משתמשת:Mtali30/טיוטה

צניחת אברי אגן-Pelvic Organ Prolapse

רצפת האגן

רצפת האגן בנשים הינה מבנה דמוי ערסל המורכב משרירים, חיתולויות  (Fascias) ורצועות (Ligaments). היא ממוקמת בבסיס האגן ותומכת באברי האגן כגון שלפוחית שתן, הרחם והחלחולת (רקטום). ברצפת האגן נמצאים שלושה פתחים המקשרים בין אברי האגן אל מחוץ לגוף - השופכה, הנרתיק ופי הטבעת. שרירי רצפת האגן העיקרי-(Levator ani) נאחזים בעצמות האגן: מקדימה בעצם החיק (Pubic bone) ומאחור בעצמות העצה (Coccyx) והצולב (Sacrum). רצפת האגן מהווה תמיכה לאברי האגן והבטן, ומאפשרת נקיטת שתן וצואה, וקיום יחסי מין ולידה.

צניחת אברי האגן

צניחת אברי אגן מוגדרת כהיחלשות של קירות הנרתיק אשר מאפשרת לאיברי האגן לרדת לתוך תעלת הנרתיק או מחוצה לה.

צניחת אברי האגן, הנקראת גם צניחה אורו-גניטאלית, מוגדרת כירידה כלפי מטה וחדירה של אברי האגן הנשי כגון שלפוחית השתן, הרחם או שרוול נרתיקי לאחר כריתת רחם והמעי הגס או הדק, לתוך התעלה הנרתיקית אשר גורמים לבליטה של הנרתיק או הרחם או שניהם, לעיתים אף מחוץ לפות. הצניחה קורית עקב היחלשות חיתוליות (פאסציות) תוך אגניות אשר שוקעות לתוך הנרתיק יחד עם התמיכה של הרצועות (ליגמנטים). פגמים בתמיכה הנרתיקית יכולים לקרות לחוד (קיר קדמי של הנרתיק, קיר אחורי של הנרתיק, רחם או קודקוד הנרתיק) אבל לרוב הם קורים בשילוב כלשהו.

קיימת חלוקה לסוגים:

צניחה של הקיר הקדמי של הנרתיק (Anterior Vaginal Prolapse)- הינו האזור השכיח ביותר לצניחה.  נקראת גם ציסטוצלה (Cystocele) - תזוזה כלפי מטה של שלפוחית השתן לכיוון הפתח של הנרתיק.

צניחה של הקיר האחורי של הנרתיק (Posterior Vaginal Prolapse)- פגמים נרתיקיים אחוריים קורים כאשר יש חולשה במחיצה הרקטו-ווגינאלית. מתחלק לשני סוגים: רקטוצלה (Rectocele): בליטה של החלחולת לתוך חלל הנרתיק, למעשה זה היווצרות כיס בחלל הרקטום אשר דוחף  קדימה את הקיר האחורי של הנרתיק.  אנטרוצלה (Enterocele): בליטה של דופן המעי  הדק לתוך הנרתיק, למעשה בקע של המעי הדק לתוך הקיר הנרתיקי.

צניחה של קודקוד הנרתיק והרחם (Apical Vaginal Uterine Prolapse)- צניחה נרתיקית הכרוכה בצניחת רחם או בצניחת שרוול נרתיקי שלאחר כריתת רחם ויכולה להשפיע על המעי הדק, שלפוחית השתן או המעי הגס.

צניחת רחם שלמה (Complete Procidentia)- מתייחס לצניחה מוחלטת של הנרתיק והרחם בדרגה הכי מתקדמת, כאשר הם בולטים מחוץ לפתח הפות. מצב זה מראה על כישלון נחרץ של כל התמיכות הנרתיקיות.

אפידמיולוגיה

שכיחות המחלות הקשורות ברצפת האגן גבוהה. מכיוון שההיארעות של התחלואה עולה בגיל המבוגר ומכיוון שהאוכלוסייה מתבגרת בהדרגה - שכיחות המחלות הקשורות ברצפת האגן והדרישה לטפל בהן הולכת וגוברת. אחת מתוך ,תשע נשים עוברת במהלך חייה ניתוח כלשהו הקשור לתחלואת רצפת האגן ושליש מהן עוברות ניתוח נוסף בשל הישנות המחלה. תחלואת רצפת האגן פוגעת משמעותית באיכות חיי החולות, גורמת להפרעה בתפקוד, למבוכה ולמצוקה נפשית.

למרות המחסור במחקרים אפידמיולוגים בתחום אודות מהלך המחלה, שכיחות והיארעות, הדעה הרווחת היא שעד 50% מהנשים יפתחו צניחה בדרגה כלשהי, אך רק 10%-20% מהן יפנו להערכה רפואית בנוגע למצבן. שכיחות של צניחת אברי אגן משתנה כתלות בהגדרת המצב, טווח השכיחות הינו 3%-50%. כאשר הצניחה מוגדרת ומדורגת ע"י סימפטומים השכיחות הינה 3%-6%, כך שרוב הנשים עם צניחת אברי אגן  הינן א-סימפטומטיות. מתוך סוגי הצניחה, השכיחה ביותר הינה צניחת התא הקדמי (הקיר הקדמי של הנרתיק).

אטיולוגיה

התכונות האטיולוגיות של צניחת אברי אגן טרם הובנו היטב ויש נטייה לייחס את הצניחה  לשילוב של מספר גורמי סיכון יחדיו. גורמים אלה משתנים בין המטופלות השונות. נסיגה ביציבות של שרירי רצפת האגן ורקמת החיבור עקב קריעה, טראומה ועליה  מתמדת בלחץ תוך בטני- סביר להניח שאלה הם מנגנוני המפתח המעורבים בהתפתחות הצניחה.

גורמי סיכון מבוססי ראיות

• לידה נרתיקית - לאישה שעברה לידה נרתיקית סיכון גבוה יותר לצניחת אברי אגן, כמו כן הסיכון עולה ככל שעולה מספר הלידות.

• גיל מתקדם - הסיכון עולה ככל שגיל האישה עולה, בעקבות אטרופיה של רקמות התמיכה במיוחד לאחר תחילת גיל הבלות.

• השמנה - מהווה גורם סיכון לצניחה והן להישנותה לאחר ניתוח מתקן.

גורמי סיכון פוטנציאליים

• גורמי לידה כגון: מספר הריונות (ללא תלות  במצב לידה), לידה מכשירנית, גיל צעיר בלידה ראשונה, שלב לידה שני מוארך, משקל לידה של תינוק מעל 4.5 ק"ג
• צורה או נטייה למבנה אגן גרמי
• סיפור משפחתי של צניחת אברי אגן
• גזע או השתייכות אתנית - לנשים שחורות ונשים אסיאתיות סיכון נמוך יותר לצניחה מאשר לנשים לבנות ונשים היספניות .
• עליה מוגברת בלחץ תוך בטני - עקב שיעול כרוני, מיימת, עיסוק הכולל הרמת משקל כבד או עצירות כרונית.
• ניתוח כריתת רחם וניתוחים אחרים של האגן
• הפרעות ברקמת החיבור-לדוגמה תסמונת מרפאן

פתופיזיולוגיה

כאמור הפתופיזיולוגיה של תחלואת רצפת האגן סבוכה וקשורה בשילוב של מספר גורמים. חולשה ונסיגה ביציבות של שרירי רצפת האגן, רקמות, רצועות וחיתוליות עקב נזק, קריעה, טראומה ועליה מתמדת בלחץ תוך בטני - סביר להניח שאלה הם מנגנוני המפתח המעורבים בהתפתחות הצניחה. עם הזמן, הנזק לרקמות מצטבר, ובשלב מסוים נגרמת הפרעה אנטומית ותפקודית המובילה לתחלואה ולתסמינים שונים.

סימפטומים

מרבית הנשים שמפתחות צניחת איברי אגן הינן א-סימפטומטיות. מיעוטן יכולות להציג סימפטום בודד כמו בליטה נרתיקית או לחץ אגני, או מגוון תלונות הנוגעות לשלפוחית השתן, מעי ותסמינים אגניים.

ניתן לחלק את הסימפטומים לקבוצות:

נרתיק

• תחושה של בליטה או חדירה
• ראיה של בליטה או חדירה
• לחץ
• כבדות

שלפוחית השתן

• בריחת שתן
• תכיפות
• דחיפות
• זרם חלש או זמן השתנה מוארך
• הססנות
• תחושה של חוסר ריקון
• הפחתה ידנית של הצניחה על מנת להתחיל או להשלים את ריקון השלפוחית
• תנוחה

מעי

• בריחת צואה, צואה נוזלית או מוצקה
• תחושת חוסר התרוקנות
• נקיטת מאמץ במהלך עשיית הצרכים
• דחיפות
• סיוע ידני/דיגיטלי בפינוי הצרכים על מנת להשלים תהליך התרוקנות
• דחיפה והפעלת לחץ באזור הפרינאום או הנרתיק על מנת להשלים התרוקנות
• תחושה של חסימה במהלך תהליך ההתרוקנות

מין

• דיספראוניה - כאבים בזמן חדירה נרתיקית וקיום יחסי מין

אבחון

האבחנה נעשית על סמך היסטוריה רפואית, ממצאים קליניים, ובדיקה פיזיקאלית הכוללת בין היתר בדיקה וגינאלית וייתכן גם בדיקה רקטאלית (במקרה של אנטרוצלה ורקטוצלה).

על מנת לכמת ולסווג את המיקום ודרגת הצניחה משתמשים באחת מהשיטות הבאות:

שיטת באדן-ווקר

בשיטה זו מהווה קרום הבתולים (hymen),כלומר פתח הנרתיק את  נקודת הייחוס.  הדירוג נקבע על סמך מיקום החלק הבולט ביחס לנקודת הייחוס.

• דרגה 0 : מיקום תקין לכל אתר.
• דרגה 1 : צניחה עד חצי הדרך אל קרום הבתולים
• דרגה 2 : צניחה אל קרום הבתולים
• דרגה 3 : צניחה חצי הדרך מעבר לקרום הבתולים
• דרגה 4 : צניחה מרבית לכל אתר.

בשיטה זו החיסרון העיקרי שאין מספיק מידע על המיקום המדויק של פגמים בכל אתר.

שיטת בדיקת כימות צניחת אברי אגן (POPQ)

גם בשיטה זו מידת הצניחה נמדדת ומוערכת ביחס לקרום הבתולים, כאשר מספרים שליליים מייצגים בסנטימטרים מרחק מהכניסה לנרתיק מהצד הפנימי שלו ומספרים חיוביים מייצגים את המרחק מהחלק החיצוני של הכניסה.

• דרגה  0: ללא צניחה.
• דרגה : I הצניחה הרחיקנית ביותר נמצאת לפחות  1 ס"מ מעל גובה קרום הבתולים.
• דרגה : II  הצניחה הרחיקנית ביותר נמצאת בין 1 ס"מ מעל ל-1 ס"מ מתחת לקרום הבתולים.
• דרגה III : הצניחה הרחיקנית ביותר נמצאת לפחות 1 ס"מ מתחת לקרום הבתולין אך 2 ס"מ פחות מאורך הנרתיק המלא.
• דרגה IV : צניחה מלאה.

עבור מרבית המטופלות בדיקה פיזיקאלית והערכה בעזרת שיטת ה- POPQ נותרת כסטנדרט הזהב להערכת מידת הצניחה.

טיפול

אפשרויות טיפול עדכניות עבור נשים עם צניחה סימפטומטית כוללות טיפול שמרני כגון מעקב, תרגילים לחיזוק רצפת האגן, שימוש בפסארי (pessary) וטיפול ניתוחי.

טיפול שמרני

מעקב-כאשר האישה הינה א-סימפטומטית או מדווחת על סימפטומים מועטים שלא גורמים אי נוחות רבה, ולא מפריעים לה בחיי היום-יום, סביר להניח שמדובר במידה מועטה של צניחה ואז המעקב אחר מצב הצניחה הינו אפשרות הולמת.

תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן- עשויים להועיל לנשים א-סימפטומטיות או בעלות צניחה מועטת, אך הוכחה אודות יעילותם במניעת התקדמות הצניחה לוקה בחסר. מבין התרגילים המוכרים יש את שיטת פאולה (Paula Method) ותרגילי קגל (Kegal exercise).

פסארי-מתקן תומך עשוי מפלסטיק או סיליקון אשר מספק תמיכה מכאנית, תוך נרתיקית, משחרר את הלחץ הנוצר על שלפוחית השתן והמעי. קיימים קרוב ל- 20 סוגים של פסארי כאשר הנפוצה ביותר הינה טבעת. שימוש בהתערבות זו מתאים לנשים עם צניחה אשר לא מעוניינות בהתערבות ניתוחית או לא יכולות לעבור הליך ניתוחי עקב מחלות נלוות או נשים שזקוקות להקלה זמנית בצניחה עקב הריון.

טיפול ניתוחי

כאשר מדובר בצניחה משמעותית, או בנשים אשר טיפול שמרני לא מועיל להן, קיימות אפשרויות ניתוחיות לטיפול בצניחה. יש להתאים את ההתערבות הניתוחית לאתר הצניחה, העדפת המטופלת, סגנון החיים שלה (מצב משפחתי, תוכניות להמשך ילודה, פעילות מינית), תחלואה נלוות, גיל האישה וניתוחים קודמים ככלל, וניתוחים קודמים לשיקום רצפת האגן בפרט. מטרת הטיפול הניתוחי הינה להקל על הסימפטומים, ולשחזר את יחסי הגומלין הנכונים בין האנטומיה לפעילות הפונקציונאלית של השרירים. מטרתם של ניתוחים שיחזור הינה לתקן את הצניחה, תוך כדי שמירה או שיפור התפקוד הנרתיקי והמיני, ולהקל על סימפטומים אגניים נלווים. התערבויות ניתוחיות עשויות להתבצע בגישה בטנית או נרתיקית. צניחה של אתר בודד של נרתיק אינה שכיחה עקב השפעה על מספר אזורים בו זמנית, לכן, לרוב תיקון ניתוחי של צניחה מצריך שילוב של מספר גישות בהתאם למקרה.

תיקון צניחה נרתיקית-Repair of Vaginal prolapse:

קולפוראפיה קדמית (Anterior Colporrhaphy)- שיטה ניתוחית לתיקון צניחה נרתיקית קדמית אשר כרוכה בפליקציה (קיפול) ועיגון של חיתוליות לדופן הקדמית של הנרתיק בהתאם למיקום:מרכזי או צידי. 

קולפוראפיה אחורית (Posterior Colporrhaphy)- שיטה ניתוחית לתיקון צניחה נרתיקית אחורית, פליקציה של שרירי הלבאטורים-פליקציה של חיתוליות ממוקדת אזור.ניתוחים מהסוג הזה  כרוכים בשיעור גבוה של דיספראוניה (כאב בעת קיום יחסי מין).   

תיקון צניחת קודקוד-Repair of Apical prolapse: מתאימים לנשים פעילות מינית

היסטרקטומיה (Hysterectomy)- כריתת רחם פשוטה ללא שחזור פגמי התמיכה בכיפת הנרתיק 

קולפופקסיה (Colpopexy)- עיגון כיפת הנרתיק לליגמנט הסקראלי, ליגמנט אותרוסקראלי או ליגמנט סקרוספינאלי נעשה בגישה בטנית או נרתיקית, כאשר משתמשים ברקמה טבעית או רשת על מנת לקבע. השימוש ברשתות קיבוע בניתוחי צניחה הינו נפוץ ומשיג אחוזי הצלחה גבוהים, אך יחד עם זאת נלווים אליו סיכונים וסיבוכים פוטנציאליים רבים (מעבר לסיבוכי הניתוח עצמו) הכוללים כרסום (ארוזיה) הרשת, זיהום, כאבים, דיספראוניה והפרשה נרתיקית.

הליכים ניתוחיים לסגירה נרתיקית-Vaginal Closure Procedures: ניתוחים מהסוג הזה מתאימים לנשים מבוגרות, בסיכון ניתוחי גבוה ושאינן פעילות מינית. שיעור ההצלחה ושביעות הרצון לאחר ניתוח מהסוג הזה נמצאה גבוהה מאוד, כולל שיפור בדימוי העצמי של המנותחות.

קולפוקליזיס (Colpocleisis)-מטרתו של ניתוח זה לחסום את תעלת הנרתיק בעזרת איחוי דופנותיו זו לזו, באופן חלקי –קולפוקליזיס חלקי  (לה-פורט), או באופן מלא-קולפוקליזיס מלא.

סיכום

• תחלואת רצפת האגן מחייבת טיפול משולב של מטפלים מתחומים שונים ברפואה, מכיוון שאלו הן הפרעות של איברים עם קירבה אנטומית ותפקודית ומכיוון שלרוב קיימות מספר הפרעות אצל אותה חולה.
• צניחת אברי אגן בדרגות שונות עלולה להשפיע על איכות החיים של האישה ולגרום בין היתר לחוסר שביעות רצון, כאב כרוני ותפקוד גופני לקוי של מערכות בגוף האישה. 
• המודעות לתחלואת רצפת האגן עולה הן באוכלוסיית הכללית והן בקרב הרופאים. הגורמים לעליית המודעות קשורים לתהליך הטבעי של הזדקנות האוכלוסייה ועליית מספר החולות הלוקות בתחלואה של רצפת האגן. כמו כן, עולה הדרישה להשיג איכות חיים נאותה בגיל המבוגר.
• צניחת אברי אגן הינה התוויה מובילה לביצוע ניתוח כריתת רחם (היסטרקטומיה) בקרב נשים בגיל הבלות בטווח של 15-18% מתוך סך הניתוחים בקרב נשים בכל קבוצות הגיל.
• עבור נשים עם צניחת אברי אגן, יש להציע את מגוון אפשרויות הטיפול, כולל תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן, התאמת פסארי) תומכן( נרתיקי או תיקון בניתוח, תוך הדגשת היתרונות לעומת החסרונות והסיכונים בכל אחת מגישות הניתוח.