פרפור עליות

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש

שגיאות פרמטריות בתבנית:מחלה

פרמטרים ריקים [ DSM-IV-TR ] לא מופיעים בהגדרת התבנית

פרפור עליות
Afib ecg.jpg
ECG של פרפור עליות (למעלה) ושל קצב סינוס רגיל (למטה). החץ הסגול מצביע על גל P, אשר אינו קיים במקרה של פרפור עליות.
שם בלועזית Atrial fibrillation
ICD-10
(אנגלית)
I48
ICD-9
(אנגלית)
427.31
DiseasesDB
(אנגלית)
1065
MedlinePlus
(אנגלית)
000184
eMedicine
(אנגלית)
med/184 
MeSH
(אנגלית)
D001281

פרפור עליות או פרפור פרוזדורים באנגלית: Atrial fibrillation,‏ AF או afib) הוא הצורה השכיחה ביותר של הפרעת קצב בלב, ומעורבות בה שתי העליות של הלב. משמעות השם נובעת מהעובדה ששריר הלב בעליות מְפַרְפֵּר במקום להתכווץ באופן סדיר.

פרפור פרוזדורים ושבץ מוחי[עריכת קוד מקור | עריכה]

פרפור עליות אינו מסכן חיים כלשעצמו, אולם הוא גורם סיכון מרכזי לשבץ מוחי[1] שהוא אחד משלושת הגורמים השכיחים ביותר לתמותה, והגורם השכיח ביותר לנכות בעולם המערבי. כ-20% ממקרי השבץ המוחי האיסכמי נגרמים על רקע פרפור פרוזדורים[2][3].
לחולים עם פרפור פרוזדורים יש סיכון מוגבר פי חמישה ללקות בשבץ מוח בהשוואה לאוכלוסייה בעלת מאפיינים דומים אך ללא פרפור פרוזדורים[4]. הסיכון לשבץ עולה, מאחר שעוצמת כיווץ העליות נפגעת, דם מצטבר בעליות, ונוצרים קרישי דם (בעיקר בעלייה השמאלית) אשר נשלחים למחזור הדם וממנו למוח, על כן הלוקים בפרפור עליות מטופלים בנוגדי קרישה[5].

מניעת היווצרות קרישי דם[עריכת קוד מקור | עריכה]

אנשים בעלי פרפור עליות הם בסיכון גבוה יותר לפתח שבץ מוחי (פי 5 מהאוכלוסייה הכללית). הסיכון לשבץ עולה, מאחר שעוצמת כיווץ העליות נפגעת, דם מצטבר בעליות, ונוצרים קרישי דם (בעיקר בעלייה השמאלית) אשר נשלחים למחזור הדם וממנו למוח[6]. על כן הלוקים בפרפור עליות מטופלים בתרופות נוגדות קרישה (נוגדי קרישה) - קבוצה רחבה של תרופות שמטרתן למנוע היווצרות קרישי דם, ובמידת הצורך לטפל בקרישי דם על ידי פירוקם והמסתם. תרופות אלו נקראות לעתים "מדללי דם".
קסרלטו (ריברוקסבאן): נוגד קרישה הניתן במינון יומי קבוע. קסרלטו היא התרופה היחידה מבין נוגדי הקרישה החדשים הניתנת פעם אחת ביום בהתוויה של מניעת שבץ מוחי בחולים עם פרפור עליות, והראשונה הזמינה לנטילה בצורה אוראלית (כטבלייה לבליעה דרך הפה) שפועלת כמעכב ישיר פקטור Xa (פקטור עשר פעיל).קסרלטו היא נוגד הקרישה בעל ההתוויות הרבות ביותר בקבוצה זו, והשימוש בו אינו דורש בדיקות דם לניטור תפקודי הקרישה.

Postscript-viewer-shaded.png ערך מורחב – ריברוקסבאן

קסרלטו מאושרת ורשומה לשימוש בהתוויות הבאות[7]: מניעת שבץ מוחי באנשים שאובחנו עם פרפור עליות; טיפול בפקקת ורידים עמוקים ובתסחיף ריאתי; מניעת הישנות פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי בחולים בוגרים; מניעת פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי (DVT) בחולים לאחר ניתוח אלקטיבי להחלפת פרק ירך או ברך, והיא כלולה בסל התרופות לפי קריטריונים רפואיים[8].
דביגטראן (Dabigatran etexilate): תרופה נוגדת קרישה, הראשונה מבין תרופות נוגדות קרישה מדור חדש. התרופה מאושרת לשימוש כטיפול למניעת שבץ מוחי בפרפור פרוזדורים וכטיפול מונע לפקקת ורידים תסחיפית (DVT ותסחיף ריאתי) לאחר ניתוחים אלקטיבים להחלפת מפרק ירך או ברך. היא ניתנת דרך הפה אולם אינה מצריכה בדיקות דם תכופות לניטור של תפקודי הקרישה. יעילותה ובטיחותה הוכחו במספר מחקרים קליניים גדולים: במחקר ה-RE-LY, בו השתתפו יותר מ-18,000 מטופלים, הוכיחה יעילות ובטיחות גבוהות. דביגטראן היא התרופה היחידה מבין נוגדות הקרישה החדשות עם ניסיון קליני מצטבר של למעלה מ-6 שנים.

Postscript-viewer-shaded.png ערך מורחב – דביגטראן

מניעת שבץ מוחי בחולי פרפור פרוזדורים[עריכת קוד מקור | עריכה]

כיווץ העליות הלא-סדיר מביא להצטברות דם בעליות, אשר בתהליך של קרישה נוצרים ממנו קרישי דם אשר נשלחים למחזור הדם וממנו למוח, ועלולים לגרום לשבץ מוחי. הטיפול בתרופות נוגדות קרישה (שבעבר כונו מדללי דם) נועד למנוע את היווצרות קרישי הדם ואת הסיכון שיגיעו למוח ויגרמו לשבץ. התרופות נוגדות הקרישה אינן מהוות טיפול בפרפור העליות עצמו, כי אם אמצעי למניעת שבץ, שהוא גורם הסיכון העיקרי במחלה זו. לצד התרופות, קסרלטו (ריברוקסבאן), דביגטראן ואליקויס, מומלץ גם לנקוט בפעולות נוספות:[9]
הקפידו לקחת את התרופות שהרופא רשם עבורכם. אין להפסיק נטילת תרופות ללא התייעצות עם הרופא. בדקו את לחץ הדם שלכם. אם הוא גבוה, שוחחו עם הרופא כיצד תוכלו להפחית את לחץ הדם. השגיחו על רמת הכולסטרול. בקשו מהרופא לבצע בדיקת כולסטרול. אם הוא גבוה, שוחחו עם הרופא כיצד תוכלו להוריד את רמת הכולסטרול בדם. אם אתם חולי סוכרת – הקפידו לעקוב אחר המלצות הרופא כיצד לשלוט על הסוכרת שלכם. הפסיקו לעשן. אם אתם מעשנים – בלי "כן, אבל..." – פשוט הפסיקו. אם אתם שותים אלכוהול, עשו זאת במתינות. שלבו פעילות גופנית מהנה בשגרה היומית שלכם. הפחיתו את כמות השומן והמלח שאתם צורכים והתחילו ליהנות מתפריט דל שומן ודל נתרן (מלח).

סיבות לפרפור עליות[עריכת קוד מקור | עריכה]

פרפור עליות עלול להיגרם כתוצאה ממספר מחלות, אולם יכול להיגרם גם בלב בריא לחלוטין. גורמים הקשורים לפרפור עליות הם:

טיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

ניתן לטפל בפרפור עליות באמצעות תרופות שמסדירות את קצב הלב, או באמצעות היפוך חשמלי המחזיר את קצב הלב לנורמה, על ידי מתן מכת חשמל ללב. ניתוחים וצנתורים נעשים גם הם כדי למנוע הישנות של פרפור עליות[10].
היפוך חשמלי: היפוך חשמלי הוא פעולה המבוצעת במטרה להחזיר את פעימות הלב לפעימות סדירות. הוא יכול להתבצע על ידי מתן שוק חשמלי, או באמצעות תרופות שונות כגון אמיאודוראן, פרוקאינמיד ועוד. יצוין כי התרופות הקלות יותר המשמשות להחזרת קצב הסינוס הן מקבוצה 1C של התרופות האנטי-אריתמיות, הפועלות במנגנון עיכוב תעלות נתרן.
צריבה: ניתן לצרוב את המוקדים הבעייתיים הגורמים לפרפור עליות- ולאחר מכן להשתיל קוצב במידת הצורך. במרבית המקרים, המקור של ההפרעה נמצא באזור הכניסה של הוורידים הריאתיים לעליה השמאלית- ניתן לחסום את האות החשמלי מאזור זה באופן מלא באמצעות צריבה סביב אתר הכניסה של הוורידים לעליה עצמה. נמצא כי קיימת הישנות של 30% בחודשים הראשונים (עד חצי שנה) בסיכוי לפרפור עליות, אולם לאחר מכן אין הישנויות נוספות. עם זאת, לפרוצדורה זו עלולים להיות סיבוכים קשים- כגון חסימה של ורידי הריאה כך שיש קושי בניקוז הריאתי אל הלב השמאלי (במחקרים פרה-קליניים הוצעה צריבה באמצעות אלקטרופורציה בלתי הפיכה אשר מקטינה את שיעור היצרות וורידי הריאה), ובמקרים נדירים ביותר יכול להיווצר חור בין הוושט לבין העלייה.
טכנולוגיית watchman: במקרים שאי אפשר לתקן את הפרעת הקצב ושאין אפשר לקבל נוגדי קרישה בגלל תופעות לוואי אפשר לסתום את חלל האוזנית (Auricle) של העלייה השמאלית על ידי הכנסת מתקן הנקרא Watchman בצינתור. היות שהוכח שרוב הקרישים נוצרים באוזנית שהיא שריד אמבריונלי, הרי שבפעולה זו מורידים את הסיכון לתסחיפים ממקום זה.

תסמינים[עריכת קוד מקור | עריכה]

פרפור עליות מלווה לרוב בסימנים הקשורים לקצב לב מהיר. התלונות השכיחות הן על הלמות לב (פלפיטציות), אי סבילות למאמץ, תעוקת לב, וסימנים של קוצר נשימה או בצקת. לעתים פרפור העליות יאובחן רק במקרים בהם מתרחש שבץ או אירוע איסכמי חולף (TIA), או בבדיקה מקרית של אק"ג.
היות שמרבית המקרים של פרפור עליות מתרחשים כרקע למחלה ראשונית, תסמינים כגון כאב בחזה ותעוקת לב, סימנים ליתר פעילות של בלוטת התריס כגון ירידה במשקל ושלשול, וכן סימנים המעידים על מחלות ריאה, יכולים לכוון לעבר המחלה הראשונית ממנה סובל החולה ואשר הביאה לפרפור עליות.

אבחון[עריכת קוד מקור | עריכה]

הערכה של פרפור עליות כוללת דיאגנוזה, קביעה של הסיבה לכך, וסיווגה. הערכת החולה מבוצעת באמצעות בדיקה גופנית, תולדות החולה, ביצוע אלקטרוקרדיוגרם ובדיקות נוספות. כמו כן ניתן לבצע מבחן מאמץ, צילום חזה, אק"ג ושטי ועוד.

  • בדיקות דם: לעתים פרפור עליות מופיע כסימן שניוני למחלות אחרות. בדיקות דם אשר יכולות להצביע על תפקודי כליה (אלקטרוליטים וכו'), וכן בדיקות לבחינת תפקוד בלוטת התריס, ובדיקת דם. במצב של פרפור עליות חריף נלקחים מרקרים כגון טרופונין ובדיקת פקטורי קרישה.
  • אלקטרוקרדיוגרם (אק"ג): פרפור עליות מאובחן באלקטרוקרדיוגרם (אק"ג). הסימנים המאפיינים הם היעדר של גל P, יחד עם פעילות אקטיבית לא מאורגנת של פולסים חשמליים, ומרווחי R-R לא סדירים מאחר שהחדרים מתכווצים בקצב לא סדיר.
  • בדיקת דופק: בפרפור עליות, הדחפים החשמליים הרגילים שניתנים על ידי SA node (הקוצב הטבעי שנמצא בקשר גת-פרוזדור שבראש העלייה הימנית) מופרעים על ידי דחפים רבים ובלתי מאורגנים המגיעים מהעלייה עצמה וממוקדים אקטופיים הנמצאים בסמוך לוורידי הריאה, שיוצרים דחפים אי-רגולריים לחדרי הלב. התוצאה היא פעימות לב לא-רגולריות שיכולות להתרחש דקות, שבועות, שנים, או באופן כרוני. בבדיקת דופק ניתן לאבחן שפעימות הלב אינן מתרחשות במרווחי זמן נורמליים. באק"ג ניתן לראות היעדר של גלי P קבועים.

סיווג[עריכת קוד מקור | עריכה]

דירוג של פרפור עליות הוצע על ידי American college of cardiology, American Heart association, European society of cardiology- והוא מבוסס על הפרמטרים הבאים:

  • First detected - אירוע אחד בלבד של פרפור עליות שאובחן
  • פרפור עליות עוויתי, התקפי (Paroxysmal) - אירועים חוזרים שמסתיימים מעצמם תוך שבוע
  • פרפור עליות נמשך (Persistent) - אירועים חוזרים הנמשכים מעל שבוע
  • פרפור עליות קבוע (permanent) - אירועים מתמשכים לטווח זמן ארוך

כל החולים בעלי פרפור עליות מסווגים בתחילה כ-first detected AF. חלק מחולים אלו חוו בעבר אירועים שלא תועדו. אירוע של פרפור עליות שהסתיים מעצמו תוך פחות משבוע, ולאחר מכן החל אירוע נוסף, יסווג כ-paroxysmal AF. אם האירוע נמשך מעל 7 ימים, יוגדר החולה כבעל פרפור עליות נמשך, ובמצב זה המצב יכול להיפסק על ידי היפוך חשמלי. אם פרפור העליות נמשך מעל שנה, הוא נקרא פרפור עליות קבוע. אירועים הנמשכים מעל 30 שניות לא נכללים תחת הסיווג דלעיל. כמו כן, הסיווג לא מתייחס למקרים שבהם פרפור עליות שניוני למצב קיים. בנוסף לארבע הקטגוריות האמורות, שבעיקר מוגדרות על ידי משך הפרפור, קיימות קטגוריות נוספות, כגון פרפור עליות שניוני – המתרחש כתוצאה מאוטם שריר הלב, ניתוח לב, פריקרדיטיס, מיוקרדיטיס, יתר פעילות בלוטת התריס, תסחיף ריאתי, דלקת ריאות או מחלת ריאות חריפה אחרת.

פתופיזיולוגיה[עריכת קוד מקור | עריכה]

מעבר פוטנציאל הפעולה במערכת ההולכה בלב עם פרפור עליות

השינוי הפתולוגי העיקרי אשר נצפה בפרפור עליות, הוא תהליך מתקדם של פיברוזיס של העלייה- הפיברוזיס הוא תהליך שקורה בעיקר כתוצאה מהרחבה של העלייה (או במקרים אחרים- סיבות גנטיות הגורמות לפיברוזיס או דלקת). החל מהרגע בו העלייה החלה להתרחב, מתחילה שרשרת של אירועים המביאה לאקטיבציה של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, המביאה בין היתר לעליה בחלבונים שונים (כגון מטלו-פרוטאינזות ודיס-אינטגרין), אשר בתורם מביאים לשינוי במרקם העלייה (remodeling) ולפיברוזיס- מסת השריר בעליה אובדת.
מבחינה פיזיולוגית, תהליך העברת הדחף החשמלי הנורמלי מתחיל בקשר הגת והפרוזדור, כאשר בפרפור עליות, הדחפים הרגילים המיוצרים על ידי קשר הגת והפרוזדור מופרעים על ידי סדרת דחפים חשמליים מהירים בעליה ובאזורים הסמוכים לה בוורידי הריאה, ואילו החדרים מתכווצים באופן בלתי סדיר כתוצאה מכך. פרפור עליות שונה מרפרוף עליות בכך שברפרוף עליות יש מנגנון מאורגן של מעגל חשמלי, עם משרעת קבועה יחסית ותדירות קבועה יחסית, וחזרה לקו האיזואלקטרי, בעוד שבפרפור עליות אין חוקיות כזו. כמו כן, רפרוף עליות מאופיין בעד 300 פעימות לדקה, בעוד שפרפור עליות יכול להגיע ואף לעבור 500 פעימות בדקה.
אף על פי שקצב הפעימות בפרפור עליות מהיר מאד, רובן אינן מגיעות לכדי פעימת לב (פעימה חדרית): פעימה חדרית מתבצעת כאשר האות החשמלי מהעלייה מגיע לקוצב שבין העלייה לחדר (קשר הפרוזדור והחדר), ואולם מאחר שמהירות ההולכה דרך קשר הפרוזדור והחדר מוגבלת, נמנעות רוב הפעימות העלייתיות מלהפוך לפעימות חדריות (מתוך כ-400 פעימות לדקה בממוצע, עוברות לחדר בין 70 -100 פעימות).

תסחיף[עריכת קוד מקור | עריכה]

בפרפור עליות, היעדר כיווץ סדיר של העליות יכול להביא למצב בו יש סטאזיס או סטגנציה של הדם הממלא את העליות, בעיקר בעליה השמאלית. זהו האזור בו נוצר קריש דם בכמעל 90% מהמקרים. אם קריש הדם נעשה נייד ונע יחד עם זרימת הדם, הוא הופך לתסחיף, ויכול להגיע למוח ולגרום לשבץ, כמו גם לאזורים אחרים בגוף. זה הסיבוך הקשה ביותר בפרפור העליות.
את מידת הסיכון לאירוע על רקע תסחיף שמקורו בפרפור העליות נהוג לחשב על פי סולם בשם CHA2DS2 [11]

  • C - אי ספיקת לב (CHF - Congestive Heart Failure), נקודה אחת.
  • H - יתר לחץ דם (Hypertension), נקודה אחת.
  • A - גיל (Age), מעל 75 שנים, שתי נקודות.
  • D - ׁסוכרת (Diabetes), נקודה אחת.
  • S2 - היסטוריה של אירוע מוחי או אירוע מוחי חולף (Stroke/Tia), שתי נקודות.

סיכום הנקודות מעיד על מידת הסיכון לפתח אירוע מוחי תוך שנה: מ-1.9% לאפס נקודות עד ל-18.9% לשש נקודות.
על מנת לדייק יותר ולהחמיר בחישוב מידת הסיכון לתסחיף מוחי, בעיקר אצל אלה שזכו לניקוד 0 או 1, נוספו עוד קריטריונים ונבנה סולם CHADS2-VASc. הקריטריונים שנוספו הם:

  • V - ‏ Vascular, היסטוריה של מחלת כלי דם כמו אוטם שריר הלב ומחלת כלי דם פריפרית, נקודה אחת.
  • A - גיל (Age), הפעם בין 65–74 שנים, נקודה אחת.
  • Sc - אישה (Sex Category), נקודה אחת.

בסולם זה נע הסיכון בין 0.0% לאפס נקודות עד ל-15.2% לתשע נקודות.

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

ויקישיתוף מדיה וקבצים בנושא פרפור עליות בוויקישיתוף

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

  1. ^ ד"ר שמואל גבעון, "קרישי דם", אתר "שירותי בריאות כללית"
  2. ^ Miasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted Country, Minnesota, 1980 to 2000, and implication on the projection for future prevalence. Circulation.2006;114:119-125.
  3. ^ Go A.S. The epidemiology of atrial fibrillation in eldery persons; the tip of the iceberg. Am J Geriatr Cardiol.2005;14:56-61.
  4. ^ Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke;the Framingham study. Stroke.1991;22:983-988.
  5. ^ The new oral anticoagulants in clinical practice
  6. ^ "אירוע מוחי", אתר "שירותי בריאות כללית"
  7. ^ התוויות לשימוש בקסרלטו, מאגר התרופות, אגף הרוקחות במשרד הבריאות
  8. ^ קריטריונים להכללה בסל התרופות, אתר משרד הבריאות
  9. ^ "עצות חשובות שיסייעו לכם למנוע שבץ מוחי", אתר האיגוד הקרדיולוגי
  10. ^ "פרפור עליות - מדריך להבנת המחלה", המרכז הרפואי סוראסקי
  11. ^ "פרפור פרוזדורים - קווים מנחים חדשים לטיפול", ויקירפואה

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.