טיסה 1420 של אמריקן איירליינס

טיסה 1420 של אמריקן איירליינס
	מקום ההתרסקות.
	מקום ההתרסקות.
תאריך	1 ביולי 1999
מיקום	נמל התעופה הלאומי קלינטון
גורם	טעות אנוש
קואורדינטות	34°44′11″N 92°11′58″W / 34.736388888889°N 92.199444444444°W
הרוגים	10 נוסעים + קפטן
פצועים	110
ניצולים	134
המעורבים באסון
כלי טיס
כלי טיס	מקדונל דאגלס MD-82
מספר זנב	N215AA
מוצא	שדה התעופה הבינלאומי דאלאס
אנשי צוות	6
	(למפת ארצות הברית רגילה) וושינגטון ניו יורק לוס אנג'לס שיקגו סן פרנסיסקו אטלנטה דאלאס יוסטון בוסטון סיאטל מיאמי ה; א; ט; ל; נ; ט; י; ה; ש; ק; ט; מפרץ; מקסיקו; קנדה מקסיקו איי; בהאמה; מיקום ההתרסקות

תקרית טיסת 1420 של אמריקן איירליינס התרחשה בתאריך 1 ביולי 1999, במהלך ניסיון נחיתה מדאלאס לליטל רוק, שבסיומה החליק מטוס ה-"מקדונל דאגלס MD-82" על המסלול, התפרק ונעצר מעט לפני נהר ארקנסו.

בתקרית זו נהרגו 11 מתוך 145 בני אדם שהיו על המטוס, בהם הקפטן.

המטוס

המטוס המעורב בתקרית היה מקדונל דאגלס MD-82 (תחת רישום N215AA), שדרוג של דאגלס DC-9 עם חלקים מ"מקדונל דאגלס MD-80, בשילוב שני מנועי סילון Pratt & Whitney JT8D-217C. מטוס זה סופק לידי החברה ב-1983, וצבר עד התקרית 49,136 שעות טיסה.

המטוס כלל מערכת מכ"ם מזג האוויר "X band", אשר הייתה רגישה לגשמים חזקים שגרמו לניחות, בלי התראה לצוות על כך. מערכת זו הוצבה בחזית המטוס והייתה נותנת מידע לטווח קצר מוגבל.

צוות הטיסה

טיסה 1420 אוישה בידי הקפטן - ריצ'רד בושמן, בן 48. קפטן בושמן היה טייס מנוסה באמריקן איירליינס עם ותק של 40,234 שעות טיסה, אשר את חלקן טס על MD-80 וגרסאותיו. בושמן סיים את האקדמיה של חיל האוויר האמריקאי ב-1972, ומשם שירת בחיל האוויר עד 1979, עם דרגה "לוטננט קולונל" ב-AFRC. באותה שנה נרכש על ידי אמריקן איירליינס והתמחה על בואינג 727. ב-1991 הוא הוכשר להטיס את גרסאותיו של מקדונלד דאגלס MD-80.

תפקיד הקצין הראשון בטיסה זו אויש בידי מיכאל אוריגל, בן 35. אוריגל עבד בחברה רק שנה וצבר רק 182 שעות טיסה, עם אמריקן איירליינס על מקדונלד דאגלס MD-80. למרות זאת לזכותו שרותו כטייס בחיל הים האמריקאי עם 4,292 שעות טיסה עד לתקרית.

בנוסף על טיסה 1420, פיקדו גם ארבע דיילות אוויר שהוכשרו למטוס מקדונלד דאגלס MD-80 וקרוב לתקרית קיבלו רענון על תפקוד במצבי חירום.

מהלך הטיסה ומזג האוויר

הדמיה של מזג האוויר ששרר בעת התקרית.

בתוכנית טיסה 1420 נקבע לעזוב את שדה התעופה הבינלאומי של דגלאס (DFW) בשעה 20:28 (שעון מקומי) ולהגיע לליטל רוק ב-21:14, על אף קביעה זו, צוות הטיסה קיבל התראות על מזג האוויר שצפוי להיות עם סופות רעמים חמורות, ובכך נאלץ לדחות את זמן ההמראה מהשדה. בנוסף ישנו תקנון של חברות התעופה, שמגביל את זמן הטיסה המותר עד ל-14 שעות והצוות היה צפוי כבר לעבור מכסה זו, בעקבות כך דאג הקצין הראשון, לעדכן את החברה שאם הם לא ימריאו עד 23:16 הם לא יוכלו לטוס עקב תקנון זה. החברה דאגה להחליף את תוכנית ההמראה עם מטוס אחר MD-80 (עם מספר זנב N215AA) ובכך להמריא במקומו בשעה 22:40, כלומר רק בשעתיים עיכוב.

בשעה 23:04 עדכן פקח אוויר את צוות הטיסה, שבאזור שדה התעופה ליטל רוק שוררות סופות רעמים מסוכנות ולכן עליהם לנחות בשדה התעופה הבינלאומי נאשויל שבנמצא בליטל רוק. לצוות ניתנה האפשרות גם לחזור לשדה בדאלס בחזרה במקום.

בהגיעם לליטל רוק, הורה פקח האוויר לצוות הטיסה, להתכונן לנחיתה על מסלול 22L, אך בשעה 23:39 עדכן הפקח כי הרוח שינתה כיוון, ובעקבות כך שינה קפטן בושמן את הנחיתה למסלול 4R, כדי לנחות בכיוון הרוח בגישת ראיה חריגה, שלרוב לא נהוגה בתנאי מזג אוויר כאלו, אך התקבלה מאחר שהצוות כבר היה קרוב לשדה ובמרחק המתאים לכך. במהלך הגישה לנחיתה איבד הצוות מספר פעמים את ראיית מיקום המסלול, מאחר שמכ"ם מזג האוויר מוגבל בטווחו בראית ענני סופה מתקרבים בעת פניה. בשעה 23:44 עדכן הקצין הראשון את הפקח, כי הם שוב איבדו את הראייה עם המסלול ולכן נתן להם אישור לנחות באמצעות נחיתת מכשירים (ILS).

בעקבות הרצון של הטייסים לנחות כמה שיותר מהר לפני שמזג האוויר יחמיר, הם דילגו על ההליך של הבדיקות החיוניות (checklist) לפני הנחיתה ובכך שכחו להגדיר את מַחְבֵּלי הזרימה ובולמי המהירות (ברקסים) האוטומטים במצב "היכון", וכמו כן שכחו גם להגדיר את המדפים לזווית הנכונה, אך גילו זאת רק בגובה 1000 רגל (300 מטרים) והספיקו להורידם בזמן הקריטי.

בשעה 23:49:32 נתן הפקח את הקריאה האחרונה בקשר לפני נחיתת טיסה 1420, שם נאמר "רוחות בכיוון 330 במהירות 25 קשרים", נתון זה מעיד על חריגה אל מעבר לגבול שמותר למטוס MD-82 להתמודד עם רוח צד, שעומדת על 20 קשרים בלבד, בתנאי ראות כאלו. למרות חריגה זו קפטן בושמן החליט להמשיך בביצוע הנחיתה במקום לבטלה.

ההתרסקות

הדמיה נחיתה של טיסה 1420 בתקרית.

בשעה 23:50:20 נגע המטוס במסלול 4R. שתי שניות אחרי הנגיעה קרא הקצין הראשון אוריגל, "אנחנו נגענו, אנחנו מחליקים" מכיוון שהם לא הגדירו את מַחְבֵּלי הזרימה (ספוילרים) במצב "היכון", ולכן הם לא הופעלו בעת הנגיעה במסלול. מַחְבֵּלי זרימה חיוניים מאוד בנחיתה מאחר שבנוסף לשבירת זרם האוויר סביב המטוס והאטה, הם גם דואגים להצמדת המטוס למסלול. בלי אותה הצמדות למסלול, הפעלת הבלמים לא יעילה במלואה. כלומר 65 אחוז ממשקל המטוס היו נתמכים בהאטת המטוס בעזרת הגלגלים, אילו רק מַחְבֵּלי זרימה היו מוגדרים בעת הנחיתה.

המטוס המשיך בהחלקה לעבר סוף המסלול וחלף עוד 244 מטר, תוך שהוא פוגע באמצעי התאורה של מסלול 22R עד שנעצר במחסום בטיחות ובאנטנת ה-ILS, שחדרה לצד שמאל של תא הטייס. בנוסף לכך אותם אמצעי תאורה שהיו בסוף המסלול גרמו למעיכת אף המטוס והריסת השלדה שמאלית והתפרקות שלו לשלושה חלקים, מעט לפני גדת נהר ארקנסו.

קפטן בושמן ועשרה^[1] נוסעים מתוך 139 נספו בהתרסקות המטוס. הקצין הראשון אורגיל ו-3 מתוך ארבע הדיילות ועוד 41 נוסעים נפצעו באופן קשה.

החקירה

החקירה נוהלה בידי המועצה הלאומית לבטיחות בתעבורה (NTSB) והתמקדה בשתי סיבות אפשריות לתקרית.

כשלי מערכת הבלימה של המטוס

המועצה (NTSB) ערכה מחקר מקיף כדי להבין מה גרם לכשל בהפעלת מַחְבֵּלי הזרימה, בין אם זה כשל מכני או תפקוד לקוי של הצוות הטיסה.

מקליט קול בתא הטייס (CVR) - מקליט זה הורץ לזמן הגישה הסופית כדי לזהות את ה"קליק שמעיד על מנגנון "היכון" של מַחְבֵּלי זרימה לפני הנגיעה במסלול, במידה ואותו "קליק" מזוהה בהקלטה, החוקרים יכלו להסיק שמדובר בכשל מכני, אחרת הם היו מסיקים שמדובר בתפקוד לקוי של הצוות. על מנת לדעת זאת בוודאות, הם ערכו תחילה שני מבחנים כדי לזהות את הצליל הייחודי שמופעל בעת עברת הספולירים למצב "היכון". במבחן הראשון- הם לקחו מקלט תא טייס ממטוס MD-80 של "אמריקן איירליינס" ואיתרו את "הקליק" בזמן נחיתה שגרתית. במבחן השני - הם לקחו הקלטה גם של מטוס MD-80 של "אמריקן איירליינס" שנחת בפאלם ספרינגס שבקליפורניה, רק שאצלו הצוות הפעיל את הספוילרים במנגנון "היכון" אך קרה כשל מכני בהפעלה אוטומטית של הספוילרים, דבר שגרם למטוס להחליק על המסלול (אך המטוס לא נהרס). לאחר שהחוקרים ערכו וזיהו את הצליל הייחודי של אותו ה"קליק", הם השוו אותו להקלטה של טיסה 1420 וגילו שלא נשמע שום "קליק" לכל אורך הגישה לנחיתה, נתון המעיד כי הטייסים שכחו להגדיר את מנגנון מַחְבֵּלי זרימה במצב "היכון".

לאחר התקריות של טיסה 1420 והנחיתה בפאלם ספרינג, ערכה "אמריקן איירליינס" רענון לבד"ח^[2], שחייב את הטייסים לוודא שמנגנון הספוילרים נמצא במצב "היכון" לפני הנגיעה בקרקע, ולאחר הנגיעה בקרקע על הצוות לוודא שמַחְבֵּלי זרימה אכן נפרסו במלואם לשם האטת המטוס.

תגובת הטייסים בעת סופת רעמים

חוקרי המועצה התמקדו גם במאפיין התנהגותי של טייסים לנוכח מזג אוויר קיצוני, כדי לפענח את ההשלכות על קבלת ההחלטות של טייסי טיסה 1420, בעת הגישה ל"ליטל רוק".

מומחים מהמכון הטכנולוגי של מסצ'וסטס ערכו מחקר סביב טיסות שנחתו בנמל התעופה "דאלאס פורט וורת'" (KDFW), במטרה לגלות מה גורם לטייסים להסכים לנחות דרך סופות רעמים. נתוני המחקר הראו שמתוך 1,952 סופות רעמים, 1,310 (67 אחוז) צוותי טיס חלפו דרכם במטרה לנחות. מסקנות המחקר מצאו שכאשר הטייסים חורגים בלוחות זמנים, הם לוקחים יותר סיכון גם אם זה בלילה, ובמיוחד אם המטוס לפניהם נחת למרות המזג האוויר הקיצוני. החוקר הראשי של המועצה גריג פייט אמר בראיון מאוחר יותר, שהוא הופתע לגלות שהטייסים מאמצים התנהגות כזו והוסיף שכאשר הם עומדים לחלוף את מכסה 14 שעות שלהם הם מתנהגים כ-"get there-it is" כלומר הם יעשו הכל כדי להגיע ליעד שלהם גם ברמת סיכון מקסימלית, שתגרום למותם.

מסקנות ה-NTSB

ה-NTSB קובע כי הגורמים המסתברים לתאונה הזאת היו הכישלון של הצוות טיסה 1420, שהיה צריך להפסיק את המשך הגישה לנחיתה, כאשר סופות רעמים חמורות ועם כל הסכנות הקשורות בהן נכנסו לאזור שדה התעופה. הכישלון הנוסף של צוות היה באי-הבנה שמַחְבֵּלי הזרימה לא נפרסו במהלך הנגיעה במסלול.

תרומת הצוות לתאונה

ביצועים לקויים שנובע מעייפות ולחץ, ומרצון לנחות בכל מחיר.
המשך הגישה לנחיתה כאשר הרוח הצולבת חרגה מעבר לרמה המותרת לפי תקנון החברה.
שימוש בהיפוך דחף, גדול מ-1.3 ביחס ללחץ מנוע, לאחר הנגיעה במסלול.

הרשעות ופסיקות

תחילת דיוני המשפט הרבים החלו ב-15 בדצמבר 1999, לאחר שחבר השופטים של MDN^[3] גיבש את התביעות הפדרליות השונות, להליכים מקדימים, מאוחדים ומתואמים והגישו אותן בפני וודס הנרי, השופט הבכיר של בית המשפט המחוזי במזרח ארקנסו. באותן אוסף תביעות אלו דרשו הנוסעים פיצוים ועונשים כנגד "אמריקן איירליינס".

בתחילת המשפט השופט וודס חילק את הנוסעים לשתי קבוצות: נוסעים מקומיים ובינלאומיים, מאחר שחלים חוקים ועונשים שונים בכל קטגוריה על כל אחד/ת. לדוגמה, נוסע שטס עם כרטיס בינלאומי נידון על ידי בית משפט בינלאומי (לפי אמנת ורשה) ויחולו לגביו פיצויים עונשיים שונים מאשר המחוזי. (השופט וודס פוסק רק בנוגע לנוסעים המקומיים בלבד.)

פסק הדין

"אמריקן איירליינס" הודתה באחריות להתרסקות ולכן הגיעה עם רוב המשפחות להסדר טיעון, למעט שלוש תביעות בסכומים 5.7 מיליון, 3.4 מיליון ו-4.2 מיליון שהוכרעו לבסוף כהפסד לתובעים (הנוסעים).

שדה התעופה "ליטל רוק" שילם 2 מיליון דולר כפיצויים למשפחתו של קפטן בושמן, על הגרימה למותו ברשלנות, שכן עמודי התאורה בקצה המסלול לא עמדו בתקנות של ה-FAA.

קישורים חיצוניים

מדיה וקבצים בנושא טיסה 1420 של אמריקן איירליינס בוויקישיתוף

הערות שוליים

^ מספר הנספים כולל בתוכו גם את שני הנוסעים שנפטרו מפציעותיהם שבועות אחרי בבית החולים.
^ בדיקות חיוניות, מקביל למילה הלועזית cheaklist
^ Multidistrict Litigation consolidated

[עשרה-1] מספר הנספים כולל בתוכו גם את שני הנוסעים שנפטרו מפציעותיהם שבועות אחרי בבית החולים.

[בד"ח-2] בדיקות חיוניות, מקביל למילה הלועזית cheaklist

[3] Multidistrict Litigation consolidated

[1]

[2]

[3]