ביטוח בריאות

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
(הופנה מהדף ביטוח רפואי)
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
Gnome-colors-edit-find-replace.svg יש לשכתב ערך זה. ייתכן שהערך מכיל טעויות, או שהניסוח וצורת הכתיבה שלו אינם מתאימים.
אתם מוזמנים לסייע ולתקן את הבעיות, אך אנא אל תורידו את ההודעה כל עוד לא תוקן הדף. אם אתם סבורים כי אין בדף בעיה, ניתן לציין זאת בדף השיחה.

ביטוח בריאות הוא ביטוח המכסה הוצאות הקשורות לטיפול רפואי. המבוטח משלם סכום נמוך יחסית ("פרמיה"), תמורת תשלום עבור הוצאות רפואיות בעת הצורך. כמו סוגי ביטוח אחרים, המבוטח משלם כדי להקטין את הסיכון הכלכלי שיעמוד בפני הוצאות כבדות בעתיד. המבטח יכול להיות המדינה (במקרה של ביטוח בריאות ממלכתי), ארגון ללא כוונת רווח (כמו קופות החולים בישראל) או חברה מסחרית (חברת ביטוח). מנקודת מבטו, הפרמיות של כלל המבוטחים מכסות את התשלומים עבור אותם מבוטחים שההוצאות הרפואיות בגינם גבוהות.

ביטוחי בריאות מסוגים שונים נהוגים בכל המדינות המפותחות. ביטוח בריאות ממלכתי, שמאורגן על ידי המדינה ומוצע לכל האזרחים הוא אחד המרכיבים החשובים של מדינת הרווחה.

בישראל[עריכת קוד מקור | עריכה]

כניסה למרפאה של קופת חולים כללית. בישראל לכל אזרח קיים ביטוח רפואי בסיסי, שניתן על ידי אחת מקופות החולים לפי בחירתו.
פתח מרפאה של קופת חולים מאוחדת.

בישראל, קיימות שלוש מסגרות כיסוי בגין הוצאות בריאות, בשלושה רבדים שונים:

  1. ביטוח בריאות ממלכתי, המסופק על ידי המדינה. דמי הביטוח נגבים מתוקף חוק, והכיסוי הביטוחי הוא אחיד לכל תושבי המדינה. שירותי הבריאות המכוסים על ידי ביטוח זה נקראים סל הבריאות.
  2. שירותי בריאות נוספים (שב"ן) המוצעים על ידי קופות החולים למבוטחיהם, ומספקים כיסוי לשירותים נוספים שאינם נכללים בסל הבריאות.
  3. פוליסות ביטוח פרטיות, שמוצעות על ידי חברות הביטוח. פוליסות אלה מוצעות בנוסף או במקום השב"ן של קופות החולים.

הביטוחים שמוצעים על ידי קופות החולים ועל ידי חברות הביטוח הפרטיות מכונים גם "ביטוח משלים", משום שהם "משלימים" את הביטוח הבסיסי המוצע על ידי המדינה.

ביטוח בריאות מטעם המדינה[עריכת קוד מקור | עריכה]

Postscript-viewer-shaded.png ערך מורחב – חוק ביטוח בריאות ממלכתי

מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המבטיח מתן שירותי בריאות לכל תושבי ישראל באמצעות קופות החולים. החוק מציין במפורש שנותני השרות הן קופות החולים, שאפשר לראותן כזרוע הביצועית של משרד הבריאות.

סל השירותים שנקבע בעת תחולת חוק בריאות ממלכתי, היה מבוסס על זה שהיה נהוג באותה עת בקופת חולים כלליתמאה ה-21, "שרותי בריאות כללית"), שהייתה הקופה הגדולה ביותר. הסל, המכונה היום "סל הבריאות", מעודכן מעת לעת על ידי ועדה הממונה על ידי המדינה. בשל מגבלות תקציב הבריאות, ישנם טיפולים, בייחוד טיפולים חדשניים או יקרים במיוחד, שאינם נכללים בסל הבריאות. כתוצאה, התעוררה מספר פעמים מחאה בעניין אי-הכללתן של תרופות מסוימות, ובעיקר תרופות יקרות לחולי סרטן. הסל לא כולל ביטוח סיעודי, כלומר אינו מכסה הוצאות אשפוז או סיוע בבית של חולים שאינם מסוגלים לבצע בעצמם פעולות יומיומיות. זאת למעט השתתפות חלקית במצב שנקרא סיעודי מורכב, ובו נדרשת השגחה רפואית פעילה.

השירותים הפסיכיאיטריים נותרו בטיפולה הישיר של המדינה, ולא הועבר לטיפולן של קופות החולים.

רבים מהמבוטחים במדינת ישראל מוסיפים על הביטוח הבסיסי, ביטוח פרטי, המכונה בדרך כלל "ביטוח משלים" ואמור לספק שירותים שאינם מסופקים על ידי קופות החולים.

תשלומי ביטוח הבריאות, הם חובה על פי חוק, והם נגבים מכל תושבי המדינה בהתאם להכנסתם. הגביה מבוצעת על ידי המוסד לביטוח לאומי.

שירותי בריאות נוספים (שב"ן)[עריכת קוד מקור | עריכה]

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאפשר לקופות החולים להציע שירותים נוספים מעבר לקבוע בחוק, בתמורה לתשלום דמי חבר נוספים לקופות עצמן. מסגרות אלו נקראות גם "ביטוח משלים".

שירותים אלו ניתנים לאותם חברים בתוכנית, בתמורה לתשלום הנגבה על ידי קופות החולים עצמן. גובה התשלום נקבע בהתאם לגיל החבר. חלק מהתוכניות מעניקות תעריפים מוזלים למשפחות.

החל משנת 1998, קופות החולים מחויבות לתת את השירותים בהתאם לתקנון מוגדר של שירותים, אשר מאושר על ידי משרד הבריאות. תקנון זה מתעדכן באופן תקופתי (לרוב אחת לשנה) לפי מצבה הפיננסי של קופת החולים וההוצאות הכספיות הצפויות לה בעתיד הקרוב. החישוב מבוסס על המחויבות הכספית שהייתה לקופה בשנים קודמות, בתוספת חישובים סטטיסטיים שונים.

בשנות ה-2000, קופות החולים מציעות שתי תוכניות שב"ן ברמת כיסוי שונה, בסיסית ומורחבת. החברות בתוכנית המורחבת מותנה בחברות בתוכנית הבסיסית, והתשלום ניתן על שתי התוכניות במצורף.

ברוח מדיניות משרד הבריאות, השירותים הניתנים במסגרת השב"ן קשורים לאיכות חיים, ואינם מיועדים לתת מענה בכל הקשור לשירותים מצילי חיים או מאריכי חיים. בשנת 2007 הוסיפו "מכבי שרותי בריאות" ו-"שרותי בריאות כללית" רובד ביטוח משלים נוסף שכיסה תרופות מצילות חיים שאינן בסל הבריאות[1]. בחוק ההסדרים לשנת 2008 נקבע כי אסור לקופות החולים לספק תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים במסגרת השב"ן. באותו חוק נקבע גם שבחירת מנתח במסגרת השב"ן מחייבת תשלום השתתפות עצמית[2].

ההגבלות החוקיות על השירותים המוצעים במסגרת השב"ן שנויות במחלוקת. האגודה לזכויות האזרח, רופאים לזכויות אדם ומרכז אדווה נמקו את התנגדותן לאישור מכירת רובד ביטוח משלים הכולל תרופות מצילות חיים בכך שהדבר פוגע בשוויון. לטענתן, מחיר הביטוח המשלים יעלה עם הזמן וימנע מרבים לקנות רובד ביטוחי זה ובמקביל יקטן ההקצאה מתקציב המדינה לסל הבריאות הבסיסי. בין הסיבות למגבלות נמצא הרצון לאלץ את קופות החולים להציע שב"ן במחירים נמוכים יחסית, שיהיו נגישים לחלק גדול מהאוכלוסייה. שיקול נוסף הוא שבירת הסולידריות החברתית: ככל שהשירותים הכלולים בשב"ן יהיו נרחבים יותר, ייקטן הלחץ הציבורי להרחבת סל הבריאות[3]. התומכים, לעומת זאת, טענו שהאיסור הרחיב את אי השוויון בכך שמנע מרבים, בעלי ביטוח משלים לרכוש ביטוח תרופות מצילות חיים פרטי[4]. בין התומכים בביטול האיסור היה יעקב ליצמן שהביע חרטה פומבית על הסכמתו לאיסור בהיותו יו"ר ועדת הכספים, ובכירים במשרד הבריאות. אלו הצביעו על הגידול העצום בביטוחים הפרטיים בעקבות האיסור. בשנת 2014 ועדת גרמן דנה בהצעה לבטל את האיסור אך החליטה שלא להמליץ על כך[5].

71.5% מאוכלוסיית המדינה מכוסה במסגרת תוכניות השב"ן של קופות החולים (נכון לשנת 2007)[2].

ביטוחים פרטיים בישראל[עריכת קוד מקור | עריכה]

חברות הביטוח בישראל מציעות מגוון גדול של תוכניות ביטוח לכיסוי הוצאות רפואיות. תנאי הביטוח, כמו המחיר וסל השירותים המוצע, נקבעים בחוזה בין המבוטח לחברת הביטוח (הפוליסה), על פי תנאי השוק החופשי. הפיקוח על ההסדרים האלה הוא של המפקח על הביטוח.

ביטוח בריאות פרטי כזה יכול להיות ביטוח מוסף, שאינו כלול בביטוח הממלכתי או בשב"ן, ובכלל זה ביטוח סיעודי; ביטוח משלים, שמכסה הוצאות מעבר לתקרת הכיסוי על ידי השב"ן; או ביטוח תחליפי, שמציע שירותים מקבילים לשירות הממלכתי או לשב"ן, אך ברמה גבוהה יותר (כגון בחירת בית חולים פרטי או מנתח פרטי)[6].

ביטוח הבריאות הפרטי יכול להיות אישי (ביטוח פרט), כלומר להחתם אישית בין המבוטח לחברת הביטוח, או קבוצתי, דוגמת ביטוח שמעסיק רוכש עבור כל עובדיו.

התוכניות הראשונות שיצאו היו מטעם חברת הביטוח "שילוח". תוכניות אלה כללו כיסוי לשכר מנתח, פיצוי על ימי אשפוז, פיצוי למוטב במקרה פטירה והשתתפות בהוצאות על בית הבראה לאחר הנתוח[דרוש מקור].

עובדים זרים בעלי אשרה לעבודה בישראל אינם זכאים לביטוח בריאות ממלכתי, ועל פי חוק אמורים מעבידיהם לרכוש עבורם פוליסות ביטוח בריאות פרטי, שתנאיו טובים פחות מתנאי ביטוח בריאות ממלכתי.

ביטוח נסיעות לחו"ל[עריכת קוד מקור | עריכה]

ביטוחי הבריאות מכל הרבדים תקפים בדרך כלל רק בגבולות מדינת ישראל. ביטוח נסיעות לחו"ל הוא ביטוח מיוחד, המכסה הוצאות בריאות בשעה שהמבוטח שוהה מחוץ לגבולות המדינה.

ביטוחי בריאות בעולם[עריכת קוד מקור | עריכה]

תוחלת חיים של כלל האוכלוסייה בין 2000 ל-2011 בכמה מדינות החברות ב-OECD.
הוצאה לבריאות לפי נפש (בדולר אמריקני) בין 2000 ל-2011 בכמה מדינות החברות ב-OECD.

ביטוחי בריאות מטעם המדינה[עריכת קוד מקור | עריכה]

לחלק ניכר ממדינות אירופה, כמו גם קנדה, מערכת דומה לזו בישראל, של ביטוח ציבורי לכלל התושבים. עם זאת, קיימים מודלים שונים.

במדינות סקנדינביה או בגרמניה, למשל, מכוסים כמעט כל הטיפולים (ובכלל זאת טיפולי שיניים וחלק משיטות הרפואה האלטרנטיבית). בגרמניה קיימות גם חברות ביטוח פרטיות, ומבוטחים יכולים לבחור בהן (אם כי בחירה זו כרוכה בתשלומים נוספים).

המודל האנגלי[עריכת קוד מקור | עריכה]

בבריטניה קיים ביטוח ציבורי לכל התושבים החוקיים, ה-NHS ("שירות הבריאות הלאומי", National Health Service). מבנה דומה קיים גם בניו זילנד, בצורה אף קרובה יותר לזו שקיימת בישראל. השירותים המקומיים נתנים על ידי גופים ללא כוונות רווח המכונים "Primary Health Organisations (PHOs)". בניגוד למצב בישראל בו "הביצים קדמו לתרנגולת", גופים אלו הוקמו על ידי משרד הבריאות הניו זילנדי ולא היו קיימים כמערכת לפני כן.

בקנדה, בגלל המבנה המיוחד של מדינה זו, נושא הבריאות מטופל באופן אוטונומי על ידי כל פרובינציה[7] בנפרד. לכל פרובינציה יש מערך נותני שרות משלה. קיימים גם הבדלים (קטנים אמנם) בסל השירותים בין פרובינציה לפרובינציה.

תפקודם של גופים ציבוריים במדינות אלו (ורמת שירותי הבריאות הניתנת על ידי המדינה) נתונה לביקורת חריפה ויש הבוחרים להשלים את הביטוח הציבורי בביטוח פרטי. בקנדה פסק בית המשפט העליון ב-2005 כי לקנדים מותר לבחור להשתמש גם בביטוח פרטי. עד אז, הביטוח היחיד שהיה קיים היה ביטוח ציבורי.

המודל האמריקאי[עריכת קוד מקור | עריכה]

Postscript-viewer-shaded.png ערך מורחב – מערכת הבריאות בארצות הברית

בארצות הברית קיים ביטוח ציבורי, אך הרוב המוחץ של המבוטחים אינם זכאים לו. היוזמה קיבלה תאוצה בתקופת ממשלו של הנשיא ביל קלינטון, אולם בתקופת ממשלו של ג'ורג' בוש הבן, חלה האטה בפיתוח תחום הרפואה הציבורית.

ביטוחי בריאות פרטיים בעולם[עריכת קוד מקור | עריכה]

במדינות חבר העמים הבריטי, קיימים בשוק ביטוחים פרטיים, אולם אלו משמשים כהשלמה לשירותי הרפואה הניתנים על ידי המדינה. ביטוחים אלו עוסקים בעיקר בכיסוי לתרופות, ולפיצויים כספיים כתוצאה מאירוע רפואי. פוליסות הבריאות פחות עוסקות בשיפוי[8] ויותר במתן מענה על אובדן ההכנסה כתוצאה מאירוע רפואי מסוים. עם זאת, קיימות תוכניות ביטוח פרטיות המכסות גם על הוצאות רפואיות המכוסות גם על ידי המדינה (כמו ניתוחים, בדיקות או התייעצויות).

ברוסיה קיים ביטוח בריאות מחייב בסגרתו המדינה מעניקה ביטוח בריאות ציבורי לכלל אזרחי המדינה, ה-OMS ("ביטוח בריאות מחייב", обязательного медицинского страхования), במסגרתו המדינה מממנת את שירותי החירום, כך שהנסיעה באמבולנס אינה עולה כסף אלא מסובסדת על ידי המדינה (בניגוד למצב בישראל) ואולם תפקודם של גופי הבריאות הציבוריים ורמת שירותי הבריאות הניתנת על ידי המדינה נתונים לביקורת רבה ורבים מאזרחי המדינה בוחרים להיות מטופלים מחוץ למדינה או משלימים את הביטוח הציבורי בביטוח פרטי, היקר ואיכותי יותר.

בארצות הברית, עקב הכיסוי הדל הניתן על ידי המדינה, פוליסות הבריאות הפרטיות הן הכלי העיקרי לכיסוי הוצאות רפואיות, בגין שירותים שניתנו בפועל. עלויות ביטוחים אלו גבוהות במיוחד, אפילו ביחס להכנסה בינונית של האזרח האמריקאי הממוצע, ומרבית התושבים מבוטחים במסגרות קיבוציות של מקומות עבודתם. תוכניות אלו זולות יותר כיוון שהכיסוי אינו לכל חיי האדם, אלא כל עוד הוא עובד באותו מקום עבודה. בחלק מהמקרים, המעסיק גם משתתף בהוצאה, דבר המוזיל עוד יותר את עלויות הכיסוי לביטוחים אלו.

נוכח מיעוט האלטרנטיבות, כ-85% מהאוכלוסייה האמריקאית מבוטת במסגרות של גופים פרטיים, בין אם מדובר בביטוח פרטי אישי, או ביטוח קיבוצי.

ראו גם[עריכת קוד מקור | עריכה]

לקריאה נוספת[עריכת קוד מקור | עריכה]

  • ירון אליאס, ביטוח בריאות פרטי בראי המשפט, דין וביטוח הוצאה לאור, 2011

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]