טיפול דיאלקטי התנהגותי

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה לניווט קפיצה לחיפוש
Gnome-colors-edit-find-replace.svg יש לשכתב ערך זה. ייתכן שהערך מכיל טעויות, או שהניסוח וצורת הכתיבה שלו אינם מתאימים.
אתם מוזמנים לסייע ולתקן את הבעיות, אך אנא אל תורידו את ההודעה כל עוד לא תוקן הדף. אם אתם סבורים כי אין בדף בעיה, ניתן לציין זאת בדף השיחה.

תרפיה התנהגותית דיאלקטית, או טיפול דיאלקטי התנהגותיאנגלית: Dialectical behavior therapy, DBT) היא שיטת טיפול פסיכולוגי שנועדה לטפל בטווח נרחב של בעיות נפשיות על ספטקרום הוויסות הרגשי. עסוק בעמדות המנוגדות של הלקוח, בקבלה שלהן על ידי המטפל והלקוח, ובסיפוק אמצעים מעשיים כדי לשמור על גמישות ואיזון, וליצור שינוי[1]. המונח ׳דיאלקטיקה׳ מבטא את רציונל הטיפול השואב חלק מהתאוריה שלו ממקורות בודהיסטיים, לפיהם האמת יכולה להכיל עובדות מנוגדות בכל זמן נתון.

רקע ותיאור השיטה[עריכת קוד מקור | עריכה]

השיטה פותחה ב-1980 על ידי פרופסור מרשה לינהן (Marsha M. Linehan), חוקרת מאוניברסיטת וושינגטון. היא יועדה עבור נשים הסובלות מהפרעת אישיות גבולית, המאופיינת בדחפים כרוניים להתאבדות ופגיעה עצמית. הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי מבוסס על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) המקובל כשיטת טיפול בהפרעות נפשיות מגוונות ומורכבות. הטיפול הותאם בעבר למצבים קליניים נוספים מלבד אישיות גבולית, כמו דיס רגולציה של רגש, הפרעות אכילה, דיכאון, בוגרים אובדניים, קשישים מדוכאים, אשפוז מלא ואשפוז חלקי ומסגרות משפטיות[2].

כטיפול מקיף, תרפיה התנהגותית דיאלקטית משרתת את חמש הפונקציות הבאות: 1) משפר יכולות התנהגותיות 2) משפר את המוטיבציה לשנות (על ידי שינוי עכבות, תלויות חיזוק), 3) מבטיח כי היכולות החדשות מוכללות לסביבה הטבעית, 4) מבנה סביבת טיפול בדרכים החיוניות לתמוך ביכולות של המטפל ובתמיכת הלקוח. 5) משפר את יכולות המטפלים ויוצר מוטיבציה לטיפול באופן יעיל במטופלים[2].

תרפיה התנהגותית דיאלקטית מורכבת מארבעה שלבים: 1)היציבות של הלקוח והשגת שליטה התנהגותית, המטרות בשלב זה כוללים הפחתת התנהגויות ואבדניות מסכנות חיים, הפחתת התנהגויות מפריעות לטיפול, הפחתת איכות החיים המפריעה להתנהגויות והגברת הכישורים ההתנהגותיים. (2) מטרות שלב זה הן להחליף את "ייאוש שקט" עם חוויה רגשית לא טראומטית(3) להשיג אושר ואומללות "רגילים" ולהפחית הפרעות ובעיות מתמשכות בחיים.(4)לפתור את תחושת חוסר השלמות להשגת שמחה. כמו בגישות קוגניטיביות התנהגותיות אחרות, הלקוח והמטפל במפורש ובזיקה הדדית מסכימים על היעדים החיוניים ושיטות טיפול. מחויבות מילוליות הדדית להסכמי טיפול בעלת חשיבות גבוהה בשיטת טיפול זו. בטיפול דיאלקטי-התנהגותי מטרות הטיפול אינן פשוט לדכא התנהגות לא מתפקדת, אלא לבנות חיים כי כל אדם סביר היה רואה שווה לחיות.

טיפול דיאלקטי התנהגותי מלמד ארבע מודולות של מיומנויות חשובות. אלה, יכולות גם להפחית את עוצמת הגלים הרגשיים וגם לעזור למטופל לשמור על איזון כאשר רגשות אלו מציפים אותו:

  1. סבילות למצוקה - מיומנות זו עוזרת להתמודד טוב יותר עם אירועים כואבים על ידי בנייה של יכולת התאוששות מהירה ומתן דרכי התמודדות חדשות לריכוך ההשפעות של סיטואציות מכאיבות. 
  2. מיינדפולנס - מיומנות זו מלמדת לחוות את הרגע בהווה באופן מלא יותר תוך הפחתת המיקוד בחוויות מכאיבות מן העבר וחששות מפחידות בעתיד. מיינדפולנס נותן כלים להתגבר על נטייה לשיפוט שלילי לגבי המטופל ולגבי אחרים. 
  3. ויסות רגשי - מיומנויות אלה תעזורנה למטופל לזהות טוב יותר את רגשותיו ואז לבחון כל רגש מבלי להיות מוצף על ידו. המטרה היא לווסת את הרגשות מבלי להתנהג בדרכים הרסניות ותגובתיות מדי. 
  4. יעילות בין אישית - מיומנויות אלה מציידות בכלים חדשים לבטא את האמונות והצרכים של המטופל, להציב גבולות ולחפש פתרונות לבעיות. כל זאת, תוך הגנה על מערכות היחסים הקיימות ומתן יחס של כבוד כלפי האחרים. 

הטיפול מבוסס על התאוריה הביו-סוציאלית ( באנגלית: Biosocial Theory). לפי פרופסור מרשה לינהן הבעיה העיקרית של הפרעת אישיות גבולית היא הפרעה נרחבת בתפקודה של מערכת הוויסות הרגשית, מנקודת מבט זו, התנהגויות קריטריון של הפרעת אישיות גבולית הן כדי לווסת שות או הן תוצאה של ויסות רגשות נכשלו [1]. חוסר הוויסות הרגשי יכול להיות מפותח על ידי גורמים ביולוגיים וסביבתיים. מהצד הביולוגי, האנשים נחשבים להיות פגיעים יותר לקשיים בוויסות רגשותיהם בשל ההבדלים במערכת העצבים המרכזית. הבעיות מתעוררות כאשר אדם פגיע מבחינה ביולוגית  נמצא בסביבה נפוצה לחלוטין. סביבות לא חוקיות מעידות על כך שתגובתו האינדיבידואלית של האדם לאירועים אינן נכונות, לא הולמות, פתולוגיות, או שלא להתייחס ברצינות לאירועים הפרט לא מבין איך להיאבק עם ויסות הרגשות והסביבה שלא מצליחה ללמד את הפרט לפתור בעיות, לסבול ממצוקה, לגבש מטרות וציפיות מציאותיות. על ידי הענשת תקשורת של חוויות שליליות ורק בתגובה לתצוגות רגשיות שליליות בעת הסלמה, הסביבה מלמדת את הפרט להתנדנד בין עיכוב רגשי ותקשורת רגשית קיצונית.

ביקורת על הגישה[עריכת קוד מקור | עריכה]

הניסוי הקליני הראשון של טיפול דיאלקטי-התנהגותי, בחלוקה אקראית לתנאי ניסוי וביקורת, השווה את טיפול DBT לטיפול רגיל (treatment as usual-TAU). בהשוואה לקבוצת הביקורת, הנבדקים שעברו טיפול דיאלקטי-התנהגותי נמצאו כבעלי סיכון נמוך יותר באופן מובהק סטטיסטית לאחר שנת הטיפול הראשונה, הם דיווחו על פחות ניסיונות התאבדות בכל נקודת הערכה, והיו להם פחות התקפים חמורים מבחינה רפואית במהלך השנה[2] .

נכון להיום, ישנם עשרות מחקרים מבוקרים שפורסמו, שנערכו ברחבי חמישה מוסדות מחקר התומכים ביעילות של טיפול דיאלקטי-התנהגותי על פני מספר בעיות התנהגותיות, לרבות ניסיונות התאבדות התנהגויות של פגיעה עצמית, שימוש בסמים, בולימיה, אכילה מוגזמת, ודיכאון בקרב הקשישים.

מחקרים אלו ואחרים גם הוכיחו את יעילות עלות הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי, בהשוואה לטיפולים רגילים, בהפחתת אשפוז, ביקורים בחדרי מיון, חומרה רפואית של ניסיונות התאבדות, וניצול של מיטות בבתי החולים.  במחקר שפורסם לאחרונה, Linehan ושותפיה השוו טיפול דיאלקטי-התנהגותי לטיפול-ידי שאינם מומחים-התנהגותית. ממצאיהם משוכפלים אלה במחקרים קודמים ולהציע כי אפקטיבי של הטיפול דיאלקטי-התנהגותי סביר לנבוע פשוט לגורמים כלליים המצויות בכל פסיכותרפיה מומחית במקום, טיפול דיאלקטי-התנהגותי עשוי להיות יעיל ייחודי בהפחתת ניסיונות התאבדות, במחקר שפורסם לאחרונה, הוכח טיפול ה טיפול דיאלקטי-התנהגותי כייחודי בהפחתת ניסיונות התאבדות.

אפקטיביות של הטיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

השיטה יועדה במקור לטיפול באנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית[3], המאופיינים בהתנהגות של הרס עצמי, כיוון שמיומנויות בין-אישיות חשובות, ויסות רגשות והכלה של מצוקה רגשית חסרות אצלם באופן ניכר[4]. על כן, מחקר רב בתחום הפסיכולוגיה היישומית מתייחס לאוכלוסייה זו. עם זאת, טיפול התנהגותי דיאלקטי נמצא אפקטיבי גם עבור אוכלוסיות קליניות נוספות, כגון אנשים עם הפרעות אכילה, דיכאון קליני ודיכאון עם הפרעות אישיות נלוות[3].

תרפיה התנהגותית דיאלקטית נמצאה יעילה באופן מובהק בהפחתת התנהגויות אבדניות ופגיעות עצמיות[5][4]. בנוסף, הפרעות נלוות שהמטופלים דיווחו עליהן, כגון: דיכאון, חרדה, כעס בלתי נשלט ותחושת ריקנות וניתוק עצמי, השתפרו בעקבות טיפול התנהגותי דיאלקטי בהשוואה לטיפול רגיל[3], אם כי ממצא זה איננו עקבי לאורך כל המחקרים[4]. ייתכן ואי עקביות זו נובעת מהבדלים סימפטומטיים בין קבוצות הטיפול, קושי במיקוד הממדים המרובים של התנהגויות אלו[4][3] והבדלי מין (נבדקו בעיקר נשים[3]. במוקד הטיפול - מעבר מהתנהגויות מסכנות חיים (מוקד גבוה בהיררכית הטיפול) למטרות טיפול נמוכות יותר בהיררכיה הטיפולית[3]. התרפיה נמצאה כמסייעת למטופלים לפתח יכולות בין-אישיות, כגון: ניהול סיטואציות חברתיות באופן טוב יותר[3]. בהשוואה לטיפולים סטנדרטיים (TAU – treatment as usual), המטופלים בתרפיה התנהגותית דיאלקטית הציגו הפחתה משמעותית יותר בסיכון הרפואי המשויך להם, כפי שנמדד על ידי סך ימי האשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים, בנשירה מהטיפול והתנגדות לו[3].

קיימות מספר ביקורות על הטיפול. ראשית, ישנן מגבלות עקב ההטרוגניות של התסמינים בהפרעות הנלוות להפרעת אישיות גבולית, כמו: חרדה ומצבי לחץ, הפרעות אכילה אשפוז ועוד. הטרוגניות זו עשויה לסבך את התכנון והיישום של הטיפול והאפקטיביות שלו[5]. למרות הביסוס המדעי החזק של טיפול זה קיימים מספר פערים בספרות, כמו: מיעוט יחסי של גברים או מיעוט מטופלים ומידע מועט בספרות על החשיבות היחסית של רכיבים שונים של הטיפול ולתוצאות הטיפול. יתרה מכך, אף על פי שניסיונות ראשוניים ליישם שיטה זו באבחנות אחרות מהפרעת אישיות גבולית כבר מובטחים, יישומים אלה עדיין ניסיוניים וממתינים לעדויות מחקריות נוספות[3]. כמו כן, חסרים נתוני מעקב ארוכי טווח על מנת להסיק שטיפול זה משפר את איכות החיים של החולים[5][4]. לבסוף, מחקרים עתידיים צריכים להשוות שיטת טיפול זו עם טיפולים אחרים שספציפיים לסימפטומים של הפרעת אישיות גבולית אשר הוכיחו את יעילותם, וזאת באמצעות מספר נקודות הערכה ארוכות טווח[5].

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

  1. ^ 1.0 1.1 Dimeff, L. A.; Koerner, K. E. (2007). "Dialectical behavior therapy in clinical practice: Applications across disorders and settings". Guilford Press. 
  2. ^ 2.0 2.1 2.2 Dimeff, L., & Linehan, M. M., Dialectical behavior therapy in a nutshell., The California Psychologist, 34(3), 2001, עמ' 10-13
  3. ^ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 2. Lynch, T. R., Trost, W. T., Salsman, N., & Linehan, M. M. (2007)., Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder., Annu. Rev. Clin. Psychol., 3, 181-205.
  4. ^ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 3. Panos, P. T., Jackson, J. W., Hasan, O., & Panos, A. (2014)., Meta-analysis and systematic review assessing the efficacy of dialectical behavior therapy (DBT)., Research on Social Work Practice, 24(2), 213-223.
  5. ^ 5.0 5.1 5.2 5.3 Kliem, S., Kröger, C., & Kosfelder, J. (2010)., Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: a meta-analysis using mixed-effects modeling., Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 78(6), Dec 2010, 936-951