תסמונת השחלות הפוליציסטיות

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
תסמונת השחלות הפוליציסטיות
PCOS.jpg
שחלות פוליציסטיות בתמונת אולטראסאונד
שם בלועזית Polycystic ovary syndrome
ICD-10
(אנגלית)
E28.2
ICD-9
(אנגלית)
256.4
OMIM
(אנגלית)
184700
eMedicine
(אנגלית)
med/2173 ped/2155 radio/565 
MeSH
(אנגלית)
D011085

תסמונת השחלות הפוליציסטיות (באנגלית: Polycystic ovary syndrome/disease), להלן PCOS, היא ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר אצל נשים, המשפיעה בקירוב על כ-5% עד 10% מהנשים בגיל הפריון (12-45 שנה), והיא אחת מהסיבות העיקריות הגורמת לבעיית פריון. התסמינים הקלאסיים של התסמונת כוללים השמנת יתר, אמנוריאה או בעיות בביוץ, אקנה, ועודף בהורמוני מין זכריים (אנדרוגניים) המביאים לשיעור יתר. התסמינים הללו שונים בין נשים באופן משמעותי במידת חומרתם. אם כי הסיבה ל-POCD אינה ידועה, הרי שתנגודת לאינסולין, סוכרת והשמנה מקושרים באופן חזק לתסמונת זו.

PCOS מהווה כ- 25% מהסיבות לאמנוריאה (חוסר וסת), 90% מהסיבות לאוליגומנוריאה (מחזורים מועטים), וכשליש מהנשים עם בעיית פריון.

חשוב להבדיל בין שחלות פוליציסטיות כשלעצמן ללא כל הפרעה אחרת, לעומת תסמונת השחלות הפוליציסטיות המקושרת עם הפרעות בביוץ. בכעד 25% מהנשים ניתן לראות באולטראסאונד ממצא של שחלה פוליציסטית, אולם הוא אינו חייב להיות כחלק מהתסמונת האמורה, וללא כל הפרעה אנדוקרינית.

הגדרה של PCOS[עריכת קוד מקור | עריכה]

עד לשנת 1999, על מנת להגדיר את התסמונת, היה על החולה להציג את כל התסמינים הבאים: חוסר ביוץ כרוני, סימנים של היפר-אנדרוגניזם (עודף הורמוני מין זכריים), ושלילה של סיבות אחרות שעלולות לגרום לשחלות פוליציסטיות.

החל משנת 2003, סוכמו קריטריונים חדשים להגדרת התסמונת הכוללים הופעת 2 מתוך 3 התסמינים הבאים לפחות:

  • חוסר ביוץ כרוני
  • סימנים קליניים או ביוכימיים של היפר-אנדרוגניזם (למשל שיעור יתר, אקנה, שומן) כאשר מבחינה מעבדתית בודקים רמות טסטוסטרון ודהידרוטסטוסטרון.
  • תמונה באולטראסאונד של שחלות פוליציסטיות, ושלילת סיבות אחרות (כגון תסמונת קושינג, גידולים מפרישי אנדרוגנים ועוד). שחלה פוליציסטית לצורך הגדרה זו הינה שחלה הכוללת מעל 12 זקיקים קטנים בקוטר של 2-9 מ"מ, או עליה בנפח השחלתי מעל 10 מ"ל (מספיק בשחלה אחת לצורך ההגדרה).

סימנים וקליניקה[עריכת קוד מקור | עריכה]

תסמינים קליניים הקשורים ל- PCOS יהיו הבאים:

  • בעיות בפריון, הנובעות מחוסר ביוץ.
  • היפר-אנדרוגניזם- תופעות הקשורות ליתר הורמונים זכריים בגוף כגון שיעור יתר ואקנה. פעמים רבות תסמינים אלו מתרחשים אצל בנות מתבגרות כחלק מחוסר הבשלה מלאה של ציר ההיפותלמוס-היפופיזה-שחלה ולאחר מכן מצב זה חולף מעצמו. בקירוב, כ-3/4 מהנשים עם POCD סובלות מהיפר-אנדרוגניזם.

באופן כללי, למרות שברוב המקרים תסמונת זו מתגלה בגיל ההתבגרות כחלק מבירור של דימום בלתי סדיר, השמנת יתר, אקנה ותסמינים נלווים, יצוין כי PCOS יכולה להתייצג בכל גיל במהלך שנות הפריון, ועל כן לעתים קיים קושי באבחנה. אצל נשים עם POCD, רמות האינסולין בדם ורמות ההומוציסטאין יהיו גבוהות יותר מהנורמה. יש קשר ברור בין תסמונת זו לבין השמנה, אולם חשוב לציין כי לא כל הנשים עם PCOS יהיו שמנות, ולעתים תסמונת זו תופיע בנשים רזות- lean type.

סיבוכים ארוכי טווח של תסמונת זו כוללים בין היתר, סוכרת, היפרליפידמיה, סרטן רחם וסרטן שד.

אבחנה[עריכת קוד מקור | עריכה]

על אף העובדה כי אולטראסאונד הינו כלי דיאגנוסטי חשוב, יש לזכור כי לא כל אישה עם מראה של שחלות פוליציסטיות באולטראסאונד תסבול מתסמונת זו. על כן, ההערכות הסטנדרטיות לצורך האבחון הינן הבאות:

  • נטילת אנמנזה (היסטוריה רפואית): יש לבחון מהו אופיו של כל מחזור חודשי, סימנים להשמנת יתר, שיעור יתר, והפרעה בהתפתחות השדיים. נמצא כי ארבע שאלות אלו מנבאות את התסמונת עם רגישות של 77% וספציפיות של כ- 94%.
  • אולטראסאונד- בבדיקת אולטרסאונד יש לחפש אחר זקיקים צעירים ולא בשלים בשחלות. זקיקים אלו הינם התוצאה של תפקוד שחלתי לא תקין, המאופיין במחזורים לא סדירים עד כדי אמנוריאה. במחזור חודשי תקין, הביצית משוחררת מתוך זקיק דומיננטי שגודלו מעל 18 מ"מ בדרך כלל (הזקיק הינו דמוי שק שבתוכו יושבת הביצית אשר פורצת ממנו במהלך הביוץ). לאחר הביוץ הזקיק הופך לגופיף צהוב, אשר מתכווץ ונעלם לאחר כ- 12 עד 14 יום. בתסמונת השחלות הפוליציסטיות קיים מצב בו יש הפסקת התפתחות של זקיקים, או - follicular arrest, כלומר מתפתחים מספר זקיקים עד לגודל של 5-7 מ"מ ולא מעבר לכך, כאשר אין התפתחות של זקיק דומיננטי ממנו תפרוץ הביצית. המראה באולטראסאונד דומה ל"שרשרת פנינים"- string of pearls. ריבוי זקיקים אלו, מביא להגדלת השחלה לכ- 1.5 עד פי 3 מגודלה המקורי.
  • בדיקות דם- להורמונים זכריים, לרבות אנדרוסטנדיון, טסטוסטרון ועוד. למעשה, השחלות מייצרות אנדורסטנדיון וטסטוסטרון מתאי התקה, אשר קיימים בזקיקים המרובים. מבחינה מעבדתית, רמת הטסטוסטרון החופשי בדם הינה הבדיקה המרמזת ביותר לאבחנה- כ- 60% מהנשים עם PCOD הינן בעלות רמת טסטוסטרון חופשי גבוהה מהנורמה. ניתן לבדוק את רמת הטסטוסטרון החופשי על ידי מדידת האינדקס בין רמת הטסטוסטרון הכוללת לבין רמת חלבון קושר הורמונים- בגוף קיים חלבון הקרוי SHBG - sex hormone binding globulin. כל הורמון בגוף קשור בכ- 99% לחלבון זה, כאשר חלבון זה יעלה ברמתו כשיש משקל נמוך וכשקיים מחסור באנדרוגנים, על כן רמת חלבון זה תרד דווקא ב- PCOD. מדידת היחס בין רמות הטסטוסטרון לבין רמות החלבון הזה תניב רמת אנדרוגנים חופשיים גבוהה. עם זאת, מדידה זו הינה בעייתית ואינה מדויקת יותר ממדידת רמת הטסטוסטרון הכללי בדם (בין היתר מאחר שאינדקס זה קשור גם למידת ההשמנה).
  • בנשים עם POCD, רמת ההורמון LH ביום השלישי של המחזור לעומת רמת ההורמון FSH, הינה גבוהה מיחס של 1:1 וברוב המקרים לפחות פי 2 מה- FSH.
  • בלפרוסקופיה (שאינה הדרך הרוטינית לאבחון מצב של POCD) ניתן לראות שחלות מוגדלות, עם סטרומה עבה ומראה מגורגר דמוי פנינים על פני השטח החיצוני של השחלה.
  • מדידת רמות סוכר ואינסולין- יהיו גבוהות מהנורמה אצל POCD.

פתוגנזה[עריכת קוד מקור | עריכה]

תסמונת השחלות הפוליציסטיות מתרחשת כאשר השחלות מקבלות גירוי לייצור עודף של הורמוני מין זכריים (אנדרוגניים), ובעיקר טסטוסטרון, או דרך שחרור ביתר של ההורמון LH על ידי ההיפופיזה הקדמית, או על ידי רמות גבוהות של אינסולין בדם.

התסמונת קיבלה את שמה לאור הממצא של "ציסטות" באולטראסאונד. ציסטות אלו הינן למעשה אותם זקיקים לא בשלים (ועל כן שם מדויק יותר יהיה "תסמונת השחלות מרובות הזקיקים"). תסמונת זו תוארה לראשונה בשנת 1935 על ידי ד"ר שטיין וד"ר לוונטל, ושמה המקורי היה התסמונת ע"ש שטיין-לוונטל (Stein Leventhal syndrome).

PCOS הינה תסמונת המאופיינת ידי מספר סימפטומים, שלא תמיד מתרחשים כולם אצל כל החולות בתסמונת. עם זאת, מחקרים אחרונים מצביעים על כך שתנגודת לאינסולין הינה הסיבה המובילה להופעת התסמונת. ייתכן כי קיימת גם פרה-דיספוזיציה גנטית אולם עד כה לא נמצא הגן של התסמונת, ולכן ייתכן כי קיימים מספר גנים המביאים למצב זה.

ישנם מספר מנגנונים המביאים לתסמונת זו. באופן כללי, על פי תאוריית "שני הורמונים- שני תאים", ה- LH מגרה תאי תקה (theca cells) הנמצאים בשחלה, לייצר אנדרוגנים. אנדרוגנים אלו עוברים לשכבת תאי הגרנולוזה שבזקיק, ושם, בהשפעת ההורמון FSH, הופכים אנדרוגנים אלו לאסטרוגנים. כאשר רמת ה- FSH נמוכה כמו במקרה של POCD, בגלל הפרשת יתר של LH, יש רמות גבוהות יותר של אנדרוגנים שלא הופכים לאסטרוגנים, ויש הפעלה של האנזים 5-אלפא-רדוקטאז, שמביא למעגל של החמרה והעלאת האנדרוגנים.

הסיבה להפרשת היתר של LH יכולה לנבוע מהבאים:

  • כתוצאה מהפרעה מרכזית ראשונית בהיפותלמוס או בהיפופיזה- המאופיינת מהפרשה קבועה וגבוהה של ההורמון LH, המביא לגירוי יתר של תאי התקה, ייצור יתר של אנדרוגנים וכן הלאה כפי שצוין לעיל. מאחר שיש ייצור מוגבר של אנדרוגנים, קיימת גם עליה באסטרדיול פעיל (עליה כל כך גדולה באנדרוגנים תביא גם לייצור גבוה יותר של אסטרוגן פעיל)- מצב זה הינו גירוי מתמשך של הרחם עם סיכון מוגבר לסרטן הרחם וסרטן השד.
  • כתוצאה מעליה ב- IGF1, שהוא פקטור מקומי בתאי התקה, אשר מעלה את יעילות פעולת LH על תאי תקה באופן בו נוצרים יותר אנדרוגנים וכן הלאה.

לסיכום, בתסמונת זו יש גירוי יתר על ידי LH, המביא לייצור אנדרוגנים אשר פוגעים בביוץ (אין סביבה אסטרוגנית, יש אנדרוגנים המביאים לאי התפתחות של זקיק דומיננטי ואטרזיה של הזקיקים), ויש את הקליניקה האופיינית לריבוי אנדרוגנים, יחד עם עליה קבועה באסטרוגנים אשר נקראת Un-opposed estrogen עם סיכון מוגבר לסרטן רחם וסרטן השד.

טיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

הטיפול ב- PCOS כולל טיפול בשגרה, טיפול לצורך פריון, וטיפול למניעת סיבוכים ארוכי טווח.

  • דיאטה- כאשר תסמונת זו קשורה להשמנת יתר, יש להתחיל בדיאטה, במיוחד כאשר האישה מעוניינת להיכנס להריון.
  • גלולות למניעת הריון: יש לתת גלולות למניעת הריון על מנת להוריד את רמות הגירוי של הרחם ורקמת השד הנובעות ממנגנון של unopposed estrogen כפי שצוין לעיל.
  • לצורכי פריון, תרופת הבחירה הינה קלומיפן ציטרט (איקקלומין). במידה שבקיום יחסי מין אין כניסה להיריון או שההזרעה נכשלת, יש לפנות לאמצעים נוספים- כגון טיפול בגונדוטרופינים וב- GNRH אגוניסטים- למשל, זריקות רקומביננטיות של FSH. המינון הניתן לאישה עם POCD הוא נמוך יותר מאשר לאישה ללא POCD, מאחר שחוששים מתגובת יתר שחלתית. במידה שטיפולים אלו לא עוזרים פונים לאמצעים נוספים כגון הפריה חוץ גופית. ניתן כיום לבחור באופציה של wedge resection- נעשות מיקרו-כוויות תחת קפסולת השחלה, אשר הורסות את תאי התקה המפרישים את ההורמונים העודפים. אופציה זו יכולה להביא לשיפור מיידי ולהפחתת הטיפול ההורמונלי, אולם תוך חצי שנה המצב יחזור לקדמותו.
  • טיפול בעמידות לאינסולין- ניתן לתת מטפורמין.

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.