קריש דם

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש

קריש דם: גוש מוצק הנוצר בדרך-כלל על מנת למנוע איבוד דם, במקרה שבו כלי דם נפגע ודם מתחיל לזרום החוצה. לשם כך מופעל מנגנון קרישת דם המייצר גושים מוצקים הנקראים קרישי דם, העשויים מתאי דם אדומים, מטסיות דם ומסיבים של החלבון פיברין.
קריש דם מסוכן: קריש דם שניתק מדופן הווריד או העורק ונודד עם זרם הדם לריאות יוצר תסחיף ריאתי, ואם הוא מגיע למוח הוא גורם לשבץ מוחי. הן תסחיף ריאתי והן שבץ מוחי עלולים להיות קטלניים. ככל שהתסחיף גדול יותר וככל שכלי הדם שנסתם גדול יותר - הנזק רב יותר[1].

קריש דם - גורמים ומנגנון היווצרות[עריכת קוד מקור | עריכה]

באופן מסורתי, גורמי הסיכון לקריש דם בוורידים עמוקים הם הטריאדה על שם וירכו (Virchow's triad)[2]: סטזיס (חוסר ניידות למשך זמן ממושך - למשל בטיסה ארוכה); פגיעה בכלי הדם (למשל בעקבות שבר או ניתוח להחלפת מפרק ירך או ברך); וקרישיות יתר (תסמונת משפחתית הגורמת להיוצרות לא תקינה של קרישי דם). בין התנאים המגבירים את הסיכון להתפתחות קריש דם ניתן למנות פרפור פרוזדורים (סוג של הפרעת קצב), החלפת מסתם לב, התקף לב שאירע לאחרונה (מכונה גם אוטם שריר לב), או ליקויים גנטיים בתפקודי קרישת הדם. כל אלה מפעילים מנגנוני קרישה המייצרים בתורם קרישי דם בוורידים עמוקים או בעורקים, המהווים בסופו של דבר סכנת חיים.
מנגנון קרישת הדם מבוסס על הפעלת גורמי קרישה שונים. ברוב המקרים טסיות הדם הן הגורם הראשון בשרשרת, המאתחל את תהליך קרישת הדם: בכלי דם רגילים, מופרש החלבון vWF (פקטור פון וילברנד) לאזור בין האנדותל לדופן החיצוני של כלי הדם, אזור המופרד מזרם הדם התקין. כאשר כלי דם נפגע, נחשף ה-vWF לדם ומגייס נוגדנים, קולגן וגורמי קרישה נוספים. טסיות הדם הנחשפות לקולגן נצמדות אליו, ועוברות תהליך שפעול: באמצעות vWF, מתקיימת תגובה כימית עם חלבונים בשטח הטסית המביאה לעלייה ביכולת ההצמדות של פיברינוגן באזור. תאי הדם (טסית דם) מגיעים לאזור הפגוע ויוצרים מעין רשת, אשר קולטת ומאגדת בתוכה חלבונים ייעודיים, סידן, תאי דם אדומים, טסיות דם וסיבים של החלבון פיברין. אלו מתגבשים במהירות ויוצרים קריש. הקריש הזה מהווה פקק שסותם את החור ובכך מפסיק את הדימום.

קריש דם - סכנה, שכיחות והשלכות[עריכת קוד מקור | עריכה]

אנימציה של היווצרות תסחיף

קריש דם גורם לשני סיכונים עיקריים - שבץ מוחי ופקקת ורידים עמוקים. שבץ מוחי נגרם בגלל קריש דם שחוסם עורק המוביל דם למוח. הקריש יכול להיווצר באזור החסימה או להגיע לאזור ממקום אחר בגוף (אז הוא מכונה תסחיף, כי הוא נסחף בזרם הדם)[3]. פקקת ורידים עמוקה היא מחלה שבה נוצר קריש דם, על פי רוב בוורידי הרגליים, אך לעתים גם בוורידי הזרועות. הקריש עלול להיסחף עם זרם הדם אל הריאות ולגרום לתסחיף ריאתי המתבטא בכאבים בחזה, בקוצר נשימה, בדופק מהיר ובמקרים חמורים אף במוות[4].
בארצות הברית קרישי דם הוכרזו כבר ב-2008 כאיום על בריאות הציבור כאשר שר הבריאות האמריקאי (Surgeon General) הוציא מסמך קריאה לפעולה (Call For Action) ובו הנחיות למערכת הבריאות בדבר התגייסות למניעת היווצרות קרישי דם מסוכנים באוכלוסייה[5]. נתוני רשם הבריאות האמריקאי מראים כי אדם אחד מאלף ייפגע מקריש דם הגורם לפקקת ורידים או תסחיף, ושיעור הנפגעים עולה בגילאי 45 ומעלה עד ל-5-6 מקרים מכל 1000 בגיל 80 ומעלה[6].האיגוד ההמטולוגי האמריקאי מעריך כי בכל שנה מיליון אמריקאים נפגעים מקריש דם בווריד או עורק, וכי 100,000 מתוכם מתים כתוצאה מכך[7].
לפי המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) 10-30 אחוזים מהנפגעים מקריש דם בווריד עמוק ימותו עד חודש לאחר האבחון כתוצאה מהשלכות פגיעתו במערכת הדם או באיבר חיוני. מחצית מהשורדים יסבלו מנכות ומוגבלות ומתוכם, כשליש יעברו מקרה נוסף של היווצרות קריש דם בתוך עשר שנים מהפגיעה הראשונה[8].

מניעת היווצרות קריש דם באנשים שבסיכון[עריכת קוד מקור | עריכה]

על מנת למנוע היווצרות קריש דם, ובמידת הצורך לטפל בקריש דם על ידי פירוקו והמסתו, הטיפול הסטנדרטי הוא מתן נוגדי קרישה. אלו קבוצה רחבה של תרופות שנקראות לעתים "מדללי דם", אשר השימושים העיקריים וההתוויות של תרופות נוגדות קרישה הם: למניעת שבץ מוחי באנשים שאובחנו עם פרפור עליות; לטיפול בפקקת ורידים עמוקים ובתסחיף ריאתי; למניעת הישנות פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי בחולים בוגרים; למניעת פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי (Deep Vain Thrombosis - DVT) בחולים לאחר ניתוח אלקטיבי להחלפת פרק ירך או ברך. לא בכל נוגדי הקרישה ניתן לטפל בכל ההתוויות הללו.
נוגד הקרישה קסרלטו הראתה יעילות מובהקת בהפחתה משולבת של 24% באירועים קרדיו-וסקולריים הנגרמים בעקבות קריש דם (שבץ מוחי, התקף לב, אי ספיקת לב ופקקת ורידים עמוקים) הפחתה של 42% בשיעור מקרי השבץ הנגרמים בעקבות קריש דם, והפחתה של 22% מסך כל התמותה הקרדיו-וסקולרית לעומת מי שנטלו אספירין בלבד[9]. נתונים אלה הוצגו בכנס האיגוד הקרדיולוגי האירופי שהתקיים בברצלונה בספטמבר 2017 מתוך מחקר COMPASS - מחקר קרדיו-וסקולרי רחב היקף, שבו נבדקו למעלה מ-27,000 מטופלים. תוצאות COMPASS פורסמו בכתב העת הרפואי New England Journal of Medicine[10].

נוגדי קרישה[עריכת קוד מקור | עריכה]

קסרלטו (ריברוקסבאן): נוגד קרישה הניתן במינון יומי קבוע. קסרלטו היא התרופה היחידה מבין נוגדי הקרישה החדשים הניתנת פעם אחת ביום בהתוויה של מניעת שבץ מוחי בחולים עם פרפור עליות, ויש לה התוויות הרבות ביותר בקבוצה זו. קסרלטו מאושרת ורשומה לשימוש בהתוויות הבאות[11]: מניעת שבץ מוחי באנשים שאובחנו עם פרפור עליות; טיפול בפקקת ורידים עמוקים ובתסחיף ריאתי; מניעת הישנות פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי בחולים בוגרים; מניעת פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי (DVT) בחולים לאחר ניתוח אלקטיבי להחלפת פרק ירך או ברך, והיא כלולה בסל התרופות לפי קריטריונים רפואיים[12].
קסרלטו הוכחה כיעילה במניעת פקקת ורידים תסחיפית (VTE) במידה משמעותית יותר מאספירין: זאת במחקר בשם EINSTEIN CHOICE שבדק את היעילות של נוגד הקרישה קסרלטו (ריברוקסבאן) מול אספירין בהפחתת הסיכון לאירוע חוזר של פקקת ורידים תסחיפית. תוצאות המחקר הראו כי מתן קסרלטו למטופלים הפחיתה את הסיכון לאירוע חוזר של פקקת ורידים תסחיפית ב-66% בקבוצת המטופלים בקסרלטו לעומת קבוצת המטופלים באספירין[13]. תוצאות מחקר EINSTEIN CHOICE התפרסמו ב-New England Journal of Medicine והוצגו במושב המרכזי בכנס האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (ACC). המחקר כלל 3,396 חולים והתקיים במעל 200 מרכזים רפואיים ב-31 מדינות בעולם, ביניהן ישראל. 11 מרכזים רפואיים השתתפו במחקר בישראל, בתוכם רמב"ם, איכילוב, בילינסון. קסרלטו ניתנת כטבלייה לבליעה דרך הפה, והיא פועלת כמעכב ישיר פקטור Xa (פקטור עשר פעיל). השימוש בקסרלטו אינו דורש בדיקות דם לניטור תפקודי הקרישה. קסרלטו מאושרת לשימוש בעולם מאז 2008 ובישראל מאז 2010.
יעילותה ובטיחותה הוכחו במספר מחקרים קליניים גדולים: ארבעה מחקרים קליניים שכללו מעל ל-12,000 מטופלים הראו שנטילה יומית של קסרלטו (הניתנת כגלולה, בבליעה) יעילה יותר בהשוואה לנטילה יומית של 40 מ"ג קלקסאן (הניתנת בהזרקה עצמית) עבור מניעת VTE אצל בוגרים אשר עברו ניתוחים להחלפת מפרקי ירך או ברך[14]; ובניסויים קליניים שבהם נכללו מעל 75,000 מטופלים בעולם, למניעת שבץ אצל חולים עם פרפור פרוזדורים שאינו על רקע מסתמי (ROCKET-AF)[15].
דביגטראן (Dabigatran etexilate): תרופה נוגדת קרישה, הראשונה מבין תרופות נוגדות קרישה מדור חדש. התרופה מאושרת לשימוש כטיפול למניעת שבץ מוחי בפרפור פרוזדורים וכטיפול מונע לפקקת ורידים תסחיפית (DVT ותסחיף ריאתי) לאחר ניתוחים אלקטיבים להחלפת מפרק ירך או ברך. היא ניתנת דרך הפה אולם אינה מצריכה בדיקות דם תכופות לניטור של תפקודי הקרישה. יעילותה ובטיחותה הוכחו במספר מחקרים קליניים גדולים: במחקר ה-RE-LY, בו השתתפו יותר מ-18,000 מטופלים, הוכיחה יעילות ובטיחות גבוהות. לדביגטראן ניסיון קליני מצטבר של למעלה מ-6 שנים.
קלקסן - התרופה פועלת על ידי עיכוב של פקטור X וכן שפעול של אנטי-תרומבין, ולרוב ניתנת בזריקה תת-עורית. לרוב אין צורך לנטר את רמות התרופה בדם, אולם מצבים ספציפיים כן דורשים ניטור (הנעשה על ידי מדידת anti-factor Xa)- מצבים אלו כוללים אי ספיקת כליות, השמנת יתר, מתן התרופה במהלך ההריון ובמצבים מסוימים אחרים. תופעות הלוואי העיקריות של קלקסן הן דימומים ותרומבוציטופניה.
פונדפרינוקס (Fondaparinux) היא תרופה הפועלת על עיכוב פקטור X, והיא בעלת זמן מחצית חיים ארוך יחסית לעומת קלקסן. התרופה ניתנת כיון לצורך מניעה של אירועים תרומבוטיים במצבים רפואיים שונים (כגון מצבים אורתופדיים, אצל חולים לאחר ניתוח) וכתחליף להפרין או קלקסן לטיפול התחלתי אצל חולים עם פקקת ורידים. יתרון אחד של התרופה על פני הפרין או קלקסן הוא היעדר תרומבוציטופניה- HIT- כתופעת לוואי.
קומדין (Warfarin) היא תרופה ותיקה יחסית, והניתנת כטיפול דרך הפה (בכדורים, ולא בזריקות). מנגנון הפעולה הוא בדרך של עיכוב פקטורי הקרישה התלויים בפעילותו של ויטמין K (פקטורי הקרישה II, VII, IX, X, וכן החלבונים C ו-S). יש מגוון רחב של תרופות ושל מזונות שונים אשר משפיעים על רמות התרופה בדם ולכן יש חשיבות רבה לניטור רמות התרופה, אשר עשויות להשתנות מדי יום כתלות בדיאטה, נטילת תרופות שונות וכו'. הניטור עצמו מתבצע מדי שבועיים שלושה על ידי בדיקת דם ומדידת רמות INR (מדד הרגיש לירידה ברמות של פרוטרומבין, פקטור VII ופקטור X).

נוגדי טסיות[עריכת קוד מקור | עריכה]

אספירין:

  • למניעת אירועי לב וכלי דם: אספירין פועל על ידי עיכוב בלתי הפיך של האנזים (COX)-1, המהווה אנזים מפתח ביצור של תרומבוקסן A2. אספירין ניתן למניעה שניוניות של אירועים קרדיו-וסקולריים אצל חולים הסובלים ממחלות עורקים קורונריות, מחלות עורקים פריפריות ומחלות צרברו-ווסקולריות. אספירין מביא להפחתה של 25% בסיכון למוות לבבי, אוטם לבבי, או שבץ, והוא ניתן גם כמניעה ראשונית אצל אנשים עם גורמי סיכון לפתח אוטם לבבי- כלומר, כאלו שהסיכון השנתי שלהם לאוטם לבבי הוא מעל 1%. הסיכון לדימום גדול יחסית הוא 1%-3% בשנה בשימוש באספירין. בנוסף, אצל 0.3% מהחולים תועדה אלרגיה לאספירין ובמקרים אלו אין להשתמש באספירין.
  • למניעת פקקת ורידים תסחיפית: אספירין ניתן ברוב המקרים כטיפול לטווח ארוך במטרה למנוע פקקת ורידים תסחיפית (VTE). חידוש שהוצג בכתב העת New England Journal of Medicine מציב אלטרנטיבה לאספירין: מחקר בשם EINSTEIN CHOICE בדק את היעילות של נוגד הקרישה קסרלטו (ריברוקסבאן) מול אספירין בהפחתת הסיכון לאירוע חוזר של פקקת ורידים תסחיפית. תוצאות המחקר הראו כי מתן קסרלטו למטופלים הפחיתה את הסיכון לאירוע חוזר של פקקת ורידים תסחיפית ב-66% בקבוצת המטופלים בקסרלטו לעומת קבוצת המטופלים באספירין[16]. תוצאות מחקר EINSTEIN CHOICE התפרסמו ב-New England Journal of Medicine והוצגו במושב המרכזי בכנס האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (ACC). המחקר כלל 3,396 חולים והתקיים במעל 200 מרכזים רפואיים ב-31 מדינות בעולם, ביניהן ישראל. 11 מרכזים רפואיים השתתפו במחקר בישראל, בתוכם רמב"ם, איכילוב, בילינסון.

פלביקס (clopidogrel) ותרופות אחרות ממשפחת Thienopyridines:
תרופות אלו פועלות על הרצפטור P2Y12- רצפטור ל-ADP המשמש לצורך גיוס טסיות למקום הפגוע על גבי כלי הדם. מלבד פלביקס, תרופות אחרות הפועלות במנגנון זה הן ticlopidine, ו-prasugrel (הנחשבת תרופה פוטנטית יותר מבחינת תחילת השפעה ואפקט ההשפעה, אם כי במחיר של עליה בסיכון לדימום, על כן אינה מומלצת לחולים מבוגרים למשל). מנות גבוהות ("מנות העמסה") ניתנות כאשר יש צורך במניעת הצטברות אקוטית של טסיות - כגון במצב של צנתור הכולל תומכן. תופעות הלוואי העיקריות הן תופעות המטולוגיות,כגון ירידה בספירת תאי הדם הלבנים או הטסיות, אולם הן נדירות יחסית. אחד מהמאפיינים שיש לשקול בשימוש בפלביקס הוא עמידות לטיפול, שכן נמצא כי אצל חלק מן המטופלים, כתוצאה מפולימורפיזם גנטי (ביחידה CYP2C19 בעיקר) מציגים תנגודת או עמידות מסוימת לטיפול בפלביקס, המתבטאת בשיעור גבוה יותר של אירועים לבביים.

הנחיות האיגוד הקרדיולוגי האירופי למניעת שבץ[עריכת קוד מקור | עריכה]

לפי הקווים המנחים (Guidelines) של האיגוד הקרדיולוגי האירופי מספטמבר 2016, נוגדי קרישה מהדור החדש (קסרלטו, פראדקסה ואליקויסט) יהיו הסטנדרט הטיפולי למניעת שבץ בחולי פרפור פרוזדורים. לפי הודעת האיגוד הקרדיולוגי האירופי: "מאחר שנוגדי הקרישה החדשים הראו בניסויים קליניים שהם יעילים לפחות כמו קומדין במניעת שבץ; ובנוסף, מציגים יתרון עקבי בבטיחות התרופה והפחתה במספר הדימומים התוך-מוחיים (זה הסיבוך שממנו חוששים יותר מכל - בטיפול בנוגדי קרישה), נוגדי הקרישה החדשים צריכים להיות בחירת הטיפול העדיפה (broadly preferred) על פני קומדין, ברוב המוחלט של המקרים"[17]. בכינוס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האירופי (ספטמבר 2016) הוצגו נתונים ולפיהם ניתן למנוע 90% ממקרי השבץ המוחי, אולם שיעור גבוה של מטופלים מקבל מינון נמוך מכפי הנדרש לפי נתוניהם הרפואיים. נתוני המחקר הצביעו על כך שמתן תרופות נוגדות קרישה במינון נמוך מהרצוי, מעלה את הסיכון לשבץ בקרב המטופלים[18].

היווצרות קריש דם - פרוגנוזה[עריכת קוד מקור | עריכה]

היווצרות קריש דם עלולה לגרום לתוצאה אחת מבין ארבע התוצאות הבאות: התפשטות, תסחוף, המסה או ארגון ותיעול מחדש.
1. התפשטות של פקיק מתרחשת לכיוון הלב. פירוש הדבר הוא, שההתפשטות מתבצעת קדימה בוורידים או אחורה בעורקים.
2. תסחוף מתרחש כשפקיק משתחרר מדופן כלי הדם והופך לנייד. תסחיף ורידי (הנובע לרוב מפקקת ורידים עמוקים בגפיים התחתונים) ינוע דרך מחזור הדם המערכתי, יגיע לצד הימני של הלב ויזרום דרך עורק הריאה תוך יצירת תסחיף ריאתי. מנגד, פקקת עורקית הנובעת מיתר לחץ דם או מטרשת עורקים עלולה להפוך לניידת והתסחיפים הנובעים ממנה עלולים לחסום כל עורק או עורקיק בכיוון הזרימה מאתר היווצרות הפקיק. המשמעות היא שבץ מוחי, אוטם שריר הלב או פגיעה בכל איבר אחר.
3. המסה מתרחשת כשמנגנוני המסת הפיברין מפרקים את הפקיק ומחדשים את זרימת הדם אל כלי הדם. ניתן לסייע לכך על ידי מתן תרופות (לדוגמה, לאחר חסימה של עורק כלילי). תגובה מיטבית לתרופות ממיסות פיברין מתקבלת תוך מספר שעות, לפני התפתחות מלאה של רשת הפיברין של הפקיק.
4. ארגון ותיעול מחדש כרוכים בגדילה פנימית של תאי שריר חלק, פיברובלסטים ואנדותל לתוך הפקיק העשיר בפיברין. אם התיעול מחדש נמשך, הוא מספק ערוצים בגודל נימי דרך הפקיק ומאפשר המשך של זרימת הדם דרך הפקיק כולו. אולם, ייתכן כי זרימת הדם המחודשת לא תספיק לצרכים המטבוליים של הרקמה במורד הזרימה.

תרופות לפירוק קרישי דם[עריכת קוד מקור | עריכה]

תרופות פיברינוליטיות ניתנות במטרה לפרק קריש דם אשר יכול להיווצר בכלי הדם הקורונריים, במוח, בתסחיף ריאתי וכדומה. פירוק קריש הדם מביא לחידוש הזרימה לרקמה, כאשר פירוק הקריש יכול להיעשות על ידי מתן התרופה באופן סיסטמי (תוך ורידי) או מתן התרופה באמצעות צנתר לאזור בו נמצא הקריש. התרופות הקיימות בקבוצה זו פועלות על ידי הפיכת פלסמינוגן לפלסמין, המפרק את רשת הפיברין וכתוצאה מכך את קריש הדם עצמו. התרופות השייכות לקבוצה הזו הן סטרפטוקינאז, anistreplase, urokinase, TPA (הידוע גם כ-alteplaseאו activase), tenecteplase ו-reteplase. מלבד ההשפעה שיש לתרופות אלו על פלסמינוגן ופלסמין, הן עלולות להביא לפירוק של מרכיבי קרישה נוספים ומצב זה עלול להביא לעליה בסיכון לדמם. התרופה העיקרית מבין תרופות אלו היא שם התרופה היא alteplase, recombinant, והיא שייכת לקבוצות [DRUG CLASSES]: ה-TPA- tissue plasminogen activator ו-THROMBOLYTIC ENZYM מקור-LIPPINCOTT'S ,2014 NURSIN DRUG - הניתנת כיום במצבים של אוטם לבבי או שבץ תוך ורידית ובהינתן כי החולה הגיע לבית החולים במסגרת הזמנים המאפשרת את מתן התרופה היות שמתן התרופה לאחר השהיה ממושכת מגבירה את הסכנה לדימום חמור על פני התועלת שבפירוק הקריש.

ראו גם[עריכת קוד מקור | עריכה]

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.