דלקת שקדים

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
דלקת שקדים
Pos strep
תפליט מוגלתי על השקדים עקב דלקת שקדים, משטח גרון חיובי ל-Streptococcus
שם בלועזית Tonsillitis
תחום מחלות זיהומיות
ICD-10
(אנגלית)
J03, J35.0
ICD-9
(אנגלית)
463
MedlinePlus
(אנגלית)
001043
MeSH
(אנגלית)
D014069

דלקת שקדים (בלועזית: Tonsillitis) היא דלקת של השקדים, המאופיינת בדרך כלל בהתפרצות מהירה[1]. דלקת שקדים היא סוג של דלקת גרון[2]. התסמינים עלולים לכלול כאב גרון, חום, הגדלת שקדים, קושי בבליעה והגדלת בלוטות לימפה באזור הצוואר[1]. הדלקת מבוטאת באודם ונפיחות של השקדים והופעות נקודות לבנות/פסים לבנים על השקדים.

דלקת שקדים נגרמת בדרך כלל על ידי זיהום ויראלי, אולם כ-5% עד 40% מהמקרים נגרמים על ידי זיהום חיידקי[3][4]. כאשר הדלקת נגרמת על ידי החיידק Streptococcus pyogenes (סטרפטוקוקוס מקבוצת לנספילד A), מתייחסים למחלה כאל דלקת גרון על רקע סטרפטוקוקי[5]. בדרך כלל, הזיהום עובר ומדבק בין אנשים דרך האוויר[4]. אבחון סופי של המחלה ייקבע בעזרת משטח גרון.

סימנים וסימפטומים[עריכת קוד מקור | עריכה]

האיור משווה אנטומיה של שקדים במצב בריא לעומת שקדים דלקתיים (טונסיליטיס)

סימנים וסימפטומים שכיחים[6][7][8][9]:

  • כאב גרון - התסמין האופייני ביותר במחלה, עלול להפריע בפעילויות בחיי היום-יום.  
  • אודם ונפיחות בשקדים - הנפיחות עלולה להיות חד/דו צדדית ואף לגרום לכך שהשקדים ינשקו זה לזה. 
  • כאב בעת הבליעה - הכאב פעמים רבות מחמיר בזמן בליעה ועלול לגרום לקושי באכילה ולריור בילדים קטנים.  
  • טמפרטורה גבוהה (חום). 
  • כאב ראש
  • עייפות
  • צמרמורות
  • תחושה כללית לא טובה (חולי). 
  • תפליטי מוגלה לבנים על השקדים - בצורת פסים או נקודות. 
  • נפיחות בלוטות הלימפה באזור הצוואר - ניתן להרגיש אותן בעזרת מישוש. 
  • כאב באוזניים או בצוואר. 
  • אובדן תיאבון. 
  • קשיים בשינה.

סימנים וסימפטומים פחות נפוצים:

גורמים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הסיבה השכיחה ביותר היא זיהום ויראלי, הכולל נגיפים ממשפחת ה-Adenoviridae,‏ Orthomyxoviridae (נגיפי השפעת), Paramyxoviridae ‏(RSV), ‏Coronaviridae, ובסוג Rhinovirus[9][8][7][6]. המחלה עלולה להיגרם גם על ידי וירוס אפשטיין בר, Herpes simplex virus,‏ CMV, או HIV[9][8][7][6].  

הסיבה השנייה השכיחה ביותר למחלה היא זיהום חיידקי אשר בדרך כלל נגרם על ידי (Group A β-hemolytic streptococcus (GABHS - ‏Streptococcus בטא המוליטי מקבוצת לנספילד A[9][8][7][6]

גורמים חיידקיים פחות נפוצים כוללים: Staphylococcus aureus[10], Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniae,‏ Chlamydia pneumoniae ‏,Bordetella pertussis,‏ Corynebacterium diphtheriae, ‏Treponema pallidum, ‏Neisseria gonorrhoeae[9][8][7][6] או Haemophilus influenzae[3].

גם חיידקים אנאירוביים אובליגטוריים (דוגמת הסוג Fusobacterium) מעורבים בדלקת שקדים ויש להם תפקיד אפשרי בתהליך הדלקתי החריף[11].

בנסיבות רגילות, כאשר וירוסים וחיידקים נכנסים לגוף דרך האף והפה, הם מסוננים דרך השקדים[12][13]. בתוך השקדים, תאי דם לבנים של מערכת החיסון משמידים את הוירוסים ואת החיידקים על ידי ייצור ציטוקינים דלקתיים כמו פוספוליפאז A2[14], מה שגם מעלה חום בדרך כלל[13][12]. הזיהום יכול להיות נוכח גם בגרון ובאזורים הסמוכים, ועלול לגרום לדלקת גרון[15]

לפעמים, דלקים שקדים נגרמת על ידי זיהום של חיידקים ממערכת ה-Spirochaetes דוגמת הסוג Treponema ובמקרה כזה המחלה נקראת Vincent's angina או[16]Plaut-Vincent angina. 

אבחנה[עריכת קוד מקור | עריכה]

משטח גרון

האבחנה של דלקת שקדים על רקע GABHS מאושרת על ידי ביצוע משטח גרון. משטח גרון מתבצע על ידי איש צוות רפואי בעזרת מטוש סטרילי. ייתכן שימוש במקל עץ על מנת להוריד את הלשון ולאפשר גישה ללוע האחורי. המטוש יגע במספר אזורים, ביניהם השקדים והדופן האחורי של הלוע. בסיום לקיחת הדגימות, המטוש יוכנס למיכל ויישלח למעבדה. במעבדה הבדיקה תודגר במצע מזון, אגר דם (המעודד צמיחת חיידקים ופטריות). משך קבלת התשובות משתנה בין המעבדות השונות. למשטח גרון יחיד, יש רגישות של 90-95% עבור איתור GABHS (מה שאומר שהחיידק נוכח למעשה ב5-10% מהמקרים בהם לפי התרבית אינו נמצא). אחוז קטן זה של תוצאות שליליות שגויות (false negative) הוא ממאפייני הבדיקה, לעתים גם כתוצאה מנטילת אנטיביוטיקה על ידי המטופל לפני ביצוע הבדיקה. תשובה מהמעבדה תתקבל בין 24 ל-48 שעות מלקיחת התרבית. כיום, קיימות גם בדיקות מהירות (ביתיות) ללא שימוש במעבדה שנותנות תשובה בין 10 ל-60 דקות ורגישותן נמוכה יותר (85%-90%). במקרה שתשובה שלילית מתקבלת במשטח גרון מהיר, יש לשקול לבצע משטח גרון נוסף שייבדק במעבדה[17].

מערכת ניקוד, כגון Centor score, עשויה לעזור להפריד בין גורמים אפשריים ולאבחן במהירות האם דלקת השקדים היא ממקור GABHS. אישור סופי ייעשה על ידי משטח גרון מעבדתי או משטח גרון מהיר[3].

זיהום אמיתי על ידי GABHS, מוגדר כנוכחות של מעל 10 מושבות חיידקים בצלחת מצע אגר דם. אולם, שיטה זו קשה ליישום בגלל החפיפה בין מטופלים נשאים ובין חולים שנדבקו. עלייה בכייל נוגדנים ל-Streptococcus - אנטיסטרפטוליזין O‏, 3-6 שבועות בעקבות דלקת חריפה יכולה לספק הוכחה רטרוספקטיבית של זיהום על ידי GABHS. דבר זה נחשב הוכחה מוחלטת של זיהום על ידי חיידק מסוג זה[18].

קיים גם ערך אבחנתי לערכים מוגברים של הפרשת פוספוליפאז A2[14]ולשינויים במטבוליזם חומצת שומן[19]בחולים עם דלקת שקדים.

טיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

טיפולים להפחתת אי הנוחות שנגרמת עקב הדלקת בשקדים[20][21][15][9][8][7][6]:

  • תרופות לשיכוך כאב והורדת חום כגון אקמול (פרצטמול) ואיבופרופן.
  • גרגור מי מלח חמים, מציצת טבליות או שתיית נוזלים חמים.

כאשר דלקת שקדים נגרמת על ידי וירוס, משך המחלה תלוי בוירוס המעורב. בדרך כלל, החלמה מלאה תתרחש תוך שבוע; עם זאת, הסימפטומים עלולים להימשך עד שבועיים.

אנטיביוטיקה[עריכת קוד מקור | עריכה]

אם דלקת שקדים נגרמת על ידי GABHS, מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה, כשהבחירה הראשונה היא פניצילין או אמוקסיצילין[22]צפלוספורינים ומקרולידים נחשבים חלופות טובות לפניצילין במקרים חמורים[23]. מקרוליד כגון אריתרומיצין משמש עבור אנשים שאלרגים לפניצילין. אנשים אשר אינם מגיבים לפניצילין עשויים להגיב לטיפול יעיל נגד חיידקים המייצרים בטא-לקטמאז[24], כגון קלינדמיצין או אמוקסיצילין בתוספת חומצה קלבולונית (אוגמנטין). חיידקים אירוביים ואנאירוביים מייצרי בטא-לקטמאז אשר שוכנים בחריצים בשקדים יכולים "להגן" על GABHS מפני הפניצילין[25]

משך הטיפול המומלץ הוא 10 ימים בדרך כלל.  

ניתוח[עריכת קוד מקור | עריכה]

מקרים כרוניים או מקרים אקוטיים שבהם השקדים שבחך נפוחים והבליעה נפגעת, יכולים להיות מטופלים בהסרה כירורגית של השקדים - ניתוח שקדים[26]. מקרים חוזרים או כרוניים מוגדרים: כשבעה מקרים של דלקת שקדים בשנה האחרונה או חמישה מקרים בכל אחת מהשנתיים לפני או שלושה מקרים בכל אחת משלוש השנים שלפני[27][28][29]. חולים אשר שקדיהם הוסרו, עדיין מוגנים מפני זיהום על ידי שאר מערכת החיסון שלהם.

בעבר, ניתוח להסרת שקדים היה יותר נפוץ מכיום. מקובל כיום, כי לא בכל מקרה קיים צורך להסיר שקדים מוגדלים וילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מצבם עשוי להשתפר עם הזמן.

עם זאת, במקרים שהשקדים המוגדלים חוסמים מעבר אוויר תקין וגורמים להפסקות נשימה בשינה (דום נשימה בשינה) בדרך כלל מומלץ ניתוח. סיבות נוספות להסרת השקדים כוללות: דלקות חוזרות בשקדים, או אירועים חוזרים של מורסה פריטונסילרית.

אצל ילדים עם אפיזודות תכופות של דלקת שקדים, ניתוח לכריתת השקדים יכול לסייע בהקטנת הסיכון לדלקות נשנות בעתיד[30].

פרוגנוזה וסיבוכים[עריכת קוד מקור | עריכה]

תסמיני דלקת שקדים על רקע GABHS, ישתפרו תוך 2–3 ימים מרגע תחילת הטיפול האנטיביוטי.

סיבוכי דלקת גרון חיידקית עלולים להיות מקומיים או סיסטמיים. הסיבוכים המקומיים כוללים מורסה פריטונסילרית עלולה להתפתח לצידי השקדים במהלך זיהום, בדרך כלל מספר ימים לאחר הופעת דלקת השקדים[31]. זהו חלל סגור שנוצר באזור שמסביב לשקד ומצטברת בו מוגלה שיש צורך לנקזה. בנוסף תיתכן דלקת מכסה הגרון (הגורמת לנפיחות או מורסה שחוסמת את נתיבי האוויר) שמחייבת השגחה וטיפול. סיבוכים סיסטמיים כוללים קדחת שגרונית[32], דלקת בפקעיות הכליה[33] ושנית. תיתכן גם התייבשות[15][9][8][7][6]. סיבוכים אלה הם נדירים ביותר במדינות מפותחות, אך הן בעיה משמעותית במדינות עניות[34][35]. משוער כי דלקת שקדים על רקע סטרפטוקוקי שאינה מטופלת, עלולה להוביל בילדים להפרעות אוטואימוניות נוירו-פסיכיאטריות (תסמונת פנדה - PANDAS)[36].

לעתים רחוקות, הזיהום עלול להתפשט מאחורי השקדים ולגרום לדלקת ולזיהום של ווריד הצוואר פנימי. דבר זה עלול להתפשט ולגרום לאלח דם (תסמונת למייר).

מאז כניסתו לשימוש של הפניצילין (בשנות ה-40 של המאה ה-20) כטיפול בדלקת שקדים על רקע GABHS, עיקר העיסוק היה מניעת ראומטיזם (קדחת שיגרונית) והשפעותיו העיקריות על מערכת העצבים (כוריאה על שם סידנהאם) ועל הלב. ראיות אחרונות מציעות שהזנים של GABHS שעלולים לגרום לראומטיזם, הם פחות שכיחים כיום ונמצאים רק באזורים מסוימים כגון סולט לייק סיטי[37]. מכאן עולה בספק הרציונל לטיפול בדלקת שקדים כאמצעי למניעת קדחת שיגרונית.

אבני שקדים (טונסילוליטים) עלולים להתרחש אצל עד 10% מהאוכלוסייה עקב דלקות שקדים חוזרות[38].

אפידמיולוגיה[עריכת קוד מקור | עריכה]

כ-7.5% מהאוכלוסייה סובלת מכאב גרון בכל שלושה חודשים ו2% פונים לרופא עקב דלקת שקדים בכל שנה[39]. המחלה נפוצה ביותר בילדים בגילאי בית ספר, בייחוד בעונות הסתיו והחורף[3][4]. רוב האנשים מחלימים עם או בלי תרופות[3]. ב-40% מהמקרים, הסימפטומים חולפים בתוך שלושה ימים, ב-80% הסימפטומים חולפים תוך שבוע אחד, ללא קשר לנוכחות Streptococcus[40]. שימוש באנטיביוטיקה עשוי להקטין את הסימפטומים תוך כ-16 שעות[40].

ראו גם[עריכת קוד מקור | עריכה]

לקריאה נוספת[עריכת קוד מקור | עריכה]

  • Pharyngitis and tonsillitis, Emergency Management of Infectious Diseases, Vol.9780521871761, pp.45-46, Gurney, Theresa A. ; Murr, Andrew H. 2008
  • Pharyngitis, Tonsillitis (Group A Streptococcus), & Scarlet Fever, Pediatric Clinical Advisor, pp.442-444, Campbell, Lynn R. 2007
  • 2012 .Acute tonsillitis, Infectious Disorders - Drug Targets, August 2012, Vol.12(4), pp.271-276 [Peer Reviewed Journal], Sidell, Doug ; Shapiro, Nina L
  • בדיקה מהירה, תרבית גרון והערכה קלינית באבחנה של דלקת השקדים (TONSILLITIS). כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה עדכון ברפואת המשפחה, 13 (106-107): 11, 2003.

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

ויקישיתוף מדיה וקבצים בנושא דלקת שקדים בוויקישיתוף

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

  1. ^ 1.0 1.1 Tonsillitis, Pubmed
  2. ^ Tonsillitis, National Library of Medicine - Medical Subject Headings, ‏2016
  3. ^ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Jochen P. Windfuhr, Nicole Toepfner, Gregor Steffen, Frank Waldfahrer, Reinhard Berner, Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 4, 273, April 2016, עמ' 973-987 doi: 10.1007/s00405-015-3872-6
  4. ^ 4.0 4.1 4.2 Lang, Florian, Encyclopedia of Molecular Mechanisms of Disease, Springer Science & Business Media, 2009, עמ' 2083, ISBN 9783540671367
  5. ^ Ferri, Fred F, Ferri's Clinical Advisor 2016: 5 Books in 1, Elsevier Health Sciences, 2015, עמ' 1646, ISBN 9780323378222
  6. ^ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Clarence T. Sasaki, MD, Tonsillopharyngitis, Merck Manual of Diagnosis and Therapy
  7. ^ 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Wetmore RF, Nelson textbook of pediatrics, Philadelphia: Saunders, 2007, פרק Tonsils and adenoids, ISBN 1-4160-2450-6
  8. ^ 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 Thuma P, Hoekelman, Robert A. Primary pediatric care, St. Louis: Mosby, 2001, פרק Pharyngitis and tonsillitis, ISBN 0-323-00831-3
  9. ^ 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 Simon HB, Dale, David. ACP Medicine, 2006 Edition, WebMD Professional Publishing, ISBN 0-9748327-6-6
  10. ^ Brook, I.; Foote, P. A., Isolation of methicillin resistant Staphylococcus aureus from the surface and core of tonsils in children, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 12, 70, December 2006, עמ' 2099-2102 doi: 10.1016/j.ijporl.2006.08.004
  11. ^ Itzhak Brook, The role of anaerobic bacteria in tonsillitis, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 1, 69, עמ' 9-19 doi: 10.1016/j.ijporl.2004.08.007
  12. ^ 12.0 12.1 van Kempen MJ, Rijkers GT, Van Cauwenberge PB, The immune response in adenoids and tonsils, Int Arch Allergy Immunol, 2000, עמ' 8–19 doi: 10.1159/000024354
  13. ^ 13.0 13.1 Perry M, Whyte A, Immunology of the tonsils, Immunology Today, 8, 20, 1998, עמ' 414-421 doi: 10.1016/S0167-5699(98)01307-3
  14. ^ 14.0 14.1 Ezzeddini R, Darabi M, Ghasemi B, Jabbari Moghaddam Y, Jabbari Y, Abdollahi S, et al., "Circulating phospholipase-A2 activity in obstructive sleep apnea and recurrent tonsillitis.", International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 4, 76, April 2012, עמ' 471-474 doi: 10.1016/j.ijporl.2011.12.026.
  15. ^ 15.0 15.1 15.2 Tonsillitis
  16. ^ Van Cauwenberge P, Significance of the fusospirillum complex (Plaut-Vincent angina), Acta Otorhinolaryngol Belg, עמ' 334-345
  17. ^ Leung AK, Newman R, Kumar A, Davies HD, Rapid antigen detection testing in diagnosing group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis, Expert Review of Molecular Diagnostics, 5, 6, 2006, עמ' 761-766 doi: 10.1586/14737159.6.5.761
  18. ^ Brook I, Overcoming penicillin failures in the treatment of Group A streptococcal pharyngo-tonsillitis, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 10, 71, October 2007, עמ' 1501-1508 doi: 10.1016/j.ijporl.2007.06.006
  19. ^ Ezzedini R, Darabi M, Ghasemi B, Darabi M, Fayezi S, Moghaddam YJ, et al., Tissue fatty acid composition in obstructive sleep apnea and recurrent tonsillitis, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 6, 77, June 2013, עמ' 1008-1012 doi: 10.1016/j.ijporl.2013.03.033
  20. ^ Praskash, T, Koflet lozenges in the Treatment of Sore Throat, The Antiseptic., 2001
  21. ^ F. BoureauF. PelenF. VerriereA. PaliwodaR. ManfrediM. FarhanR. Wall, Evaluation of Ibuprofen vs Paracetamol Analgesic Activity Using a Sore Throat Pain Model, Clinical Drug Investigation, 1, 17, 1999, עמ' 1-8 doi: 10.2165/00044011-199917010-00001
  22. ^ FRANSJE WMM TOUW-OTTEN and KIRSTEN STAEHR JOHANSEN, Diagnosis, Antibiotic Treatment and Outcome of Acute Tonsillitis: Report of a WHO Regional Office for Europe Study in 17 European Countries, Oxford Journals, 3, 9, 1992, עמ' 255-262 doi: 10.1093/fampra/9.3.255
  23. ^ Casey JR, Pichichero ME, Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children, Pediatrics, 2004, עמ' 866-882
  24. ^ Brook I, The role of beta-lactamase-producing-bacteria in mixed infections, BMC Infectious Diseases, 2009 doi: 10.1186/1471-2334-9-202
  25. ^ Itzhak Brook, Microbiology and Principles of Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infections, Infectious Disease Clinics of North America, 2, 21, June 2007, עמ' 355-391 doi: 10.1016/j.idc.2007.03.014
  26. ^ Jack L. Paradise, M.D., Charles D. Bluestone, M.D., Ruth Z. Bachman, R.N., B.S., D. Kathleen Colborn, B.S., Beverly S. Bernard, R.N., B.S., Floyd H. Taylor, Sc.D., Kenneth D. Rogers, M.D., Robert H. Schwarzbach, B.A., Sylvan E. Stool, M.D., Gilbert A. Friday, M.D., Ida H. Smith, and Carol A. Saez, B.A., Efficacy of Tonsillectomy for Recurrent Throat Infection in Severely Affected Children — Results of Parallel Randomized and Nonrandomized Clinical Trials, N Engl J Med, 1984 doi: 10.1056/NEJM198403153101102
  27. ^ Jack L. Paradise, M.D., Charles D. Bluestone, M.D., Ruth Z. Bachman, R.N., B.S., D. Kathleen Colborn, B.S., Beverly S. Bernard, R.N., B.S., Floyd H. Taylor, Sc.D., Kenneth D. Rogers, M.D., Robert H. Schwarzbach, B.A., Sylvan E. Stool, M.D., Gilbert A. Friday, M.D., Ida H. Smith, and Carol A. Saez, B.A, Efficacy of Tonsillectomy for Recurrent Throat Infection in Severely Affected Children — Results of Parallel Randomized and Nonrandomized Clinical Trials, N Engl J Med, 1984, עמ' 674-683 doi: 10.1056/NEJM198403153101102
  28. ^ Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs-Lasky M, Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children, Pediatrics, 2002, עמ' 7-15 doi: 10.1542/peds.110.1.7
  29. ^ Zoch-Zwierz W, Wasilewska A, Biernacka A, et al, "[The course of post-streptococcal glomerulonephritis depending on methods of treatment for the preceding respiratory tract infection]".. (in Polish), Wiad. Lek
  30. ^ Windfuhr, JP; Toepfner, N; Steffen, G; Waldfahrer, F; Berner, R, Clinical practice guideline: tonsillitis II. Surgical management, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 4, 273, April 2016, עמ' 989-1009 doi: 10.1007/s00405-016-3904-x
  31. ^ Tejs Ehlers Klug, MD, Maria Rusan, MD, Kurt Fuursted, DMsc, Therese Ovesen, DMsc, Complication of Acute Tonsillitis or Weber’s Glands Infection?, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, August 2016
  32. ^ Anneliese Spinks, Paul P Glasziou, Chris B Del Mar, Antibiotics for sore throat, Cochrane Acute Respiratory Infections Group, 2013 doi: 10.1002/14651858.CD000023.pub4
  33. ^ Zoch-Zwierz W, Wasilewska A, Biernacka A, et al., The course of post-streptococcal glomerulonephritis depending on methods of treatment for the preceding respiratory tract infection (in Polish), Wiad. Lek, עמ' 56-63
  34. ^ Arne Ohlsson, Kathie Clark, Antibiotics for sore throat to prevent rheumatic fever: Yes or No? How the Cochrane Library can help, CMAJ, 7, 171, 2004, עמ' 721-723 doi: 10.1503/cmaj.1041275
  35. ^ Margaret H Danchin, Nigel Curtis, Jonathan R Carapetis and Terence M Nolan, Treatment of sore throat in light of the Cochrane verdict: is the jury still out?, Med J, 9, 177, 2002, עמ' 512-515
  36. ^ Pickering, Larry K, Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases (Red Book Report of the Committee on Infectious Diseases, Amer Academy of Pediatrics, 2006, פרק "Group A streptococcal infections"., ISBN 1-58110-194-5
  37. ^ Shulman ST, Stollerman G, Beall B, Dale JB, Tanz RR, Temporal Changes in Streptococcal M Protein Types and the Near-Disappearance of Acute Rheumatic Fever in the United States, Oxford Journals, 4, 42, 2006, עמ' 441-447 doi: 10.1086/499812
  38. ^ . G. Nour; Mafee, Mahmood F.; Valvassori, Galdino E.; Galdino E. Valbasson; Minerva Becker, Imaging of the head and neck, Stuttgart, 2005, עמ' 716, ISBN 1-58890-009-6
  39. ^ Jones, Roger, Oxford Textbook of Primary Medical Care, Oxford University Press, 2004, עמ' 674, ISBN 9780198567820
  40. ^ 40.0 40.1 Spinks, A; Glasziou, PP; Del Mar, CB, Antibiotics for sore throat, The Cochrane database of systematic reviews, November 2013 doi: 10.1002/14651858.CD000023.pub4

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.