ביטוח בריאות

פרק זה לוקה בחסר. אנא תרמו לוויקיפדיה והשלימו אותו. ייתכן שתמצאו פירוט בדף השיחה.

		יש לשכתב ערך זה. ייתכן שהערך מכיל טעויות, או שהניסוח וצורת הכתיבה שלו אינם מתאימים.
		אתם מוזמנים לסייע ולתקן את הבעיות, אך אנא אל תורידו את ההודעה כל עוד לא תוקן הדף. אם אתם סבורים כי אין בדף בעיה, ניתן לציין זאת בדף השיחה.	עריכה

ביטוח בריאות הוא ביטוח המכסה הוצאות הקשורות לטיפול רפואי. המבוטח משלם סכום נמוך יחסית ("פרמיה"), תמורת תשלום עבור הוצאות רפואיות בעת הצורך. כמו סוגי ביטוח אחרים, המבוטח משלם כדי להקטין את הסיכון הכלכלי שיעמוד בפני הוצאות כבדות בעתיד. המבטח יכול להיות המדינה (במקרה של ביטוח בריאות ממלכתי), ארגון ללא כוונת רווח (כמו קופות החולים בישראל) או חברה מסחרית (חברת ביטוח). מנקודת מבטו, הפרמיות של כלל המבוטחים מכסות את התשלומים עבור אותם מבוטחים שההוצאות הרפואיות בגינם גבוהות.

ביטוחי בריאות מסוגים שונים נהוגים בכל המדינות המפותחות. ביטוח בריאות ממלכתי, שמאורגן על ידי המדינה ומוצע לכל האזרחים הוא אחד המרכיבים החשובים של מדינת הרווחה.

בישראל

בישראל, קיימות שלוש מסגרות כיסוי בגין הוצאות בריאות, בשלושה רבדים שונים:

1. ביטוח בריאות ממלכתי, המסופק על ידי המדינה. דמי הביטוח נגבים מתוקף חוק, והכיסוי הביטוחי הוא אחיד לכל תושבי המדינה. שירותי הבריאות המכוסים על ידי ביטוח זה נקראים סל הבריאות.
2. שירותי בריאות נוספים (שב"ן) המוצעים על ידי קופות החולים למבוטחיהן, ומספקים כיסוי לשירותים נוספים שאינם נכללים בסל הבריאות.
3. פוליסות ביטוח פרטיות, שמוצעות על ידי חברות הביטוח. פוליסות אלה מוצעות בנוסף או במקום השב"ן של קופות החולים.

הביטוחים שמוצעים על ידי קופות החולים ועל ידי חברות הביטוח הפרטיות מכונים גם "ביטוח משלים", משום שהם "משלימים" את הביטוח הבסיסי המוצע על ידי המדינה.

ביטוח בריאות מטעם המדינה

ערך מורחב – חוק ביטוח בריאות ממלכתי

מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המבטיח מתן שירותי בריאות לכל תושבי ישראל באמצעות קופות החולים. החוק מציין במפורש שנותני השרות הן קופות החולים, שאפשר לראותן כזרוע הביצועית של משרד הבריאות.

סל השירותים שנקבע בעת תחולת חוק בריאות ממלכתי, היה מבוסס על זה שהיה נהוג באותה עת בקופת חולים כללית (כיום "שרותי בריאות כללית"), שהייתה הקופה הגדולה ביותר. הסל, המכונה היום "סל הבריאות", מעודכן מעת לעת על ידי ועדה הממונה על ידי המדינה. בשל מגבלות תקציב הבריאות, ישנם טיפולים, בייחוד טיפולים חדשניים או יקרים במיוחד, שאינם נכללים בסל הבריאות. כתוצאה, התעוררה מספר פעמים מחאה בעניין אי-הכללתן של תרופות מסוימות, ובעיקר תרופות יקרות לחולי סרטן. הסל לא כולל ביטוח סיעודי, כלומר אינו מכסה הוצאות אשפוז או סיוע בבית של חולים שאינם מסוגלים לבצע בעצמם פעולות יומיומיות. זאת למעט השתתפות חלקית במצב שנקרא סיעודי מורכב, ובו נדרשת השגחה רפואית פעילה.

השירותים הפסיכיאיטריים נותרו בטיפולה הישיר של המדינה, ולא הועבר לטיפולן של קופות החולים.

רבים מהמבוטחים במדינת ישראל מוסיפים על הביטוח הבסיסי, ביטוח פרטי, המכונה בדרך כלל "ביטוח משלים" ואמור לספק שירותים שאינם מסופקים על ידי קופות החולים.

תשלומי ביטוח הבריאות, הם חובה על פי חוק, והם נגבים מכל תושבי המדינה בהתאם להכנסתם. הגביה מבוצעת על ידי המוסד לביטוח לאומי.

שרותי בריאות נוספים (שב"ן)

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאפשר לקופות החולים להציע שירותים נוספים מעבר לקבוע בחוק, בתמורה לתשלום דמי חבר נוספים לקופות עצמן. מסגרות אלו נקראות גם "ביטוח משלים".

שירותים אלו ניתנים לאותם חברים בתוכנית, בתמורה לתשלום הנגבה על ידי קופות החולים עצמן. גובה התשלום נקבע בהתאם לגיל החבר. חלק מהתוכניות מעניקות תעריפים מוזלים למשפחות.

החל משנת 1998, קופות החולים מחויבות לתת את השירותים בהתאם לתקנון מוגדר של שירותים, אשר מאושר על ידי משרד הבריאות. תקנון זה מתעדכן באופן תקופתי (לרוב אחת לשנה) לפי מצבה הפיננסי של קופת החולים וההוצאות הכספיות הצפויות לה בעתיד הקרוב. החישוב מבוסס על המחויבות הכספית שהייתה לקופה בשנים קודמות, בתוספת חישובים סטטיסטיים שונים.

בשנים האחרונות, קופות החולים מציעות שתי תוכניות שב"ן ברמת כיסוי שונה, בסיסית ומורחבת. החברות בתוכנית המורחבת מותנה בחברות בתוכנית הבסיסית, והתשלום הינו על שתי התוכניות במצורף.

ברוח מדיניות משרד הבריאות, השירותים הניתנים במסגרת השב"ן קשורים לאיכות חיים, ואינם מיועדים לתת מענה בכל הקשור לשירותים מצילי חיים או מאריכי חיים. בשנת 2007 הוסיפו "מכבי שרותי בריאות" ו-"שרותי בריאות כללית" לביטוחים המשלימים שלהן מספר תרופות מצילות או מאריכות חיים, שלא נכללו בסל הבריאות. בחוק ההסדרים לשנת 2008 נקבע כי אסור לקופות החולים לספק תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים במסגרת השב"ן. באותו חוק נקבע גם שבחירת מנתח במסגרת השב"ן מחייבת תשלום השתתפות עצמית‏.

ההגבלות החוקיות על השירותים המוצעים במסגרת השב"ן שנויות במחלוקת. בין הסיבות למגבלות נמצא הרצון לאלץ את קופות החולים להציע שב"ן במחירים נמוכים יחסית, שיהיו נגישים לחלק גדול מהאוכלוסייה. שיקול נוסף הוא שבירת הסולידריות החברתית: ככל שהשירותים הכלולים בשב"ן יהיו נרחבים יותר, ייקטן הלחץ הציבורי להרחבת סל הבריאות.

71.5% מאוכלוסיית המדינה מכוסה במסגרת תוכניות השב"ן של קופות החולים (נכון לשנת 2007).‏

ביטוחים פרטיים בישראל

חברות הביטוח בישראל מציעות מגוון גדול של תוכניות ביטוח לכיסוי הוצאות רפואיות. תנאי הביטוח, כמו המחיר וסל השירותים המוצע, נקבעים בחוזה בין המבוטח לחברת הביטוח (הפוליסה), על פי תנאי השוק החופשי. הפיקוח על ההסדרים האלה הוא של המפקח על הביטוח.

ביטוח בריאות פרטי כזה יכול להיות ביטוח מוסף, שאינו כלול בביטוח הממלכתי או בשב"ן, ובכלל זה ביטוח סיעודי; ביטוח משלים, שמכסה הוצאות מעבר לתקרת הכיסוי על ידי השב"ן; או ביטוח תחליפי, שמציע שירותים מקבילים לשירות הממלכתי או לשב"ן, אך ברמה גבוהה יותר (כגון בחירת בית חולים פרטי או מנתח פרטי)‏.

ביטוח הבריאות הפרטי יכול להיות אישי (ביטוח פרט), כלומר להחתם אישית בין המבוטח לחברת הביטוח, או קבוצתי, דוגמת ביטוח שמעסיק רוכש עבור כל עובדיו.

התוכניות הראשונות שיצאו היו מטעם חברת הביטוח "שילוח"‏‏‏. תוכניות אלה כללו כיסוי לשכר מנתח, פיצוי על ימי אשפוז, פיצוי למוטב במקרה פטירה והשתתפות בהוצאות על בית הבראה לאחר הנתוח^{[דרוש מקור]}.

עובדים זרים בעלי אשרה לעבודה בישראל אינם זכאים לביטוח בריאות ממלכתי, ועל פי חוק אמורים מעבידיהם לרכוש עבורם פוליסות ביטוח בריאות פרטי, שתנאיו טובים פחות מתנאי ביטוח בריאות ממלכתי.

ביטוח נסיעות לחו"ל

ביטוחי הבריאות מכל הרבדים תקפים בדרך כלל רק בגבולות מדינת ישראל. ביטוח נסיעות לחו"ל הוא ביטוח מיוחד, המכסה הוצאות בריאות בשעה שהמבוטח שוהה מחוץ לגבולות המדינה.

ביטוחי בריאות בעולם

ביטוחי בריאות מטעם המדינה

לחלק ניכר ממדינות אירופה, כמו גם קנדה, מערכת דומה לזו בישראל, של ביטוח ציבורי לכלל התושבים. עם זאת, קיימים מודלים שונים.

במדינות סקנדינביה או בגרמניה, למשל, מכוסים כמעט כל הטיפולים (ובכלל זאת טיפולי שיניים וחלק משיטות הרפואה האלטרנטיבית). בגרמניה קיימות גם חברות ביטוח פרטיות, ומבוטחים יכולים לבחור בהן (אם כי בחירה זו כרוכה כמובן בתשלומים נוספים).

המודל האנגלי

בבריטניה קיים ביטוח ציבורי לכל התושבים החוקיים, ה-NHS ("שירות הבריאות הלאומי", National Health Service). מבנה דומה קיים גם בניו-זילנד, בצורה אף קרובה יותר לזו שקיימת בישראל. השירותים המקומיים נתנים על ידי גופים ללא כוונות רווח המכונים "Primary Health Organisations (PHOs)". בניגוד למצב בישראל בו "הביצים קדמו לתרנגולת", גופים אלו הוקמו על ידי משרד הבריאות הניו-זילנדי ולא היו קיימים כמערכת לפני כן.

בקנדה, בגלל המבנה המיוחד של מדינה זו, נושא הבריאות מטופל באופן אוטונומי על ידי כל פרובינציה‏‏ בנפרד. לכל פרובינציה יש מערך נותני שרות משלה. קיימים גם הבדלים (קטנים, אמנם,) בסל השירותים בין פרובינציה לפרובינציה.

תפקודם של גופים ציבוריים במדינות אלו (ורמת שירותי הבריאות הניתנת על ידי המדינה) נתונה לביקורת חריפה ויש הבוחרים להשלים את הביטוח הציבורי בביטוח פרטי. בקנדה פסק בית המשפט העליון ב-2005 כי לקנדים מותר לבחור להשתמש גם בביטוח פרטי. עד אז, הביטוח היחיד שהיה קיים היה ביטוח ציבורי.

המודל האמריקאי

ערך מורחב – מערכת הבריאות בארצות הברית

בארצות הברית קיים ביטוח ציבורי, אך הרוב המוחץ של המבוטחים אינם זכאים לו. היוזמה קיבלה תאוצה בתקופת ממשלו של הנשיא ביל קלינטון, אולם בתקופת ממשלו של ג'ורג' בוש הבן, חלה האטה בפיתוח תחום הרפואה הציבורית.

ביטוחי בריאות פרטיים בעולם

במדינות חבר העמים בריטי, קיימים בשוק ביטוחים פרטיים, אולם אלו משמשים כהשלמה לשירותי הרפואה הניתנים על ידי המדינה. ביטוחים אלו עוסקים בעיקר בכיסוי לתרופות, ולפיצויים כספיים כתוצאה מאירוע רפואי כזה או אחר. פוליסות הבריאות פחות עוסקות בשיפוי‏‏ ויותר במתן מענה על אובדן ההכנסה כתוצאה מאירוע רפואי כזה או אחר. עם זאת, קיימות תוכניות ביטוח פרטיות המכסות גם על הוצאות רפואיות המכוסות גם על ידי המדינה (כמו ניתוחים, בדיקות או התייעצויות).

בארצות הברית, עקב הכיסוי הדל הניתן על ידי המדינה, פוליסות הבריאות הפרטיות הינן הכלי העיקרי לכיסוי הוצאות רופאיות בגין שירותים שניתנו בפועל. עלויות ביטוחים אלו גבוהות במיוחד, אפילו ביחס להכנסה בינונית של האזרח האמריקאי הממוצע, ומרבית התושבים מבוטחים במסגרות קיבוציות של מקומות עבודתם. תוכניות אלו זולות יותר כיוון שהכיסוי אינו לכל חיי האדם אלא כל עוד הוא עובד באותו מקום עבודה. בחלק מהמקרים, המעסיק גם משתתף בהוצאה, דבר המוזיל עוד יותר את עלויות הכיסוי לביטוחים אלו.

נוכח מיעוט האלטרנטיבות כ-85% מהאוכלוסייה האמריקאית מבוטת במסגרות ש גופים פרטיים, בין אם מדובר בביטוח פרטי אישי, או ביטוח קיבוצי.

ראו גם

• קופת חולים
• חוק ביטוח בריאות ממלכתי

לקריאה נוספת

• ירון אליאס, ביטוח בריאות פרטי בראי המשפט, דין וביטוח הוצאה לאור, 2011

קישורים חיצוניים

• אמנון קיוויתי, ביטוח נסיעות: מורה נבוכים לאותיות הקטנות, באתר ynet
• רן רזניק, ‏משלים את הציבור, באתר ישראל היום, 4 בינואר 2013