בצקת מקולרית על רקע סוכרת

בצקת מקולרית על רקע סוכרת
תחום	diabetology
גורם	סוכרת
טיפול	אפליברספט; אווסטין; רניביזומאב ;
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	1225122
MeSH	D003930
סיווגים
ICD-10	H36.0
ICD-11	9B71.0

בצקת מקולרית על רקע סוכרת (באנגלית: Diabetic Macular Edema - DME) היא מחלת עיניים הנוצרת כתופעת לוואי של מחלת הסוכרת ומוכרת גם כרטינופתיה סוכרתית. הפגיעה בראייה נגרמת בשל זרימת דם מוגברת המייצרת לחץ על כלי הדם ברשתית, אשר מתחילים להפריש נוזל המתעבה במרכז הראייה עד שנוצרת בצקת. הבצקת המקולרית פוגעת בראייה ומהווה סיכון משמעותי לעיוורון. בדיקות שגרה ואבחון מוקדם יוכלו להאט את קצב המחלה^[1].

אבחון עצמי מוקדם לחשד למחלה יכול להיעשות באמצעות אמצעי פשוט כדוגמת לוח אמסלר(אנ'), שהוא למעשה רשת פסים שתי וערב עם נקודת פיקסציה שחורה במרכז בה מתמקדים. המלצת הרופאים היא לבצע בדיקה זו, גם שלא עולה חשד למחלה, על מנת לאבחנה מוקדם ככל האפשר^[2]^[3].

חלק מתסמיני המחלה מזכירים את המחלה ניוון מקולרי (AMD - Age related Macular Degeneration), בהם אזורים מתים או מטושטשים באזור המקולרי, וכן בצורת הטיפול והאבחנה^[4].

רטינופתיה סוכרתית - גורמים[עריכת קוד מקור | עריכה]

רטינופתיה סוכרתית פוגעת בעיקר בחולים "ותיקים" בסוכרת - מחלה המשפיעה על מערכות הגוף השונות, וביניהן כלי הדם הקטנים בגוף. ברשתית העין מצויים כלי דם קטנים רבים, אשר נשחקים בעקבות המחלה, נוזלים מתחילים לדלוף מדפנותיהם וגורמים למשקעים. דליפה במרכז הרשתית (מקולה) תגרום להצטברות נוזלים במרכז הראייה ולירידה בחדות הראייה עקב כך. בשלב מתקדם יותר ייווצרו דימומים לתוך העין, ועם התקדמות המחלה טשטוש הראייה יחמיר עד למצב של אובדן ראייה^[5].

אבחנה[עריכת קוד מקור | עריכה]

ערך מורחב – טומוגרפיה אופטית קוהרנטית

בדיקת כמות הנוזל המצוי במקולה, באמצעות צילום OCT של הרשתית, מתבצעת אצל רופא עיניים. OCT, ראשי תיבות של "Optical Coherence Tomography" ("טומוגרפיה אופטית קוהרנטית") היא בדיקת דימות המבוססת על החזר גלי אור משכבות הרשתית, ומגיעה לכדי דיוק של מיקרונים במדידת כמות הנוזל המצטבר בין שכבות הרשתית.

בדיקה זאת מקובלת לאבחון התעבות הבצקת המקולרית ולמעקב אחרי תגובת הבצקת ותגובת הרשתית לטיפול. תהליך הצילום הוא קצר ופשוט ואינו כרוך בכאב או תופעות לוואי. ניתן לחזור על הבדיקה פעמים רבות לפי הצורך^[6].

לוח אמסלר הנתפס בראייה תקינה - הקווים ישרים ומקבילים

אבחון עצמי[עריכת קוד מקור | עריכה]

ניתן להיעשות בבית באמצעות "מבחן אמסלר" (AMSLER grid): הקווים הישרים של המשבצות צריכים להראות ישרים ומקבילים וללא קפיצות וריצודים הן בשתי העיניים והן בהסתכלות בכל עין בנפרד. אם אין הדבר כך, יכולה עובדה זו להוות חשד ראשוני לבעיית ניוון מרכז הראיה, אם כי ייתכן שהבעיה נובעת מגורמים אחרים (הדפסת "לוח אמסלר", והסבר שימוש באנגלית ובעברית-1 ובעברית-2)

רטינופתיה סוכרתית - מניעה וטיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

מניעה[עריכת קוד מקור | עריכה]

בבדיקה שגרתית אצל רופא עיניים, המומלצת לחולי סוכרת, ניתן לאבחן את הפגיעה ולטפל בה בזמן על מנת למנוע ירידה בכושר הראייה. אם מופיעה בצקת מקולרית (רטינופתיה סוכרתית), או שהאבחנה נעשית אף מאוחר יותר, עם הופעת כלי דם חדשים ברשתית, ככל שהטיפול מוקדם יותר, יש יותר סיכוי שהטיפול יועיל יותר^[9]. לחולה עצמו מומלץ להקפיד על איזון הסוכרת, איזון לחץ הדם, טיפול נכון ובזמן ולפני הופעת מחלה קשה ומתקדמת, בדיקה תקופתית מסודרת על ידי רופא עיניים, מודעות החולה הסוכרתי לסכנה הנשקפת לראייה^[10].

טיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

הפגיעה בראייה מתרחשת כאשר נוזל וחלבון דולפים מכלי דם לא תקינים בעין ומצטברים במרכז הראייה ברשתית (מקולה). לתופעה זו קשור חלבון VEGF – חלבון המהווה "פקטור צמיחה" (vascular endothelial growth factor) ומעודד צמיחה פתולוגית של כלי הדם הלא תקינים. על מנת לחסום את פעילותו, מוזרקות לעין תרופות נוגדות פעילות לחלבון:

אפליברספט - תרופה הרשומה בשם המסחרי "איילה" לשימוש בישראל ובעולם לטיפול בבצקת מקולרית על רקע סוכרת, ולטיפול בפגיעה בראייה הנגרמת עקב מחלות רשתית^[11]. אייליה כלולה בסל הבריאות של מדינת ישראל לבצקת מקולרית על רקע סוכרת כקו טיפול שני לאחר התרופה Bevacizumab^[12]. אפליברספט מאושרת ורשומה לשימוש גם בארצות הברית^[13]^[14] ובאירופה^[15]^[16].
Bevacizumab - היא תרופה אנטי סרטנית, הרשומה בשם המסחרי "אווסטין", ופוגעת ביכולתו של הגידול הסרטני ליצור כלי דם - אנגיוגנזה. ה-Avastin היא תרופה זולה יחסית ולא נערך בה מחקר מקיף עבור הטיפול בבצקת מקולרית על רקע סוכרת, לפיכך היא אינה מאושרת על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) למטרה זו. למרות זאת, רופאים ומטופלים משתמשים בה בהצלחה על ידי הזרקתה בכמויות קטנות לעין.
לוסנטיס (Lucentis) - החברה המייצרת את האווסטין (נוברטיס), פיתחה תרופה דומה עם מולקולה קטנה יותר בשם Lucentis, אשר קיבלה ביולי 2006 אישור ("התוויה") של מנהל המזון והתרופות האמריקאי עבור טיפול ב-AMD רטוב^[17] ה-Lucentis יקרה פי 20 ויותר מן האווסטין (עקב עלות המחקרים וסיבות מסחריות), אף על פי שמדובר באותה מולקולה כמעט^[18].

מחקר השוואתי בתרופות לבצקת מקולרית[עריכת קוד מקור | עריכה]

יעילות עדיפה של אייליה על פני התרופות האחרות, בטיפול בבצקת מקולרית על רקע סוכרת: ב-2015 פורסמו תוצאות מחקר בשם Protocol T שביצעה קבוצת DRCR.net (קבוצת חוקרים עצמאית בארצות הברית בשם The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network). המחקר בדק והשווה את יעילותן של שלוש תרופות נוגדות VEGF - אייליה, לוסנטיס ואווסטין, בטיפול בבצקת מקולרית על רקע סוכרת (DME). המחקר בוצע ב-89 מרכזים רפואיים שבהם טופלו 660 חולים בבצקת מקולרית על רקע סוכרת, והוא נמשך על פני שנה. תוצאות המחקר הראו כי יעילותה של אייליה עדיפה על פני שתי התרופות האחרות, עם פרופיל בטיחות דומה. אפקט זה ניכר במיוחד במטופלים בעלי חדות ראייה התחלתית נמוכה. המחקר פורסם ב-New England Journal of Medicine^[19] ומוצג באתר רשויות הבריאות האמריקאיות NIH^[20] ותוצאותיו:
שיפור בראייה: המחקר הראה שלאחר שימוש באייליה המטופלים שכבר איבדו מראייתם, הרוויחו בחזרה את האפשרות לראות 19 אותיות. המטופלים באווסטין הרוויחו בחזרה רק 12 אותיות, ובלוסנטיס 14. כשנבחנה אייליה מול לוסנטיס נמצא שעם אייליה היו 34% יותר חולים שהרוויחו 3 שורות של ראייה מאשר עם לוסנטיס.
הקטנת עובי הבצקת ברשתית: במטופלי אייליה ירד עובי הבצקת ב-169 מיקרון. במטופלי לוסנטיס ירד עובי הבצקת ב-147 מיקרון. במטופלי אווסטין ירד עובי הבצקת ב-101 מיקרון.

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

מדיה וקבצים בנושא בצקת מקולרית על רקע סוכרת בוויקישיתוף

הערך "רטינופתיה סוכרתית", באתר ויקירפואה
ליאת רותם מלמד, בני 65? כך תצילו את הראייה שלכם, באתר ynet, 1 ביולי 2014
רוני לינדר גנץ, התרופה לוסנטיס יקרה פי 40 מאווסטין - אך לא יעילה יותר, באתר הארץ, 4 באוקטובר 2010
אם היו מציעים לכם תרופה ב-50 דולר או ב-2,000 דולר, מה הייתם לוקחים?, באתר TheMarker‏, 8 בדצמבר 2014
חנא גרזוזי, הטיפולים שמונעים עיוורון בקרב חולי סוכרת, באתר ynet, 14 באפריל 2015
איתי שרף, בצקת ברשתית העין, באתר "TheMedical",‏ 30 בנובמבר 2016

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

[1] "רטינופתיה סוכרתית: גורמים", אתר "מכבי שירותי בריאות"

[2] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538141/

[3] ttps://www.akupunktur-noll.de/en/macular-degeneration/macular-degeneration-diagnosis/amsler-grid-test-for-the-diagnosis-and-early-detection-of-macular-degeneration-amd/

[4] ttps://www.healthcentral.com/article/dme-vs-amd-whats-the-difference#:~:text=SIMILARITIES-,What%20Are%20the%20Similarities%3F,-Both%20conditions%20involve

[5] "רטינופתיה סוכרתית: רואים סוכר בעיניים", אתר "שירותי בריאות כללית"

[6] "רטינופתיה סוכרתית", אתר המרכז הרפואי הדסה

[7] ttps://www.clalit.co.il/he/your_health/Preventive_medicine/Documents/amd.pdf

[8] ttps://www.camoni.co.il/ניוון-מקולרי-גילי-–-מה-שצריך-לדעת#:~:text=יש%20לפנות%20במהירות%20לרופא%20עיניים%20לבירור%20האפשרות%20להתפתחות%20ניוון%20מקולרי.

[9] "רטינופתיה סוכרתית", ד"ר יוסף פרנץ, מנהל היחידה לניתוחי רשתית וזגוגית, מרכז רפואי מאיר, אתר "עמותת לראות למניעת עיוורון בישראל"

[10] "גישה טיפולית בעין סוכרתית", ד"ר ענת רוזנבלט,"ויקירפואה"

[11] עלון לרופא, אייליה, אגף הרוקחות במשרד הבריאות

[12] חוזר מנכ"ל משרד הבריאות 3/2018 - הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2018. 10 בינואר 2018

[13] FDA approves Eylea for Diabetic Macular edema

[14] FDA approves Eylea for wAMD

[15] EU Panel OKs Aflibercept (Eylea) for Diabetic Macular Edema

[16] European Medicines Agency authorization details - Eylea

[17] ראו למשל דיווח חדשותי

[18] ד"ר דויד האוזר, "אווסטין או לוסנטיס": מחקר CATT שפורסם ב-2011 הראה כי בתקופת של שנה אחת, אין הבדל משמעותי ביעילות של אווסטין ולוסנטיס כטיפול בניוון מקולרי רטוב

[19] The relative efficacy and safety in the treatment of Diabetic Macular Edema

[20] Comparative Effectiveness Study in the treatment of Diabetic Macular Edema

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]