד ואי אפשר עוד לבצע את התפר.

התוצאות בכל אחת מהשיטות אינן משביעות רצון ואינן פותרות לחלוטין את בעיית אי הספיקה הצווארית. בנוסף, תפירת צוואר הרחם נושאת בחובה מספר סכנות.

סיבוכים אפשריים של תפירת צוואר הרחם:

ירידת מים מוקדמת, זיהום, לידה מוקדמת, נזק לצוואר הרחם, פגיעה בשלפוחית ודימום. כיום מקובל, שיש להוציא את התפר הצווארי באופן שגרתי סביב שבועות 36-37 וכן במצבים הבאים: ירידת מים, צירים מוקדמים שאינם מגיבים לטיפול, מתח על התפר, עדות לזיהום או עדות להפרדות שליה.

טיפול בהורמון פרוגסטרון בזריקות או בטבליות לדניות יכול למנוע לידות מוקדמות בנשים שילדו לידה מוקדמת בעברן. יתרה מזאת, מחקרים הראו כי גם בקרב נשים עם קיצור של צוואר הרחם, טיפול בפרוגסטרון הוריד שכיחות לידות מוקדמות.

טיפול נוסף בשנים האחרונות הינו:  

דיאפרגמה =מעין חצי כדור/כובעון צווארי אשר מכסה את צוואר הרחם והדופן העליון של נרתיק האישה.השימוש בה נועד כדי להחזיק את הרחם במקום . הדיאפרגמה יכולה לשמש כדי לעזור להפחית את לחץ על צוואר הרחם. עם זאת, מדובר בטיפול חדש אשר עדיין לא נפוץ לשימוש, למרות שמחקר גדול הוכיח את יעלותו במניעת הפלות מוקדמות במקרים של אי ספיקה צווארית.  

מעקב אולטרא-סאונד ללא התערבות פולשנית= אם המצב מאפשר, הגישה השמרנית מועדפת על רוב הרופאים. יבוצע מעקב סדיר וקפדני של אולטרא-סאונד אחר אורך צוואר הרחם כל שבועיים משבוע 15 עד שבועות 24-26 להריון. רק במידה וצוואר הרחם  

מתחיל להתקצר מעבר לאורך מסוים אז תישקל התערבות ככתוב לעיל. 

לקריאה נוספת =

1. Berghella, V., Baxter, J., & Berghella, M. (2006). Cervical insufficiency. Operative Obstetrics (ed 3). UK, Taylor and Francis, 157-172.
2. Wetta, L. A., & JOSEPH R BIGGIO, J. R. (2014). Cervical Pessary Use and Preterm Birth. Clinical obstetrics and gynecology, 57(3), 607-615. 
3. Tan, M. Y., & To, M. (2015). Recent advances in the prevention and management of preterm birth. F1000prime reports, 7.