משתמש:Profmidan/טיוטה

נרתקת חיידקית נרתקת חיידקית (Bacterial Vaginosis, BV) היא הגורם השכיח ביותר לזיהום בנרתיק בקרב נשים בגיל הפוריות בצפון אמריקה, והשני בשכיחות בישראל (אחרי פטרת הנרתיק) [2]. מעבר למטרד הגופני והנפשי שנגרם לאשה, נוכחות הזיהום בהריון עלולה לפגוע במהלכו התקין. התסמינים האופייניים, ריח מצחין בנרתיק והפרשה מימית, נגרמים עקב שינוי מסיבות לא ידועות באוכלוסיית החיידקים בנרתיק. הטיפול באנטיביוטיקה יעיל, אך המצב נוטה לחזור בשכיחות גבוהה.

המחוללים והתהוות המחלה

הפתוגנזה של נרתקת חיידקית עדין עלומה ברובה. בעוד שהפלורה הטבעית של הנרתיק הבריא מורכבת ברובה מחיידקי לאקטובצילוס (Lactobacillus), הרי שבנרתקת חיידקית קיימת צמיחת-יתר שופעת של חיידקים אנאארוביים מסוג פפטוסטרפטוקוקוס (Peptostreptococus), בקטרואידס (Bacteroides), מובילונקוס (Mobiluncus spp), גרדנרלה ואגינליס (Gardnerella vaginalis), מיקופלסמה הומיניס (Mycoplasma hominis), ועוד [1]. מחקרים שבוצעו באמצעות שיטות מולקולריות (PCR) גילו עוד מספר חיידקים הקשורים באופן משמעותי עם נרתקת חיידקית [3]: spp, Leptotrichia/Sneathia Atopobium vaginae, Megasphaera וחיידקים ממשפחת Clostridiales . הסיבה להתרבות הניכרת של החיידקים האנאארוביים (המצויים בריכוזים נמוכים גם בנשים בריאות) על חשבון חיידקי לאקטובצילוס, אינה ברורה. ידוע, עם זאת, שבנשים עם נרתקת חיידקית נעדרים בעיקר חיידקי לאקטובצילוס מייצרי (H2O2) Hydrogen peroxide שביכולתו לדכא צמיחה של חיידקים הגורמים לנרתקת חיידקית [4]. מחקרים שנערכו בשנים האחרונות מייחסים תפקיד חשוב לחיידקי גרדנרלה ואגינליס היוצרים דוק אורגני (Biofilm) על פני תאי האפיתל של רירית הנרתיק אשר משמש קרקע נוחה להתרבות חיידקים אנאארוביים אחרים [5]. המהפך בהרכב חיידקי הנרתיק אינו מלווה בסימני דלקת קליניים (אודם, בצקת) או מעבדתיים (ריבוי לאוקוציטים בהפרשה); לעומת זאת יש ייצור-יתר של אמינים ע"י אנזימים שמפרישים החיידקים האנאארוביים, האחראים לריח המצחין האופייני ('ריח דג'). כיוון שמדובר במחלה חיידקית שאינה דלקתית, נקבע המונח ואגינוזיס, ולא ואגיניטיס, כדי לתאר מצב מיוחד זה. הדלדול באוכלוסיית ה-לאקטובצילוס מלווה בשינוי של חומציות ההפרשה הנרתיקית עם עליה של ה-pH לערכים שמעבר ל-4.5. הסביבה הבסיסית גורמת להתנדפות האמינים (בעיקר טרימתילאמין) ולהתגברות ריח הדג האופיני. האמינים ביחד עם חומצות אורגאניות מסוימות המיוצרות ע"י המחוללים מתאפיינים ברעילות כלפי התא (cytotoxicity) ואחראים להתגברות ההפרשה הנרתיקית ונשירת תאי אפיתל [5]. נטייתם של חיידקי ה-גרדנרלה להיצמד לתאי האפיתל הנרתיקי בהשפעת הסביבה הבסיסית מסבירה את הממצא של 'תאי מסמר' האופייני לנרתקת חיידקית, שהינם תאי אפיתל המצופים בחיידקים אלה. נרתקת חיידקית אינה רק מטרד נטול סכנה. נשים הלוקות בנרתקת חיידקית, בין אם היא מלווה בתסמינים ובין אם לאו, חשופות לסיבוכים זיהומיים גינקולוגיים ומיילדותיים יותר מאשר נשים ללא נרתקת חיידקית. נשים הרות עם נרתקת חיידקית מועדות יותר ללידה מוקדמת ופקיעת קרומים מוקדמת, ונוטות יותר ללקות בזיהום של מי השפיר. כן שכיחים יותר זיהומי רחם (אנדומטריטיס) וחום אחר לידה, זיהום רחם וזיהום של הפצע הניתוחי אחר ניתוח חיתוך דופן (ניתוח קיסרי). נשים עם נרתקת חיידקית לוקות יותר מאשר נשים ללא נרתקת חיידקית בזיהום רחם אחרי הפסקת היריון מושרית וזיהום הגדם אחר כריתת רחם בטנית. כן מועידה נרתקת חיידקית להדבקה במחלות מין ודלקת האגן (PID); הקשר הנסיבתי בין דלקת האגן ונרתקת חיידקית אינו וודאי [1].

אפידמיולוגיה

זהו הזיהום הנרתיקי השכיח ביותר בצפון אמריקה. בסקר נרחב נערך בארצות הברית נמצאה שכיחות של כ- 30% באוכלוסייה הכללית בגיל הפוריות ו- 50% בנשים אפרו-אמריקאיות [1]. בסקר קטן שנערך בישראל אובחנה נרתקת חיידקית אצל 24% מהנשים שפנו למרפאת נשים בגלל תלונות נרתיקיות ובכ-13% מנשים אסימפטומטיות[2]. פטרת הנרתיק הייתה שכיחה יותר ואובחנה ב-35% מהנשים הסימפטומטיות [2]. בסקר אחר שנערך בישראל בקרב נשים אי-תסמיניות עם הריון בסיכון גבוה נמצא שיעור דומה- 15% [7]. הזיהום שכיח יותר בנשים הפעילות מינית עם מספר בני זוג ואחר מגע מיני עם בן זוג חדש [8]. עד לאחרונה מקובל היה לחשוב שאין מדובר במחלת מין גרידא, אך מחקרים אפידמיולוגיים עדכניים תומכים בכך שמחוללי הנרתקת החיידקית מעברים במגע מיני [1], וחיידקי נרתקת חיידקית נמצאו בשופכה ועל הפין של בני זוג [9]. גורמי סיכון אחרים הם הנוהג לבצע שטיפות תוך-נרתיקיות, עישון, מוצא אפריקאי ונשיאת התקן תוך-רחמי [10]. בקרב לסביות קיימת שכיחות גבוהה יותר של נרתקת חיידקית והשכיחות עולה עם מספר בנות הזוג למין. שימוש בקונדום וגלולות למניעת הריון הם גורמים מגנים מפני רכישת נרתקת חיידקית. נרתקת חיידקית שכיחה יותר בקרב נשאי HIV , ונרתקת חיידקית היא גורם סיכון להדבקה ב-HIV ובמחלות מין אחרות [1].

ביטויי המחלה

כמחצית ועד 75% מהנשים עם נרתקת חיידקית שוללות כל תסמינים נרתיקיים. באלו שהן תסמיניות, התלונות העיקריות הן: ריח דוחה, המתואר כ'ריח דג', שמופיע או מתגבר אחרי מישגל (עקב הבסיסיות של הזרע) ובזמן הווסת (עקב הבסיסיות של הדם); והפרשה נרתיקית מימית בצבע לבן-אפור בכמות קלה עד בינונית. יש נשים שמציינות תלונות נרתיקיות אחרות, כגון גרד, תחושת בערה, צריבה בהטלת שתן וכאבים בעת מישגל אם כי אלה אינן ייחודיות לנרתקת חיידקית ומרמזות על קיום זיהום בו-זמני נוסף בנרתיק. בדיקת הנרתיק הינה תקינה למעט נוכחות ההפרשה מימית אפורה.

אבחון

האבחנה של נרתקת חיידקית היא בעיקרה מעבדתית ומתבססת על 4 מדדים שנקבעו ע"י Amsel וחב' [11]: א) הפרשה הומוגנית לבנה; ב) תבחין אמין ( amine test, whiff test) חיובי: הופעת ריח דג בעקבות טפטוף תמיסת 10% KOH (potassium hydroxide) על דגימת הפרשה נרתיקית; ג) שינוי בחומציות הפרשת הנרתיק: בדיקה של ההפרשה בעזרת נייר לקמוס נותנת תגובת pH מעל 4.5 (הסבירות לנרתקת חיידקית בנוכחות pH תקין נמוכה ביותר). מצבים אחרים המלווים ב- pH גבוה הם טריכומוניאזיס (זיהום ע"י הטפיל טריכומונס) ו- Desquamative inflammatory vaginitis (דלקת לא זיהומית של הנרתיק); ד) נוכחות תאי מסמר (clue cells) בבדיקת ההפרשה במיקרוסקופ אור. כדי לאבחן נרתקת חיידקית לפי שיטה זאת דרושה נוכחות של לפחות שלושה מהמדדים. הממצא המשמעותי ביותר הוא תאי המסמר שהם תאי אפיתל נרתיקי "מצופים" בחיידקי גרדנרלה או מובילונקוס (תמונה). בדיקת ההפרשה במיקרוסקופ אור מאפשרת לאתר ממצאים אחרים אופייניים לנרתקת חיידקית: העדר לאוקוציטים ושינוי באוכלוסיה החיידקית הכוללת בעיקר קוקובצילים זעירים, שמייצגים את הפלורה האנאארובית, על חשבון חיידקי לאקטובצילוס בעלי הצורה המקלונית האופינית (תמונה). כשאין בנמצא מיקרוסקופ האבחנה תתבסס על ממצאים קליניים: הפרשה נרתיקית אופיינית, PH גבוה, וריח דג (שניתן להפיקו ע"י טפטוף תמיסת 10% KOH על דגימת הפרשה נרתיקית). שיטה אחרת (הנחשבת מדויקת יותר) [1] לאבחון מעבדתי של נרתקת חיידקית נעזרת בצביעת גראם של מישטח ההפרשה הנרתיקית ומתבססת על היחס הכמותי בין קוקובצילים זעירים בעלי צביעת גראם משתנה לבין הצורות המקלוניות גראם-חיוביות שמייצגות את חיידקי לאקטובצילוס, על פי הקריטריונים של [Nugent [12 . כיוון שחיידקי גרדנרלה ואגינליס נפוצים מאוד גם בנשים בריאות, לא מקובל לבצע תרבית של ההפרשה הנרתיקית כאמצעי לקביעת האבחנה. קיימים מספר תבחינים מסחריים לקביעת אבחנה [1], אך השימוש בהם אינו נפוץ, ועוד פחות בישראל.

טיפול

נרתקת חיידקית חולפת מעצמה בשליש מהנשים שאינן הרות ובמחצית מהנשים ההרות. הטיפול מומלץ לנשים עם תסמינים של נרתקת חיידקית, ולנשים לא-תסמיניות לפני הפסקת הריון וניתוח כריתת רחם. הטיפול בנשים הרות עם סיפור קודם של לידות מוקדמות יכול למונע לידה מוקדמת, אולם ההמלצה להתוויה זאת שנויה במחלוקת. הטיפול בנרתקת חיידקית כולל מטרונידאזול (Flagyl * Metrogyl* metronidazole,) במתן פומי במינון של 500 מ"ג פעמיים ליום, למשך שבוע, עם הצלחה טיפולית ב- 70-80% מהמטופלות אחר מעקב של 4 שבועות. גם מתן מטרונידאזול בדרך תוך-נרתיקית (ג'ל *Zidoval) , פעם ביום לחמישה ימים, נותן תוצאות דומות. אפשר לטפל גם ב-קלינדמיצין (*clindamycin, Dalacin) במתן פומי (300 מ"ג, פעמיים ביום) או תוך-נרתיקי (משחה של 2%, פעם ביום) למשך שבוע [1]. למתן תוך-נרתיקי של התרופות יתרון של פחות תופעות לוואי. הטיפול בקלינדמיצין תוך נרתיקי יכול להיות יעיל פחות במידת מה ולגרום לעמידות של חיידקים אנאארובים בנרתיק. עלולה להתפתח דלקת מעי זיהומית אחר טיפול בקלינדמיצין דרך הפה ואף, לעיתים נדירות, במתן תוך-נרתיקי. קיימת גם אפשרות להשתמש ב-טינידזול (tinidazole, Fasygin*) 2 גרם דרך הפה במשך יומיים או 1 גרם דרך הפה ליום במשך 5 ימים [1]. ל-טינידזול פחות תופעות לוואי מאשר ל-מטרונידזול, והוא יכול להיות יעיל במקרים שבהם טיפולים אחרים ניכשלו [13]. אין חשש ממתן מטרונידזול או קלינדמיצין בהיריון כולל בשליש הראשון [14,1] השימוש בפרוביוטיקה בטיפול בנרתקת חיידקית או במניעתה, כתכשיר בלבדי או כתוספת לאנטיביוטיקה, לא קיבל תמיכה או דחיה של סקירת הספרות הרפואית. למומחים בתחום תהיות באשר לאיכות המחקרים, ושאלות לגבי סוג החיידקים הפרוביוטיים המומלץ, המינון ומשך הטיפול [1]. לתכשירים אחרים לשימוש בטיפול בנרתקת חיידקית (כגוןlactic acid gel, acetic acid gel, ascorbic acid povidone-iodine, ,chlorhexidine ( hydrogen peroxide, וכן לתכשירים אנטיביוטיים אחרים, יעלות פחותה מאשר למטרונידזול וקלינדמיצין, ואין הם מומלצים [1]. נכון להיום אין צורך לטפל בבני זוג גבריים של נשים עם זיהום, כוון שלא הוכח שהדבר משפיע על התגובה שלהן לטיפול ולא מונע זיהומים חוזרים. עם זאת מספר מחקרים מצאו ששימוש עקבי בקונדום או הימנעות מיחסי מין מורידים את שכיחות הארועים החוזרים. הגם שנמצא קשר בין נרתקת חיידקית ותופעות לוואי מילדויות, הצורך בסריקה וטיפול של הזיהום האסימפטומטי בהיריון שנוי במחלוקת; אם זאת, בנשים עם עבר של לידות מוקדמות הטיפול עשוי להיות מועיל, עם כי מנתונים הנוכחיים אינם מאפשרים המלצה גורפת [1]. למרות התגובה הטיפולית הטובה, המחלה נוטה לחזור בכ-30%-40% מהמטופלות תוך 3 חודשים, ועד 50% מהחולות תוך 12 חודשים [1]. הנטייה של הזיהום לחזור מוסברת בכך שהחיידקים האנאארוביים מסתתרים תחת דוק אורגני (Biofilm) דבר המקשה את הכחדתם על ידי האנטיביוטיקה [15]. ניתן למנוע אירועים חוזרים של נרתקת חיידקית על ידי מתן משחה תוך-נרתיקית של Zidoval פעמיים בשבוע באופן מתמשך (למשך 4-6 חודשים) [17,16]. הטיפול המונע מומלץ לכל אשה שחוותה יותר משלושה אירועים מתועדים של נרתקת חיידקית במשך שנה.

הערות שוליים

1. Sobel JD. Bacterial vaginosis. www.uptodate.com/contents/bacterial-vaginosis. Last updated: Aug 28, 2015 2. Dan M, Kaneti N, Levin D, Poch F , Samra Z . Vaginitis in a Gynecological Practice in Israel: Causes and Risk Factors. Isr Med Assoc J 2003;5:629-632 3. Fredricks DN, Fiedler TL, Thomas KK, Oakley BB, Marrazzo JM. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol. 2007;45:3270–3276. 4. Hawes SE, Hillier SC, Benedetti J, et al. Hydrogen-peroxide producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J Infect Dis 1996;174:1058-1073. 5. Swidsinski A, Mendling W, Loening-Baucke V, et al. Adherent biofilms in bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2005; 106:1013. 6. Spiegel CA. Bacterial vaginosis. Clin Microbial Rev 1991;4:482-502. 7. Helou J, Keness Y, Shalev E. Association of bacterial vaginosis in pregnancy with preterm delivery. Harefuah 1996;131:83-84. 8. Fethers KA, Fairley CK, Hocking JS, et al. Sexual risk factors and bacterial vaginosis: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2008; 47:1426. 9. Swidsinski A, Doerffel Y, Loening-Baucke V, Swidsinski S, Verstraelen H, Vaneechoutte M, Lemm V, Schilling J, Mendling W. Gardnerella biofilm involves females and males and is transmitted sexually. Gynecol Obstet Invest. 2010;70:256-263. 10. Madden T , Grentzer JM, Secura GM, Allsworth JE, Peipert JF. Risk of bacterial vaginosis in users of the intrauterine device: a longitudinal study. Sex Transm Dis. 2012;39:217-222. 11. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Non specific vaginitis: Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22. 12. 11. Nugent RP, Krohn MA, Hillier S. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301 13. Dickey LJ , Nailor MD, Sobel JD. Guidelines for the treatment of bacterial vaginosis: focus on tinidazole.Ther Clin Risk Manag 2009;5:485-489. 14. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis.

    Am J Obstet Gynecol. 1995;172(2 Pt 1):525-529.  

15. Swidsinski A, Mendling W, Loening-Baucke V, et al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:97.e1-6. 16. Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, et al. Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1283. 17. Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1.