כאב אונקולוגי – הבדלי גרסאות

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
העריכה הבאה ←
תוכן שנמחק תוכן שנוסף
חזותיקוד ויקי
יצירה באמצעות תרגום הדף "Cancer pain"
(אין הבדלים)

גרסה מ־20:55, 18 בספטמבר 2016

כאב אונקולוגי הוא כאב הנובע כתוצאה מתהליכים סרטניים בגוף האדם או טיפולים והליכים הקשורים לסרטן. הכאב יכול לנבוע מהעור, העצבים, חוסר איזון הורמונלי או תגובה חיסונית. רוב הכאב הכרוני נובע מהמחלה עצמה, ורובו מקרי הכאב האקוטי נובעים מפרוצדורות אבחוניות או טיפוליות. למרות זאת, הן הקרנות והן כימותרפיה עשויים להפחית את הכאב לטווח הארוך. 

סוג הכאב ואופיו תלויים בעיקר במיקומו של הסרטן ובשלב המחלה. בכל זמן נתון, בערך כמחצית מהחולים במחלות ממאירות סובלים כאב, ושניים שליש מאלה החולים בסרטן בשלב מתקדם חווים כאב בעוצמה כזו שהוא מפריע לשנתם, מצב הרוח, יחסים חברתיים ופעולות היומיום.[1][2][3]

עם ניהול נכון של הכאב, ניתן להפחית ואף לצמצם לחלוטין כאב אונקולוגי ב-80%-90% מהמקרים, אולם רק אחד משני חולים מקבלים בעולם המפותח טיפול אופטימלי בכאב. ברחבי העולם, כמעט 80% מהחולים בסטן מקבלים טיפול לא מספק או היעדר טיפול מוחלט במשככי כאבים.[4]

הנחיות לניהול כאב אונקולוגי פורסמו על-ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) וארגונים אחרים.[5][6] לאנשי מקצוע בתחום הבריאות יש חובה מוסרית להבטיח, במידת האפשר, כי המטופל או האפוטרופוס שלו יהיו מודעים במידת האפשר ליתרונות והסיכונים הקשורים לניהול כאב. המטופל או המטופלת השומר הוא מיודע על הסיכונים והיתרונות הקשורים עם ניהול כאב אפשרויות. נאותה ניהול הכאב עלול לפעמים מעט לקצר גוסס חייו של המטופל.[7]

כאב

כאב עשוי להיות אקוטי (קצר מועד) או כרוני (ארוך מועד). כאב כרוני יכול להיות רציף, עם עליות פתאומיות חדות בעוצמת הכאב. או לחילופין, ייתכנו משכי זמן ללא כאבים, וביניהם תקופות של כאב. גם במקרים של כאב המטופל בתרופות לטווח-ארוך, ייתכנו התלקחויות כאב חדות הנקראות "כאב מתפרץ". התלקחויות כאלה יטופלו במשככי כאבים לטווח קצר.[8]

רובם המכריע של הסובלים מכאב כרוני סובלים כתוצאה מכך מקשיים בזיכרון וריכוז. בדיקה פסיכולוגית מצאה בעיות הקשורות לזיכרון, תשומת לב, יכולת מילולית, גמישות מנטלית ומהירות המחשבה. כאב קשור גם לעלייה ברמות של דיכאון, חרדה, פחד וכעס. כאב מתמשך גורם לירידה בתפקוד החולים ומפחית את איכות החיים הכללית. בנוסף, הוא גורם לתחושת ייאוש עבור החולים והמטפלים בהם. [8]

כאב העוצמה היא נבדלת את אי הנעימות. למשל, זה אפשרי באמצעות ניתוחי מוח ועוד כמה טיפולים תרופות, או על ידי הצעה (כמו היפנוזה ו פלצבו), כדי להפחית או למנוע את אי הנעימות של כאב מבלי להשפיע על עוצמתו.[9]

לעיתים, כאב הנובע מחלק אחד של הגוף יורגש בחלק אחר שלו. כאב כזה מכונה "כאב מוקרן".

כאב אונקולוגי יכול להיות כתוצאה מגירוי מכני או כימי (כמו דלקת), ויכול גם להיגרם מנזק לעצבים, ובמקרה זה נקרא כאב נוירופתי. כאב כזה שכיח בקרב 20%-40% מחולי הסרטן, והוא מלווה לעתים קרובות בתחושת נמלול.[10]

תיאור החולה הוא המדד הטוב ביותר של הכאב. בדרך כלל יתבקש החולה להעריך את עוצמת הכאב בסולם של 0-10, כש-0 הוא היעדר כאב בכלל ו-10 הוא הכאב הגרוע ביותר שאי פעם חש.[8]

גורמים

כ-75 אחוזים של סרטן הכאב נגרמים כתוצאה מתהליכים הקשורים במחלה עצמה; השאר קשורים לפרוצדורות אבחוניות וטיפוליות.[11]

כאב הקשור בגידול

כאבים הקשורים לגידול מתרחשים כתוצאה מריסוק הרקמות או חדירה אליהן, מה שגורם לזיהום או דלקת המשחררים כימיקלים הגורמים לתחושת הכאב. גידולים לגרום לכאב על ידי ריסוק או שחדר רקמות, מפעילה זיהום או דלקת, או משחרר כימיקלים שגורמים בדרך כלל ללא לגירויי כאב כואב.

גרורות לעצמות הם הסיבה הנפוצה לכאב אונקולוגי. כאב זה מתואר כתחושת רגישות וכאב מתמיד ברקע עם החמרות עם מקרים של החמרות ספונטניות או כאלה הקשורות בתזוזה. לעתים קרובות מתואר כאב זה כחמור. שברי צלעות נפוצים במקרים של סרטן השד, הפרוסטטה וסרטנים אחרים שגרורות צלעיות נפוצות בהם.[12]

מערכת כלי הדם יכולה אף היא להיפגע מגידולים מוצקים. בין 15%-25% ממקרים של פקקת ורידים נגרמים כתוצאה מסרטן (לעתים קרובות בעקבות דחיסת הוריד על ידי גידול). לעתים זהו הסמן הראשון לקיומו של סרטן. מצב זה עלול לגרום לכאב ונפיחות ברגליים, במיוחד בשריר התאומים ו(לעתים רחוקות) בזרועות. הוריד הנבוב העליון עלול להימחץ על ידי הגידול, מה שיכול לגרום לתסמונת וריד נבוב עליון, שכאב בקיר החזה הוא מבין תסמיניה.[12][13]

במקרה של גידולים הדוחסים, פולשים או מדליקים חלקים שונים של מערכת העצבים (כמו המוח, חוט השדרה, עצבים, הגנגליון או הפלקסוס) יכולים לגרום לכאב ותסמינים רבים ושונים אחרים. למרות שרקמת המוח אינה מכילה סנסורי כאב, גידולים במוח יכולים לקרום לכאב על ידי לחיצה על כלי הדם או קרומים העוטפים את המוח, או בעקיפין, על ידי הצטברות נוזלים ויצירת בצקת הדוחקת רקמות רגישות לכאב.[14]

כאב של סרטן מאיברים ספציפיים, כמו הלבלב או הכבד, הכאב של סרטן של איברים, כגון הקיבה או הכבד (כאב ויסצרלי) הוא דיפוזי (מפוזר) וקשה לאיתור, ולעתים קרובות הוא מקרין לאתרים שטחיים יותר ורחוקים יותר בגוף. פלישתה של רקמה רכה לתוך האיבר גורמת לכאב על ידי תהליך דלקתי או גירוי מכני של חיישני כאב, או כתוצאה של הרס של איברים כמו רצועות, גידים ושרירי שלד.[15]

כאב הנובע מגידול באזור האגן משתנה בהתאם לרקמות שנפגעו. הוא יכול להתמקד באתר הסרטן הראשוני, אך לעתים קרובות הוא מקרין לחלק העליון של הירך, לחלק התחתון של הגב, לגניטליה החיצונית או לחיץ הנקבים.[16]

הליכים אבחנתיים

כמה תהליכים אבחנתיים כמו ניקור מותני, פרצנטזיס או ניקור פלאורלי עלולים לגרום לכאב רב.[17]

כאב הקשור לטיפול

Six medicine bottles.
תרופות כימותרפיות

טיפולים אונקולוגיים העלולים לגרום לכאב כוללים:

  • אימונותרפיה - עלולה לגרום לכאב שרירים או מפרקים.  
  • הקרנות - עלולות לגרום לתגובות שונות בעור, דלקת מעיים, פיברוזיס,  אשר יכול לגרום תגובות בעור, נמק בעצם, נוירופתיה פריפרית, ועוד.
  • כימותרפיה - נוירופתיה היקפית על-רקע טיפול כימותרפי (CIPN), מוקוזיטיס (פגיעה ברירית הפה והלוע), כאבי פרקים, כאבי שרירים, כאבי בטן כתוצאה משלשול או עצירות.  
  • טיפול הורמונלי - עלול לגרום לפעמים לכאב מתפרץ. 
  • טיפולים ממוקדים- כמו הרצפטין וריטוקסימאב. עלולים לגרם לכאבי שרירים, מפרקים או כאבים בחזה.
  • מעכבי אנגיוגנזה - כמו אווסטין. ידוע כי לעתים הוא גורם לכאבי עצמות;
  • ניתוח - עלול לגרום לכאבים פוסט-ניתוחיים שונים.

זיהום

השינויים הכימיים הקשורים לזיהום בגידול עצמו או ברקמה הסובבת אותו יכולים לגרום להסלמה מהירה בכאב, אם כי לעתים קרובות נוטים להתעלם מהאפשרות של כאב ממקור זיהומי. מחקר אחד[18] מצא כי זיהום היווה גורם לכאב ב-4% מבין 300 חולי סרטן שהשתתפו במחקר. דו " ח נוסף[19] תיארו שבעה חולים, שהיו מטופלים היטב בתחום הכאב, שחלה אצלם החמרה משמעותית בכאב במשך מספר ימים. טיפול אנטיביוטי גרם להקלה בכל החולים תוך שלושה ימים.[16]

ניהול הכאב

מטרתו של הטיפול בכאב אונקולוגי הוא להקל על הכאב עם מינימום תופעות לוואי, ולאפשר למטופל איכות חיים ורמת תפקוד טובה, ומוות חסר כאבים ככל האפשר. אף כי ברוב המוחלט של המקרים ניתן לטפל ולצמצם את הכאב, מטופלים רבים אינם מנוהלים נכון בהיבט זה.[20]

סרטן היא מחלה דינמית, ובניהול הכאב יש להתחשב בעובדה זו. סוגים שונים של טיפול עשויים להידרש ככל שהמחלה מתמקדת, ולעתים השינוי בסוג ורמת הכאב הוא מהיר מאד, ודורש מודעות גמישות טיפולית בהתאם. במהלך ניהול הכאב יש להסביר בבירור את סיבת הכאב וכן אפשרויות הטיפול השונות, ולהציע אלטרנטיבות טיפול שונות לצד הטיפול התרופתי, כמו התערבויות ניתוחיות להפחתת הכאב. הגישה ההוליסטית תכלול תחומי נפש, חברה ורוח כרכיבי מפתח לניהול יעיל של הכאב.[5]

במקרה של חוסר הצלחה בניהול הכאב של המטופל, יש להפנות אותו לטיפול פליאטיבי או למומחה או מרפאה המתמחים בתחום זה.[8]

גישות פסיכולוגיות

אסטרטגיות התמודדות

האופן בו מגיב אדם לכאב יכולה להשפיע על עוצמת הכאב, רמת הקושי התפקודי שהם חווים וכן השפעת הכאב על איכות החיים. אסטרטגיות פסיכולוגיות להתמודדות עם כאב כוללות גיוס עזרה של אחרים, התמדה במשימות למרות הכאב, הסחת דעת, תפילה או טקסים שונים.[21]

יש אנשים הנוטים להתמקד בכאב ולהגזים בהשפעתו, כמו גם להעריך את יכולת ההתמודדות שלהם עם הכאב כנמוכה. נטייה זו נקראת "קטסטרופיזציה". מחקרים שנערכו בנושא הראו כי נטייה זו קשורה לרמות גבוהות של כאב ומצוקה נפשית. חולים המקבלים את העובדה כי ניתן לחיות חיים משמעותיים למרות הכאב המתמשך הראו נטייה מופחתת לקטסטרופיזציה ודיכאון. בשני מחקרים נמצא כי חולים שיש להם מטרות ושאיפות כמו גם מוטיביציה להגשימם חוו רמות נמוכות יותר של כאב, עייפות ודיכאון.[21]

חולים המבינים את מצבם ובטוחים לגבי אופן הטיפול והיכולת שלהם לשלוט על הסימפטומים, ושיש להם התנהלות טובה מול המטפלים שלהם, מתמודדים עם הכאב בצורה טובה יותר. לפיכך, על המטפלים בחולים אלו להקפיד על תקשורת חיובית ופתוחה בינם לבין המטופלים ולעודד אותם לשקול התערבות פסיכו-סוציאלית..[21]

התערבויות פסיכו-סוציאליות

התערבויות פסיכו-סוציאליות נוגעות על חוויית הכאב והמידה בה הוא משבש את חיי היומיום. המכאון האמריקני לרפואה והחברה האמריקאית לכאב תומכים בהכללת מומחה מהתחום הפסיכו-סוציאלי במסגרת ניהול כאב-אונקולוגי. התערבויות פסיכו-סוציאליות כוללות חינוך (הנוגע בין השאר לשימוש הנכון בתרופות משככות כאבים וכן תקשורת יעילה עם הצוות הרפואי) וכן אימוץ מיומנויות התמודדות כמו שינוי מחשבות, תחושות והתנהגות דרך פתרון בעיות, הרפיה, הסחת דעת וכן הבניה קוגניטיבית מחודשת. באמצעות כלים אלו ניתן להפחית את המצוקה הפסיכולוגית לשפר את איכות החיים של חולי הסרטן.[21]

יכולת המטופל להתמודד עם המחלה קשורה בקשר ישיר לתמיכה שהוא מקבל ממשפחתו ומהמטפלים הלא פורמלים הסובבים אותו. כאב יכול לשבש באופן חמור יחסים בין אישיים. לפיכך, מעבר לחשיבות של מניעת הכאב עצמו, יש לקחת בחשבון את השלכות ההתמודדות הכאב על המערכות החברתיות של המטופל. לפיכך, על מטופלים לשקול ולהציע לקרוביהם להשתתף בהתערבויות טיפוליות פסיכו-סוציאליות.[21]

תרופות

הנחיות איגוד הבריאות העולמי ממליצות על משככי כאבים דרך הפה במידה והמטופל אינו שרוי בכאב חריף. תרופות ראשוניות אלו כוללות אקמול, אופטלגין, NSAIDS וכן מעכבי COX-2. במידה ולא מושגת הקלה על הכאב או שהמחלה מתקדמת יש לעבור לטיפול אגרסיבי יותר באופיאטים קלים כמו קודאין, דקסטרופרופוקסיפין, דיהדרוקודאין או טרמדול, בנוסף לתרופות הלא אופיואידיות. השלב הבא הוא החלפת האופיואידים הקלים באופיואידים חזקים כמו מורפיום, בד בבד עם המשכת הטיפול במשככי הכאב הלא אופיואידים. יש להעלות את מינון האופיואידים עד להשגת שליטה על הכאב או לחילופין עד למינון המקסימלי בו תופעות הלוואי נסבלות. אם הכאב ההתחלתי הוא חמור, ידולגו השלבים הראשונים והטיפול יתחיל מיד באופיואידים חזקים בשילוב של משככי כאבים לא אופיואידים.[22]

יש המתנגדים לשלב השני (אופיואידים מתונים), ומצביעים על רעילות גבוהה לצד יעילות נמוכה. לטענתם, יש להחליף אופיואידים אלו במנות גבוהות של אופיואידים חזקים (אולי למעט טרמדול, כיוון שהוצגה יעילות גבוהה בהפגת כאב אונקולוגי, הספציפיות שלו בכאב נוירופתי וכן העובדה כי יש לו נטייה נמוכה יחסית לטשטוש ולדיכוי נשימתי בהשוואה לאופיואידים קונבנציונאלים).[22]

יותר ממחצית החולים הסובלים מכאב שמקורו בסרטן מתקדם יזדקקו לאופיואידים חזקים. אלו, בשילוב עם משככי כאב לא אופיואידים יכולים לגרום לשיכוך כאבים יעיל ב-70-90% מהמקרים. סקירה של cochrane המעודכנת ל-2016 הסתיימה במסקנה כי מורפיום יעיל במקרים של כאב אונקולוגי. תופעות לוואי של בחילות ועצירות מצדיקים הפסקה של טיפול רק במקרים נדירים מאד.[23] טשטוש ופגיעה קוגנטיבית מתרחשים בדרך כלל עם תחילת הטיפול או שינוי משמעותי במינון, אבל משתפרים לאחר שבוע או שבועיים של נטילה עקבית. נוגדי הקאה ומשלשלים יומלצו בדרך כלל כדי למתן את תופעות הלוואי הנפוצות. לרוב, תחושת הבחילה חולפת לאחר שבועיים או שלושה של טיפול, אך הטיפול במשלשלים יהיה ממושך.[22]

יש לקחת משככי כאבים לא "על פי הצורך" אלא "לפי השעון (כל 3-6 שעות), כשכל מנה נלקחת טרם פגה השפעת המנה הקודמת, כשהמנות מכילות מינונים גבוהים מספיק כדי להבטיח הקלה רציפה על הכאב. אנשים שלוקחים משככי כאבים בשחרור איטי יצטרכו בדרך כלל להיעזר גם בתרופות המספקות הקלה מיידית לכאב מתפרץ, שאינו ניתן לשליטה באמצעות הטיפול הקבוע.[22]

שיכוך כאבים דרך הפה הוא הזול ביותר והפשוט ביותר. דרכי נטילה אחרות יהיו סאבלינגואלי (תחת הלשון), פרנטרלי (דרך עירוי, למשל), רקטלי או ספינלי, הכל בהתאם לצורך ולדחיפות.  שיקולים שעשויים להילקח בהחלטת אופן מתן התרופה יהיו הפרעות בליעה, ספיגה ירודה של מערכת העיכול (כתוצאה מהקאות, למשל), וכדומה.[22] [24]

מחלות כבד וכליה עשויות להשפיע על הפעילות של משככי כאבים. במידה ומטפלים באנשים החולים במחלות אלו עם אופיאטים במתן דרך הפה, יש לעקוב על צורך אפשרי בהפחתת המינון, הארכת המרווחים בין כל מנה או העברת המטופל לסוגי אופיאטים אחרים או סוגי מתן אחרים.[22] יש לשקול את היתרון של היתרון של NSAIDS אל מול הסיכונים האפשריים של השפעתם במערכת העיכול, בלב, הכבד, כלי הדם והכליות.[11]

לא כל סוגי הכאב מגיבים למשככי הכאבים הקלאסיים. במקרים כאלה, יש לשקול שימוש בתרופות שאינן מותוות באופן מסורתי לשיכוך כאבים, כמו סטרואידים או ביספוספונטים, בשילוב יחד עם משככי כאבים אחרים בכל שלב של המחלה. נוגדי דיכאון טריציקליים, תרופות אנטי-אריתמיות ממחלקה I או  תרופות אנטי-אפילפטיות הם תרופות הבחירה במקרים של כאב נוירופתי. למעלה מ-90% מהמטופלים טרם מותם השתמשו באדג'וונט למיניהם. אדג'וונטים רבים נושאים סיכון משמעותי לסיבוכים רציניים שונים.[22]

הפחתת חרדה יכולה לסייע בהפחתת תחושת אי הנעימות של הכאב. אולם היא יעילה פחות במקרים של כאב מתון וחמור.[25] כיוון שלנוגדי חרדה כמו בנזודיאזפינים וטרנגוויליזר גורמים לטשטוש, יש להשתמש בהם רק במקרים של חרדה, דיכאון, שינה מופרעת או התכווצות שרירים.[22]

התערבויות נוספות

במידה ומשככי הכאבים והאדג'וונטים הממולצים לעיל לא הועילו, קיימות אפשרויות נוספות להקלה בכאבים, פולשניות יותר.[26]

הקרנות

הקרנות משמשות למקרים בהם טיפול תרופתי נכשל בניסיון לשלוט על הכאב הנובע מגדילת הגידול, כמו במקרים של גרורות בעצמות (הנפוץ ביותר), חדירה של רקמות רכות או לחץ על עצבי חישה. לעתים קרובות, די במינונים נמוכים כדי לשכך את הכאב, על ידי הקטנת הגידול או הפרעת ייצורם של כימיקלים הגורמים לכאב המיוצרים בגידול. כחשבתי להיות עקב ירידה בלחץ או, אולי, עם התערבות הגידול של הייצור של כאב-קידום כימיקלים.[27] רדיופרמקוטיקל (שימוש בחומרים רדיואקטיביים במסגרת רפואה גרעינית) ממוקד ספציפית לאיזור הגידול נמצא בשימוש לטיפול בכאב ממקור גרורתי. הקלה יכולה להתרחש תוך שבוע מתחילת הטיפול, ועשויה להתמשך בין שבועיים עד לארבעה חודשים.[26]

נוירוליטים

חסימה נוירוליטית היא פגיעה מכוונת בעצב הגורם לכאב באמצעות כימיקלים, בתהליך הנקרא נוירוליזיס או באמצעות דרכים פיזיות כמו הקפאה או חימום (נוירוטומי). התערבויות אלו גורמים להרס סיבי העצב ולהפרעה זמנית ביכולת שלו לשדר אותו כאב. בהליכים כאלה השכבה המגנה הדקה סביב סיב העצב, הבזל למינה, נשמרת כך שהיכולת לשחזור תפקוד העצב נשמרת. חיתוך כירורגי קוטע את הבזל למינה, כך שנמנעת האפשרות לשחזר את התפקוד. במקרים כאלה עלול להתפתח נירומה או כאב דיפרנציאצי. זו הסיבה שחסימה נוירוליטית עדיפה על האופציה הכירורגית.[28]

טרם החסימה הנוירוליטית ייתכן וינסו להרדים לזמן קצר את המקום הבעייתי, על מנת לבדוק את יעילות חסימת האזור ותופעות לוואי אפשריות העלולות לנבוע מהטיפול. מטרת טיפול זה הוא טיפול בכאבים שמשככי כאבים אופיואידים אינם יעילים עבורם יותר. אף כי אין חסרים מחקרים מבוססים על השלכות ההליך לטווח רחוק, האופציה הזו עשויה להיות חיונית עבור חולים עם סרטן מתקדם וחסר מרפא.[28]

כירורגי חיתוך או הרס של ציוד היקפי או מרכזי רקמות עצבים עכשיו רק לעיתים רחוקות נעשה שימוש בטיפול של כאב.[26] נהלים כוללים neurectomy, cordotomy, הגבי שורש כניסה לאזור lesioning, עצבי.

חיתוך או הסרה של עצבי (neurectomy) נמצא בשימוש בחולים עם תוחלת חיים קצרה למי מתאים טיפול תרופתי, עקב חוסר היעילות או חוסר סובלנות. כי העצבים לעתים קרובות לשאת שני סנסורי מוטוריים סיבים, מנוע ירידת לוואי אפשרית של neurectomy. תוצאה נפוצה של הליך זה "deafferentation כאב" שבו, 6-9 חודשים לאחר הניתוח, הכאב חוזר על עוצמה גדולה יותר.[29]

Cordotomy כולל חיתוך סיבי עצב זה להפעיל את חזית/צד (anterolateral) רביע של עמוד השדרה, נושא חום אותות כאב למוח. Pancoast גידול הכאב היה לטפל ביעילות עם הגבי שורש כניסה לאזור lesioning (הרס של אזור של עמוד השדרה איפה היקפי אותות כאב לחצות את השדרה סיבים); זה ניתוח רציני זה נושא סיכון משמעותי של תופעות לוואי נוירולוגיות. עצבי כולל חיתוך סיבי עצב במוח. זה מקטין את אי הנעימות של כאב (מבלי להשפיע על עוצמתו), אבל ייתכן קוגניטיבית תופעות לוואי.[29]

היפופיזקטומי

היפופיזקטומי היא היא הרס של בלוטת יותרת המוח. פרקטיקה זו נוסתה בהצלחה במקרים של כאבים הנובעים בסרטן הערמונית ושד גרורתי.[29]

על-ידי החולה שיכוך כאבים

Drawing of cross-section of spinal cord
חתך של עמוד השדרה מראה את החלל התת-העכבישי, הדורה, שורשי העצבים הספינלים, כולל כולל גנגליוני השורש הגבי.
משאבה תוך שדרתית
משאבה כזו מחדירה אופיואידים כמו מורפין ישירות אל החלל הסאב-ארכנואידי, בין חוט השדרה למעטה המגן עליו, ובכך מספקת שיכוך כאבים משופר עם צמצום תופעות לוואי מערכתיות. במקרים מסוימים צורה זו של שיכוך כאבים יכולה להקל במקרים של כאב בלתי נשלט. גם תרופות אנטי-חרדתיות או משככי כאבים לא אופיואידים והרדמה מקומית יכולים להינתן בצורת מתן זו.[26][29]
קטטר אפידורלי לטווח ארוך
השכבה החיצונית של המעטה המגן על חוט השדרה נקראת הדורה. האיזור בינה לבין החוליות נקרא השכבה החיצונית של נדן המקיף את חוט השדרה נקרא החלל האפידורלי. אזור זה מלא ברקמת חיבור, שומן וכלי דם, ונחצה על ידי שורשים של עצבי חוט השדרה. קטטר אפידורלי לטווח רחוק מוכנס לחלל זה למשך שלושה עד שישה חודשים, במטרה לספק חומרי הרדמה ומשככי כאבים. בשימוש לטווח ארוך בקטטר מומלץ שהצינור דרכו עוברות התרופות יושחל תחת העור בתהליך הנקרא "מינהור" כדי להפחית את הסיכוי לזיהום באתר היציאה ומשם אל החלל האפידורלי.[26]

גירוי מוחי עמוק

גירוי חשמלי מתמשך של אזורים שונים במוח. פרקטיקה זו הניבה תוצאות מרשימות אצל חלק מהמטופלים, אך יש שונות רבה בין המטופלים ולפיכך יש חשיבות רבה לבחירת המועמד המתאים לפרקטיקה זו. במחקר אחד[30] שנעשה של 17 מטופלים עם כאב אונקולוגי בלתי נשלט, אצל 13 מתוכם הכאב שכך כמעט לחלוטין ורק ארבע מתוכם נזקקו למשככי כאבים אופיואידים לאחר ההתערבות.  רובם נזקקו בסופו של דבר לאופיואידים, בעיקר בשבועות האחרונים לחיים.[31]

רפואה משלימה ואלטרנטיבית

בשל האיכות הירודה של רוב המחקרים של רפואה משלימה ואלטרנטיבית בטיפול של כאב אונקולוגי, לא ניתן להמליץ על שילוב של טיפולים אלה בניהול כאב זה. יש ראיות חלשות ליעילות מועטה של טיפול הופנטי; מחקרים על טיפול בעיסוי הביאו תוצאות מעורבות ובאף אחד מהם לא נמצאה תועלת לאחר ארבה שבועות; רייקי ושם הוא חלש ראיות צנוע להפיק תועלת היפנוזה; מחקרים של טיפול עיסוי הפיק תוצאות מעורבות ואף אחד מצא הקלה בכאב לאחר 4 שבועות; מחקרים על רייקי וטיפול במגע הביאו לתוצאות לא חד-משמעיות; מחקרים על דיקור, סוג הטיפול הנחקר ביותר, הראו אפס יעילות בשיכוך כאב; ראיות על תרפיה במוסיקה היו חד-משמעיות; מספר צמחי מרפא כמו דבקון, דקל ננסי ו-PC-SPES ידועים כרעילים עבור סוגים מסוימים של סרטן. הראיות המבטיחות ביותר, עם כי עדיין חלשות, היו בנוגע להתערבויות גוף-ונפש כמו ביופידבק וטכניקות הרפיה שונות.[8]

חסמי טיפול

למרות פרסום של התערבות מבוססת ראיות וזמינותם על ידי ארגון הבריאות העולמי ואחרים, עדיין יש לא מעט מטפלים בעלי הבנה לקויה של היבטים מרכזיים בניהול כאב, ביניהם הערכה, מינון, סיבלות, התמכרות, תופעות לוואי וכדומה. רבים אינם יודעים כי כאב יכול להיות מבוקר היטב ברוב המקרים, ויש לא מעט המונעים מדעות קדומות.[22][32] . בקנדה, למשל, וטרינרים קיבלו הכשרה הגבוהה פי חמש מזו שקיבלו רופאים, ופי שלוש מזו שקיבלו אחיות.[33] רופאים עשויים לתת טיפול לא נאות מחשש שיבוקרו על ידי גורמים חיצוניים.[8]

גם מערכות הבריאות סובלות מבעיות שונות בתחום זה. בעיות אלו קשורות לניהול נאות של כאב כוללות חוסר משאבים עבור הכשרה מתאימה של רופאים ואחיות, אילוצי זמן, היעדר ביטוח בריאות מספק, מלאי חסר של משככי כאב באיזורים עניים, מדיניות חקיקה מיושנת במדינות שונות, וביורוקרטיה יתירה המקשה אספקה יעילה של תרופות אופיואידיות או קנאביס.[8][22][32]

חולים עלולים שלא לדווח על כאב משום שאינם מסוגלים לעמוד בעלויות הטיפול, או מאמונה כי הכאב הוא בלתי נמנע. חלקם חוששים מתופעות הלוואי של הטיפול, כמו התמכרות או סבילות לתרופות. יש החוששים כי הטיפול בכאב יסיח את דעת הרופא מן הטיפול במחלה עצמה, או ששיכוך הכאב ימסך תסמינים החשובים לניטור התקדמות המחלה. יש חולים שאינם מוכנים לקבל טיפול נאות בכאב משום שהם אינם מודעים לפרוגנוזה שלהם (למשל, חולה שתוחלת חייו היא כמה חודשים חושש לקחת אופיואידים מחשש שיתמכר אליהם לטווח הרחוק), או שאינם מוכנים לקבל את האבחנה שלהם. יש חולים שאינם מצליחים לתאר נכונה את הכאב שהם חשים, או שהם מולכים שולל כי ניתן לטפל באופן נאות בכאב על ידי טיפולים אלטרנטיביים שונים אך לא מספקים.[22][32]

אפידמיולוגיה

53% מכלל חולים בסטן ממאיר, 59% מהחולים שקיבלו טיפול נגד סרטן ו-64% מהחולים בשלב מחלה מתקדם או גרורתי, ו-33% מהמטופלים לאחר טיפול מרפא, סובלים מכאב.[34] כאב אצל חולים עם סרטן שאובחן לאחרונה הוא פחות שכיח. במחקר אחד 38% מהמטופלים שאובחנו לאחרונה דיווחו על כאב, ובמחקר אחר 35% מהמטופלים שאובחנו לאחרונה חוו כאב בשבועים הקודמים. במחקר אחר, כאב היה סימפטום מקדים ב-18%-49% מהמקרים. יותר משליש מהחולים עם כאב אונקולוגי תיאור אותו כבינוני עד חמור.[34]

גידולים ראשוניים ברשימה הבאה קשורים לשכיחות גבוהה יחסית של כאבג:[35][36]

כל החולים עם מיאלומה נפוצה או סרקומה במצב מתקדם צפויים לחוות כאב.[36]

משפטיים ושיקולים אתיים

את האמנה הבינלאומית בדבר זכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות מחייבת את המדינות החתומות עליה לספק טיפול בכאב בגבולותיהם כחלק מהחובה של זכות האדם לבריאות.  אי נקיטת אמצעים סבירים כדי להקל על הסובלים מכאב עשויה להיראות כאלה ככישלון בהגנה נגד  הפרה של סעיף 5 בבההצהרה האוניברסלית של זכויות אדם, "לא יהיה אדם נתון לעינויים, ולא ליחס או לעונש אכזריים, בלתי אנושיים או משפילים.[37]

לרופאים ואחיות יש חובה אתית להבטיח טיפול נאות בכאב, וליידע את המטופל או האפוטרופוסים שלו בכל האפשרויות הטיפוליות האפשריות וההשלכות השונות של כל אחת מהן. מה שנראה למטפל כסיכון סביר לא בהכרח יראה כזה למטופל. לדוגמה, יש חולים המעדיפים לסבול מכאבים אך להישאר בעירנות מלאה, לעומתם אחרים יעדיפו לקבל משככי כאבים מסביב השעון כדי להימנע מכל סוג ורמה של כאב. יש להתאים את הטיפול לנוחותו של המטופל, ולא לספק טיפול שהנזק בו עולה על התועלת.[7]

חלק מהחולים, במיוחד אלו הנמצאים במצב סופני, מעדיפים שלא להיות מעורבים בקבלת החלטות רפואיות שונות, וביניהם בטיפול בכאב, והם יכולים להאציל את סמכויות ההחלטה למשפחתם הקרובה או למטפלים שונים. השתתפות המטופל בבחירת הטיפול היא זכות, לא חובה. ואף כי הפחתת המעורבות של המטופל בבחירת הטיפול יכולה לגרום לו להיות יעיל פחות, יש לכבד את החלטתם.[7]

אף כי העוסקים במקצועות הרפואה מודעים יותר בעידון הנוכחי על התלות ההדדית בין הפיזי, הרגשי, החברתי והרוחני והכאב, ואת התועלת בטיפול בתחומים האלה בעת ניהול הכאב, יש לשמור על פרטיות החולה ומשפחתו. אפשר וראוי לאזכר את שירותי הטיפול הפסיכו-סוציאליות הקיימות, אך להיזהר שלא לחדור לענייניו האישיים של המטופל אם הוא לא הביע רצון כזה. חדירה לרשות הפרט עלולה להיות לא אתית, ממש כמו מתן תרופות ללא הסכמה מדעת.[7]

החובה להקל על הסבל עשויה לעתים להתנגש עם החובה להאריך חיים. במידה וחולה סופני מעדיף שלא לסבול כאבים, למרות שרמות גבוהות של משככי כאבים עשויות לקצר במידה כזו או אחרת את חייו, יש לכבד את בקשתו. בבריטניה, במידה והחולה אינו מסוגל להיות מעורב בהחלטה הזו יש להניח שהחולה מעדיף להיות נטול כאבים, אף כי ייתכן שטיפול כזה יזרז במעט את המוות. ההנחה היא כי הסיבה הבסיסית של המוות היא המחלה הראשונית, ולא הטיפול בכאב.[7]

גישה פילוסופית המצדיקה את הגישה הזו היא פילוסופיית האפקט הכפול, הנוגעת למקרים בהם יש אפקט צפוי אך לא מכוון בפעולה מסוימת. על פי פילוסופיה זו, כדי להצדיק פעולה בה מעורבים גם מעשה טוב וגם מעשה רב, יש לעמוד בחמישה תנאים הכרחיים:[7][38]

  • מהות המעשה היא טובה או ניטרלית.
  • האדם אינו מתכוון להרע. הרע הוא תופעת לוואי לא רצויה.
  • התוצאה השלילית אינה האמצעי להשגת המטרה החיובית או הניטרלית אלא רק תופעת לוואי.
  • האפקט הטוב בהכרח מכריע בחשיבותו לעומת האפקט הרע. 
  • אין אלטרנטיבה טובה יותר להשגת המטרה.

לקריאה נוספת

  • Fitzgibbon, DR; Loeser, JD (2010). Cancer pain: Assessment, diagnosis and management. Philadelphia. ISBN 1-60831-089-2. {{cite book}}: לא תקין |ref=harv (עזרה)

סוגהמלצות

תבנית:Reflist

  1. ^ Zylicz, Zbigniew (Ben), ed. (1 בינואר 2013). Cancer Pain. Springer. pp. vii & 17. ISBN 978-0-85729-230-8. {{cite book}}: (עזרה); Missing |editor1= (עזרה)
  2. ^ Marcus DA.
  3. ^ "Meta-analysis of psychosocial interventions to reduce pain in patients with cancer". J. Clin. Oncol. 30 (5): 539–47. בפברואר 2012. doi:10.1200/JCO.2011.37.0437. PMID 22253460. {{cite journal}}: (עזרה); פרמטר לא ידוע |displayauthors= (הצעה: |display-authors=) (עזרה)
  4. ^ Hanna, Magdi; Zylicz, Zbigniew (2013). "Introduction". In Zylicz, Zbigniew (ed.). Cancer pain. Springer. p. 1. ISBN 9780857292308. LCCN 2013945729. {{cite book}}: Missing |editor1= (עזרה)
  5. ^ 1 2 WHO guidelines:
  6. ^ Other clinical guidelines:
  7. ^ 1 2 3 4 5 6 Randall F. Ethical issues in cancer pain management.
  8. ^ 1 2 3 4 5 6 7 Induru RR, Lagman RL.
  9. ^ Melzack R & Casey KL.
  10. ^ Kurita GP, Ulrich A, Jensen TS, Werner MU, Sjøgren P. How is neuropathic cancer pain assessed in randomised controlled trials?
  11. ^ 1 2 Portenoy RK.
  12. ^ 1 2 Koh, M; Portenoy, RK (2010). "Cancer Pain Syndromes". In Bruera ED & Portenoy RK (ed.). Cancer Pain Syndromes. Cambridge University Press. pp. 53–85. ISBN 9780511640483.
  13. ^ Gundamraj NR; Richmeimer S (בינואר 2010). "Chest Wall Pain". In Ballantyne, JC; Rathmell, JP (eds.). Bonica's Management of Pain. Lippincott Williams & Wilkins. pp. 1045–. ISBN 978-0-7817-6827-6. נבדק ב-10 ביוני 2013. {{cite book}}: (עזרה); Missing |editor1= (עזרה)
  14. ^ Fitzgibbon & Loeser 2010, p. 34
  15. ^ Fitzgibbon & Loeser 2010, p. 35
  16. ^ 1 2 Twycross R & Bennett M. Cancer pain syndromes.
  17. ^ International Association for the Study of Pain Treatment-Related Pain
  18. ^ Gonzalez GR, Foley KM & Portenoy RK.
  19. ^ Bruera E & MacDonald RN.
  20. ^ Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G. Prevalence of undertreatment in cancer pain.
  21. ^ 1 2 3 4 5 "Psychosocial issues in cancer pain". Curr Pain Headache Rep. 15 (4): 263–70. באוגוסט 2011. doi:10.1007/s11916-011-0190-6. PMID 21400251. {{cite journal}}: (עזרה)
  22. ^ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Schug SA & Auret K. Clinical pharmacology: Principles of analgesic drug management.
  23. ^ Wiffen, PJ; Wee, Bee; Moore, RA (2016). "Oral morphine for cancer pain". Cochrane Database of Systematic Reviews. 4. doi:10.1002/14651858.CD003868.pub4. נבדק ב-26 באפריל 2016. {{cite journal}}: (עזרה)
  24. ^ Hadley, G; Derry, S.; Moore, RA; Wiffen, PJ (אוק' 2013). "Transdermal fentanyl for cancer pain". Cochrane Database Syst Rev. 10: CD010270. doi:10.1002/14651858.CD010270.pub2. PMID 24096644. {{cite journal}}: (עזרה)
  25. ^ Price DD, Riley JL & Wade JB.
  26. ^ 1 2 3 4 5 Atallah JN.
  27. ^ Hoskin PJ.
  28. ^ 1 2 Williams JE.
  29. ^ 1 2 3 4 Cosgrove MA, Towns DK, Fanciullo GJ & Kaye AD.
  30. ^ Young RF & Brechner T. Electrical stimulation of the brain for relief of intractable pain due to cancer.
  31. ^ Johnson MI, Oxberry SG & Robb K. Stimulation-induced analgesia.
  32. ^ 1 2 3 Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain.
  33. ^ "The problem of pain in Canada". Canadian Pain Summit. 2012. נבדק ב-1 ביולי 2012. {{cite web}}: (עזרה)
  34. ^ 1 2 van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years.
  35. ^ International Association for the Study of Pain (2009). "Epidemiology of Cancer Pain" (PDF). נבדק ב-6 ביוני 2012. {{cite web}}: (עזרה)
  36. ^ 1 2 "Cancer pain epidemiology". Cancer Pain. Cambridge University Press. 2010. p. 45. ISBN 978-0-511-64048-3.
  37. ^ "Pain: Clinical Updates: Pain relief as a human right". בספטמבר 2004. נבדק ב-28 ביוני 2012. {{cite web}}: (עזרה)
  38. ^ "The rule of double effect: clearing up the double talk". Arch. Intern. Med. 159 (6): 545–50. במרץ 1999. doi:10.1001/archinte.159.6.545. PMID 10090110. {{cite journal}}: (עזרה)
אוחזר מתוך "https://he.wikipedia.org/w/index.php?title=כאב_אונקולוגי&oldid=19306953"