טיפול דיאלקטי התנהגותי

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה לניווט קפיצה לחיפוש
Gnome-colors-edit-find-replace.svg
יש לשכתב ערך זה. ייתכן שהערך מכיל טעויות, או שהניסוח וצורת הכתיבה שלו אינם מתאימים.
אתם מוזמנים לסייע ולתקן את הבעיות, אך אנא אל תורידו את ההודעה כל עוד לא תוקן הדף. אם אתם סבורים כי אין בדף בעיה, ניתן לציין זאת בדף השיחה.

תרפיה התנהגותית דיאלקטית, או טיפול דיאלקטי התנהגותיאנגלית: Dialectical behavior therapy, DBT) היא שיטת טיפול פסיכולוגי מבוססת ראיות. השיטה פותחה בסוף שנות ה-80 של המאה ה-20 על ידי פרופסור מרשה לינהאן (Marsha M. Linehan), חוקרת פסיכולוגיה מאוניברסיטת וושינגטון, ונועדה במקור לטיפול בהפרעת אישיות גבולית ובנטייה אובדנית כרונית. השיטה משמשת לטיפול בטווח נרחב של בעיות נפשיות על ספטקרום הוויסות הרגשי, וכן בדפוסי התנהגות לא יעילים ואימפולסיביים כמו פגיעה עצמית, נטייה אובדנית ושימוש בסמים.

הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי מבוסס מחד על טכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות השמות דגש על שינוי - שיפור היכולת לויסות רגשי, עבודה על כישורים ומיומנויות בינאישיות, שיפור היכולת להתמודדות עם לחצים ושיפור בוחן מציאות; ומאידך על רעיונות של קבלה עצמית, סובלנות למצוקה רגשית, וקשיבות (מיינדפולנס), הלקוחה ממקורות בודהיסטיים. המונח ׳דיאלקטיקה׳ מבטא את רציונל הטיפול, המנסה ליישב יחד את שני הניגודים הללו, בין שינוי וקבלה, ובאופן כללי עמדות מנוגדות במציאות של המטופל ובקשר בין המטפל והמטופל. הטיפול עוסק בניגודים ובמורכבות הן בעולמו של המטופל והן בקשר בין המטפל והמטופל, בקבלה של הניגודים הללו, ובאמצעים להשגת גמישות ואיזון ביניהם[1].

תיאור השיטה[עריכת קוד מקור | עריכה]

הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי פותח על ידי מרשה לינהאן לטיפול בנשים הסובלות מהפרעת אישיות גבולית ומתקשות בויסות רגשי. לינהאן עצמה סבלה מקשיים נפשיים אלו. עם השנים הותאם והורחב הטיפול למצבים קליניים נוספים מלבד אישיות גבולית, ובהם הפרעות אכילה, הפרעות מצב רוח, אובדנות ועוד[2].

השקפת עולם והנחות בסיסיות[עריכת קוד מקור | עריכה]

השקפת עולם דיאלקטית[עריכת קוד מקור | עריכה]

הטיפול נשען על הרעיון הדיאלקטי, על פיו המציאות איננה סטטית, ומורכבת מכוחות מנוגדים. גם הקשר בין המטפל והמטופל מורכב מכוחות מנוגדים. אצל הפונה הטיפוסי ישנה דיאלקטיקה בין הצורך לקבל את עצמו כפי שהוא, לבין הצורך שלו להשתנות. ניגודיות נוספת היא המתח שבין הרצון לקבל מן הטיפול, לבין הוויתור על קבלה זו ככל שהמטופל רוכש כישורים ומצבו הנפשי משתפר. הטיפול מתמקד בדיאלקטיקות הללו, ומציע דרכי יציאה מהן.

תאוריה ביו-סוציאלית של הפרעת אישיות גבולית[עריכת קוד מקור | עריכה]

הטיפול מבוסס על התאוריה הביו-סוציאלית (באנגלית: Biosocial Theory). לפי לינהאן, הבעיה העיקרית של הפרעת אישיות גבולית היא הפרעה נרחבת בתפקודה של מערכת הויסות הרגשי. אי ויסות רגשי הוא תוצאה של נטייה ביולוגית (אך לאו דווקא גנטית), הֶֶקשר סביבתי, והיחסים בין השניים במהלך ההתפתחות.

הנטייה הביולוגית מתבטאת בפגיעות רגשית, בעטייה ישנה רגישות גבוהה לגירוי רגשי, תגובתיות יתר לגירוי רגשי וקושי לחזור למצב הבסיסי לאחר עוררות רגשית. פן ביולוגי נוסף הוא תגובות אימפולסיביוֹת וחסרות עכבות, והתנהגויות לא יעילות במצבי הצפה רגשית.

אדם בעל פגיעות רגשית גבוהה, עשוי לפתח קושי בויסות רגשי, אם בראשית חייו הוא נתקל בסביבה לא תומכת, המכונה "סביבה לא מתקפת". בסביבה כזו, חוויות אישיות סובייקטיביוֹת שאין להן עדות חיצונית, כמו: אמונות, מחשבות, רגשות ותחושות - זוכות להתעלמות או לתגובה מופרזת מן הסביבה. הילד חווה פער בין החוויה האישית שלו לבין זו של הזולת, וחוסר הלימה בין החוויה האישית לבין התגובה שניתנת לה מן הסביבה. כך, הסביבה הלא מתקפת לא מלמדת את הילד לווסת עוררות, לשאת מצוקה או לבטוח בתגובות הרגשיות שלו כפירושים תקפים להתרחשויות במציאות. בסביבה כזו, ילד המבטא רגש שלילי מקבל עונש, וילד המבטא רגש בעוצמה מוגברת מקבל חיזוק לא עקבי - כך מתעצב דפוס של עַכָּבָה קיצונית ואי-עכבה קיצונית.

מסגרת הטיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי כולל בדרך כלל שני מרכיבים:

  • פסיכותרפיה פרטנית.
  • טיפול קבוצתי - במטרה לשכלל את המיומנויות הבינאישיות והכישורים ההתנהגותיים.

בדומה לטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים בהפרעות אחרות, הטיפול הוא מוגבל בזמן, והמטופל והמטפל מסכימים על היעדים ועל שיטת הטיפול בחוזה מפורש. ישנה חשיבות רבה למחויבות של שני הצדדים לחוזה הטיפולי ולעבודתם כצוות. גם מנחה הטיפול הקבוצתי הוא חלק בלתי נפרד מן הצוות הרתום למימוש המטרות. הטיפול דורש מן המטופל לתרגל ולהתאמן על מיומנויות שונות. כלל נוסף, הוא זמינות טלפונית של המטפל עבור המטופל ברגעי משבר.

שלבי הטיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

מטרת הטיפול איננה רק לדכא התנהגות לא מתפקדת, אלא לבנות חיים מלאים ומספקים, שהמטופל יחוש ששווה לחיות אותם. הטיפול כולל ארבעה שלבים:

  1. ייצוב המטופל והשגת שליטה התנהגותית. המטרה בשלב זה היא הפחתת התנהגויות אובדניות מסכנות חיים, הפחתת התנהגויות המחבלות בטיפול, שיפור איכות החיים ועבודה על כישורים התנהגותיים.
  2. המטופל לומד להכיר את רגשותיו, מבלי לשפוט אותם ומבלי לנסות להעלים אותם על ידי דפוסי התנהגות לא יעילים כמו שימוש בסמים, הפרעות אכילה וכו'.
  3. שיפור איכות החיים של המטופל וחיפוש אושר.
  4. לבסוף, לאחר שהמטופל עבר כברת דרך, המטרה הסופית היא הקניית כלים לשימור הישגי הטיפול בטווח הארוך, ולמציאת חיי אושר, גדילה רוחנית, סיפוק ואיזון.

כישורים התנהגותיים[עריכת קוד מקור | עריכה]

טיפול דיאלקטי-התנהגותי מקנה למטופל כישורי התמודדות התנהגותיים, במטרה להפחית את עוצמת התנודות הרגשיות ולסייע לו לשמור על איזון במצבי הצפה רגשית. כישורי ההתמודדות נחלקים לארבע מערכות:

  1. כישורי סובלנות למצוקה - כישורים המשפרים את יכולת ההתמודדות עם אירועים מכאיבים, על ידי בנייה של יכולת התאוששות מהירה ומתן דרכי התמודדות חדשות לריכוך ההשפעות של סיטואציות מכאיבות. 
  2. כישורי שימת לב - מבוססי קשיבות (מיינדפולנס) - כישורים המאפשרים לחוות את הרגע בהווה באופן מלא יותר, תוך הפחתת המיקוד בחוויות מכאיבות מן העבר ובחששות לגבי העתיד. קשיבות נותנת כלים להתגבר על נטייה לשיפוט שלילי של המטופל על עצמו ועל אחרים. 
  3. כישורי ויסות רגשי - מיומנויות המשפרות את יכולתו של המטופל לזהות את רגשותיו, להתבונן ולחוות אותם ללא הצפה רגשית. המטרה היא לווסת את הרגשות מבלי להתנהג בדרכים הרסניות ותגובתיות מדי. 
  4. כישורי יעילות בינאישית - כישורים המציידים האת המטופל בכלים בינאישיים, באמצעותם הוא מבטא את האמונות והצרכים שלו, מציב גבולות ומחפש פתרונות לבעיות. כל זאת, תוך הגנה על מערכות היחסים הקיימות ומתן יחס של כבוד כלפי האחרים. 

אפקטיביות הטיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי נועד במקור לטיפול באנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית[3], המאופיינים בהתנהגות של הרס עצמי, כיוון שמיומנויות בינאישיות, ויסות רגשי וסובלנות למצוקה רגשית חסרות אצלם באופן ניכר[4]. על כן, מחקר רב בתחום הפסיכולוגיה היישומית מתייחס לאוכלוסייה זו, וממצאיו תומכים באפקטיביות של הטיפול להפרעת אישיות גבולית. עם זאת, השיטה נמצאה יעילה גם עבור אוכלוסיות קליניות נוספות, כגון אנשים עם הפרעות אכילה, דיכאון קליני ודיכאון עם הפרעות אישיות נלוות[3].

תרפיה התנהגותית דיאלקטית נמצאה יעילה באופן מובהק בהפחתת התנהגויות אבדניות ופגיעות עצמיות[5][4]. מחקרים הוכיחו את יעילות הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי, בהשוואה לטיפולים רגילים, גם בהפחתת אשפוז, ביקורים בחדרי מיון, חומרה רפואית של ניסיונות התאבדות, וניצול של מיטות בבתי החולים. בנוסף, הפרעות נלוות שהמטופלים דיווחו עליהן, כגון: דיכאון, חרדה, כעס בלתי נשלט ותחושת ריקנות וניתוק עצמי, השתפרו בעקבות טיפול התנהגותי דיאלקטי בהשוואה לטיפול רגיל[3], אם כי ממצא זה איננו עקבי לאורך כל המחקרים[4]. ייתכן ואי עקביות זו נובעת מהבדלים סימפטומטיים בין קבוצות הטיפול, קושי במיקוד הממדים המרובים של התנהגויות אלו[4][3] והבדלי מין (נבדקו בעיקר נשים)[3]. התרפיה נמצאה כמסייעת למטופלים לפתח יכולות בינאישיות, כגון: ניהול סיטואציות חברתיות באופן טוב יותר[3]. בהשוואה לטיפולים סטנדרטיים (TAU – treatment as usual), המטופלים בתרפיה התנהגותית דיאלקטית הציגו הפחתה משמעותית יותר בסיכון הרפואי המשויך להם, כפי שנמדד על ידי סך ימי האשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים, בנשירה מהטיפול והתנגדות לו[3].

ביקורת על הטיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

קיימות מספר ביקורות על הטיפול. ראשית, ישנן מגבלות עקב ההטרוגניות של התסמינים בהפרעות הנלוות להפרעת אישיות גבולית, כמו: חרדה ומצבי לחץ, הפרעות אכילה אשפוז ועוד. הטרוגניות זו עשויה לסבך את התכנון והיישום של הטיפול והאפקטיביות שלו[5]. למרות הביסוס המדעי החזק של טיפול זה קיימים מספר פערים בספרות, כמו: מיעוט יחסי של גברים או מיעוט מטופלים ומידע מועט בספרות על החשיבות היחסית של רכיבים שונים של הטיפול ולתוצאות הטיפול. יתרה מכך, אף על פי שניסיונות ראשוניים ליישם שיטה זו באבחנות אחרות מהפרעת אישיות גבולית כבר מובטחים, יישומים אלה עדיין ניסיוניים וממתינים לעדויות מחקריות נוספות[3]. כמו כן, חסרים נתוני מעקב ארוכי טווח על מנת להסיק שטיפול זה משפר את איכות החיים של החולים[5][4]. לבסוף, מחקרים עתידיים צריכים להשוות שיטת טיפול זו עם טיפולים אחרים שספציפיים לסימפטומים של הפרעת אישיות גבולית אשר הוכיחו את יעילותם, וזאת באמצעות מספר נקודות הערכה ארוכות טווח[5].

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

  1. ^ Dimeff, L. A.; Koerner, K. E. (2007). "Dialectical behavior therapy in clinical practice: Applications across disorders and settings". Guilford Press. 
  2. ^ Dimeff, L., & Linehan, M. M., Dialectical behavior therapy in a nutshell., The California Psychologist, 34(3), 2001, עמ' 10-13
  3. ^ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 2. Lynch, T. R., Trost, W. T., Salsman, N., & Linehan, M. M. (2007)., Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder., Annu. Rev. Clin. Psychol., 3, 181-205.
  4. ^ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 3. Panos, P. T., Jackson, J. W., Hasan, O., & Panos, A. (2014)., Meta-analysis and systematic review assessing the efficacy of dialectical behavior therapy (DBT)., Research on Social Work Practice, 24(2), 213-223.
  5. ^ 5.0 5.1 5.2 5.3 Kliem, S., Kröger, C., & Kosfelder, J. (2010)., Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: a meta-analysis using mixed-effects modeling., Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 78(6), Dec 2010, 936-951