טיוטה:טיפול קהילתי אסרטיבי

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית

טיפול קהילתי אסרטיבי (ACT - Assertive community treatment) הוא מודל לטיפול בבריאות הנפש שנועד לספק תמיכה קהילתית לאנשים עם מחלות נפש קשות, כגון סכיזופרניה או הפרעה דו קוטבית. חשיבותם והחדשנות של שיטת הטיפול ACT שהוצגו בשנות ה-70, נעוצים בגישה ממוקדת-אדם, תוך שימת דגש על טיפול מותאם אישית, המשכיות הטיפול ואינטגרציה קהילתית. מחקר בוחן משנת 2009 "מקרה של הפרעה אובססיבית-כפייתית" בפרקטיקה קוגניטיבית והתנהגותית מציע פרספקטיבה חדשה על ACT, תוך התמקדות בקרוליין, מטופלת שנאבקת עם OCD. האובססיות הספציפיות שלה וההתנהגויות המתאימות ממחישות את מורכבות ה-OCD ומדגישות כיצד טיפולים אישיים ומקיפים כמו ACT יכולים לספק גישה ספציפית לטיפול[1].

רקע[עריכת קוד מקור | עריכה]

ניהול צרכיו של הלקוח, לעומת טיפול בלקוח עצמו, הופך בשנים האחרונות להיות השרות העיקרי הניתן על ידי עובדי בריאות הנפש והרווחה. מנהלי מקרה כיום נדרשים להיות מנהלים בעלי קישורים וידע בניצול משאבים קיימים וחיבור הלקוח אליהם. שורשיו של ניהול המקרים נמצא בתחום בריאות הנפש ובעיקר בטיפולם של חולים כרוניים בעלי טיפול ארוך טווח. מטרות הטיפול לא היו לרפא את המחלה ארוכת הטווח, אלא לאפשר תמיכה במטופל ולמקסם את כוחותיו הפוטנציאליים, על מנת שיוכל לחיות חיים פרודוקטיביים ומלאים ככל האפשר בהתחשב במגבלותיו. ניהול מקרים התפתח כתגובה פרקטית לצורך במציאת פתרון לבעיית המשאבים המוגבלים במקרים כרוניים וארוכי טווח[2].

Case Management[עריכת קוד מקור | עריכה]

Case Management (בעברית - ניהול מקרה או תיאום טיפול) הוא פתרון כוללני הרואה את המערכת כולה ומעניק טיפול וליווי מקצועיים ורב תחומיים לאדם הזקוק לשירות[2]. ניהול מקרה מוציא לפועל תוכנית טיפול מקצועית, אשר נבנית בשיתוף של המשפחה, אנשי מקצוע שונים וגורמים נוספים, תוך זיהוי צרכים, ניתוח אפשרויות טיפול וניהול שיתוף הפעולה בין גורמים שונים. ניהול טיפול מאפשר למשפחה שקט נפשי וביטחון וריכוז כל הפעולות הדרושות למטופל בידי גורם מקצועי ואמין המטפל בכל צרכיו של מקבל השירות - אנשים הסובלים מפיגור, ילדים, קשישים או נכים[3].

ניהול מקרה במסגרת הפסיכיאטרית[עריכת קוד מקור | עריכה]

הצורך בניהול מקרה עבור אנשים עם מוגבלויות פסיכיאטריות הופיע על רקע היציאה של מטופלים מבתי חולים פסיכיאטריים ציבוריים. כל עוד מטופלים היו נתונים באשפוז כל צורכיהם הטיפוליים וכן כל צורכיהם הבסיסיים האחרים סופקו בבית חולים. אך לאחר שהשתחררו מהאשפוז הם בדרך כלל חזרו להתגורר בבית המשפחה וכך הפכו בני משפחותיהם בפועל למנהלי מקרה המסייעים לקרוב החולה בהשגת שירותים הכרחיים וקהילתיים. למטופלים אחרים, חסרי קרובי משפחה היכולים לסייע, לא היה איש שיכול היה לעזור בהתמודדות מול המערכת השירותים הסבוכה. יותר מכך, גם אלו בעלי המשפחות מצאו כי תהליך הפנייה וקבלת התמיכה והשירותים מסובך למדי. עקב המוגבלויות התפקודיות של האוכלוסייה אשר נפלטה מבתי החולים הציבוריים היה צורך ביותר מטיפול נפשי עבורה. אנשים אלו הזדקקו לטווח רחב של שירותים קהילתיים ותמיכתיים כגון – מגורים, טיפול רפואי ותמיכה כלכלית. בסוף שנות ה-70' של המאה ה-20 פורסמה תוכנית של תמיכה קהילתית והוצע מודל תמיכתי עבור אותם אנשים המשתחררים מבתי חולים פסיכיאטריים. ניהול מקרה עוצב על מנת שיהיה זה המאחד בין חלקיה השונים של המערכת, המרכז והמתאם בין בעלי התפקידים השונים, על מנת להבטיח שאדם בעל מוגבלות פסיכיאטרית יקבל את כל השירותים והתמיכה להם זקוק. בנוסף נועד ניהול המקרה לפצות על העדר התיאום בין מערכות הרווחה והשירותים הרבים[3][2].

עבור אנשים עם מוגבלות פסיכיאטרית המטרות המרכזיות של ניהול מקרה הן:

  1. לשמור על קשר עם הגופים המספקים שירותים שונים.
  2. למנוע מצב של אי ספיקה של חולי עקב רצון להימנע מאשפוז.
  3. להפחית את אורך האשפוז כאשר מתגלה צורך בו.
  4. לספק שיקום אשר יקדם את האדם עד הרמה הגבוהה ביותר לה מסוגל.
  5. לשפר את איכות חייו של האדם בעל המוגבלות הפסיכיאטרית ואת איכות החיים של בני משפחתו[3][2].

מודלים של ניהול מקרה[עריכת קוד מקור | עריכה]

במהלך השנים התפתחו ויושמו מודלים מגוונים של ניהול מקרה. כיום קיימים שישה מודלים בולטים:

  1. מודל התיווך - המודל הבסיסי, המסורתי, אשר היה מקובל בעת שהשתחררו חולים פסיכיאטרים רבים מבתי החולים הציבוריים.
  2. המודל הקליני – רואה במנהל המקרה מטפל קליני בנוסף להיותו מספק הפונקציות השונות של ניהול מקרה.
  3. המודל מבוסס הכוחות – התפתח על בסיס ההנחה המרכזית שאנשים בעלי מוגבלות פסיכיאטרית יכולים להגיע להחלמה ולמיצוי מלוא הפוטנציאל שלהם כאשר הם מקבלים הזדמנות ותמיכה נפשית וחומרית.
  4. המודל השיקומי – לפיו מנהל המקרה עובד בשיתוף עם המטופל ומתווך בינו לבין מספקי השירותים להם הוא זקוק, דואג לפיתוח היכולות האישיות ולתמיכה סביבתית עבורו ומסייע לו בהתגברות על מכשולים סביבתיים ואישיים במטרה להשיג את המטרות ששם לו המטופל כיעד.
  5. טיפול קהילתי אסרטיבי – תכליתו להעביר את כל אותן פונקציות ארוכות טווח של המוסדות הפסיכיאטריים אל הקהילה.
  6. ניהול מקרה אינטנסיבי – עוצב מתוך הכרה בהיעדר היעילות של מודל התיווך הראשוני עבור אנשים בעלי צרכים רבים בתחום שירותי בריאות הנפש[3].

תחילתו של הטיפול הקהילתי האסרטיבי (ACT)[עריכת קוד מקור | עריכה]

שורשיו של הטיפול הקהילתי האסרטיבי (ACT) הם בתנועת הרפורמה בבריאות הנפש של שנות ה-70, שם נראה שינוי ממוסד לטיפול קהילתי. הוא פותח כאלטרנטיבה לטיפול מסורתי המבוסס על בתי חולים, במטרה לתמוך באנשים עם מחלות נפש קשות בתוך הקהילות שלהם[4]. ניתן לתאר את עקרונות הפעולה הבסיסיים באופן הבא:

  • פסיכותרפיה המרוכזת באדם : ACT מדגיש את הצרכים האישיים, ההעדפות והמטרות של כל מטופל. הטיפול מותאם לאדם, במקום לאלץ אותו להתאים לפרוטוקול טיפול מוגדר מראש.
  • טיפול קהילתי: המוקד של ACT הוא על תמיכה באנשים בתוך קהילותיהם. משמעות הדבר היא ביקורי בית, שירותים מבוססי שכונה ואינטגרציה עם משאבים מקומיים.
  • גישה רב תחומית: צוותי ACT מורכבים מאנשי מקצוע שונים, כולל פסיכיאטרים, אחיות, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ומרפאים בעיסוק, לעבוד בשיתוף פעולה כדי לענות על הצרכים המגוונים של הפרט.
  • טיפול גמיש מתמשך: הטיפול אינו מוגבל לשעות העבודה או למיקומים ספציפיים. צוותי ACT נגישים 24/7 ויכולים להתאים את עצמם לצרכים המשתנים של הפרט לאורך זמן.
  • העצמה והתאוששות: ACT מקדם הגדרה עצמית, מעצים אנשים לקחת חלק פעיל בהתאוששות שלהם. הדגש הוא על בניית מיומנויות וביטחון עצמי, לא רק ניהול סימפטומים.
  • התערבות מבוססת ראיות: ACT מסתמך על טכניקות והתערבויות טיפוליות מוכחות. בין אם מדובר בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) או בתמיכה מקצועית, ACT משלב פרקטיקות עם יעילות מוכחת.

מטרות העל[עריכת קוד מקור | עריכה]

השיטות של ACT קשורות באופן הדוק למטרותיו של המודל, שנועדו לטפח אינטגרציה קהילתית, הסתמכות עצמית ושיפור איכות החיים[5].

  • אינטגרציה קהילתית: ACT פועלת לשילוב יחידים בקהילה שלהם, במקום לבודד אותם במוסדות. זה כרוך בבניית קשרים עם בני משפחה, חברים וארגונים קהילתיים, כמו גם תמיכה במעורבות בעיסוקים חינוכיים או מקצועיים.
  • צמצום אשפוזים: על ידי מתן טיפול עקבי ומקיף בתוך הקהילה, ACT שואף להפחית את הצורך באשפוז. התמיכה המתמשכת מסייעת למנוע משברים ומקלה על התערבות מוקדמת כאשר מתעוררים אתגרים.
  • שיפור הרווחה הכללית: ACT מזהה את הקישוריות ההדדית של רווחה נפשית, פיזית וחברתית. לא מדובר רק בטיפול בסימפטומים פסיכיאטריים, אלא בתמיכה בחיים מספקים ומאוזנים. זה יכול לכלול סיוע עם דיור, תעסוקה, מערכות יחסים, ועוד.
  • עידוד הגדרה עצמית: גישת ההעצמה של ACT מסייעת לאנשים להשתלט על חייהם. הצוות תומך בבחירות של המטופל ומסייע לו בבניית המיומנויות והביטחון הדרושים להשגת מטרותיו.

מודל טיפול קהילתי אסרטיבי[עריכת קוד מקור | עריכה]

טיפול קהילתי אסרטיבי (ACT) מהווה מודל של שירות בריאות הנפש ממוקד לקוח, המבוסס על טיפול אינטנסיבי, מבוסס קהילה ומשולב. הגישה מתמקדת באנשים עם מחלות נפש קשות ומתמשכות או הפרעות אישיות עם ליקויים תפקודיים חמורים שנמנעו או שלא הגיבו בצורה טובה לשירותי בריאות הנפש מחוץ לאשפוז ולשירותי השיקום הפסיכיאטר, שיש להם רמות גבוהות של צורך ב-ACT. ה-ACT מספקת מגוון רחב של שירותים, החל מטיפול פסיכיאטרי ועד סיוע בחיי היומיום, כולם בהנחיית צוות רב תחומי שכולל לעיתים קרובות פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, אחיות, מרפאים בעיסוק ומומחים לתמיכה בעמיתים. הצוות פועל בשיתוף פעולה, ומבטיח שהטיפול יהיה עקבי ומותאם אישית מאוד. שלא כמו שירותי בריאות הנפש המסורתיים, ACT זמין 24/7, תוך שימת דגש על הושטת יד ועבודה ישירות בתוך הקהילה שבה הלקוחות חיים.

אנשים המקבלים את שירותי ה-ACT הם לעיתים קרובות בעלי בעיות נוספות כגון, חסרי בית, בעיות של שימוש בחומרים ומעורבות עם מערכת המשפט[6].

הגדרת המודל כוללת את המאפיינים הבאים[עריכת קוד מקור | עריכה]

  • התמקדות ברורה במטופלים הזקוקים לעזרה הרבה ביותר.
  • מחויבות מפורשת לקידום העצמאות של המטופלים, שיקומם והחלמתם. כמו כן מחויבות למניעת אשפוזים מיותרים ולטיפול באנשים ללא קורת גג.
  • דגש עקרי על ביקורי בית ושאר התערבויות מחוץ למרפאה, ובכך לבטל את הצורך לתרגם התנהגויות הנלמדות במסגרת שיקום מלאכותית או בסביבה של טיפול אל 'העולם האמיתי'[7].
  • יחס 'מטופל-צוות' נמוך מספיק המאפשר לצוות המרכזי של המודל להציג בפועל את כל אותן המשימות התמיכתיות - השיקומיות, הטיפוליות והקהילתיות – בעצמם, באופן משולב ויעיל, שלא כמו בניהול מקרה בדרך המסורתית, שבה ניתנות עבודות אלו לאנשי מקצוע אחרים.
  • עבודה בגישת 'הצוות המלא' לפיה כל הצוות עובד עם כל המטופלים.
  • תהליכי הערכה ותכנון שירותים באופן בין-תחומי המערב: פסיכיאטר, אחות (אחת או יותר), עובדים סוציאליים, מומחים בנושא של פגיעות/ההתעללויות, מומחים בשיקום מקצועי וכן אנשים שעברו תהליך החלמה אישי מוצלח ויכולים להביא מניסיונם לתהליך.
  • נכונות של חלק מהצוות לקחת אחריות מקצועית אולטימטיבית על איכות חייהם של המטופלים בכל המובנים של תפקוד בקהילה, כולל לגבי אספקטים הנראים מזעריים ואף טיפשיים בחיי היומיום.
  • מאמץ מרוכז לעזור לאנשים להימנע מלכתחילה ממצבי משבר ואם זה בלתי אפשרי – להתערב בכל שעה משעות היממה על מנת לנסות ולשמור שהמשבר לא יהפוך לאשפוז בלתי הכרחי.
  • מחויבות לעבוד עם אנשים על בסיס זמן בלתי מוגבל, כל זמן שהם מראים צורך בעזרה המקצועית המאומצת והמשולבת[8][9][10][11][12].

גרסאות מוקדמות של המודל[עריכת קוד מקור | עריכה]

מודל ACT הופיע בתחילת שנות ה-70 כתגובה לתנועה לביטול המיסוד, שמטרתה להעביר חולים פסיכיאטריים מטיפול בבית חולים למסגרות קהילתיות.

המודל הופיע לראשונה בתחילת שנות ה-70' כתגובה לתנועה לביטול המיסוד, שמטרתה להעביר חולים פסיכיאטריים מטיפול בבית חולים למסגרות קהילתיות בלתי מפותחות, לא משלבות, המאופיינות בפערים רציניים ובליקויים[13][14][15][16][17]. ה-ACT שנוסד על ידי לאונרד שטיין ומרי אן במדיסון, ויסקונסין, תוכנן בתחילה כדי למנוע אשפוז מחדש ולתמוך בהשתלבותם של מטופלים בקהילה[13].

המצאת המודל נראתה קיצונית באותן שנים, אך מאז התפתחה להיות אחד השירותים היותר משפיעים בהיסטורית הבריאות הנפשית בקהילה. 'פרויקט מדיסון' המקורי זכה בפרס הזהב היוקרתי של 'הארגון הפסיכאטרי האמריקאי' ב-1974. לאחר שאומץ המודל כאסטרטגיה למניעת אשפוז עתידי בבתי חולים ציבוריים של קבוצות מטופלים מגוונות יחסית, הפנה הצוות המייסד את תשומת הלב בתחילת שנות ה-80' לטיפול בקבוצות של אנשים בוגרים במצב ראשוני של סכיזופרניה אשר לא זכו להתייחסות ולהגדרת מצבם קודם לכן[18][19][20][21].

הפצת המודל ברחבי העולם[עריכת קוד מקור | עריכה]

המודל המקורי זכה במהירות להכרה על יעילותו, מה שהוביל להפצתו במדינות שונות בארצות הברית ולאחר מכן ברחבי העולם. תוכניות אימוץ עקרונות ACT הוקמו בקרוב במדינות אחרות, כולל קנדה, בריטניה, אוסטרליה והולנד, כל אחד מהם מתאים את המודל כך שיתאים להקשרים התרבותיים והבריאותיים הייחודיים[22]. תוכנית אחת לדוגמה היא התוכנית ממישיגן, ארצות הברית - The Harbinger program in Grand Rapids[23]. בשנת 1978 "תוכנית הגשר"[10][24][25][26][27], ממרכז השיקום הפסיכיאטרי במרכז שיקגו[28] הייתה התוכנית הראשונה שהותאמה לעיר גדולה והתוכנית הראשונה ששמה דגש על החלק של המגורים. בשנות ה-80'-90' התוכנית המשיכה וטיפלה באנשים לקויי שמיעה עם מחלות נפשיות[29], חסרי בית עם מחלות נפשיות[30], אנשים שחווים משברים פסיכיאטרים[31] ואנשים עם הפרעות נפשיות שישבו בבתי הכלא[32]. בשנת 1988 נוסה המודל בקולומביה הבריטית ומאוחר יותר הורחב לערים נוספות. מעבר לארצות הברית, המודל הורחב גם לאוסטרליה ולמדינות נוספות[33][34][35].

הגרסאות המוקדמות של ACT התאפיינו בשיתוף פעולה קבוצתי חזק, אחריות מתמשכת לחולים והתערבות קהילתית. עם זאת, עם יישום החוק באזורים שונים, נעשו התאמות כדי להתאים לצרכים ולמדיניות המקומיים. כתוצאה מכך נוצרו שינויים בהרכב הצוות, באסטרטגיות ההתערבות ובגישה הכוללת. לדוגמה, כמה תחומים הדגישו תמיכה מקצועית יותר, בעוד שאחרים שילבו מודלים טיפוליים נוספים כגון טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT). ההצלחה של תוכניות ACT המוקדמות משכה תשומת לב משמעותית מאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש, חוקרים וקובעי מדיניות. מתוך הכרה בצורך בתקינה על מנת להבטיח איכות, מספר ארגונים פיתחו סולמות נאמנות והנחיות להגדרת עקרונות פעולה מרכזיים ושיטות עבודה מומלצות[22].

מודל הטיפול הקהילתי האסרטיבי בישראל[עריכת קוד מקור | עריכה]

טיפול קהילתי אסרטיבי (ACT) אומץ בישראל כחלק חיוני של מסגרת הטיפול בבריאות הנפש. כניסתה למערכת בריאות הנפש הישראלית הונעה על ידי הצורך לספק טיפול יעיל וקהילתי לאנשים עם מחלות נפש קשות. יישום ACT בישראל היה תגובה לשינוי המדיניות הלאומית מטיפול מוסדי לגישה קהילתית. צוותי ACT בישראל מורכבים מפסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, אחיות ומרפאים בעיסוק, המשקפים גישה רב-תחומית המדגישה שילוב ושיתוף פעולה. מודל ה-ACT הותאם לסביבת התרבות, החברה והבריאות הייחודית של ישראל. אימוץ חוק בישראל היה מלווה באתגרים. הצורך להתאים אישית את המודל לצרכים מקומיים, יחד עם חסמים כגון מימון והכשרה מקצועית, דרש תכנון ותיאום קפדניים. למרות אתגרים אלה, ACT הוכיחה את עצמה כמוצלחת בשיפור תוצאות המטופלים, בהפחתת אשפוזים ובטיפוח אינטגרציה קהילתית. בישראל, המחויבות לתרגול המבוסס על ראיות הדריכה את יישומו ועידון ה-ACT. מאמצי המחקר, כולל אלה ממרכז בריאות הנפש אברבנאל, התמקדו בהערכת האפקטיביות של ACT בהקשר הישראלי. מחקרים אלה תרמו תובנות חשובות הממשיכות לעצב את היישום של ACT בישראל, ומבטיחים כי הוא מתאים לשיטות העבודה המומלצות ומגיב לצרכים המקומיים[36].

בשנת 2000, חוקק "חוק שיקום נכי נפש בקהילה"[37][38]. בעקבות חקיקת החוק, הוקמה בישראל "המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה". מטרת המועצה היא להוות גוף שמייעץ לשר הבריאות בקשר לחוק. מטרת החוק, לפי המועצה, הוא לשקוד על קיומם ושילובם בקהילה של נכי הנפש כדי לאפשר להם להשיג דרגה מרבית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק יסוד כבוד האדם וחירותו[39]. החוק פרט מערך שירותים שאנשים העומדים בקריטריונים המתאימים זכאים לקבל. החוק כולל מספר התערבויות, שנבחרו על סמך הניסיון השיקומי ואולם אין הגדרה ברורה לבחירת השיטה מתוך רשימת ההתערבויות[40].

בעקבות החוק הישראלי הוקמו בישראל מספר מרכזים בקהילה שנותנים שירותי תמיכה וייעוץ עבור חולים ובני משפחתם. לצד גופים ממשלתיים הוקמו מספר חברות פרטיות ועמותות, כמו: עמותת אנוש, מית"ל (מרכז ייעוץ ותמיכה למשפחות), עוצמה[41] ועוד. תפקידם של הגופים הוא לספק שירותי רווחה ובריאות נפשית בקהילה כמו גם להעניק תמיכה לבני הזוג והמשפחה. התוכניות השונות בישראל עונות על חלק מן המאפיינים של המודל.

בחוק עצמו ובעקבותיו בסל שיקום, יש מקום לבקש מנהל מקרה. לא ידוע מהן שיטות על פיהן עובד מנהל מקרה וזאת יש לבדוק[42].

מחקר[עריכת קוד מקור | עריכה]

המודל המקורי והגרסאות השונות שלו הם בין הנושאים הנחקרים ביותר בתחום הבריאות הנפשית בקהילה[43]. המחקרים המקוריים של מדיסון, שטיין, טסט ועמיתיהם הם הקלאסיים בשדה זה[44][45][46][21][47][48][49] תרומה משמעותית נוספת נעשתה על ידי ד"ר גרי בונד שהשלים מספר מחקרים בשיקגו[31][50][51][52][53] ומאוחר יותר פיתח תוכנית מחקר לשיקום פסיכיאטרי באוניברסיטת אינדיאנה.

ACT כגישה מבוססת-ראיות (Eevidence-based practice)[עריכת קוד מקור | עריכה]

בגלל מסלול עבר ארוך של הצלחה עם מקבלי השירותים בעדיפות גבוהה במגוון רחב של הסביבות הגאוגרפיות והארגוניות - כפי שהוצגו על ידי גוף רחב שהולך וגדל של מחקרים מחמירים להערכת תוצאות[54][55] זוהה ה-ACT על ידי ארגון השירותים של שימוש לרעה בחומרים ובריאות נפשית (Substance Abuse and Mental Health Services Administration)[56][57] השייך לממשלה הפדרלית של ארצות הברית, הקרן של רוברט ווד ג'ונסון (Robert Wood Johnson Foundation)[58], הברית הלאומית על מחלות נפשיות (National Alliance on Mental Illness)[59], והוועדה לאישור מתקנים שיקומיים (Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities)[60], כשיטה מבוססת-ראיות (evidence-based practice (EBP[61][62] בעלת ערך הפצה.

ביקורת על המודל[עריכת קוד מקור | עריכה]

מודל הטיפול הקהילתי האסרטיבי (ACT) זכה לשבחים רבים על יעילותו בטיפול באנשים עם הפרעות נפשיות קשות בסביבה קהילתית. על ידי העסקת צוותים רב תחומיים המספקים תמיכה רציפה וגמישה, ACT מתמקדת בשילוב חולים בקהילותיהם. עם זאת, מבקרים טוענים כי יישום יכול להיות לא עקבי, משתנה במידה רבה על ידי מיקום ומשאבים זמינים. חלקם גם תוהים אם ACT ישים באופן אוניברסלי בכל ההקשרים התרבותיים, והאם הוא יכול לשמור על יעילותו תוך התאמה לצרכים חברתיים שונים[63].

מספר מבקרים, במיוחד דר' טומי גומורי (Tomi Gomory) מאוניברסיטת המדינה של פלורידה[64], טענו שה-ACT היא כפייתית מיסודה, והעובדה שהמחקר טוען לתמיכה בתוכנית אינה תקפה מבחינה מדעית. טסט וסטיין (Test and Stein) השיבו לביקורת הזו[65], וגומורי, בתגובה, ענה לתשובה שלהם[66]. מוסר ובונד (Moser and Bond) התייחסו ל-כפייה ולמושג הרחב יותר של "agency control" בדיון על נתונים מ-23 תוכניות ACT[67].

למרות חששות אלה, הצלחת המודל בהפחתת אשפוזים ושיפור האינטגרציה הקהילתית נותרה משכנעת[63].

טיפול קהילתי אסרטיבי (ACT) והפרעה אובססיבית-כפייתית (OCD): מקרה בוחן[עריכת קוד מקור | עריכה]

טיפול קהילתי אסרטיבי (ACT) מציע גישה אינטנסיבית ומשולבת למתן שירותי בריאות הנפש, תוך התמקדות באנשים עם מחלות נפש קשות ומתמשכות. פרק זה מציג מקרה בוחן ספציפי כדי להמחיש כיצד ACT יכול לתמוך באנשים עם הפרעה אובססיבית-כפייתית.(OCD)

המחקר[1] מתאר את "קרוליין", אישה לבנה בת 51 שחיה בצפון אמריקה, שאובחנה עם.OCD האובססיות שלה סובבות סביב פחדים להפיץ "אנרגיה רעה" בצורה של אבק, מה שמוביל אותה לטקסים מורכבים כדי להכיל ולמנוע ממנה לפגוע באחרים. החששות החלו בילדות, אך החמירו ארבע שנים לפני הטיפול, והציון שלה בסולם האובססיבי-כפייתי של ייל-בראון היה בטווח המתון.

פעולת התערבות – בעוד שהמאמר אינו מפרט התערבות ספציפית של ACT עבור קרוליין, המקרה שלה ממחיש את המורכבות והניואנס של OCD ושופך אור על היתרונות הפוטנציאליים של טיפול אישי ומקיף כמו.ACT התמיכה האישית, המבוססת על הקהילה, המוצעת על ידי ACT יכולה להיות מותאמת במיוחד לטיפול בקבוצת הפחדים, ההתנהגויות והאמונות הייחודיות במקרים כמו זה של קרוליין.

תוצאות ותובנות פרטי המקרה של קרוליין משמשים דוגמה עשירה לאופן שבו OCD יכול לחלחל לכל ההיבטים של חייו של אדם, להשפיע על אינטראקציות יומיומיות, מערכות יחסים, היגיינה אישית, ואפילו החלטות על חיפוש טיפול. המקרה שלה מדגיש את הצורך בגישה ממוקדת-מטופל המחשיבה את האדם כולו, כולל האמונות, ההתנהגויות וההקשר האישי שלו.

מקרה הבוחן של קרוליין מהווה מחקר חיוני על הטיפול בהפרעה אובססיבית-כפייתית (OCD) תוך שימוש בטיפול אסרטיבי קהילתי ACT. מחקר זה חוצה מעבר ליישומים קונבנציונליים של שיטת ה-ACT ועד לכדי כניסה לרבדים חדשים לטיפול בתחום בריאות הנפש, ובכך מייצג חדשנות משמעותית בתחום. על ידי אימוץ האמונות והטקסים הרוחניים שלה, הטיפול של קרוליין מייצג גישה חדשנית לניהול נטיות אובססיביות-כפייתיות בתוך מודל. המקרה של קרוליין מדגים כיצד שילוב אמונות אישיות והקשר תרבותי בטיפול בבריאות הנפש יכול לשפר את התהליך הטיפולי. השימוש שלה בתפילות, בפעולות סמליות ובטקסים מתיישר עם עקרונות הליבה של ACT, כגון טיפול ממוקד אדם וגמישות בטיפול. יתר על כן, חקר המקרה פותח דלת לשיחה ניואנסית יותר על התפקיד של רוחניות וערכים תרבותיים בבריאות הנפש המכירה בכך שהתערבויות פסיכיאטריות מסורתיות לא תמיד מהדהדות עם כל אדם. על ידי הכרה בחשיבות של אמונות אישיות ואימוץ אותן בהקשר הטיפולי, אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש יכולים להציע טיפול מותאם יותר ורחום יותר.

מתודולוגיה – המקרה התמקד באדם עם היסטוריה ארוכה של OCD. הטיפול כלל שילוב עקרונות ACT עם חשיפה ומניעת תגובה (ERP), טכניקה קוגניטיבית-התנהגותית ידועה ל-OCD. השילוב של שיטות אלה לגישת טיפול קוהרנטית היה המרכיב החדשני במחקר זה.

תוצאות – התוצאות הוצגו כמבטיחות, והראו ירידה משמעותית בסימפטומים של OCD ושיפור בתפקוד הכללי. המטופלת לא רק הפגינה התנהגויות כפייתיות מופחתות, אלא גם דיווח על גמישות ורווחה משופרות.

חדשנות בפעולה – השילוב של ACT עם טכניקות קוגניטיביות והתנהגותיות מייצג חדשנות במספר דרכים:

הרחבת טווח – על ידי יישום שיטת ACT לסובלים מהפרעת OCD, המחקר מרחיב את היישום הפוטנציאלי של ACT המתמקד באופן מסורתי במחלות נפש קשות, למגוון רחב יותר של הפרעות.

שילוב מתודולוגיות – שילוב עקרונות ACT עםERP (פוטנציאלים מעוררים) מדגים שניתן להתאים פעולה עם טכניקות טיפוליות אחרות, ומציע גישה טיפולית מקיפה יותר.

טיפול ממוקד מטופל – גישה זו חיזקה את פילוסופית ה-ACT המתמקדת במטופל, תוך התאמת הטיפול לצרכים ולתסמינים הייחודיים של האדם.

השפעה פוטנציאלית על יישומים עתידיים[עריכת קוד מקור | עריכה]

ההצלחה של מחקר מקרה זה מצביעה על כך שניתן ליישם גישה דומה להפרעות נפשיות אחרות, ואולי להשפיע על יישומים עתידיים או התאמות ACT.

ביקורת ומגבלות[עריכת קוד מקור | עריכה]

חשוב לציין ביקורות והגבלות אפשריות של חדשנות זו. כמקרה בודד, הכללת התוצאות לאוכלוסייה רחבה עשויה להיות מוקדמת מדי. יש צורך במחקר נוסף עם מדגם גדול יותר כדי לאמת את הממצאים. בנוסף, המורכבות של שילוב מודלים טיפוליים שונים דורשת הכשרה מיוחדת ומומחיות, ואולי אף מגבילה את היישום הנרחב שלה.

מסקנות[עריכת קוד מקור | עריכה]

מקרה הבוחן מייצג חדשנות פורצת דרך בפעולה על ידי הוכחת הישימות שלה ל-OCD באמצעות שילוב של טכניקות קוגניטיביות והתנהגותיות, ידע אשר לא רק מרחיב את ההבנה ואת היישומים הפוטנציאליים של ACT, אלא גם פותח דלתות למחקר וחידושים עתידיים[1].

עתיד המודל[עריכת קוד מקור | עריכה]

בעבר, מחיר היעילות של ACT היה קל יחסית להצגה, כאשר מיטות בתי החולים הפסיכיאטריים היו בשימוש כבד יותר מאשר היום[68]. עתיד הטיפול הקהילתי האסרטיבי (ACT) נראה מבטיח, עם חידושים והתאמות מתמשכים המשקפים את הגמישות והחוסן של המודל[69]. אך תוכניות אלו יצטרכו להמשיך להצדיק את המחיר הגבוה יחסית דרך השימוש בקריטריון כניסה זהיר והערכה מחמירה של התוצאות[68].

יש כמה דברים ששווה לחקור[69]:

  1. יישומים מתרחבים: כפי שניתן לראות במקרה הבוחן[1], היישום של ACT יכול להיות מורחב הפרעות נפשיות שונות. זה מזמין יותר לחקור כיצד ניתן להתאים את ACT לצרכים טיפוליים שונים.
  2. אינטגרציה עם מודלים טיפוליים אחרים: החדשנות של שילוב ACT עם טכניקות קוגניטיביות והתנהגותיות יוצרת תקדים לגישות חוצות-משמעת נוספות. זה פותח דלתות לפתרונות טיפול מקיפים יותר. כמו למשל, השימוש ב-ACT בתיאום עם התערבויות מבוססות אחרות, כמו טיפול משולב בהפרעות כפולות, תעסוקה נתמכת[70][71], גישות פסיכו-חינוכיות לקרובי משפחה מודאגים[72][73] ותרפיה התנהגותית דיאלקטית[74] לאנשים עם הפרעת אישיות גבולית[75][76][77].
  3. דגש על פרקטיקות מבוססות ראיות: ההתמקדות בפרקטיקה מבוססת ראיות מבטיחה כי ACT שומר על הקפדה מדעית, משפר את התוצאות ומתפתח עם ממצאי המחקר האחרונים.
  4. הפצה גלובלית: עם סיפורי הצלחה העולים מחלקים שונים של העולם, כולל ישראל, עתידה של ACT טמון גם בהפצה הגלובלית שלה, תוך התאמת המודל להקשרים תרבותיים מגוונים.

בנוסף, אחת ההתפתחויות המבטיחות היא ההתפשטות של ה-ACT לשירות של ילדים ומתבגרים בעדיפות גבוהה, למרות שהספרות הרלוונטית בנושא זה עדיין מועטה[78].

ראו גם[עריכת קוד מקור | עריכה]

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

  1. ^ 1 2 3 4 Michael P. Twohig, The Application of Acceptance and Commitment Therapy to Obsessive-Compulsive Disorder, Cognitive and Behavioral Practice 16, 2009-02, עמ' 18–28 doi: 10.1016/j.cbpra.2008.02.008
  2. ^ 1 2 3 4 Maguire L. (2002). Chapter 4: Case Management. In, Clinical Social Work: Beyond Generalist Practice with Individuals, Groups & Families. Brooks/Cole. pp. 94-119
  3. ^ 1 2 3 4 Antony,W., Cohen, M. & Frankas. M. Psychiatric Rehabilitation. 1990
  4. ^ Mark Rodgers, Jane Dalton, Melissa Harden, Andrew Street, Gillian Parker, Alison Eastwood, Integrated Care to Address the Physical Health Needs of People with Severe Mental Illness: A Mapping Review of the Recent Evidence on Barriers, Facilitators and Evaluations, International Journal of Integrated Care 18, 2018 doi: 10.5334/ijic.2605
  5. ^ Marie-Hélène Goulet, Laura Dellazizzo, Clara Lessard-Deschênes, Alain Lesage, Anne G. Crocker, Alexandre Dumais, Effectiveness of Forensic Assertive Community Treatment on Forensic and Health Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis, Criminal Justice and Behavior 49, 2021-12-07, עמ' 838–852 doi: 10.1177/00938548211061489
  6. ^ ACTA: Assertive Community Treatment Association Home Page
  7. ^ Allness, D. J., & Knoedler, W. H. (2003). A manual for ACT start-up: Based on the PACT model of community treatment for persons with severe and persistent mental illnesses. Arlington, VA: National Alliance on Mental Illness
  8. ^ Bond, G. R., Drake, R. E., Mueser, K. T., & Latimer, E. (2001). Assertive community treatment for people with severe mental illness: Critical ingredients and impact on patients. Disease Management & Health Outcomes, 9, 141-159
  9. ^ McGrew, J. H., & Bond, G. R. (1995). Critical ingredients of assertive community treatment: Judgments of the experts. Journal of Mental Health Administration, 22, 113-125
  10. ^ 1 2 Witheridge, T. F. (1991). The "active ingredients" of assertive outreach. In N. L. Cohen (Ed.), Psychiatric outreach to the mentally ill (pp. 47-64). San Francisco: Jossey-Bass. (New Directions for Mental Health Services, no. 52.)
  11. ^ Linkins, K. Tunkelrott, T. Dybdal, K. & Robinson G. (2000). Assertive community treatment literature review
  12. ^ Test, M. A., & Stein, L. I. (1976). Practical guidelines for the community treatment of markedly impaired patients. Community Mental Health Journal, 12, 72-82
  13. ^ 1 2 Catherine Winsper, Anne Crawford-Docherty, Scott Weich, Sarah-Jane Fenton, Swaran P. Singh, How do recovery-oriented interventions contribute to personal mental health recovery? A systematic review and logic model, Clinical Psychology Review 76, 2020-03, עמ' 101815 doi: 10.1016/j.cpr.2020.101815
  14. ^ Allness, D. J., Knoedler, W. H., & Test, M.A. (1985). The dissemination and impact of a model program in process, 1972-1984. In L. I. Stein & M. A. Test (Eds.), The Training in Community Living Model: A Decade of Experience. New Directions for Mental Health Services, no. 26. San Francisco: Jossey-Bass
  15. ^ Gomory, T. (2002). The origins of coercion in "Assertive Community Treatment" (ACT): A review of early publications from the "Special Treatment Unit" (STU) of Mendota State Hospital. Ethical Human Sciences and Services, 4, 3-16
  16. ^ Stein, L. I., & Test, M. A. (Eds.) (1985). The Training in Community Living model: A decade of experience. New Directions for Mental Health Services, no. 26. San Francisco: Jossey-Bass
  17. ^ Test, M. A. (1979). Continuity of care in community treatment. New Directions for Mental Health Services, no. 2. San Francisco: Jossey-Bass, 15-23
  18. ^ Test., M. A., Knoedler, W., Allness, D., & Burke, S. S. (1992). Training in Community Living (TCL) model: Two decades of research. Outlook, a publication of the National Association of State Mental Health Program Directors Research Institute, 2, July-August-September issue, 5-8
  19. ^ Test, M. A., & Berlin, S. B. (1981). Issues of special concern to chronically mentally ill women. Professional Psychology, 12, 136-145
  20. ^ Test, M. A., & Stein, L. I. (1977). Use of special living arrangements: A model for decision-making. Hospital and Community Psychiatry, 28, 608-610
  21. ^ 1 2 Test, M. A., & Stein, L. I. (1980). Alternative to mental hospital treatment. III. Social cost. Archives of General Psychiatry, 37, 409-412
  22. ^ 1 2 Kim L. MacDonald-Wilson, Kelly Williams, Cara E. Nikolajski, Gregory McHugo, Chaeryon Kang, Patricia Deegan, Elizabeth Carpenter-Song, Jane N. Kogan, Promoting collaborative psychiatric care decision-making in community mental health centers: Insights from a patient-centered comparative effectiveness trial., Psychiatric Rehabilitation Journal 44, 2021-03, עמ' 11–21 doi: 10.1037/prj0000455
  23. ^ possible-template-4
  24. ^ Witheridge, T. F., Dincin, J., & Appleby, L. (1982). Working with the most frequent recidivists: A total team approach to assertive resource management. Psychosocial Rehabilitation Journal, 5, 9-11
  25. ^ Witheridge, T. F., & Dincin, J. (1985). The Bridge: An assertive outreach program in an urban setting. In L. I. Stein & M. A. Test (Eds.), The Training in Community Living model: A decade of experience (pp. 65-76). San Francisco: Jossey-Bass. (New Directions for Mental Health Services, no. 26.)
  26. ^ Witheridge, T. F. (1989). The assertive community treatment worker: An emerging role and its implications for professional training. Hospital and Community Psychiatry, 40, 620-624
  27. ^ McGrew, J. H., & Bond, G. R. (1997). The association between program characteristics and service delivery in assertive community treatment. Administration and Policy in Mental Health, 25, 175-189
  28. ^ Thresholds | Home. Health. Hope
  29. ^ Witheridge, T. (1994). The "active ingredients" of a program that works. In A. B. Critchfield (Ed.), Psychosocial rehabilitation for persons who are deaf and mentally ill: Breakout III - - new traditions (pp. 113-121). Columbia, South Carolina: South Carolina Department of Mental Health
  30. ^ Slagg, N. B., Lyons, J., Cook, J. A., Wasmer, D. J., Witheridge, T. F., & Dincin, J. (1994). A profile of clients served by a mobile outreach program for homeless mentally ill persons. Hospital and Community Psychiatry, 45, 1139-1141
  31. ^ 1 2 Bond, G. R., Witheridge, T. F., Wasmer, D., Dincin, J., McRae, S. A., Mayes, J., & Ward, R. S. (1989). A comparison of two crisis housing alternatives to psychiatric hospitalization. Hospital and Community Psychiatry, 40, 177-183
  32. ^ Gold Award: Helping mentally ill people break the cycle of jail and homelessness. The Thresholds State, County Collaborative Jail Linkage Project, Chicago (2001). Psychiatric Services, 52, 1380-1382
  33. ^ Hoult, J., Reynolds, I., Charbonneau-Powis, M., Coles, P., & Briggs, J. (1981). A controlled study of psychiatric hospital versus community treatment - the effect on relatives. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 15, 323-328
  34. ^ Hoult, J., Reynolds, I., Charbonneau-Powis, M., Weekes, P., & Briggs, J. (1983). Psychiatric hospital versus community treatment: The results of a randomised trial. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 17, 160-167
  35. ^ Hoult, J. (1987). Replicating the Mendota model in Australia. Hospital and Community Psychiatry, 38, 565
  36. ^ Leslie M. Pope, Gregory E. Harris, Assertive Community Treatment (ACT) in a Rural Canadian Community: Client Characteristics, Client Satisfaction, and Service Effectiveness, Canadian Journal of Community Mental Health 33, 2014-12-01, עמ' 17–27 doi: 10.7870/cjcmh-2014-019
  37. ^ http://www.homesh.org.il/rec/30
  38. ^ חוקים - רשומות
  39. ^ http://www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=83&catId=729
  40. ^ התערבויות מבוססות ראיות
  41. ^ עוצמה - פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש (ע"ר) ©
  42. ^ סל שיקום ביטוח לאומי. קולות – העצמה לצרכנים בבריאות הנפש
  43. ^ Mueser, K. T., Bond, G. R., Drake, R. E., & Resnick, S. G. (1998). Models of community care for severe mental illness: A review of research on case management. Schizophrenia Bulletin, 24, 37-74
  44. ^ Stein, L. I., & Test, M. A. (Eds.). Alternatives to mental hospital treatment. New York: Plenum Press, 1978
  45. ^ Stein, L. I., & Test, M. A. (1980). Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptual model, treatment program, and clinical evaluation. Archives of General Psychiatry, 37, 392-397
  46. ^ Weisbrod, B. A., Test, M. A., & Stein, L. I. (1980). Alternative to mental hospital treatment. II. Economic benefit-cost analysis. Archives of General Psychiatry, 37, 400-405
  47. ^ Marx, A. J., Test, M. A., & Stein, L. I. (1973). Extrohospital management of severe mental illness. Feasibility and effects of social functioning. Archives of General Psychiatry, 29, 505-511
  48. ^ Stein, L. I., & Test, M. A. (1976). Retraining hospital staff for work in a community program in Wisconsin. Hospital and Community Psychiatry, 27, 266-268
  49. ^ Test, M. A., & Stein, L. I. (1977). Special living arrangements: A model for decision-making. Hospital and Community Psychiatry, 28, 608-610
  50. ^ Bond, G. R., Witheridge, T. F., Setze, P. J., & Dincin, J. (1985). Preventing rehospitalization of clients in a psychosocial rehabilitation program. Hospital and Community Psychiatry, 36, 993-995
  51. ^ Bond, G. R., Witheridge, T. F., Dincin, J., Wasmer, D., Webb, J., & de Graaf-Kaser, R. (1990). Assertive community treatment for frequent users of psychiatric hospitals in a large city: A controlled study. American Journal of Community Psychology, 18, 865-891
  52. ^ Bond, along with Mike McKasson, Michelle Salyers, and John McGrew, founded the ACT Center of Indiana, a technical assistance and training center for ACT and other evidence-based practices. For information on the ACT Center of Indiana, go to: http://psych.iupui.edu/ACTCenter/
  53. ^ Psychosocial Treatment Approaches for Schizophrenia
  54. ^ Mueser, K. T., Bond, G. R., Drake, R. E., & Resnick, S. G. (1998). Models of community care for severe mental illness: A review of research on case management.Schizophrenia Bulletin, 24, 37-74
  55. ^ Olfson, M. (1990). Assertive community treatment: An evaluation of the experimental evidence. Hospital and Community Psychiatry, 41, 634-641
  56. ^ U.S. Department of Health and Human Services (1999). Mental health: A report of the Surgeon General — Chapter 4: Adults and mental health. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Mental Health Services, National Institutes of Health, National Institute of Mental Health
  57. ^ http://www.mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/community/default.asp
  58. ^ http://www.rwjf.org/files/publications/books/2000/chapter_06.html#sixa
  59. ^ NAMI: National Alliance on Mental Illness | Assertive Community Treatment (ACT)
  60. ^ See CARF's 2007 Behavioral Health Standards Manual, available for purchase at: http://www.carf.org/default.aspx
  61. ^ Mueser, K. T., Torrey, W. C., Lynde, D., Singer, P., & Drake, R. E. (2003). Implementing evidence-based practices for people with severe mental illness. Behavior Modification, 27, 387-411
  62. ^ http://www.mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/about.asp
  63. ^ 1 2 Gary R. Bond, Robert E. Drake, Assessing the Fidelity of Evidence-Based Practices: History and Current Status of a Standardized Measurement Methodology, Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research 47, 2019-11-05, עמ' 874–884 doi: 10.1007/s10488-019-00991-6
  64. ^ Gomory, T. (1998). Coercion Justified? — Evaluating the Training In Community Living Model — A Conceptual and Empirical Critique, Ph.D. dissertation, Social Welfare, University of California at Berkeley
  65. ^ Test, M. A., & Stein, L. I. (2001). Letters: A critique of the effectiveness of assertive community treatment. Psychiatric Services, 52, 1396-1397
  66. ^ Gomory, T. (2002). Effectiveness of assertive community treatment, Psychiatric Services, 53, 103
  67. ^ Moser, L. L., & Bond, G. R. (2009). Scope of agency control: Assertive community treatment teams' supervision of consumers. Psychiatric Services, 60, 922-928
  68. ^ 1 2 U.S. Department of Health and Human Services (1999). Mental health: A report of the Surgeon General. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Mental Health Services, National Institute of Mental Health. See Chapter 4, Service Delivery, Assertive Community Treatment
  69. ^ 1 2 Andrew T. Gloster, Noemi Walder, Michael E. Levin, Michael P. Twohig, Maria Karekla, The empirical status of acceptance and commitment therapy: A review of meta-analyses, Journal of Contextual Behavioral Science 18, 2020-10, עמ' 181–192 doi: 10.1016/j.jcbs.2020.09.009
  70. ^ Bond, G. R., Becker, D. R., Drake, R. E., Rapp, C. A., Meisler, N., Lehman, A. F., Bell, M. D., & Blyler, C. R. (2001). Implementing supported employment as an evidence-based practice. Psychiatric Services, 52, 313-322
  71. ^ Gold, P. B., Meisler, N., Santos, A. B., Keleher, J., Becker, D. R., Knoedler, W. H., Carnemolla, M. A., Williams, O. H., Toscvano, R., & Stormer, G. (2003). The Program of Assertive Community Treatment: Implementation and dissemination of an evidence-based model of community-based care for persons with severe and persistent mental illness. Cognitive and Behavioral Practice, 10, 290-303
  72. ^ Dixon, L., McFarlane, W. R., Lefley, H., Lucksted, A., Cohen, M., Falloon, I., Mueser, K., Miklowitz, D., Solomon, P., & Sondheimer, D. (2001). Evidence-based practices for services to families of people with psychiatric disabilities. Psychiatric Services, 52, 903-910
  73. ^ McFarlane, W. R., Stastny, P., & Deakins, S. (1992). Family-aided assertive community treatment: A comprehensive rehabilitation and intensive case management approach for persons with schizophrenic disorders. New Directions for Mental Health Services, 53, 43-54
  74. ^ Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press
  75. ^ Sitemap | Behavioral TechC
  76. ^ Links, P. S. (1998). Developing effective services for patients with personality disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 43, 251-259
  77. ^ Horvitz-Lennon, M., Reynolds, S., Wolbert, R., & Witheridge, T. F. (2009), The role of assertive community treatment in the treatment of people with borderline personality disorder, American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 12, 261-277
  78. ^ C. E. Lamb (2009), Alternatives to admission for children and adolescents: Providing intensive mental healthcare services at home and in communities: What works? Current Opinion in Psychiatry, 22, 345-350
אוחזר מתוך "https://he.wikipedia.org/w/index.php?title=טיוטה:טיפול_קהילתי_אסרטיבי&oldid=38198543"