בדיקות שמיעה אובייקטיביות

בדיקות שמיעה אובייקטיביות

הערכת שמיעה נעשית כשאר עולה חשש לפגיעה בשמיעה.

מטרת הבדיקות היא לקבל תמונת מצב של יכולת השמיעה ועד כמה יש ירידה בשמיעה ואופייה, כמו גם על מנת לאפשר קביעת הטיפול הנדרש לשם שיקום.

הערכת השמיעה כוללת שני סוגים עיקריים של בדיקות: סובייקטיביות התנהגותיות ואובייקטיביות שאינן תלויות בתגובת המטופל.

בדיקות שמיעה אובייקטיביות אלקטרופיזיולוגיות - בדיקות שאינן דורשות שיתוף פעולה מצד הנבדק:

• בדיקת טימפנומטריה- הערכה ורישום שמיעתי של האוזן התיכונה.
• רפלקס אקוסטי
• בדיקת הדים קוכליאריים (OAE) - בדיקה להערכת תפקוד הקוכליאה, בתגובה לגירוי אקוסטי.
• בדיקת פוטנציאלים מעוררים, Auditory Brainstem Response- ABR) BERA) - רישום הפעילות החשמלית של עצב השמיעה, בעקבות גירויים אקוסטיים, מרמת הקוכליאה עד לגזע המוח.

טימפנומטריה

מודל מכשיר הטימפונומטר

האוזן האנושית מחולקת לשלושה אזורים- החלק החיצוני, מרכזי ופנימי. בדיקת הטמפנומטריה מתמקדת בחלק המרכזי-middle ear. הבדיקה מבוצעת יחד עם בדיקת שמע סובייקטיבית-Pure tone adiometry, שבה נמדדת גם התגובה ההתנהגותית של המטופל. בדיקת הטמפנומריה אינה מוגדרת כבדיקת שמיעה אך ניתן להגדיר אותה כבדיקת יעילות אובייקטיבית של מרכז האוזן- האוזן התיכונה. באוזן התיכונה ישנו חלל מלא באוויר הנקרא tympanic cavity, ושלוש עצמות שמע-malleus, incus, stapes. האוזן החיצונית מעבירה גלי קול המגיעים מבחוץ הגורמים לרטט בעור התוף- קרום דק המפריד בין האוזן החיצונית והאוזן התיכונה. כחלק מהבדיקה משתמשים במכשיר טמפנומטריה, המכיל בקצהו שלושה חורים. החור הראשון הינו מעין דיבורית המשמיעה צליל- גל קול בתדירות של 226Hz בדרך כלל, כאשר בפעוטות עד גיל 4 חודשים הצליל יהיה שונה- גל קול בתדירות של 1000Hz. עוצמת הצליל, אמפליטודת גל הקול, נשארת קבועה. החור השני, תפקידו לשנות את לחץ האוויר בתעלת השמע החיצונית והחור השלישי מכיל מיקרופון אשר מודד את הצליל החוזר לחלק החיצוני של האוזן. הצליל החוזר הינו גל קול בתדירות מסוימת אשר "קופץ" חזרה מעור התוף המכונה גם הממברנה הטימפנית דרך תווך האוויר המצוי בתעלת השמע החיצונית-External auditory canal. לצורך מעבר של גלי הקול באוויר דרך הtympanic membrane, לחץ האוויר בתעלת השמע החיצונית ובtympanic cavity שבמרכז האוזן צריך להיות שווה. מטרת הבדיקה הינה לגלות באיזה לחץ אוויר, הכמות המזערית ביותר של צליל מוחזרת ונמדדת על ידי המיקרופון של מכשיר הטמפנומטריה. נקודה זו, של החזרת צליל מינימלית, מעידה על ההיענות המקסימלית של האוזן התיכונה. לפי שינויי לחץ האוויר על ידי מכשיר הבדיקה יחד עם מדידת הצליל החוזר במיקרופון, ניתן להבין מה הוא לחץ האוויר באוזן התיכונה. במצב שמע תקין, ביצירת לחץ אוויר נטרלי בתעלה החיצונית על ידי המכשיר, תהיה היענות מקסימלית של האוזן התיכונה כלומר החזרה מינימלית של צליל למיקרופון. למצב זה קוראים Type A tympanogram- כשלחץ האוויר באוזן התיכונה הינו נטרלי. בלחצי אוויר שליליים או חיוביים בחלל האוזן התיכונה, מרכז האוזן יהיה נוקשה ולא יאפשר מעבר של צליל ביצירת לחץ אוויר נטרלי בתעלת האוזן החיצונית. בדיקת הטמפנומטריה מזהה גם מצבים פתולוגיים של שמע. דוגמא למצב שכזה הינה otitis media- דלקת באוזן התיכונה. הדלקת יוצרת הצטברות של נוזל בtympanic cavity. בבדיקת טמפנומטריה בהתחלת ההיווצרות של דלקת זו, ניתן לראות שההיענות המקסימלית של האוזן התיכונה או לחילופין החזרת הצליל המינימלית למיקרופון, מתרחשת ביצירת לחץ אוויר שלילי בתעלת השמע החיצונית בעזרת המכשיר. כלומר בשלב זה של הדלקת, לחץ האוויר במרכז האוזן הינו שלילי ולא נטרלי כמו במצב תקין. מצב זה מכונה Type C tympanogram. בהתקדמות הדלקת והצטברות משמעותית של נוזל, נקבל החזרת גלי קול רבה בכל לחץ אוויר שנייצר בתעלת השמע החיצונית. בשל הנוזל הרב שמצטבר באוזן התיכונה, החלל הטימפני נעשה נוקשה ביותר ולא מאפשר מעבר של צליל דרך עור התוף. לכן בדלקת באוזן התיכונה עשויה להיות פגיעה בשמיעה בשל חוסר הענות. למצב מתקדם זה קוראים- Type B tympanogram, קו יחסית שטוח בגרף המעיד על חוסר הענות הtympanic cavity. פתולוגיה נוספת שבאה לידי ביטוי בבדיקת טמפנומטריה הינה Otosclerosis. זוהי מחלה שבמהלכה ישנה גדילה אירגולרית של עצם סביב עצם הstapes באוזן התיכונה. גדילה זו גורמת לפגיעה תפקודית של מבנים אחרים באוזן ובסופו של דבר לירידה בשמיעה. בבדיקת טמפנומטריה של חולה Otosclerosis ההיענות המקסימלית של מרכז האוזן תהיה ביצירת לחץ אוויר נטרלי בתעלת השמע, כמו במצב תקין- Type A tympanogram, אך הפעם מדובר במצב מעט שונה. ההיענות המקסימלית על אף שתתרחש בלחץ אוויר נטרלי, תהיה נמוכה יותר מType A ותיקרא- Type As tympanogram. מצב זה עשוי להעיד על ירידה בשמיעה אצל המטופל.

type B tympanogram

type A tympanogram

type C tympanogram

בדיקת הרפלקס האקוסטי (ART(Acoustic Reflex Threshold

הרפלקס האקוסטי

אנטומיה של האוזן

האוזן התיכונה הינה חלל מלא אוויר הממוקם לאחר עור התוף. לחץ אוויר ניטרלי באוזן התיכונה נשמר הודות לתעלת השמע (תעלת אוסטכיוס), המחברת בין האוזן התיכונה והגרון. בחלל האוזן התיכונה מצויות שלוש עצמות קטנות, הן עצמות השמע הקרויות: פטיש, סדן וארכובה. שרשרת עצמות זו יוצרות מנגנון מינוף המעביר את התנודות של האוויר בתעלת האוזן לנוזל שבאוזן הפנימית. שני שרירים קטנים, הסטפדיוס והטנסור טימפאני המחוברים לעצמות השמע, מתכווצים על ידי רפלקס לא רצוני, כתגובה לקול בעל עוצמה חזקה המגיע לאוזן(החל מ - DB HL85 עד DB HL 100אצל אדם בעל שמיעה תקינה). כאשר הם מכווצים, הם מפחיתים את האנרגיה התנודתית המתקבלת באוזן החיצונית לזו העוברת ממנה לאוזן הפנימית, ובכך למעשה מספקים לה הגנה מגלי קול בעלי תדירות נמוכה. הרפלקס האקוסטי אינו יכול לתת מענה הגנתי כתגובה לגירוי ממושך של קולות חזקים ובהתאם תפקודו יורד, וכן אינו יעיל בתגובה לרעשים עזים ופתאומיים.

באופן תקין, כאשר הרפלקס האקוסטי מגורה באוזן אחת, שרירי הסטפדיוס ו-הטנסור טימפני בשני האוזניים יכווצו ולמעשה הרפלקס יהיה הן איפסי-לטרלי(שנמצא או שמשפיע על אותו צד בגוף) והן קונטרה-לטרלי(שקורה או משפיע על הצד המנוגד בגוף). הרפלקס האקוסטי מורכב מגורמים רבים ומכיל מעבר לעצמות ושרירי השמע גם את השבלול, עצב השמיעה, גזע המוח, עצב הפנים, הקומפלקס האוליבארי העליון וגרעין השבלול. לפיכך, היעדר רפלקס אקוסטי, כשלעצמו, אינו די מספיק בכדי לאבחן באופן חד משמעי את מקור הבעיה.

בדיקת הרפלקס האקוסטי

הבדיקה אשר היא בדרך כלל לא נוחה אך קצרה, נעשית בסיום בדיקת הטימפונומטריה באמצעות אותו מכשיר הטימפונומטר, אשר בודק את תנודות עור התוף על ידי יצירת לחץ ברמות משתנות בתוך תעלות השמע. היא מורכבת משלושה משתנים שנשלטים על ידי מכשיר הטימפונומטר – לחץ האוויר, רמות לחץ הקול הנובעות ממשרעת גל הקול ותדירות הגל, שמכשיר הטימפונומטר מפיק. במהלך בדיקת עור התוף, יופעל לחץ קל על עור התוף בכדי לקבוע באיזו מידה רוטט עור התוף וכמה אוויר הוא צורך.

הבדיקה כוללת השמעת טונים קצרים על ידי רמקול במכשיר, באורכי גל של Hz226 בעוצמה של DB SPL 70, באופן רציף וקליטה של גלי קול המוחזרים מעור התוף על ידי מיקרופון שנמצא על גבי המכשיר. נוסף על כך, ברגע מסוים במהלך המבחן יושמע גם צליל חזק על ידי רמקול נוסף, בתדירות Hz 500 או Hz1000 בעוצמת DB HL 85-110 המספיק להפעלת הרפלקס האקוסטי על ידי כיווץ שרירי הסטפדיוס והטנסור טימפני, שגורם לשבריר שניה של החזרה מוגברת של קול מעור התוף חזרה למיקרופון של מכשיר הטימפונומטר.

במידה ובתוצאות הבדיקה אכן מזוהה במכשיר הטימפונומטר החזרה מוגברת של קול בעקבות אותה השמעת קול חזק, ניתן להסיק שהרפלקס האקוסטי תקין. אולם, אם לא מזוהה, ייתכן והרפלקס האקוסטי נפגע. כמו כן, כאשר נוכח רפלקס גם בתגובה לצלילים בעוצמה נמוכה, ניתן לומר כי קיימת הפרעה בתפקוד המערכת(לדוגמה, בתסמונת טנסור טימפני טוניק). במידה והרפלקס אינו קיים כלל, ייתכן וקיימת ירידה משמעותית בשמיעה אשר מקורה במערכת העצבים.

את הבדיקה ניתן לעשות בשני אופנים - קונטרה-לטרי ואיפסי-לטרלי : הבדיקה הקונטרה-לטרלית מתבצעת כאשר באוזן אחת נמצא מכשיר הטימפונומטר (המשמיע את הטונים הקצרים והקולט את הקול המוחזר, באמצעות הרמקול והמיקרופון הנמצרים על גביו), ולאוזן השניה מוצמדת אוזניה אשר משמיעה במהלך הבדיקה את הקול החזק שאמור לגרום לחזרה מוגברת של קול בעקבות הפעלת הרפלקס. הבדיקה האיפסי-לטרלית מתבצעת כאשר מכשיר הטימפנומוטר מבצע את כל חלקי הבדיקה (הן הפקת הטונים הקצרים וקליטת הקול המוחזר והן הפקת הקול החזק). בעבר, אודיולוגים היו מבצעים את שתי הבדיקות הללו כדי לאבחן מצבים פתולוגיים שונים, אולם כיום הודות למכשירי דימות מתקדמים, כדוגמת MRI, ניתן להסתפק רק באחת מצורות הבדיקה ללא הבדל.

בדיקת הדים קוכליאריים (OAE (Otoacoustic Emissions

מיקום השערות בשבלול

מבוא לבדיקה

בדיקת הדים קוכליאריים הינה בדיקה בעזרתה בודקים את תקינות השבלול באוזן הפנימית. מדובר בבדיקה יחסית קצרה ולא מסובכת לביצוע, אך הפיזיולוגיה שמאחוריה אינה פשוטה.

בדיקה זו נקראת כיום בדיקת פלט אקוסטי שכן, הפלט האקוסטי, הוא צליל שמיוצר באוזן הפנימית ובאופן ספציפי בתאי השיער החיצוניים, וניתן לקלוט אותו על ידי מיקרופון רגיש שנמצא בתעלת השמע. בעבר, בדיקה זו נקראה הדים קוכליאריים משום שחשבו שהפלט הינו הד, וכי ישנו חלל סגור (האוזן) שמכניסים אליו צליל שחוזר. אלא שהתכונות הפיזיקליות של ההד, ובכללן זמן החזרה, טווח התדרים ומשך הגירוי, אינן מתקיימות בפלט האקוסטי.

ד"ר תומאס גולד שהיה אסטרופיזיקאי אוסטרי, הביע כבר בשנת 1948 את עמדתו, שכן לא יכול להיות שצליל נכנס לאוזן, ועובר מנגנונים רבים, עדיין מספיק חזק כדי שנשמע אותו. ד"ר גולד טען, שמוכרח להיות מנגנון שמגביר את הצליל, מנגנון פאסיבי של פידבק, כך שהצליל חוזר על עצמו וגורם להגברה. ד"ר גולד אמנם לא ידע כיצד התופעה מתרחשת אך שיער כי זאת התוצאה שלה.

פיזיקאי בריטי בשם דיוויד קאמפ, היה הראשון שהצליח בשנת 1978, להוכיח בניסוי את ההשערה שהעלה ד"ר גולד. הוא הראשון ששם מיקרופון בתעלת השמע וקלט את הפלט, מה שיצר את ההבנה שיש מנגנון אקטיבי שמייצר צליל. דיוויד קאמפ הצליח להוכיח, כי פליטות אוטו-אקוסטיות, נוצרות באמצעות מספר גורמים תאיים ומכניים שונים, בתוך האוזן הפנימית.

אופן הבדיקה  

בדיקת הדים קוכליאריים, היא בדיקה מהירה, המשמשת לעיתים קרובות כבדיקת סקר ליילודים או אצל מבוגרים, שאינם מסוגלים לשתף פעולה, זאת משום שהבדיקה אינה גורמת לכאבים וניתן לבצעה, על מטופל ישן ואפילו מחוסר הכרה, כי אין צורך בשום תגובה התנהגותית.

במהלך הבדיקה, מחדירים מתמר זעיר לתעלת האוזן. המתמר משדר קול וקולט בעזרת מיקרופון את ההחזר שלו –OAE . מקובל להניח כי מקור ה OAE  הוא בתאי השיער החיצוניים בשבלול, אשר מתכווצים ומשתחררים שכן התכווצותם  מגדילה את תנועת הממברנה בשבלול, ויוצרת גל שחוזר לאוזן התיכונה, ומשם דרך עור התוף לתעלת השמע החיצונית, שבה ניתן למדוד את המענים הקוכליאריים.

לכן, הגל שעובר בקוכליאה נקרא גל נוסע. הגל מתקדם לאורך הממברנה הבאזלית, תאי השערה החיצוניים יוצרים אפקט הגברה שמחדד את הגל שעובר. כך שהם יוצרים המשכיות של הגל לאורך הממברנה, מהחלק הבזאלי לחלק האפיקלי. אבל, התנועה שעולה ויורדת, יוצרת גם גל חוזר לכיוון השני. רוב האנרגיה הוא בכיוון הגל הנע, אבל יש תנועה כלשהי גם אחורנית - החזר שניתן למדוד.

במהלך הבדיקה נוצרים 4 קולות לבדיקה:

1. SOAEs  - הינו הד ספונטני שיווצר ללא גירוי חיצוני. נוכחות של SOAES מסמלת שמיעה תקינה, אך אי נוכחות לא בהכרח תעיד על פגיעה בשמיעה, מכיוון שהיא קיימת רק ל- 40%-50% אנשים, בקבוצת השמיעה התקינה.

2. TOAEs -  הינו פלט הנוצר כתגובה לגירוי מאוד קצר "מעין קליקים". מרבית הקלינאים משתמשים בנוכחות TOAE. רגישות השמיעה צריכה להיות 30 dB HL ומעלה, אלא אם כן קיים מרכיב תפקודי או עצבי.

3.  DPOAEs -  פלט שנוצר מגירוי של שני צלילים שקרובים בתדר שלהם ונשמעים בו זמנית אלו מאפשרים ספציפיות גבוהה יותר לתדר, ומשמש להקלטה בתדרים גבוהים יותר מ- TOAEs. לכן DPOAEs עשויים להיות שימושיים במיוחד, לגילוי מוקדם של נזק לשבלול.

4. SFOAEs - הינו פלט שנוצר כתוצאה מגירוי מתמשך שיוצר טון רציף. זאת מכיוון שהגירוי והפליטה, חופפים בתעלת האוזן, ההקלטה של המיקרופון מזהה את שניהם כך שSFOAE אינם משמשים אותנו קלינית.

בדיקת (ABR (auditory brainstem responses

בבדיקת ABR auditory brainstem responses , לשעבר BERA- brainstem evoked responses מודדים ועוקבים אחר הפעילות המוחית, או באופן ממוקד יותר את פעילות העצב השמיני במספר שלבים מהעצב הפריפרי לקורטקס כתגובה לגירויי שמע חיצוניים הנקראים "auditory evoked potentials"  ובקיצור EP.

בתגובה לגירוי אקוסטי, נוצרים אותות חשמליים ע"י מערכת השמיעה המרכזית והפריפרית. סיגנלים אלו מגיעים ממספר גדול של נוירונים בעצב השמיעה ובגזע המוח ונקלטים ע"י אלקטרודות המונחות על קרקפת ותנוכי האוזניים.

באמצעות המכשיר אנו "מקליטים" את הפעילות המוחית הנגרמת בקורטקס לאחר גירוי שמיעתי.

התגובות מחולקות לשלושה סוגים ומסייעות בבדיקות ואבחנות שונות:

1. תגובות מוקדמות (early responses)- אלו התגובות רלוונטיות לנו לבדיקת ה ABR, תגובות המתקבלות במוח לאחר פחות מ-  10 mili-secouds.
2. תגובות אמצעיות חבויות (midde-laency responses) תגובות בין 10-15 msec, להן בקושי שיש שימוש קליני.
3. תגובות מאוחרות (late responses) תגובות המתקבלות בקורטקס לאחר 15msec, מתארות למשל את תשומת הלב של המטופל.

הגיריים מחולקים גם הם לשלושה סוגים-

1. Condensation- דחיסה- מתן גירוי של לחץ חיובי על עור התוף באמצעות אוזניות או צינור.
2. Rarefaction- דילול- מתן גירוי שלילי על עור התוף, גירוי הפוך מ- condensation.
3. Alternation- שילוב לסירוגין בין שני גירויים הנ"ל. לאחר מתו גירוי של דחיסה נותנים גירוי של דילול. שיטה זו יעילה מאחר והיא מבטלת את תוצאת הלווי המיותרת (artifact) באמצעות מתן שני גירויים הפוכים אחד לאחר השני.

איך מתבצעת הבדיקה?

1. מרכיבים לנבדק אוזניות (Transducer)
2. משמיעים לו צלילים באמצעות גנרטור שמפיק אותם. o תדירויות בטווח שמיעה של 2 kHz ל- 4 kHz. o החזרות יכולות להיות בין 8 – 200 Hz (הקצב המיטבי הוא בין 8-10 Hz , מעל 10, האמפליטודה תגדל). o עוצמת הגירוי (intensity)- בין 115-120 dB SPL. באוזן השנייה, העוצמה צריכה להיות 60 dB (מעין רעש לבן) על מנת להימנע מתגובות שעלולות להיות מולכות באמצעות העצם.
3. הנבדק יושב מחובר לאלקטרודות (3 בלבד- אחת בצד ימין בתנוך האוזן, אחת בתנוך אוזן שמאל ואחת על אמצע המצח).
4. האותות החשמליים המופקים ע"י מערכת השמיעה מועברים למגבר שיגדיל לנו את התגובה על מנת שניתן יהיה לראות את כל הפרטים הקטנים של האותות והדקויות שבתגובות. אורך ההקלטה צריך להיות לפחות 15 מילי-שניות על מנת שנוכל לקבל גם את התגובות המאוחרות (אצל ילדים אפשר גם עד 30 מילי-שניות על מנת לוודא שקולטים את כלל התגובות).
5. המגבר מחובר למסנן (פילטר) על מנת לסנן את כל האותות שלא רלוונטיים לבדיקת ה- ABR, בעצם כל התגובות שלא קשורות למערכת השמיעה. את המסנן ניתן להגדיר לטווח תדרים מסויים. להלן שני סוגי מסננים: Low pass- מסנן את התדרים הגבוהים (עד 1000 הרץ מעביר את כל התדרים). ע"פ שיפוע (db/octave) המסנן, הסינון יהיה בשלב אחד או הדרגתי. High pass- מסנן את התדרים הנמוכים לפי הגדרת ה- cut off point.
6. התגובות המסוננות עוברות ל- signal average (ממצע) שבאמצעותו רואים את התגובה החשמלית. ה- signal average, אוסף את כל התגובות שמופיעות בפרקי זמן מסוימים ומאחד אותם, וזו התגובה שאנו רואים לבסוף.
7. לבסוף, אנו רואים את התגובות על מסך, ה- signal average מחובר לגנרטור ולכן נראה גם זמני החביון.

קובץ:Normal ABR test results.jpg

הגרף המתקבל בבדיקה

התוצאות

הגרף המתקבל:

ציר X- זמן באלפיות שניה (mili seconds)

ציר Y- אמפליטודה, משרעת התגובה (microvolts)

רכיבי ה- ABR (שיאי הגרף המתקבל):

רכיבי ה- ABR מסומנים באותיות רומיות. השיאים מגדירים את מעבר המידע (השמע) מהעצב האודיטורי (שהוא השיר הראשון) עד לקורטקס האודיטורי (שהוא השיא השביעי).

כל שיא מיוחס לתגובה של אזור אחר במערכת, אם כי לא באופן מובהק. (האלקטרודות ממוקמות על הקרקפת אך התגובה הגיעה רחוק משם).

מחוללי הרכיבים נמצאים בתחנות שוות במסלול התהליך השמיעתי:

1. רכיב I- עצב השמיעה (8) שקרוב לשבלול לפני הכניסה שלו לגזע המוח.
2. רכיב II- החלק של עצב השמיעה (8) שכבר נמצא בגזע המוח.
3. רכיב III- הגרעין הקוכילארי CN.
4. רכיב IV- ה- SOC
5. רכיב V- ה- lateral lemniscus (השקע שאחרי רכיב 5 לעיתים נקרא רכיב 6 המראה את ה- inferior colliculus).
6. רכיב VI- החלק העליון של המוח האמצעי- (upper mid-brain)
7. רכיב VII- הקורטרס האודיטורי (primary auditory cortex)

כאמור, נקבל 7 שיאים, בהרבה מקרים רכיב 4 ישב על רכיב 5, אך הרכיבים העיקריים אותם נרצה לזהות הינם 1,3,5 מאחר והם בולטים, ברורים, יציבים ובהכרח מופיעים ברישום תקין.

מה מודדים?

1. המכשור מסוגל לחשב את הזמן שעובר מרגע השמעת הצליל עד קבלת רכיבי התגובה. זמן זה נקרא "חביון התגובה / Latency". בבדיקה תקינה יש לראות את 5 השיאים בזמנים קבועים ומסוימים, במידה ויש עיכוב נזהה בין איזה רכיבים הוא.
2. מאחר והנורמות לגבי "חביון התגובה" מגוונות ולא חד משמעיות, נמדוד גם את הזמן שעובר מהופעת הרכיב הראשון ועד הופעת הרכיב החמישי, כלומר משך הזמן העובר מרגע הכניסה של הצליל עד הגעתו לתחנה האחרונה בגזע המוח. זמן זה נקרא (I-V IPL (inter-peak latency או (BTT (brainstem transmission time.
3. נבדוק את זמני החיביון גם הין רכיבים 1-3 ובין 3-5.
4. היחס בין האמפליטודות (ולא גודלן) מעיד על תקינות התגובה. סף השמיעה נמדד באמצעות הרכיב החמישי, בעל המשרעת הגדולה ביותר.
5. נשווה את התוצאות בין האוזניים.