גורם רזוס

Rh הינו מרכיב חלבוני המצוי בכדוריות הדם האדומות. זהו אנטיגן (חומר המעורר תגובה חיסונית שגורמת ליצירת נוגדנים), שנתגלה לראשונה בניסויים שביצעו קרל לנדשטיינר ואלכסנדר וינר שבחנו חיסון שנלקח מתאי דם אדומים של קופי רזוס (Rhesus) ומכאן גם שמו. לכ־85 אחוזים מן האוכלוסייה, קיימת נוכחות של חלבון זה, ולכן הם נחשבים כבעלי Rh חיובי. ל־15 אחוזים האחרים, אין מרכיב כזה ולכן מתייחסים אליהם כבעלי Rh שלילי.

כל סוג דם (A,‏ B,‏ AB ו-O) יכול להיות בעל Rh חיובי או Rh שלילי, והוא יסומן בפלוס או במינוס בהתאמה.

אי התאמת גורם RH

אי התאמת גורם RH הינה מצב רפואי, שבו קיים הרס של כדוריות דם אדומות של העובר על ידי מערכת החיסון של האם.

באופן גנטי, העובר הינו מעין "שתל זר" בגוף האם, מאחר שמחצית המטען הגנטי שלו מקורו באב הביולוגי. על אף עובדה זו, גוף האם לא דוחה את העובר ומנגנונים שונים ניסו להסביר תופעה ייחודית זו. אחת המחלות העובריות שבהן ההבדל הגנטי בין האם לעוברה מפעיל בכל זאת את מערכת החיסון האימהית כנגד ריקמה עוברית, הוא חוסר התאמה של קבוצת הדם RH בין האם לעובר.

קבוצת הדם מסוג RH הינה אחת מהמערכות האנטיגניות המרכזיות על פני הכדוריות האדומות. בקרב רוב האוכלוסיות בעולם, כ- 85% מן האוכלוסייה הם בעלי RH חיובי, אך עם זאת יש שונות בין מקומות שונים בעולם (בחבל הבאסקים בספרד, למשל, בעלי ה- RH השלילי מהווים כ- 35% מן האוכלוסייה). האנטיגנים בקבוצת RH הינם מסוג C,D,E, כאשר D הינו האימונוגני ביותר. מצב בו האם הינה בעלת RH חיובי, והאב הינו בעל RH חיובי, הומוזיגוטי, יביא בהכרח למצב בו העובר יהיה בעל RH חיובי. במצבים בהם האב הינו בעל RH שלילי, והאם הינה בעלת RH חיובי, הטרוזיגוטי, הסיכוי שהעובר יהיה אף הוא בעל RH חיובי, הינו 50% בלבד.

פתופיזיולוגיה

עובר עם RH חיובי, מבטא למעשה על גבי הכדורית האדומה שלו את האנטיגנים הללו, אשר זרים לאם. בכל הריון נורמלי מתרחש מעבר של תאי דם עובריים בכמות מזערית למחזור הדם האימהי.

• אם קיים חוסר התאמה בין קבוצות דם ABO של העובר והאם, תאים עובריים אלו מפונים במהירות רבה יחסית ממחזור הדם האימהי, על ידי מערכת המשלים. במקרה כזה, הסיכוי לסנסטיזציה (ריגוש) של מערכת החיסון של האם לאנטיגן RH הוא נמוך יותר.

• אם קיימת התאמה של קבוצות הדם ABO בין האם והעובר, התאים העובריים נשארים זמן רב יחסית במחזור הדם האימהי, ואז הסיכוי לריגוש מערכת החיסון כנגד האנטיגן RH הוא גבוה יותר – כ- 16%.

גם במצבים של הריון מחוץ לרחם קיים סיכוי שיעברו כדוריות דם עובריות אשר יגרמו לריגוש מערכת החיסון האימהית, או במקרים של הפלה בשבועות מוקדמים, היות שאנטיגן ה- RH נמצא על פני הכדוריות האדומות העובריות החל מהשבוע ה- 5 להריון.

מערכת החיסון של אם בעלת RH שלילי מגיבה לחשיפה לאנטיגן RH על ידי יצירת נוגדנים מסוג IgM שאינם עוברים את השליה. לאחר מכן נוצרים נוגדנים מסוג IgG שיכולים לעבור שליה, ונקשרים למחזור הדם העוברי לכדוריות דם אדומות ומביאים להמוליזה (הרס) של כדוריות דם אדומות. ההמוליזה יכולה להיות קלה בלבד, או להיות חמורה וקשה המביאה למצבים כגון הידרופס פטאליס ואף מוות תוך רחמי.

מניעה

לצורך מניעה של סיבוכים, יש בכל הריון לתת זריקת אנטי D במינון 300 מק"ג למניעת תגובה חיסונית של האם. זריקה זו מכילה נוגדנים נגד כדוריות הדם העובריות אולם בכמות קטנה. הזריקה מספקת הגנה כנגד 15 מ"ל של כדוריות דם אדומות עובריות או כנגד 30 מ"ל של דם מלא. כחוששים ממעבר דם עוברי ברמות גבוהות יותר (כגון טראומה) בודקים את הטיטר של כדוריות דם אדומות במחזור האימהי ובמידת הצורך נותנים מנה כפולה של זריקת אנטי-D. מתן הזריקה הינו בין שבוע 28 לשבוע 32. עד שבוע 28 אין מספיק מעבר דם דרך השליה כדי ליצור תגובה חיסונית. בנוסף ניתנת זריקה לאחר הלידה (כל יילוד עובד בדיקה של סוג הדם לאחר הלידה, במידה והוא RH חיובי האם מקבלת זריקה נוספת). בהריונות הבאים ניתנת זריקה מחודשת, וכן בכל מצב של הריון המלווה בטראומות, דימומים, הפלות והריון חוץ רחמי- עקב החשש ממעבר של כדוריות דם אדומות עובריות למחזור הדם האימהי.

זריקת אנטי D היא זריקה המכילה נוגדנים לכדוריות הדם העובריות אשר עוברות מן השליה למחזור הדם האימהי. נוגדנים אלו מביאים להרס של כדוריות הדם העובריות הללו, ומונעים מהאם לזהות מבעוד מועד את כדוריות הדם העובריות ולפתח נוגדנים כנגדן. המינון של הזריקה הינו מינון קטן יחסית המספק למעבר הדם העוברי ואינו גורם לנזק (על אף שהוא עובר את השליה).

טיפול

אצל נשים שלא קיבלו טיפול של זריקת אנטי-D מכל סיבה שהיא, יש לבחון ראשית את הסטטוס הפטרנלי (סוג הדם של האב). אם סוג הדם הינו RH שלילי אז אין צורך בטיפול. במידה וסוג הדם הפטרנלי הינו RH חיובי, יש לבדוק את טיטר הנוגדנים של האם בשבוע 16 כדי לבדוק את עוצמת התגובה החיסונית של האם.

טיטר קריטי הינו 1:16. מעליו, הסיכון לתגובה חיסונית קשה של האם הוא גבוה. במקרה כזה יש לבצע דיקור של חבל הטבור על מנת לבדוק את מידת ההמוליזה של העובר (PUBS). במידה ויש המוליזה יש לתת עירוי דם אינטרא-פריטונאלי דרך חבל הטבור לעובר. עירויי דם יכולים לשפר את מצב העובר באופן דרמטי ומיידי.

במידה והטיטר נמוך יותר, יש להמשיך לבצע מעקב באולטראסאונד וביצוע בדיקת טיטר חוזרת לאחר 4 שבועות.

המטרה במקרים של טיטר קריטי הינה ליילד את העובר, החל מהרגע בו מושגת בשלות ריאתית (שבוע 32-34), או במצבים בהם יש התדרדרות המודינמית למרות עירויים חוזרים, או במצבים בהם יש הידרופס פטאליס קשה.