מחלת בלוטת התריס בהיריון

בלוטת התריס במהלך הריון

מחלת בלוטת התריס בהריון יכולה להשפיע על בריאות האם וכן על בריאות הילד לפני ואחרי הלידה. Thyroid disorders הפרעות בבלוטת התריס נפוצות אצל נשים בגיל הפוריות ולכן הן מופיעות בדרך כלל כמחלה קיימת (בהריון או אחרי הלידה), שאינה נגרמת כתוצאה של ההריון . . לחוסר תפקוד של בלוטת התריס בהריון יש השפעות שליליות על רווחת העובר והאם. ההשפעות המזיקות של תפקוד לקוי של בלוטת התריס עלולות להתרחב גם מעבר להריון וללידה ולהשפיע על ההתפתחותו הנוירו-אינטלקטואלית של הילד בתחילת חייו. עקב עלייה בגלובולין קושר תירוקסין, עלייה בתריודוטירונין, והעברת התירוקסין האימהי דרך השלייה מהאם לעובר, הביקוש להורמוני בלוטת התריס בגוף גדל במהלך ההריון.. העלייה ההכרחית בייצור הורמון בלוטת התריס מתאפשרת על ידי ריכוזים גבוהים של גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG), אשר קושרים את קולטן ה-TSH(הורמון שתפקידו גירוי בלוטת הטריס) ומגרים את בלוטת התריס האימהית להגדיל את ריכוז הורמוני בלוטת התריס שלה בכ-50%. אם לא ניתן לקיים את העלייה הנחוצה בתפקוד בלוטת התריס, הדבר עלול לגרום להחמרה של הפרעה (קלה) בבלוטת התריס שלא היה מורגש בעבר, שיתבטא כמחלת בלוטת התריס בהריון.. נכון לעכשיו, אין מספיק ראיות המצביעות על כך שבדיקה לאיתור תפקוד לקוי של בלוטת התריס מועילה, במיוחד מכיוון שטיפול תוספי הורמון בלוטת התריס עשוי לבוא עם סיכון של טיפול יתר. לאחר שנשים יולדות, כ-5% מפתחות דלקת בלוטת התריס לאחר לידה שיכולה להופיע עד תשעה חודשים לאחר מכן. זה מאופיין בתקופה קצרה של פעילות יתר של בלוטת התריס ולאחריה תקופה של תת פעילות של בלוטת התריס; 20-40% נשארות עם תת פעילות של בלוטת התריס לצמיתות.

בלוטת התריס בהריון

תירוקסין עוברי מתקבל בתחילת ההריון רק מהאם, מאחר ובלוטת התריס של העובר נתחילה לתפקד רק בשליש השני של ההיריון. מכיוון שתירוקסין חיוני להתפתחות העצבית של העובר, חיוני שהעברת תירוקסין מהאם לעובר תקרה בשלב מוקדם של ההיריון. בהריון, אובדן יוד דרך השתן ויחידת השליה העוברית, גורם למצב של מחסור יחסי ביוד בגוף האם. לכן, יש דרישה שנשים בהריון יצרכו יוד מעבר לכמות הרגילה. צריכת יוד יומית של 250 מיקרוגרם מומלצת בהריון, אך כמות זו לא תמיד מושגת, אפילו באזורים בעולם בהם יש יוד מרובה.

ריכוזי הורמון בלוטת התריס בדם גדל במהלך ההריון, בין היתר בשל הרמות הגבוהות של אסטרוגן ובשל השפעות הגירוי בלוטת התריס החלשות של גונדוטרופין כוריוני אנושי(hCG) הפועל כמו TSH. רמות התירוקסין (T4) עולות בין השבוע השישי לשבוע השתים-עשרה בערך, ומגיעות לשיא באמצע ההריון; שינויים הפוכים נראים עם TSH.

היפותירואידיזם- תת פעילות של בלוטת התריס

הערכה קלינית

תת פעילות של בלוטת התריס מצוי בהריון עם שכיחות משוערת של 2-3% עבור תת-פעילות תת-קלינית, ו-0.3-0.5% עבור תת-פעילות גלויה של בלוטת התריס. ברוב העולם, מחסור ביוד אחראי לרוב תת הפעילות בלוטת התריס בנשים הרות, בעוד דלקת בלוטת התריס אוטואימונית כרונית היא הסיבה השכיחה ביותר להיפותירואידיזם באזורים בעלי כמות מספקת של יוד בעולם. ההצגה של תת פעילות בלוטת התריס בהריון אינה תמיד היפותירואידיזם קלאסית, ולעיתים קשה להבחין בה מהסימפטומים של הריון תקין. לכן נדרשת רמה גבוהה של חשד וערנות, במיוחד בנשים בסיכון למחלת בלוטת התריס, לדוגמא נשים עם היסטוריה אישית או משפחתית של מחלת בלוטת התריס, זפק או הפרעה אוטואימונית ראשונית קיימת כמו סוכרת מסוג 1.

סיכונים של היפותירואידיזם על בריאות האם והעובר

תת פעילות בלוטת התריס מאובחנת על ידי ציון TSH גבוה הקשור לריכוז T4 נמוך מהתקין. היפותירואידיזם תת-קליני (SCH) קיים כאשר ה-TSH גבוה, אך רמת ה-T4 נמצאת בטווח הנורמלי אך ברמה נמוכה. SCH היא הצורה הנפוצה ביותר של תת פעילות בלוטת התריס בהריון, ובדרך כלל נובעת מהרס מתקדם של בלוטת התריס עקב מחלה אוטואימונית של בלוטת התריס.

מספר מחקרים, רובם נעשו למפרע, הראו קשר בין תת פעילות גלויה של בלוטת התריס לבין תוצאות שליליות עבור העובר והאם (למשל Glinoer 1991). הפלה טבעית, אנמיה בהריון, רעלת היריון, דימום לאחר לידה, והיפרדות שליה פתאומית יכולים להופיע בנשים הרות עם היפותירואידיזם גלוי. Also, the offspring of these mothers can have complications such as premature birth, low birth weight and increased neonatal respiratory distress. כמו כן, לצאצאים של אמהות אלו עלולים להיות סיבוכים כגון לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך ומצוקה נשימתית מוגברת. סיבוכים דומים דווחו באמהות עם היפותירואידיזם תת-קלינית של בלוטת התריס. סיכון של פי שלושה להיפרדות שליה, וסיכון פי שניים ללידה מוקדמת דווחו באמהות עם תת-פעילות של בלוטת התריס תת-קלינית. מחקר אחר הראה שכיחות גבוהה יותר של היפותירואידיזם תת-קלינית בנשים עם לידה מוקדמת (לפני 32 שבועות) בהשוואה לדיקותת תואמות עבור נשים שילדו בזמן.[16] קשר בין היפותירואיזם לבין תוצאות לידה שליליות הוכח גם בנשים הרות הלוקות בדלקת אוטואימוניות של בלוטת התריס. טיפול בהיפותירואידיזם מפחית את הסיכונים לתוצאות שליליות של היולדת והעובר; מחקר למפרע על 150 נשים הריוניות הראה שטיפול בהיפותירואידיזם הוביל להפחתת שיעורי הפלות והלידיות המוקדמת. כמו כן, ניסוי התערבותי הראה שטיפול בנשים הרות עם נוגדנים חיוביים ל-euthyroid הוביל לשיעורים פחותים של הפלות בהשוואה לנשים בניסוי שלא טופלו.

זידוע שקרטיניזם (כלומר ירידה גסה ב-IQ) מתרחש באזורים של מחסור חמור ביוד עקב העובדה שהאם אינה מסוגלת לייצר T4 עבור העובר, במיוחד בשליש הראשון. ליקוי נוירו-אינטלקטואלי זה הוכח כעת באזור בו יש צריכה של מספיק יוד (ארה"ב), במחקר שהראה כי ציוני ה-IQ של ילדים בני 7 עד 9, שנולדו לאמהות עם היפותיאוראיזם לא מאובחנת ולא מטופלת, היו נמוכים בשבע נקודות מאלו של ילדים לנשים שהיו בעלות תפקוד תקין של בלוטת התריס בהריון. מחקר אחר הראה שהיפותירוקסינמיה (ריכוז נמוך של תרוקסין בגוף) מתמשכת בשבוע ה-12 להריון הייתה קשורה לחסר של 8-10 נקודות בציוני תפקוד נפשי ומוטורי בילדים הללו, בהשוואה לילדים לאמהות עם תפקוד תקין של בלוטת התריס. אפילו נוגדני פרוקסידאז של בלוטת התריס של האם הוכחו כקשורים להתפתחות אינטלקטואלית לקויה בצאצאים של אמהות עם תפקוד תקין של בלוטת התריס. הוכח שרק רמות ה-FT4 של האם קשורות ל-IQ של הילד ולתוצאות מורפולוגיות של המוח, בניגוד לרמות TSH של האם שלא משפיעות.

טיפול בבהיפותירואידיזם בהריון

תרופות לטיפול בהיפותיאוראיזם נמצאו בטוחים לשימוש במהלך ההריון.[21] Levothyroxine הוא הטיפול הנבחר בהיפותירואידיזם במהלך הריון. חשוב שנשים הלוקות במחלת טריס לנרמל את תפקוד בלוטת התריס לפני ההתעברות. לאחר אישור ההריון יש להעלות את מינון התירוקסין בכ-30-50% וטיטרציות הבאות צריכות להיות מונחות על ידי בדיקות תפקוד בלוטת התריס (FT4 ו-TSH) שיש לנטר אותן בשבועות 4-6 עד להשגת תפקוד רגיל של בלוטת התריס. מומלץ לשמור על רמות TSH מתחת ל-2.5 mU/l בשליש הראשון של ההריון ומתחת ל-3 mU/l בהריון מתקדם יותר.[22] מינון התחזוקה המומלץ של תירוקסין בהריון הוא כ-2.0-2.4 מיקרוגרם/ק"ג ליום. הדרישות לתירוקסין עשויות לעלות בהריון מתקדם ולחזור לרמות טרום ההריון בלידה עבור רוב הנשים. יש לטפל גם בחולות הרות עם בהיפותירואידיזם תת-קלינית (FT4 תקין ו-TSH מוגבר), שכן תוספת של לבוטירוקסין במקרים כאלה מביאה לשיעור לידה מוצלחת גבוה משמעותית, עם סיכוי יחסי מאוחד של 2.76.[23]

היפרתירואודיזם- פעילות יתר של בלוטת התריס

הערכה קלינית

פעילות יתר של בלוטת התריס מופיעה בכ-0.2-0.4% מכלל ההריונות. רוב המקרים נובעים ממחלת גרייבס, אם כי גורמים פחות שכיחים (כגון גושים רעילים ודלקת בלוטת התריס) עשויים לגרום לפעילות יתר של הבלוטות גם כן.[24] הערכה קלינית לבדה עשויה לעיתים להיות בלתי מספקת בהבחנה בין היפר-תירואידיזם למצב ההיפר-דינמי של ההריון. מאפיינים קליניים בולטים של מחלת גרייבס כוללים נוכחות של אופתלמופתיה, זפק מפוזר ומקסואדמה פריטיביאלית. כמו כן, יש להבחין בין פעילות יתר של בלוטת התריס לבין תירוטוקסיקוזיס חולף בהריון, מצב יתר של בלוטת התריס המגביל את עצמו עקב ההשפעות המעוררות של בלוטת התריס של בטא-hCG. הבחנה זו חשובה מכיוון שהמצב האחרון הוא בדרך כלל קל ובדרך כלל לא ידרוש טיפול ספציפי נגד בלוטת התריס. אבץ תאים אדומים עשוי להיות שימושי גם בהבחנה בין השניים.[25] פעילות יתר של בלוטת התריס כתוצאה ממחלת גרייבס עלולה להחמיר בשליש הראשון של ההריון, להפוגה בהריון מאוחר יותר, ולאחר מכן להישנות לאחר הלידה.

סיכונים ליפרתירואידיזם על רווחת העובר והאם

היפר-תירואידיזם בלתי מבוקר בהריון קשור לסיכון מוגבר לרעלת הריון חמורה ועד לסיכון מוגבר של פי ארבע ללידות במשקל נמוך. חלק מהתוצאות השליליות הללו ניכרות יותר אצל נשים שמאובחנות בפעם הראשונה בהריון. מחקר שנערך לאחרונה הראה גם שרמות גבוהות של FT4 אימהי כבר קשורות לירידה ב-IQ של הילד ובנפחי החומר האפור וקליפת המוח, בדומה להשפעות של תת פעילות בלוטת התריס.[5]

פעילות יתר של בלוטת התריס של אימהית לא מבוקרת ומטופלת בצורה לא מספקת עלולה גם לגרום להיפר-תירואידיזם עוברי ויילוד [26] עקב העברה טרנס-שלייתית של נוגדנים מעוררים לקולטן TSH.[27] היפר-תירואידיזם קליני של ילודים מופיע בכ-1% מהתינוקות שנולדו לאמהות עם מחלת גרייבס. לעיתים רחוקות עשויה להופיע תת פעילות של בלוטת התריס של יילודים גם אצל תינוקות של אמהות עם יתר בלוטת התריס של גרייבס. זה עשוי לנבוע מהעברה מעבר שליה של תרופות אימהיות נגד בלוטת התריס במחזור, דיכוי ציר יותרת המוח-תירואיד מהעברה של תירוקסין אימהי.[דרוש ציטוט]

ניהול היפרתאירודאיזם בהריון

באופן אידיאלי אישה שידוע שיש לה יתר פעילות בלוטת התריס צריכה לפנות לייעוץ לפני ההריון, אם כי עדיין אין הוכחות לתועלת שלה. חינוך מתאים אמור להפיג פחדים הנפוצים אצל נשים אלו. יש להפנות אותה לטיפול מומחה לצורך בדיקה תכופה של מצב בלוטת התריס, הערכת נוגדנים לבלוטת התריס ומעקב צמוד אחר צרכי התרופות שלה. טיפול רפואי עם תרופות נגד בלוטת התריס הוא הטיפול המועדף בהיפר-תירואידיזם בהריון.[28] [29] Methimazole ו-propylthiouracil יעילים במניעת סיבוכי הריון על ידי יתר של בלוטת התריס.[30] ניתוח נחשב למטופלים הסובלים מתגובות שליליות קשות לתרופות נגד בלוטת התריס והדבר עדיף לבצע בשליש השני של ההריון. יוד רדיואקטיבי אסור לחלוטין בהריון ובגיל הלידה. אם אישה כבר מקבלת carbimazole, מומלץ להחליף ל-propylthiouracil אך יש לשנות זאת בחזרה ל-carbimazole לאחר השליש הראשון. הסיבה לכך היא ש-carbimazole יכול להיות קשור רק לעתים רחוקות לעור וגם לפגמים באמצע קו העובר, אך פרופילטיאורציל לטווח ארוך גם יכול לגרום לתופעות לוואי בכבד אצל מבוגר. Carbimazole ו-propylthiouracil מופרשים שניהם בחלב אם, אך עדויות מצביעות על כך שתרופות נגד בלוטת התריס בטוחות במהלך הנקה.[31] אין השפעות שליליות על מנת משכל או על התפתחות פסיכומוטורית בילדים שאמהותיהם קיבלו תרופות אנטי-תירואיד בהריון. ההנחיות הנוכחיות מציעות כי מטופלת בהריון צריכה להיות על פרופילטיאורציל במהלך השליש הראשון של ההיריון עקב השפעה טטרטוגני נמוכה יותר ולאחר מכן לעבור ל-methimazole במהלך השליש השני והשלישי עקב תופעות לוואי נמוכות יותר בתפקוד הכבד.

מחלת בלוטת התריס לאחר לידה

תפקוד לקוי של בלוטת התריס לאחר לידה הוא תסמונת של תפקוד לקוי של בלוטת התריס המתרחשת ב-12 החודשים הראשונים של הלידה כתוצאה מהריבאונד האימונולוגי שלאחר הלידה העוקב אחר מצב ההריון הסובלני של מערכת החיסון. תפקוד לקוי של בלוטת התריס לאחר לידה הוא דלקת הרסנית של בלוטת התריס עם מאפיינים פתוגנטיים דומים למחלת השימוטו.[32]

המחלה שכיחה מאוד בשכיחות של 5-9% מהנשים שלא נבחרו לאחר לידה. בדרך כלל יש שלב חולף יתר של בלוטת התריס שאחריו מגיע שלב של תת פעילות בלוטת התריס. תת פעילות קבועה של בלוטת התריס מופיעה ב-30% מהמקרים לאחר 3 שנים, וב-50% לאחר 7-10 שנים. שלב יתר בלוטת התריס לא ידרוש בדרך כלל טיפול, אך לעיתים רחוקות, ניתן להשתמש בפרופנולול לשליטה בתסמינים במקרים חמורים. יש לטפל בשלב תת פעילות בלוטת התריס עם תירוקסין אם המטופלות הן סימפטומטיות, מתכננות להיכנס להריון, או אם רמות ה-TSH הן מעל 10 mU/L. יש צורך במעקב ארוך טווח בשל הסיכון להיפותירואידיזם קבוע.[33]

כמעט לכל הנשים עם הפרעה בתפקוד בלוטת התריס לאחר לידה יש ​​נוגדנים נגד פרוקסידאז של בלוטת התריס. עובדה זו יכולה להיות סממן בתחילת ההריון משום 50% מהנשים עם נוגדנים יפתחו הפרעה בתפקוד בלוטת התריס לאחר הלידה. בנוסף, חלק מהמחקרים אך לא כל הראו קשר בין תפקוד לקוי של בלוטת התריס לאחר לידה ודיכאון, כך שיש לבדוק את תפקוד בלוטת התריס לאחר לידה בנשים עם שינויים במצב הרוח.

• מקורות

==References==