השתלת איברים

תרשים המדגים השתלת לב

השתלת איברים היא טכנולוגיה רפואית שהתפתחה במחצית השנייה של המאה ה-20. בטכנולוגיה זו מוחלפים איברים, חלקי איברים או רקמות שהגיעו לאי-ספיקה סופנית באיברים, חלקי איברים או רקמות תקינים.

האיבר המושתל יכול להיות מאותו אדם לעצמו (כמו בהשתלת רקמות), מאדם (חי או מת) לאדם אחר, או ממין אחד למין אחר (קסנוטרנספלנטציה). איברים מושתלים יכולים להיות מלאכותיים או טבעיים, שלמים או חלקי איברים (כמו שסתומים, רקמות וכדומה).

סוגי השתלות

כיום קיימים סוגים רבים של השתלות איברים, חלקי איברים ורקמות, ובהם: השתלות לב, ריאה, כבד, כליה, לבלב, קרנית העין, עור, עצם, מוח עצם, כלי דם ועוד. בעת האחרונה החלו לבצע השתלות ניסיוניות של גפיים, השתלות פנים, ועוד.

כמו כן ישנן השתלות איברים וחלקי איברים מלאכותיים כגון: קוצבי לב שסתומי לב, חלקי מפרק תותבים ועוד.

היסטוריה

השתלת האיברים המוצלחת הראשונה באדם התרחשה בשנת 1954 בבוסטון שבארצות הברית כאשר כליה נלקחה מאדם והושתלה באחיו התאום. השתלה זו התאפשרה בשל העובדה שהייתה התאמה מלאה בין התורם והנתרם בשל היותם תאומים זהים; לולא כן, הייתה המערכת החיסונית של הנתרם דוחה את ההשתלה. הצלחה זו פתחה פתח לניסיונות השתלה באיברים אחרים שהשתלתם נחשבת למסובכת יותר.

ב-1963 הושתלה ריאה בגופו של אדם אשר סבל מסרטן ריאות. ההשתלה אמנם עברה בהצלחה, אך המושתל נפטר ב-18 יום לאחר מכן, בעקבות כשל בכליותיו.

ב-1967 בוצעה השתלת הכבד המוצלחת הראשונה באדם. באותה שנה, ב-3 בדצמבר, בבית החולים "חרוטה סכור" (Groote Schuur) בקייפטאון, דרום אפריקה בוצעה השתלת הלב המוצלחת הראשונה. צוות של 30 רופאים שבראשם פרופסור כריסטיאן ברנארד השתיל לב בגופו של אדם (לואיס ושקנסקי). הניתוח עבר בהצלחה אך בשל מינון גבוה של תרופות המדכאות את המערכת החיסונית נותר המושתל חשוף לזיהומים, דבר שהוביל למותו לאחר 18 יום.

השתלת הלב השנייה התרחשה ב-2 בינואר ב-1968 כאשר ד"ר ברנארד השתיל בגופו של אדם "לבן" לב מגופו של תורם מגזע "מעורב", דבר שהוביל לסערה ציבורית גדולה בדרום אפריקה הגזענית של אותה תקופה. הניתוח הצליח והמטופל שרד כ-19 חודשים וחצי לאחריו, דבר שנחשב להצלחה גדולה במושגים של אותם ימים.

בשנת 1983 הוצגה לעולם התרופה ציקלוספורין המדכאת בהצלחה וללא סיכון משמעותי את המערכת החיסונית באדם, ומאפשרת בכך את קליטתו של האיבר המושתל. תרופה זו הובילה לפריצת דרך משמעותית, ובעקבותיה הליך השתלת איברים נעשה נפוץ בעולם, עד שבשנת 2001 בוצעו השתלות איברים בכ-2100 מטופלים ב-160 בתי חולים בארצות הברית לבדה. נתוני ההצלחה היו בין 80 ל-90 אחוזים.

רקע רפואי

לאחר שהרופאים מאבחנים כי אדם נזקק להשתלת איברים מתחילים בחיפוש אחר איבר מתאים. לצורך השתלה מוצלחת יש לקבוע התאמה בין התורם והמקבל במספר מישורים: סוג הדם, נוגדנים תגובתיים והתאמה מרבית בחלבוני ה-MHC (באדם החלבונים נקראים גם HLA). לאחר שנמצא איבר מתאים מתבצע הניתוח שאורכו בדרך כלל מספר שעות (2-5). כדי למנוע דחייה של האיבר המושתל המנותח מקבל טיפול תרופתי (כגון ציקלוספורין) המדכא את המערכת החיסונית ומצמצם בכך באופן משמעותי את סיכוי דחיית האיבר. תהליך ההחלמה נמשך כמה חודשים ובמהלך תקופה זו ואחריה צריך לסגל לעצמו האדם אורח חיים של תזונה מתאימה, הימנעות מחשיפה לזיהומים, פעילות גופנית מתונה והדרגתית והימנעות מעישון ומצריכת אלכוהול. על המושתל להיות מודע למחלות אופורטוניסטיות אליהן הוא חשוף ולקבל עבורן טיפול מיידי לפני שיגיעו להתפרצויות מסכנות חיים. בין המחלות נמצאות רוב המחלות הזיהומיות כולל מחלות הנגרמות מנגיפים, מחיידקים ומפטריות וכן חלק ממחלות הסרטן, בייחוד קפוסי סרקומה, ונון הוצ'קינס לימפומה.

השתלות בישראל

בשנת 1967 בוצעו בישראל השתלות הלב הראשונות. כיוון שטכנולוגיה זו הייתה עדיין בחיתוליה הן בישראל והן בעולם השתלות אלו נכשלו. בנוסף, השתלת הלב הראשונה בוצעה על ידי כריתת ליבו של אברהם סדגת ז"ל בעודו חי וללא ידיעת המשפחה(קישור חיצוני). נרצח התעורר ויכוח ציבורי שאף הגיע לדיונים בכנסת, שם תבעו חברי כנסת להעמיד לדין את הרופאים המבצעים באשמת הריגה.

עקב ריבוי הכישלונות בתקופה זו חלה נסיגה משמעותית בביצוע השתלות איברים בישראל ובעולם. בשל היעדר מרכז רפואי מאושר בישראל עד ראשית שנות השמונים הוטסו חולים מישראל לחו"ל על מנת לבצע השתלות לב וכבד.

בשנת 1987, לאחר לחץ ציבורי ופנייה רשמית מטעם משרד הבריאות, אושר לבית החולים הדסה בירושלים לבצע השתלות לב (אך לא כבד). באותה שנה בחודש אוגוסט בוצעה השתלת הלב המוצלחת הראשונה בישראל.

נושא תרומות האיברים בישראל מוסדר בחוק האנטומיה והפתולוגיה, התשי"ג-1953, ובתקנותיו משנת התשמ"א-1981. משרד הבריאות נתון בשלבי הכנת חוק השתלות שמטרתו להסדיר את נושא תרומות האברים וההשתלות בישראל. בשל מחסור חמור בתורמי איברים בישראל (כ-8 אחוזים מכלל האוכלוסייה לעומת כ-15 עד 35 אחוזים במדינות מערביות אחרות) הוגשו מספר הצעות חוק המעודדות תרומת איברים ומציעות הטבות למשפחות תורמי האיברים.

בישראל מתבצעות בממוצע כ-250 השתלות איברים וכ-300 אנשים מצטרפים לרשימת המתנה להשתלה.

בישראל ממתינים להשתלת איברים למעלה מ-1000 ילדים ובוגרים. כ-750 חולים ממתינים להשתלת כליות ולבלב, כ-110 ממתינים להשתלת כבד וכ-150 ממתינים להשתלת לב וריאות. לפי הערכה, כ-100 אנשים ימצאו את מותם בהמתנה, מדי שנה.

ב-2008 עברו בכנסת שני חוקים הקשורים להשתלת איברים. הראשון הוא חוק השתלת איברים ה'תשס"ח 2008, שקובע כי אדם חי שתרם מאיבריו יקבל לאחר מתן התרומה מעמד של חולה במחלה כרונית שיהיה זכאי להטבות כספיות, פטור מתשלומים מסוימים, פיצויים ותעודת הוקרה מהמדינה. החוק אוסר סחר באיברים, קבלת תמורה בעבור איברים וכן איסור על תיווך לצורך השגת התרומה. החוק השני הוא חוק מוות מוחי-נשימתי ה'תשס"ח 2008 שמטרתו היא לחבר את הציבור הדתי, הנוהג להיוועץ בסמכות רבנית לגבי קביעת המוות, לתרומות האיברים. החוק קובע כי זמן המוות המוחי-נשימתי יהיה מצב בו מותו של האיש נקבע על ידי שני רופאים מוסמכים שלא טיפלו בחולה ולא ייצגו אינטרס של חולה אחר הזקוק להשתלה, על פי פרמטרים קבועים (העדר לחץ דם, העדר נשימה עצמאית, העדר תגובה של האישונים ורפלקסים נוספים). כמו כן, הפסקת פעילות המוח תיקבע באמצעות בדיקה במכשירים אובייקטיביים.

השתלת איברים בהלכה

הדיון ההלכתי בנושא השתלת איברים כרוך בעיקר בשאלה מהו רגע המוות על פי ההלכה היהודית, שהרי כדי לבצע השתלת לב, השתלת כבד או ריאה יש צורך ליטול אבר חי מגופו של התורם, ובפעולה זו מקצרים את חייו. על כן דעות הפוסקים בנושא חלוקות. בתרומת כליה מאדם חי אין מחלוקת שמותר הדבר ואף מצווה לעשות כן. לגבי תרומת איברים מהמת ישנה גם מחלוקת סביב איסור ניוול המת ואיסור הנאה מגופת המת, כשלעומתה הכלל הידוע של "פיקוח נפש".

בין המקורות העיקריים לדיונים ההלכתיים בנושא זה אפשר למנות את הברייתא במסכת יומא, העוסקת באדם שנפלה עליו מפולת ("גל") בשבת. הברייתא קובעת ש"מפקחים עליו את הגל" עד שהגיעו למקום החוטם; משהתברר שהאדם איננו נושם, אין להמשיך לחלל עליו את השבת. ממקור זה עולה שהמדד לקביעת מותו של אדם הוא היעדר נשימה, כלומר ההלכה רואה במוות מוחי כמוות לכל דבר.

מקור נוסף הוא בדיני הטיפול בגוסס: מבחינת ההלכה אין שום חשיבות לכך שמדובר בחיי שעה, ואסור לעשות אף מעשה שיקרב את המוות. על פי מקור זה יוצא שאם האדם המוטל לפנינו איננו "מת" אזי הוצאת איבר ממנו אסורה מצד שהיא מקרבת את המוות.

בשנת 1986 החליטה מועצת הרבנות הראשית כי "מותו של אדם נקבע על-פי ההלכה לאחר שהוכח שהנשימה העצמאית פסקה לחלוטין ובאופן בלתי הפיך", והוסיפה לכך הוראה מעשית, שלפיה מותר לבצע בישראל השתלות, ובלבד שבוועדה הקובעת את רגע המוות ישתתף רב או רופא דתי. משרד הבריאות מתנגד להגבלה, ובפועל אין התחייבות לעמוד בתנאי זה. מכיוון שכך, נמנעת הרבנות הראשית מלקרוא לאנשים להסכים לתרומת איברים לאחר מותם.

מן הפוסקים החשובים בדורנו ובדור הקודם שהתייחסו לשאלה: הרב שמואל הלוי וואזנר קבע כי "אין מיתת המוח קובע אלא מיתת הלב, ולא מיתת האדם" ועל-כן אדם שליבו פועם (ואפילו באמצעות מכונת לב-ריאה) נחשב כחי, ואסור לנתקו מן המכשירים לצורך תרומת איבריו. לדעה זו מצטרף הרב אליעזר ולדינברג, בעל שו"ת 'ציץ אליעזר', הקובע בעקבות הרמב"ם ש'החיות תלויה בלב'. הרב משה פיינשטיין קבע להפך: "אף שהלב עדיין יכול לדחוף לכמה ימים, מכל מקום כל זמן שאין לחולה כוח נשימה עצמאית, נחשב כמת".

בהחלטתה משנת 1987 קבעה וועדה של הרבנות הראשית לישראל כי כדי להתיר השתלת אברים יש לעמוד על כמה תנאים:

1. הוכחות קליניות מפורטות שגזע המוח נהרס לחלוטין.
2. הוכחות אובייקטיביות על הרס גזע המוח, כגון בדיקת BEAR.
3. הוכחה שנשימה העצמאית נפסקה לגמרי ולא חל כל שינוי במשך 12 שעות.
4. לרופאים הקובעים את המוות אין שום קשר ישיר או עקיף לרופאים המשתילים את האברים בחולה.
5. שיתוף נציג הרבנות הראשית בצוות הקובע את המוות (נציג זה יכול להיות רופא המכיר את ההלכה, שיקוליה ודרך חשיבתה).

(החלטות הרה"ר, א' דמרחשון תשמ"ז, פורסמו ב"ברקאי" ד' עמ' 11).

רק בשנת 2002 התווסף בכרטיס אדי סעיף המתנה את התרומה בהסכמת סמכות דתית המקובלת על התורם. עם זאת, אין סעיף זה מחייב וטרם מולאו במלואם התנאים הנ"ל וכתוצאה מכך נמנעות השתלות רבות של תורמים הסרים למשמעתה של הרבנות הראשית.

השתלת איברים בדתות אחרות

• נצרות - הקתולים רואים בהסכמה לתרום איברים כמעשה של חסד, צדקה והקרבה עצמית. הפרוטסטנטים והבפטיסטים משאירים את ההחלטה לתרום איברים באופן אישי לכל אדם ואדם, אך הם רואים בעין יפה מעשה זה.
• אסלאם - על פי האסלאם גופת הנפטר צריכה להישאר ללא פגע. תפיסה זו הובילה לאיסור תרומת איברים בעבר. כיום הגישה לנושא השתנתה והותרה לציבור המאמינים.
• הבודהיסטים וההינדים משאירים את ההחלטה לתרום איברים לשיקולו של האדם אך רואים בעין יפה מעשה זה.
• הצוענים מאמינים שגופת הנפטר צריכה להישאר ללא פגע לאחר מותו ולכן אינה רואה בעין יפה מעשה זה, אולם אין בעניין זה החלטה רשמית.

מחקר וראייה לעתיד

כיום, בעקבות דרישה גדולה לניתוחי השתלת איברים, ישנו מחסור חמור בתורמי איברים. את החלל הזה מנסים למלא החוקרים במספר מישורים ובהם איברים מלאכותיים, קסנוטרנספלנטציה, שיבוט אדם על מנת ליטול את איבריו, שימוש בתאי גזע ועוד. עם כל זאת בנוסף לבעיות האתיות שכבר קיימות בתחום הזה כגון סחר באיברים, עולות ומתעוררות שאלות אתיות קשות חדשות שהחברה והרשויות המחוקקות בישראל ובעולם עדיין לא גיבשו דעה מוצקה לגביהן.

שיאים ופריצות דרך

• השתלת הלב הראשונה בוצעה בלואיס ושקנסקי, שנפטר לאחר 18 ימים בשל זיהום. את ההשתלה ביצעו 30 רופאים מוסמכים, ביניהם פרופסור כריסטיאן ברנארד.
• מושתל הלב שהאריך ביותר לחיות הוא טוֹנִי יוּזְמַאן מאוהיו שבארצות הברית. יוזמאן עבר השתלת לב באוגוסט 1978. הוא נפטר מסרטן 31 שנים מאוחר יותר, באוגוסט 2009, בגיל 51‏‏.
• מושתל הלב המלאכותי הראשון הוא דוקטור ברני קלארק מארצות הברית. דוקטור ברני בן ה-61 חי 112 ימים לאחר ההשתלה ונפטר ב-23 במרץ 1983.
• מושתל הלב המלאכותי שהאריך ביותר לחיות הוא ויליאם שרדר. ויליאם חי 620 ימים לאחר ההשתלה שבוצעה בשנת 1984.
• השתלת היד הראשונה בוצעה בליון שבצרפת בשנת 1998, כאשר בהליך שנמשך 14 שעות צוות בינלאומי של כירורגים חיבר את ידו של אדם מת לזרועו של קלינט האלם בן ה-48 מאוסטרליה. בתחילת אוגוסט 2008 הושתלו בגרמניה שתי ידיים מאדם מת, בחקלאי בן 54 על ידי צוות שמנה 30 רופאים בניתוח שארך 15 שעות [1].
• השתלת העין המלאכותית הראשונה והיחידה שהצליחה (נכון ל-2005) בוצעה ב-17 בינואר בארצות הברית, כאשר ג'רמיה טיהאן שאיבד את מאור עיניו לתקופה של 36 שנים שב לראות בזכות עין מלאכותית שפיתח ויליאם דובאל.
• האדם שהאריך ביותר לאחר השתלת מסתם אב-עורקים שנלקח מחזיר (בהליך שנקרא קסנוטרנספלנטציה) הוא הארי דרייבר, שנותח ב-12 באפריל 1978. המסתם פעל במשך 25 שנים ו-238 ימים עד שהוחלף באחר ב-16 במרץ 2004.

ראו גם

• תרומת אברים
• החלפת מפרק
• מייקל וודרוף
• השתלת כבד
• השתלת כליה
• השתלת ראש
• השתלת ריאה
• השתלת מח עצם

קישורים חיצוניים

• שברון הלב מאחורי השתלת הלב הראשונה בישראל
• אתר המרכז לאומי להשתלות ועמותת אדי
• השתלות בעיני עמים ודתות
• השתלה והלכה
• אולימיפיאדת המושתלים
• כליה תוצרת כחול-לבן
• השתלת אברים על פי ההלכה - ריכוז מאמרים מאת מכון שלזינגר לחקר הרפואה על פי התורה.
• הרב יעקב אריאל, השתלת אברים לפי ההלכה, אתר שמור
• שתל שמיעה - אתר בי"ח , מר"פ הדסה - ירושלים
• עמותת הוד
• תמורות בעולם ההשתלות, המעבר מאלטרואיזם לתועלתנות
• נטילת איברים להשתלה מנידונים למוות
• יאיר אטינגר, האם רייטשיק היה מוכרח למות, באתר הארץ, 24/09/2008
• מרדכי הלפרין, האם מותרת השתלת לב על פי ההלכה?, אתר "דעת", מקור: "ספר אסיא" {חלק ה' עמ' 55-79) 1986