משתמש:Tommyq/דיסקציה של האאורטה
כללי[עריכת קוד מקור | עריכה]
דיסקציה פתאומית של האאורטה (AAS - Acute Aortic Syndrome) מוערכת בהיראות של 5 עד 30 מקרים למיליון איש בשנה, כ-10,000 מקרים בשנה בארצות הברית. קודמת לה אנוריזמה (aneurysm) - הגדלה מקומית מופרזת של עורק שנגרn, על ידי היחלשות של דופן העורקים.
אנטומיה[עריכת קוד מקור | עריכה]
התחום שאנו עוסקים בו הוא כלי הדם.
לְכְּלִי דם יש שתי תכונות מרכזיות:
- חוזק - צריך לעמוד בלחץ של 100 מ"מ כספית
- גמיש - עם יכולת התכווצות והרפיה
השכבות בכלי הדם:
- טוּניקה אינטימה (Intima) - השכבה הפנימית. תפקידה העיקרי לאפשר זרימה של הדם ללא עיכובים ולכן היא חלקה מאוד. פגיעה בה היא השלב הראשון של הפעלת מנגנון הקרישה בדם.
- טוּניקה מדיה (Media) - השכבה האמצעית. מכילה סיבים אלסטיים ותאי שריר חלקים שמאפשרים כיווץ והרפיה ובמקביל מאפשרים חוזק לשכבה בזכות צורתם הספירלית.
- טוניקה אקסטרנה, אדבנטיציה (Adventitia) - השכבה החיצונית. רקמת החיבור שמהווה את הממשק לעולם שמחוץ לכלי הדם. אחראית על ההזנה של כלי הדם באמצעות ה-Vasa Vasorum.
חלקי האאורטה[עריכת קוד מקור | עריכה]
אבי העורקים הוא מערכת איברים מורכבת שמתחילה בטבעת אבי העורקים הסמוכה לשורש האאורטי עם מקורם של שני העורקים הכליליים העיקריים, ומסתיימת בהסתעפות האילייק. הוא מתחלק לקטעים: שורש אבי העורקים, אבי העורקים העולה, קשת אבי העורקים, אבי העורקים היורדים והבטניים. חוץ מלהוביל דם, אפשר לאמר שתפקידה של האאורטה הוא בעצם לשמר את האנרגיה הקינטית שנוצרה במהלך האסיסטולה ולהעביר אותה לגוף כך שזרימת הדם תימשך לכל החלקים.
.svg)
פיזיולוגיה[עריכת קוד מקור | עריכה]
אבי העורקים יוצא מהלב כלפי מעלה. היציאה הראשונה ממנו היא בעצם העורקים הקורונריים שמטרתם להזין את הלב בחמצן וממנה יש את ההתפצלויות לגפיים העליונות ולמוח (באזור קשת האאורטה).
בהמשך האאורטה עוברת בתוך בית החזה (ללא התפצלויות) ומשם לבטן. בבטן האאורטה מזינה את הכבד, הטחול והמעיים. בהמשך האארוטה מזינה את הכליות שמקבלות 20% מאספקת הדם בגוף. היציאה הזאת לכליות צריכה לעמוד בלחצים גבוהים (ומכאן גם רגישותה לכשל באאורטה).
בהמשך מזינה האאורטה את הרגליים דרך עורקי ה-Common iliac.
פתופיזיולוגיה[עריכת קוד מקור | עריכה]
אנוריזמה מתרחשת כשרקמת החיבור בין השכבות בעורק נפגעת והשכבות מתנתקות האחת מהשניה. יש סברות שונות לגורמים לאנוריזמה.
- סברה אחת אומרת כי קרע בשכבת האינטימה גורם לכניסת דם לשכבת המדיה ולהתנפחות בצינור.
- דעה אחרת אומרת כי דווקא קריעה של ה-vasa vasorum מובילה לדימום בקיר האאורטה ולהפרעה באינטימה שמסתיימת בקריעה של האינטימה.
החלשות של הטוניקה מדיה גורמת לעורק להתנפח ולשנות את צורתו בגלל לחץ הדם בתוך הכלי, מצב הנקרא "מפרצת" (aneurism). ברגע שמתחילה דיסקציה, לחץ הזרימה באאורטה יגרום לה להתרחב.ההתרחבות בכלי הדם עלולה להתפוצץ ולגרום למוות בתוך זמן קצר. מעל גודל מסויים המתח על העורק גדול והעורק ייפרץ. המפרצת נוטה לגדול וככל שהמפרצת גדלה כך רבים הסיכויים כי תתפוצץ. לעיתים הדיסקציה רק מקומית אך במקרים רבים היא מתרחבת גם לאורכה של האאורטה.
האאורטה הבטנית נחשבת לרגישה מעט יותר למפרצות מההאורטה החזית או מקשת האארוטה. החלק שמעל נקודת פיצול הכליות נחשב לרגיש.
הקוטר של האאורטה קטן ככל שמתרחקים משורש האאורטה. קוטר ההאורטה הבטנית הנורמאלי הוא 2-2.5 ס"מ. קוטר האאורטה גדל ב-1-2 מ"מ עם עליית הגיל. בנוסף, אצל מבוגרים, קוטר האאורטה מושפע מפעילות ועומס על הכלים. העלייה בקוטר משפיעה על גמישות הכלים (בגלל עלייה בכמות בקלוגן) ולכן אצל מבוגרים נראה עלייה בלחץ-דופק.
הגדלה שלה מעל 50% נחשבת מפרצת ולכן קוטר מעל 3.5 ס"מ ייחשב כמפרצת. במפרצת מעל 5 ס"מ קוטר הסיכוי לקרע עולה אקספוננציאלית ומפרצת כזאת דורשת טיפול (זהו סטנדרד חדש לעומת 6 ס"מ שהיה בשימוש בעבר). במפרצת של 8 ס"מ, הסיכוי לקרע בשנה הוא 40%-50%.
גורמי סיכון לדיסקציה של האאורטה[עריכת קוד מקור | עריכה]
- גורם הסיכון החשוב ביותר הוא עישון. כנראה בגלל הקשר בין הרעלים בעישון למערכת החיסון שגורמת לדלקות באזור המפרצת.
- גנטיקה
- גיל - גיל מתקדם מעלה את הסיכון להחלשות של הטוניקה מדיה. ההיארעות (Incidence) של קרע באאורטה בגילאי 60-69 היא בערך 100 מקרים ל-10,000 (1%), גילאי 70-79 300 ל-10000 (3%) ו-80-89, 550 ל-10,000 (5.5%)[3].
- מגדר - גברים מהווים קבוצת סיכון גדולה יותר
במחקר שנעשה ב-International Registry of Aortic Dissection (IRAD), שהוא מערכת לרישום מפורט של מקרי דיסקציה בשישה מרכזים רפואיים ברחבי העולם, התברר שהגורם המשפיע המשותף ביותר היה לחץ דם גבוה (72%), ב-31% מהמקרים היתה היסטוריה של atherosclerosis והסטוריה של ניתוח לב - 18%[4]. גם פה נשים היו קבוצה קטנה יותר מגברים אך הן אובחנו בגיל מאוחר יותר ומאוחר יותר בתהליך.
סיכויי הישרדות[עריכת קוד מקור | עריכה]
באופן טבעי, אם מתרחשת פריצה מלאה של האאורטה, האדם ימות בתוך דקות אחדות. הפתרון היחיד עבורו יהיה חסימה של הפריצה וזה כמובן לא ניתן לביצוע אלא אם כן האדם שוכב במקרה בחדר ניתוח. ולכן, פחות מ-5% ממקרי הקרע באאורטה הבטנית שורדים (הסיכוי להגיע לבית חולים ולשרוד את הניתוח לתיקון המפרצת).
סיווג דיסקציות[עריכת קוד מקור | עריכה]
|
|
|
| DeBakey1 | DeBakey2 | DeBakey3 |
| סטנפורד A | סטנפורד B | |
- סיווג סטנפורד (The Standofrd Classification) מסווג
- Type A - דיסקציה באארוטה העולה
- Type B - דיסקציה שאינה מערבת את האאורטה העולה
- סיווג DeBakey בעצם מפצל את type A של סטנפורד לשני חלקים
- Type 1 - דיסקציה באאורטה העולה שמגיעה עד הקשת או מעבר לה
- Type 2 - דיסקציה שממוקמת רק באאורטה העולה
- Type 3 - דיסקציה שמתחילה באארוטה היורדת
אמצעי זיהוי וגילוי מפרצות[עריכת קוד מקור | עריכה]
באופן עקרוני אין סימנים למפרצת מתפתחת באבי העורקים משום כ-80% מהמפרצות מתפתחות לאיטן ללא סימנים. רק ב-20% המהמפרצות יש סימנים כמו:
- כאבי בטן
- כאבי גב - כתוצאה מלחץ של המפרצת על עמוד השדרה. בעיקר כאבי גב אקוטים, חדים, הולמים בגב.
- תסחיפים של קרישי דם שנוצרים במפרצת עשויים להגיע לרגליים ולגרום שם לכאבים (נדיר יותר).
גם בנוכחות מפרצת, הסיכוי של רופא המשפחה לזהות את המפרצת במישוש של הבטן הוא 20%-30%. הסיבה לכך היא שהאאורטה נמצאת קדמית לעמוד השדרה במקום מוגן מאוד מבחינה ביולוגית והיא מוקפת בכל אברי הבטן שמונעים זיהוי של מפרצת. כשרופא המשפחה יודע שיש מפרצת, עדיין ההסתברות למשש אותה היא 80%.
ולכן, המפרצת מזוהה בדר"כ כממצא אקראי. אחת הדרכים הנפוצות בהן מזוהה המפרצת היא באולטרסאונד של הפרוסטטה.
במקרה של חשד לאנוריזמה מבוצעות:
- בדיקת אולטראסאונד
- בדיקת CT אנגיו (עם חימור ניגוד) - בכדי לזהות במדויק את המפרצת ולהעריך את הקוטר האבסולוטי שלה ואת קוטר כלי הדם יחסית לכלי דם אחרים. ה-CT מאפשר גם לראות את המורפולוגיה, נוכחות של טרומבוזה,
אחד הדברים החשובים לזיהוי הוא המיקום המדויק של המפרצת והמיקום שלה ביחס לענפים של כלי הדם היוצאים מהאאורטה. מפרצת הממוקמת במקום בו יש התפצלויות, משמעה טיפול מסובך הרבה יותר ממפרצת מבודדת.
ככלל, הבדלים בלחץ דם בין שתי הידיים של יותר מ-15 מ"מ כספית נחשבים בין היתק לאינדיקציה לבעיה בכלי דם. בחלק קטן מהמקרים, הם יכולים גם להעיד על דיסקציה של האאורטה, אך כמובן לא חייבים להופיע. כמובן שגם בעיה בפרפוזיה לחלקים הנמוכים של הגוף יכולה לעזור לזיהוי בשטח[5].
ברפואת חרום[עריכת קוד מקור | עריכה]
זיהוי של אנוריזמה או דיסקציה בשטח דורש רגישות ויצירתיות משום שהיא דומה למצבים אחרים ממשפחת הכאבים בחזה. במקביל, הזיהוי המיידי הוא קריטי משום שהחולה חייב להגיע לבית חולים במהירות האפשרית.
חולה אופייני, יהיה בגיל 50-60 ויתלונן על כאב חזק במרכז החזה, כאב שהתחיל בפתאומיות. הוא יהיה דיאפורטי ו/או ציאנוטי, עם לחץ דם נמוך מאוד. בדר"כ יהיה לו גורם סיכון כמו עישון או היסטוריה משפחתית. מעניין לציין בשמחקר שנעשה ב-IRAD, התאורים של כאב "קורע" לא היו נפוצים בקרב בחולים במחקר.[4]
בכל מקרה, הטיפול בחולה עם חשד למפרצת תלוי במצב ההמודינמי שלו. החולה יחובר לחמצן, אקג ויש לפתוח לו שני ורידים גדולים. אחת הפעולות החשובות היא השגת רשימת התרופות שלו משום שאם הוא לוקח תרופות אנטי-קואגולנטיות, זה ישפיע מאוד על הטיפול בבית החולים. אם החולה יציב המודינמית, אפשר לתת לו תרופות נגד בחילה או תרופות אנלגטיות. חשוב כמובן לפנות חולים אלה לבית חולים עם יכולות ניתוחי חזה[6].
במידה ומתפתחת בעיה המודינמית יש לטפל בשוק באופן דחוף. יש לנסות לשמור על לחץ דם סיסטולי מינימלי של 90 מ"מ כספית ולספק חמצן. במקביל יש להתכונן למקרה של ניהול נתיב אוויר.
בבית החולים[עריכת קוד מקור | עריכה]
בעבר[עריכת קוד מקור | עריכה]
לפני המצאת אמצעי הדימות המתקדמים, הדרך היחידה לטפל בחשד למפרצת בעבר היה באמצעות explorative laparatomy - ניתוח לפתיחת הבטן במטרה לחפש את המקור למחלה או פציעה. בשנות החמישים של המאה ה-20 בוצע ניתוח מפורסם באלברט איינשטיין, בו נעטפה האאורטה הבטנית שלו בנייר צלופן במטרה לחזק אותה ולעודד fibrosis - יצירת פיברין מוגברת שיחזק את דפנות. איינשטיין שרד 5 שנים בעקבות התיקון[7].
בהמשך, משנות ה-60 של המאה ה-20, החלו לבצע ניתוחים פתוחים בהם הושתל שתל (graft) של כלי דם מלאכותי להחלפת הקטע הפגום באאורטה. מדובר בניתוח גדול ומורכב משום שבמהלכו חייבים היו לעצור את זרימת הדם במורד האאורטה לכל הגוף התחתון, דבר שאפשרי רק לכמה דקות. 5% מהמנותחים מתו במהלך הניתוח.
היום[עריכת קוד מקור | עריכה]
בשנת 1990, החל רופא ארגנטינאי, Juan C. Parodi, לבצע תיקון של (AAA (Abdominal Aortic Aneurism, בטכניקה אנדו-וסקולרית חדשה: אחרי כניסה בצנטור, מוליכים למקום המפרצת צינור מקופל, פותחים אותו במקום והוא אוטם את המפרצת כך שזרימת הדם עוברת לזרימה ב"צינור בתוך צינור"[8].
הטכנולוגיה מאז התפתחה והפכה להיות ה-standard of care לטיפול ב-AAA והתמותה בניתוח ירדה ל-0.3%. בנוסף היא מאפשרת גם טיפול בחולים מבוגרים או עם גורמי סיכון שלא יכלו לעמוד בניתוח פתוח.
הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]
- ^ Norman R Hertzer, A primer on infrarenal abdominal aortic aneurysms, F1000Research 6, 2017-08-23, עמ' 1549 doi: 10.12688/f1000research.11860.1
- ^ Holger Eggebrecht, Raimund Erbel, Aortic dimensions and the risk of dissection, Heart 92, 2006-01-01, עמ' 137–142 doi: 10.1136/hrt.2004.055111
- ^ Jesper Swedenborg, Ulf Markström, Gunnar Johansson, Ruptured thoracic aortic aneurysms: A study of incidence and mortality rates, Journal of Vascular Surgery 21, 1995-06-01, עמ' 985–988 doi: 10.1016/S0741-5214(95)70227-X
- ^ 1 2 Arturo Evangelista, Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection - What Have We Learned?, Journal - Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection - What Have We Learned?, 2008 doi: http://dx.doi.org/10.15420/ecr.2008.4.1.79
- ^ P. X. Kuan, P. W. Tan, A. T. Jobli, A. R. Norsila, Discrepancy in blood pressure between the left and right arms - importance of clinical diagnosis and role of radiological imaging, The Medical Journal of Malaysia 71, 08 2016, עמ' 206–208
- ^ Sean M. Kivlehan, Aortic Dissections and Aneurysms, EMS World, September 2014 (באנגלית)
- ^ Albert B. Lowenfels, MD, Famous Patients, Famous Operations, The Case of the Scientist with a Pulsating Mass, Medscape, June 14, 2002
- ^ Frank J. Veith, Michael L. Marin, Jacob Cynamon, Claudio Schonholz, 1992: Parodi, Montefiore, and the first abdominal aortic aneurysm stent graft in the United States, Annals of Vascular Surgery 19, 2005-9, עמ' 749–751 doi: 10.1007/s10016-005-6858-9