משתמש:Danny-w/מדפיו של Erezo/תכנית לתכנון המשפחה באיראן

כותרת המאמר היא "תוכנית תכנון המשפחה באירן – תגובה לצרכי האומה" מאת Farzaneh Roudi-Fahimi.
אירן עברה שינוי דמוגראפי דרמטי בעשור האחרון, רמת הילודה ירדה בצורה מהירה יותר מכל מדינה אחרת ורמת הבריאות של האם והילד השתפרה בצורה משמעותית. השינויים התרחשו במקביל להחייאתה של התוכנית הלאומית לתכנון המשפחה אשר מועברת באמצעות רשת לאומית של מתקני בריאות ראשוניים. רבים תוהים כיצד עלייה כה משמעותית בשימוש באמצעי מניעה יכול היה להתרחש בחברה מסורתית הנשלטת על ידי חוק האסלאם.

מגמות דמוגראפיות

אוכלוסיית איראן עלתה מ-34 מיליון משנת 1976 ל-50 מיליון בשנת 1986 עם קצב גידול ממוצע של 3.9% לשנה. עשור קודם לכן הגידול הממוצע היה 2.7%. העלייה בגידול האוכלוסייה התרחשה במהלך ולאחר המהפכה האסלאמית בשנת 1979 התחלפה בירידה חדה של הגידול: בין 1986 לשנת 1996 הגידול ירד ל-2% וכעת הגידול נאמד ב1.2%.

הגידול צנח בעקבות השינוי הדרמאטי בפריון האישה האיראנית: ע"פ משרד הבריאות האיראני, שיעור הפריון במדינה ירד מ-5.6 לידות לאישה בשנת 1985 ל-2 לידות לאישה בשנת 2000. (ראו תרשים 1 במאמר, לא כאן). הירידה בפריון האיראני ראויה לציון במהירות בה היא התרחשה באזור הכפרי בין שנת 76 לשנת 2000 ירד הפריון מ-8.1 ל2.4 לידות לאישה. הפריון של הנשים בערים ירד מ4.5 ל1.8 באותה התקופה. תרשים 2 (גם הוא לא פה) מראה את שיעור הפריון באירן על פי אזור.

הירידה בפריון נגרמה בעיקר בעקבות העלייה בשימוש באמצעי מניעה בקרב נשים נשואות. בשנת 2000 74% מהנשים הנשואות התנסו בתכנון המשפחה (לעומת 37% ב-1976). השינוי בתבניות חיי הנישואין השפיעו גם הם על הפריון: גיל הנישואין הממוצע לאישה עלה מ19.7 ב-1976 ל-22.4 בשנת 1996.

האבולוציה של תוכנית תכנון המשפחה באירן

תכנון המשפחה לפני המהפכה האסלאמית ב-1979

איראן היתה אחת המדינות הראשונות שבנו תוכנית לתכנון המשפחה כחלק מתוכנית הפיתוח שלה. הממשלה (The imperial government) של אירן אימצה מדיניות לאומית לתכנון המשפחה בשנת 1966 והשיקה תוכנית שכזאת במשרד הבריאות בשנת 1967. ההצרה של טהרן משנת 1967 הכירה בתכנון המשפחה כאחת מזכויות האדם והדגישה את התועלות הכלכליות והחברתיות עבור המשפחות ועבור החברה. התכנית גייסה והכשירה צוות מקצועי ולימדה רופאים צעירים רבים על ההשלכות של תכנון המשפחה על בריאות הציבור והתפקיד הקריטי בשיפור רווחתם של הנשים והילדים.

תכנון המשפחה הפך לחלק אינטגראלי משירותי הבריאות לאם ולילד במדינה כולה. עד לאמצע שנות ה-70, 37% אחוזים מהנשים הנשואות התנסו בתכנון משפחה ו-24% מהן השתמשו באמצעים מודרניים. הפריון הכללי ירד אך נשאר גבוה ועמד על מעט יותר מ-6 לידות לאישה.

המהפכה האסלאמית ופרו-ילודה

התכנית פורקה במהרה לאחר המהפכה של 1979 מאחר והיא זוהתה עם משפחת המלוכה האיראנית ומכיוון שראו בה חידוש מערבי. הממשלה החדשה דגלה בצמיחת האוכלוסייה ואימצה מדיניות חברתית חדשה שכללה בין היתר הטבות כגון קצבאות וסבסוד מוצרי מזון למשפחות גדולות. בניסיון להבטיח את המשכה של התוכנית לתכנון המשפחה, מספר אנשי מקצוע מתחום הבריאות הציגו לממשלה מידע על התועלת בתכנון המשפחה ואף השיגו פאטוואה (צו דתי בנוגע לחיי היום יום) מטעם אנשי דת חשובים: "שימוש באמצעי מניעה אינו בא בסתירה עם מסורת האיסלם כל עוד הוא אינו מסכן את בני הזוג ונעשה בהסכמתו של הבעל".

בשנת 1980 עיראק תקפה את איראן. במהלך העימות בן שמונה השנים, אוכלוסייה מרובה נחשבה ליתרון ונושא צמיחת האוכלוסייה הפך לאחד מנושאי התעמולה הראשיים. בכירים איראנים רבים שמחו לגלות שהמפקד של שנת 1986 הראה שהאוכלוסייה מונה קרוב ל-50 מיליון נפש ושקצב הגידול גבוה מ-3 אחוזים בשנה, קצב מהגבוהים בעולם.

במקביל לכך במשרד האוצר והתכנון (שבסמכויותיו כלולים התקציב, הבריאות, החינוך והחקלאות) היו מודעים לפגיעותה של הכלכלה ולקשיים החדשים בשל צמיחה מהירה של אוכלוסייה צעירה.

על מנת להעריך את נזקי המלחמה וכדי להכין תכנית פיתוח לאומית, משרד האוצר והתכנון אסף מידע בנושאים כגון תעסוקה, והדרישה של השירותים הבסיסיים. ההערכה הציגה תמונה עגומה של כלכלת המדינה. לאחר סיומה של [מלחמת איראן עיראק]] בשנת 1988, כאשר הממשלה החלה להכין את תוכנית הפיתוח הלאומית, משרד האוצר והתכנון הזהיר את מנהיגי הממשלה שאומה אשר משאביה מתדלדלים, לא תוכל לעמוד בהוצאות הכבדות של השיקום ובו בעת להבטיח את מתן השירותים החברתיים ושירותי הרווחה הנגזרים מהחוקה החדשה. בתגובה, ביקש ראש הממשלה מכל מחלקות הממשלה לבחון את השפעתו והשלכותיו של קצב גידול האוכלוסייה על תוכנית הפיתוח הראשונה (אשר עתידה להיכנס לתוקף בשנת 1989), מאוחר יותר הוא יצהיר שהממשלה "שוקלת מחדש את נושא גידולה של האוכלוסייה". שיבתה של תוכנית תכנון המשפחה.

משרד האוצר והתכנון יחד עם משד הבריאות החליטו להתחיל במסע יחסי ציבור למען שכנועם של שאר מקבלי ההחלטות הבכירים ולמען שכנועו של הציבור. נערך סמינר בן שלושה ימים בעיר משהד בספטמבר 1988 ועסק באוכלוסיה ותכנון. התקשורת הצליחה להפיץ את הודעתו המרכזית של הסמינר: אוכלוסיית אירן גדלה בקצב גבוה מידי ואם הקצב יישאר כמות שהוא יהיו לכך השלכות שליליות על הכלכלה הלאומית ועל רווחת הציבור.המשתתפים בסמינר קראו לממשלה להתחשב בנושאי האוכלוסייה בתהליך קביעת המדיניות. במסיבת העיתונאים שנערכה בסוף הסמינר, שר הבריאות ציטט את ה"פאטווה" שנזכרה קודם לכן, בנוגע לתכנון המשפחה והכריז שאירן תקים תכנית שכזו. בדצמבר 1988, מועצה דתית עליונה הכריזה כי האיסלם אינו מחסום לתכנון המשפחה.

הסמינר היה בעיקרו מקצועי ואנשי הדת שנכחו במקום לא השתתפו בו. לצורך קבלת תמיכה בתכנית היה צורך לערוך סמינר בנושא "תפיסות אסלאמיות ברפואה".

למרות המאמצים, חלק מאנשי הדת לא שוכנעו בנכונותה של תחזית השפעותיו של גידול האוכלוסייה או שהשקעה ציבורית בתכנון משפחה מתאימה לאיסלם. במטרה להתגבר על ההתנגדויות, הממשלה העבירה את הנושא לטיפולה ועדה עליונה (Expediency Discernment Council of the System) אשר פותרת מחלקות בין הפרלמנט למוסדות הדת. הועדה אישרה שתוכנית לתכנון המשפחה ומדיניות בנושאי אוכלוסייה הם תחומי חקיקה שהינם בסמכותה של הממשלה ובכך סללו את הדרך לשיבתה של התוכנית.

התכנית לתכנון המשפחה שבה לתחייה

התכנית נחנכה באופן רשמי בדצמבר 1989 והיא כללה שלושה מטרות:

• עידוד המשפחות לדחות את ההיריון הראשון ולרווח את הלידות הבאות אחריו.
• שלא יהיו הריונות לאישה צעירה מגיל שמונה עשרה ומבוגרת מגיל שלושים וחמש.
• הגבלת גודל המשפחה לשלושה ילדים בלבד.

משרד הבריאות קיבל משאבים כמעט בלתי מוגבלים למתן שירותי תכנון משפחה בחינם לכל הזוגות הנשואים במטרה לקדם תא משפחתי קטן כמצב הרצוי וכדי לעזור לזוגות למנוע הריונות לא מתוכנים. כל אמצעי המניעה המודרניים זמינים לזוגות ללא תשלום במרפאות הציבוריות. על מנת הסרת הספק בשאלת עיקור הגבר או האישה כאמצעי לתכנון המשפחה, קבעה המועצה העליונה לצדק בשנת 1990 שצעד זה אינו סותר את האסלאם.

בשנת 1993 הרשות המחוקקת העבירה חוק שביטל את כל ההטבות הכלכליות למשפחות גדולות. חלק מההטבות הסוציאליות ניתנות לשלושת הילדים הראשונים בלבד. החוק הציב כמטרה את הורדת תמותת התינוקות והעלאת השכלתה של האישה והתעסוקה, בנוסף, הגדילו את ההטבות הסוציאליות ותנאי הפנסיה להורים על מנת שלא יולידו מספר רב של ילדים כאמצעי לביטחון כלכלי בגיל מבוגר.

הכמות והמהירות של הצניחה בפריון היו מעבר לכל צפייה. היעד הראשון שנקבע היה פריון של 4 לידות לאישה עד 2011. כבר בשנת 2000, קצב הגידול ירד לחצי מהיעד – לשתי לידות לאישה.

מומחים לנושאי אוכלוסייה ובריאות המקורבים לתכנית יחסו את ההצלחה בצורה משמעותית למדיניות הממשלה שכללה מידע, תכניות חינוכיות ומערך רפואי. התכנית לתכנון המשפחה היא שירות אחד מתוך מערך הבריאות. בסך הכול הנהגת תכנון המשפחה גבוהה יותר בקרב נשים עירוניות מאשר אלה החיות באזור הכפרי, אך השימוש באמצעי מניעה מודרניים זהה. גלולות למניעת הריון הו האמצעי הנפוץ ביותר ולאחריו נמצא עיקור האישה. התכניות הצליחה להסיר גם את המחסומים התרבותיים וגם הכלכליים לתכנון המשפחה. התוכנית ניתנת בחינם ומהווה פתרון טוב עבור זוגות צעירים שאחרת היו עלולים לשלם מחיר גבוה עבור אותם שירותים. בשנת 2000 משרד הבריאות מימן 75% מהוצאות התוכנית וכעת הוא ניצב בפני השאלה האם יהיה ניתן לתמוך בתוכנית באותו אופן בהמשך.

לימודי אוכלוסייה נמצאים בכל רמות מערכת החינוך באירן. סטודנטים, לדוגמא, חייבים ללמוד קורס בנושא. הנושא נמצא גם בקמפיין המיועד למבוגרים. זוגות שרוצים להינשא חייבים לעבור סדנאות הממומנות על ידי הממשלה על מנת שיקבלו אישור לכך. הסדנאות הן חובה לחתן ולכלה ובכך תורמות להגדלת מעורבותו של הגבר בתכנון המשפחה. יש לציין שמפעל הקונדומים היחיד במזרח התיכון נמצא באירן.

אחד האתגרים לתוכנית הוא הטיפול בהבדלים בין האזורים במדינה בכל הנוגע לשימוש באמצעי מניעה. האזורים בהם שיעורי השימוש הנמוכים ביותר יימצאו באזורים הכי פחות מפותחים. (42% שימוש על ידי הנשים במחוז הכי נידח לעומת 82% שימוש בטהרן).

אתגר נוסף הוא הטיפול להריונות בלתי מתוכננים. על פי סקר בריאות משנת 2000, 5.2% מהנשים הנשואות בין גיל 15 ל-49 היו בהריון, מתוכן רבע טענו שההיריון היה לא מתוכנן, לרוב בעקבות כשלון באמצעי המניעה. שיעור הכישלונות הגבוה ביותר מתרחש באמצעי מניעה מסורתיים. הפלה היא בלתי חוקית באיראן מלבד במקרים בהם הפלה תציל את חיי האם, אך טיפול לאחר הפלה ניתן כחלק משירותי הבריאות.

תכנון המשפחה וכיווני התפתחויות

למרות שהממשלה האסלאמית של איראן הצדיקו את החייאת התוכנית בנימוקים מאקרו-כלכליים, המשפחות האיראניות לא הזדקקו לשכנוע רב. החברה האיראנית הופכת לחברה מודרנית ואך מערבית, הצריכה והחשיפה למדיה עולות. בסקר משנת 2000 עלה כי ל- 77% ממשקי הבית בכפרים ו-94% בערים היתה טלוויזיה אשר סייעה להנחלת נורמת המשפחה הקטנה.

שיפורים בחינוך הנשים העלו גם הם את השימוש באמצעי מניעה. מספר הנשים בכפרים שידעו קרוא וכתוב עלה מ-17% ל-62% בין השנים 1976 ל-1996. יותר מ-75% מהאיראניות יודעות קרוא וכתוב. קצב הרישום לבתי ספר תיכוניים עבור בנות גדל ביותר מפי יותר משתיים, מ-36% באמצע שנות ה-80 ל-72% באמצע שנות ה-90, בעוד הרישום של בנים לבתי ספר תיכוניים עלה מ-73% ל-81% באותה תקופה. בשנת 2000 היו יותר נשים מגברים שהתקבלו לאוניברסיטאות. ככל שאישה נשארת זמן רב יותר בלימודים כך יהיה גבוה הסטנדרט שלה לחייה ולחיי משפחתה. איכות חייהם של הילדים הופכת גם היא חשובה.

בריאותם של האם והילד באירן השתפרה בצורה משמעותית, תמותת נשים בעת ההיריון או הלידה ירדה מ-140 ל-37 מיתות עבור למאה אלף נפש בין השנים 1985 ו-1996. על פי הסקר משנת 2000 עולה כי יותר מ-90% מהנשים שהיו בהריון עברו לפחות שתי בדיקות במהלכו, 95% מהלידות התבצעו בנוכחות רופא או אחות מוסמכת והחיסונים ניתנים כמעט לכל הילדים. בין 1985 ל-1996 תמותת הילדים מתחת לגיל 5 ירדה מ-70 ל-33 מיתות לאלף לידות ושיעור תמותת תינוקות ירדה מ-51 ל-26 מיתות לאלף לידות מוצלחות.

סיכום

הניסיון האיראני קורא תיגר על ההנחה הרווחת שטוענת כי השינוי הדמוגראפי במזרח התיכון וצפון אפריקה התרחש בקצב איטי. הצניחה הדרמטית בגידול האיראני העלתה שאלות כגון האם הניסיון האיראני הוא ייחודי ונובע מהתרבות האיראנית ומהעובדה שרוב התושבים באירן הם מוסלמים שיעים המהווים מיעוט בעולם המוסלמי.

למרות זאת השינויים באירן מאשרים כי מדיניות מחייבת ותמיכה כספית, שירותי תכנון משפחה זמינים וביקוש רב אליהם יכולים להבטיח שהשימוש באמצעי המניעה והירידה בפריון יתרחשו בקצב מהיר.
הניסיון האיראני מעלה שלוש נקודות מפתח:

• על מנת שתכנון משפחה יצליח במדינות מוסלמיות יש להתייחס לנושא הדת בצורה זהירה ורגישה.
• השקעה בתשתיות הבריאות ובפיתוח האנושי חיוניים לתוכנית ברת קיימא.
• אלה המעריכים מידע הנוגע לאוכלוסייה יכולים למלא תפקיד מפתח בחינוכם של קובעי המדיניות בנוגע להשפעות הסבירות שיהיו להחלטותיהם.