דלקת כבד אוטואימונית

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה לניווט קפיצה לחיפוש
דלקת כבד אוטואימונית
דלקתיות של תאי הכבד בחתך מיקרוסקופי
דלקתיות של תאי הכבד בחתך מיקרוסקופי - ממצא אופייני של דלקת כבד אוטואימונית
שם בלועזית Autoimmune Hepatitis
סיווג
 ‑ ICD-10 K75.4
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine 172356 עריכת הנתון בוויקינתונים
DiseasesDB 1150
MeSH D019693
לעריכה בוויקינתונים שמשמש מקור לחלק מהמידע בתבנית OOjs UI icon info big.svg
סרטון הסבר אודות דלקת כבד אוטואימונית (באנגלית)

דלקת כבד אוטואימוניתלועזית: הפטיטיס אוטואימוני, Autoimmune Hepatitis) היא מחלה אוטואימונית כרונית בכבד, שבמהלכה מערכת החיסון מזהה את תאי הכבד הבריאים בגופנו כמסוכנים, תוקפת אותם בשוגג וגורמת לכבד להיות דלקתי[1]. לדלקת הכבד האוטואימונית יש תסמינים רבים ומגוונים בהתאם לשלב ההתקדמות של המחלה (כדוגמת תשישות, כאבי שרירים, כאבים ברביע הימני העליון של הבטן וצהבת[2]), אם כי רבים מתסמינים אלה עולים בקנה אחד עם תסמינים של מחלות אחרות, מה שמקשה על אבחון המחלה. נוסף על כך, מהלך המחלה עשוי להיות מאוד איטי, והיא מסוגלת להתפתח בתוך הגוף במשך שנים מבלי שיופיעו שום סימנים או תסמינים[3].

דלקת כבד אוטואימונית מאובחנת על ידי שילוב בין סימנים קליניים, תוצאות חריגות בבדיקות של תפקודי הכבד, ביופסיה של הכבד ופסילת קיום של מחלות כבד אחרות, כמו דלקת כבד נגיפית[4]. מכיוון שטרם נמצא למחלה מרפא, הטיפול השכיח ביותר בדלקת הכבד האוטואימונית הוא טיפול השואף להגיע לנסיגה של המחלה (רמיסיה), וזאת באמצעות מתן קורטיקוסטרואידים ותרופות לדיכוי מערכת החיסון[3]. בלא טיפול, המחלה עלולה להוביל לשחמת הכבד, שבמהלכה רקמות הכבד נהרסות ומוחלפות ברקמה צלקתית, ואף לאי-ספיקת כבד חריפה[5].

סיווג[עריכת קוד מקור | עריכה]

דלקת כבד אוטואימונית מתחלקת לשני סוגים עיקריים, אשר נבדלים זה מזה בדפוס הפעולה של הנוגדנים העצמיים שתוקפים את הכבד, אך אופן הטיפול בשני סוגי המחלה דומה[4]:

סוג I – הסוג השכיח מבין השניים, אשר מייצג כ-80% מהחולים, ומופיע ב-75% מהמקרים בקרב נשים[6]. התגובה לטיפול בסוג זה היא לרוב טובה, ולעיתים ניתן להפסיק את הטיפול התרופתי אצל חולים בסוג זה לאחר הגעה לנסיגה של המחלה[7]. סוג I מאופיין בתקיפת הכבד על ידי אחד או יותר מן הנוגדנים הבאים:

  • ANA - Antinuclear Antibody
  • ASMA - Anti-Smooth Muscle Antibody[4]

סוג II – הסוג הנדיר מבין השניים, אשר מופיע באופן כמעט בלעדי בקרב נשים צעירות, לרוב מתחת לגיל 14[1]. המהלך הקליני של דלקת מסוג II הוא לרוב חריף יותר מאשר סוג I ופוגע ברקמות הכבד באופן מתקדם יותר. כמו כן, סוג II בעל תגובה פחות טובה לטיפול התרופתי, ובעל שכיחות גבוהה יותר להישנות של המחלה, לאחר הגעה אפשרית לנסיגה. סוג II מאופיין לרוב בתקיפת הכבד על ידי אחד או יותר מן הנוגדנים הבאים:

אפידמיולוגיה[עריכת קוד מקור | עריכה]

דלקת כבד אוטואימונית עשויה להופיע בכל קבוצה אתנית ובכל גיל, אך לרוב היא מאובחנת במטופלים בין גיל 40 לגיל 50[8], או במהלך הילדות. שיעור הֵאָרְעוּת המחלה הוא 1–2 חולים לכל 100,000 איש בשנה, ושיעור השכיחות שלה הוא 10–20 חולים לכל 100,000 איש בשנה. כמו מחלות אוטואימוניות רבות אחרות, גם דלקת כבד אוטואימונית נפוצה יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים (שכיחות של 70% אצל נשים)[9].

שיעורי ההארעות והשכיחות של דלקת כבד אוטואימונית בצפון אירופה הם 18 מתוך 100,000 איש בשנה ו-1.1 מתוך 100,000 איש בשנה בהתאמה. ישנה סברה כי נתונים סטטיסטיים אלה דומים לנתוני השכיחות של המחלה בצפון אמריקה, אך שיעורי ההארעות והשכיחות של המחלה בצפון אמריקה אינם ידועים[4]. עם זאת, ידוע כי שיעור הימצאות המחלה בקרב אוכלוסיית הילידים באלסקה גבוה מאוד באופן יחסי – 42 חולים לכל 100,000 איש בכל שנה[10].

גורמים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הסיבה להתפרצות דלקת כבד אוטואימונית אינה ידועה, אם כי חוקרים סבורים שמה שמעורר את המחלה הוא שילוב של מספר גורמים:

  • גורמים סביבתיים - ישנה סברה שחשיפה לגורמים סביבתיים מסוימים עשויה להוביל לכך שמערכת החיסון לא מסוגלת לפתח סבילות לאנטיגנים עצמיים, בקרב אנשים בעלי נטייה גנטית לכשל מסוג זה. כתוצאה מכך, עלולה להתפתח מחלה אוטואימונית בגוף[11]. מתוך גורמים אלה נכללות תרופות מסוימות במרשם, כגון: ניטרופורנטואין, מינוציקלין והידרלאזין[4], וגם זיהומים מסוימים, כגון: דלקת כבד נגיפית מסוג A, מסוג B, מסוג C ומסוג D, הרפס וציטומגלווירוס[3].
  • גורמים גנטיים – ישנם חוקרים שסבורים כי הקשר ההדדי בין גנים מסוימים שאחראים על תפקוד מערכת החיסון עשוי להוביל לדלקת כבד אוטואימונית. הנחקרים ביותר מבין הגנים האלה הם גנים ממשפחת HLA (ר"ת: Human Leukocyte Antigen), הממוקמים על כרומוזום 6[11].

כמו כן, מין המטופל הוא גורם סיכון אפשרי להתפתחות דלקת כבד אוטואימונית, שכן נתונים סטטיסטיים העלו כי המחלה נפוצה הרבה יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים[3]. בנוסף, הימצאות של מחלה אוטואימונית אחרת בקרב המטופל, כגון: צליאק, דלקת מפרקים שגרונית ומחלת גרייבס, עשויה לעלות בקנה אחד עם התפתחות דלקת הכבד האוטואימונית[12]. כ-26% עד 49% מחולי דלקת כבד אוטואימונית לוקים במחלה אוטואימונית נוספת[4].

סימנים ותסמינים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הופעת הסימנים של דלקת כבד אוטואימונית משתנה ממטופל למטופל, בהתאם למצבו ולהתקדמות המחלה. ישנם אנשים הלוקים במחלה זו ואינם מציגים סימנים כלל[5]. ישנם חולים שחשים בתסמינים מתונים באופן יחסי, אשר מזוהים עם תסמיניה של דלקת כבד כרונית, כגון: תשישות וכאבי שרירים, וישנם חולים שחשים בתסמינים חריפים יותר, אשר מזוהים עם דלקת כבד חריפה[12]. לדלקת הכבד האוטואימונית אמנם יש סימנים ותסמינים רבים, אך חלק נרחב מהם מזוהה גם עם מחלות אחרות, ולכן אבחון המחלה עשוי להיות מורכב. כלל הסימנים והתסמינים של דלקת הכבד האוטואימונית הם:

במקרים שבהם דלקת הכבד הגיעה לשלבים מתקדמים הכוללים שחמת או אף אי-ספיקת כבד, עשויים להתגלות גם הסימנים והתסמינים הבאים:

אבחון[עריכת קוד מקור | עריכה]

מאחר שאין בדיקה יחידה המעידה על קיום דלקת כבד אוטואימונית, הדרך הטובה ביותר לאבחון המחלה היא בשילוב מאפיינים קליניים, תוצאות חריגות בבדיקות של תפקודי הכבד וביופסיה של הכבד. אם מתקבלות תוצאות המעידות על קיום דלקת כבד אוטואימונית, יש לפסול הימצאות של דלקת כבד מסיבות אחרות, כגון: דלקת כבד נגיפית, דלקת כבד על רקע אלכוהולי או על רקע תרופתי[4].

בדיקות תפקודי כבד כוללות בדיקות דם שבהן נבחנת הימצאות של נוגדנים מסוימים בתוך הדם, כגון: ANA, ASMA, LKM-1 ואימונוגלובולין G[4]. הימצאותם של נוגדנים אלה עשויה להעיד על התפתחות הדלקת. בנוסף, רמות גבוהות של האנזימים ALT (אלאנין טרנס-אמינאזה) ו-AST (אספרטאט טרנס-אמינאזה) בתוך הדם יכולות גם הן להעיד על קיום המחלה, בדגש על אנזים ALT[13].

ביופסיה של הכבד משומשת גם לאבחון סופי של המחלה וגם לבדיקת חומרת ההתפתחות שלה, שכן ניתן לאבחן הימצאות של שחמת הכבד באמצעות הדגימה[4][5].

אבחון מדויק ואמין של דלקת כבד אוטואימונית אינו תמיד פשוט, עקב הביסוס על מספר רב של ממצאים ומגוון התופעות האחרות שיכולות להסביר אותם (כמו מחלות כבד אחרות). לפיכך, פותחו שיטות ניקוד למטרת אבחון המחלה או שלילתה[4][14]:

  • שיטת ניקוד מורחבת - שיטה הכוללת מאפיינים מעבדתיים, גנטיים, היסטולוגיים ודמוגרפיים של הנבחן. שיטה זו מתאימה בעיקר למקרים מורכבים ונדירים של המחלה[14].
  • שיטת ניקוד מקוצרת - שיטה הכוללת ארבעה קריטריונים בלבד: נוגדנים עצמיים, רמת IgG מוגברת, שלילת זיהום נגיפי כרוני וממצאים בביופסיה של הכבד. שיטה זו אינה מתאימה למקרים לא שגרתיים של המחלה, כגון: התפתחות המחלה בקרב גברים[14].

הרגישות הסטטיסטית של השיטה המורחבת גבוהה מרגישות השיטה המקוצרת (100% רגישות לעומת 85% רגישות), אך הסגוליות הסטטיסטית של השיטה המורחבת נמוכה מסגוליות השיטה המקוצרת (93% סגוליות לעומת 99% סגוליות)[14].

הימצאות של מחלה אוטואימונית אחרת בקרב המטופל עשויה להוות אינדיקציה לכך שהוא לוקה גם בדלקת כבד אוטואימונית[12].

סיבוכים[עריכת קוד מקור | עריכה]

סיבוכים אפשריים בעקבות דלקת כבד אוטואימונית:

טיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

טיפול ראשוני[עריכת קוד מקור | עריכה]

דלקת כבד אוטואימונית היא מחלה כרונית וטרם נמצא לה מרפא[3]. הטיפול הנפוץ במחלה הוא טיפול תרופתי שמטרתו לדכא את מערכת החיסון, על מנת להקשות עליה להמשיך לתקוף את הכבד. טיפול זה שואף להגיע לנסיגה של המחלה ולמנוע הידרדרות לסיבוכים אפשריים בעקבותיה, כדוגמת שחמת הכבד ואי-ספיקת כבד. הטיפול התרופתי נעשה באמצעות קורטיקוסטרואידים, כגון: פרדניזון ובודסוניד (Budesonide), ובאמצעות תרופה בשם אזתיופרין (שם מסחרי: אימורן)[4]. שלוש דרכי הטיפול הנפוצות הן:

  • שילוב של פרדניזון ואזתיופרין
  • טיפול במינון גבוה של פרדניזון בלבד
  • שילוב של בודסוניד ואזתיופרין[4]

אחד מן האתגרים בטיפול בדלקת כבד אוטואימונית הוא בחירת דרך הטיפול המתאימה ביותר לכל מטופל, וכן בחירת שלב תחילת הטיפול ושלב הפסקתו. שתי דרכי הטיפול הראשונות, הכוללות פרדניזון, הן הנחקרות ביותר ובעלות רמת יעילות דומה בבחינת השאיפה לנסיגה של המחלה[4]. בתחילת הטיפול נעשה לרוב שימוש במינון גבוה של פרדניזון על מנת לרסן את התפתחות דלקת הכבד[5]. לאחר מכן מורידים את המינון בהדרגה, עד ההגעה למינון הנמוך ביותר של פרדניזון שאיתו ניתן לבקר על המחלה, משום שלפרדניזון עשויות להתלוות תופעות לוואי רבות:

לעיתים בוחרים בדרך הטיפול השלישית, הכוללת בודסוניד במקום פרדניזון, מכיוון שלבודסוניד יש פחות תופעות לוואי[4]. עם זאת, דרך טיפול זו היא יקרה יותר, וכרגע אין מחקרים שמעידים על נסיגה ממושכת של דלקת הכבד האוטואימונית לאחר טיפול בבודסוניד ללא פרדניזון. טיפול מסוג זה נבחר לרוב כשמדובר במטופלים שתופעות הלוואי של הפרדניזון עלולות להחמיר משמעותית את מצבם הבריאותי, כמו מטופלים שכבר סובלים מהשמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם או אוסטאופניה[4] (מצב שבו צפיפות העצם נמוכה מהצפיפות הנורמלית[16]).

גם לאזתיופרין עשויות להתלוות תופעות לוואי שונות, לדוגמה:

נסיגת המחלה[עריכת קוד מקור | עריכה]

נסיגה של דלקת כבד אוטואימונית (רמיסיה - Remission) מוגדרת כמצב שבו תסמיני המחלה נעלמים, ממצאי בדיקות תפקודי הכבד הם תקינים ואין סימנים של דלקת בביופסיה של הכבד. מצב הנסיגה מושג בכ-80% מהמטופלים כשנה עד שנתיים לאחר תחילת הטיפול[4].

כשישה שבועות לאחר ההגעה לנסיגת המחלה, ניתן להפחית בהדרגה את הטיפול התרופתי, בהתאם לרצונו של המטופל והמלצת הרופא. לרוב מומלץ לבצע ביופסיה נוספת של הכבד טרם הפסקת הטיפול, כדי לוודא היעדר דלקת בתאי הכבד. הימצאות הדלקת בביופסיה עשויה להעיד על סיכוי גבוה יותר להישנות של דלקת הכבד האוטואימונית, ובמצב זה לא מומלץ להפסיק את הטיפול. כמו כן, גם במצב שבו עדיין קיימות רמות גבוהות של ALT ו-AST בדם לא מומלץ להפסיק את הטיפול[4].

במהלך הפסקת הטיפול, מומלץ לבצע בדיקות של הכבד אחת לארבעה שבועות במשך שלושה חודשים, ולאחר מכן במשך שישה חודשים, על מנת לוודא שאין הישנות של המחלה[4].

הישנות המחלה[עריכת קוד מקור | עריכה]

הישנות המחלה ׁׁ(רִילָפְּס - Relapse) מוגדרת כמצב שבו מהלך המחלה ותסמיניה חוזרים לאחר תקופה של נסיגה[17]. ההישנות של דלקת כבד אוטואימונית היא מצב שכיח לאחר הגעה למצב נסיגה, והיא עשויה להתפתח אצל כ-80% מהמטופלים שהפסיקו את הטיפולים התרופתיים. הישנות המחלה מאובחנת על ידי רמות גבוהות מחדש של ALT או AST בדם. עם החזרה, יש לבצע מחדש טיפול תרופתי הכולל קורטיקוסטרואידים[4].

כישלון הטיפול התרופתי מוגדר כמצב שבו יש עליה גבוהה ברמות של ALT ו-AST בדם במהלך נטילת התרופות. כישלון הטיפול יתרחש אצל כ-7% מהמטופלים. אם המטופל הגיע למצב של אי-ספיקת כבד חריפה, יש לשקול אפשרות של השתלת כבד. כ-10-15% מכלל החולים בדלקת כבד אוטואימונית יזדקקו להשתלת כבד במהלך חייהם[4].

השתלת כבד[עריכת קוד מקור | עריכה]

השתלת כבד נערכת כאשר הכבד הגיע למצב סופני עקב הדלקת, ויש סכנה לחיי המטופל. שיעורי השרידות לאחר ההשתלה גבוהים מאוד. דרך הטיפול השכיחה ביותר אצל מטופלים לאחר השתלת כבד היא שילוב של קלצינורין (Calcineurin) עם פרדניזון. הישנות של דלקת הכבד האוטואימונית לאחר ההשתלה מתרחשת בכ-25-30% מהמקרים, והיא שכיחה יותר כאשר לא ממשיכים בטיפול הכולל פרדניזון. לפיכך, פרדניזון משומש לרוב לאחר ההשתלה, במינון נמוך. הטיפול בהישנות המחלה לאחר ההשתלה בשילוב פרדניזון וקלציניאורין לרוב מוצלח[4].

דרכי טיפול חלופיות[עריכת קוד מקור | עריכה]

אם אין תגובה טובה לטיפול בקורטיקוסטרואידים ובאזתיופרין, נהוג להשתמש בתרופות אחרות שמדכאות את מערכת החיסון, כגון: מיקופנולט מופטיל (Mycophenolate Mophetil), טקרולימוס וקלציניאורין, בשילוב עם פרדניזון[4].

פרוגנוזה[עריכת קוד מקור | עריכה]

במקרים שבהם יש תגובה טובה לטיפול התרופתי, הפרוגנוזה של החולים בדלקת כבד אוטואימונית טובה. מרבית המטופלים יגיעו למצב נסיגת המחלה ואחוז השרידות כעבור עשר שנים נע בין 83.8% ל-94%. עם זאת, הישנות המחלה היא תופעה שכיחה מאוד, ולכן רוב המטופלים יזדקקו לטיפולים נוספים[4].

יש מחלוקת בנוגע לתוחלת החיים של חולים בדלקת כבד אוטואימונית שהגיעה למצב השחמת טרם התחלת הטיפול. מחקרים מסוימים מעידים שתוחלת החיים של חולים בעלי שחמת למשך עשר שנים זהה לשל מטופלים שאין להם שחמת, ומחקרים אחרים מעידים שתוחלת החיים של מטופלים עם שחמת נמוכה יותר[4].

שיעורי השרידות של מטופלים שעברו השתלת כבד עומדים על 75% לשמונה שנים. שיעורי הישנות המחלה בכבד המושתל נפוצים יותר כשמופסק הטיפול בפרדניזון[4].

עם זאת, אף על פי שהלוקים בדלקת כבד אוטואימונית יכולים להפגין תגובות ראשוניות טובות לטיפולים מדכאי מערכת החיסון, והמחלה עשויה להגיע למצב נסיגה, ישנם מחקרים שמצביעים על כך שתוחלת החיים של המטופלים עם דלקת כבד אוטואימונית נמוכה יותר מתוחלת החיים של כלל האוכלוסייה[18]. אחת הסיבות לכך היא שדיכוי מערכת החיסון במהלך הטיפולים התרופתיים, גם לאחר השתלת כבד, מגביר את הנטייה לזיהומים ואת הסבירות לפתח גידולים בגוף[19].

נוסף על כך, כמחצית מן החולים בדלקת כבד אוטואימונית שאינם מקבלים שום טיפול יפתחו שחמת בכבד תוך 15 שנים[14].

היסטוריה[עריכת קוד מקור | עריכה]

דלקת הכבד האוטואימונית התגלתה לראשונה בשנת 1942 על ידי ס' אמברג, וכן בשנת 1950 על ידי ד"ר יאן וולדנסטרום, שהעניק לה את שמה הנוכחי. בשנת 1951, הוחלף שם המחלה ל"דלקת כבד היפרגאמאגלובולינית כרונית" על ידי ה.ג. קאנל, ובשנת 1955 הוחלף השם שנית על ידי ד"ר א.ר. מקאיי לשם "דלקת כבד זאבית" (או זאבתית), שכן ההפרעות החיסוניות של הלוקים במחלה קושרו על-ידו עם מחלת הזאבת[20].

עם זאת, מכיוון שלדלקת כבד אוטואימונית יש מספר מגוון של דפוסים, ולא כולם קשורים למחלת הזאבת, השם "דלקת כבד זאבית" אינו בשימוש עוד. בשנות ה-60 של המאה ה-20 קיבלה המחלה את שמה המקורי והנוכחי. במהלך עשור זה התגלה גם כי ניתן לבקר על המחלה באמצעות גלוקוקורטיקואידים (תת-קבוצה של קורטיקוסטרואידים) ובאמצעות אזתיופרין[3][20].

ראו גם[עריכת קוד מקור | עריכה]

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

  1. ^ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 American Liver Foundation, Autoimmune Hepatitis. Updated on January 14th, 2015.
  2. ^ 2.0 2.1 Medscape, Author: David C Wolf, MD, FACP, FACG, AGAF, FAASLD, Autoimmune Hepatitis. Updated on February 18th, 2016
  3. ^ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 National Organization for Rare Disorders, Autoimmune Hepatitis. Publised in 2016.
  4. ^ 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 Cleveland Clinic, Andrea Fialho, William D, Carey, MD, Autoimmune Hepatitis. Published on July 2015.
  5. ^ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Autoimmune Hepatitis. Archived from the original on September 15th 2010. Retrieved on October 9th, 2010.
  6. ^ Krawitt, E.L., Autoimmune hepatitis. N Engl J Med, 2006. 3541: p. 54-66.
  7. ^ Manns, M.P. and D. Vergani, Autoimmune hepatitis. Semin Liver Dis, 2009. 293: p. 239-40.
  8. ^ Manns, MP; Czaja, AJ; Gorham, JD; Krawitt, EL; Mieli-Vergani, G; Vergani, D; Vierling, JM; American Association for the Study of Liver, Diseases (June 2010). "Diagnosis and management of autoimmune hepatitis.". Hepatology (Baltimore, Md.). 51 (6): 2193–213. doi:10.1002/hep.23584. PMID 20513004.
  9. ^ Columbia University Medical Center, Autoimmune Hepatitis.
  10. ^ Hurlburt KJ, McMahon BJ, Deubner H, Hsu-Trawinski B, Williams JL, Kowdley KV. Prevalence of autoimmune liver disease in Alaska Natives. Am J Gastroenterol 2002; 97:2402–2407.
  11. ^ 11.0 11.1 11.2 גסטרו ישראל, המרכז למחלות דרכי עיכול, דלקת כבד אוטואימונית.
  12. ^ 12.0 12.1 12.2 12.3 Mayo Clinic, Autoimmune Hepatitis.
  13. ^ Liver.ca, Canadian Liver Foundation, Autoimmune Hepatitis.
  14. ^ 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 דלקת כבד אוטואימונית - Autoimmune hepatitis – ויקירפואה, www.wikirefua.org.il (בעברית)
  15. ^ American Cancer Society, Liver Cancer Risk Factors.
  16. ^ הערך אוסטאופניה, באתר InfoMed.
  17. ^ הערך הישנות מחלה, באתר InfoMed.
  18. ^ Ngu, Jing Hieng; Gearry, Richard Blair; Frampton, Chris Miles; Stedman, Catherine A.M. (2013). "Predictors of poor outcome in patients with autoimmune hepatitis: A population-based study". Hepatology. 57 (6): 2399–2406. doi:10.1002/hep.26290. ISSN 0270-9139.
  19. ^ ד"ר מריוס בראון, מחלות אוטואימוניות וחזרתן בכבד מושתל, עמותת מושתלי כבד, 24.1.2016.
  20. ^ 20.0 20.1 Springer Medizin Verlag Heidelberg, Hepatology Textbook and Atlas, Chapter: Autoimmune Hepatitis, 2008.

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.