תסחיף ריאתי

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש

תסחיף ריאתי (באנגלית: pulmonary embolism, ובראשי תיבות: PE), הוא מצב שבו נחסם עורק ראשי של הריאה או אחד מסעיפיו, על ידי חומר (למשל, קריש דם או תסחיף שומני) שזרם בדם דרך מחזור הדם. לרוב מדובר בקריש דם שהגיע לריאה מוורידי הרגליים (ואז נקרא תהליך מסוג זה בשם Venous thromboembolism או VTE). בחלק קטן יותר מן המקרים, מדובר בתסחיף שומני, תסחיף אוויר, או תסחיף מי שפיר. החסימה של זרם הדם לריאה, והלחץ הנוצר כתוצאה מכך על החדר הימני בלב, מביא לתסמינים קליניים האופייניים ל-PE. הסיכון לתסחיף ריאתי עולה במצבים מסוימים, כמו סיבות תורשתיות, היריון (בעיקר בתקופת משכב הלידה), לקיחת גלולות למניעת היריון, משקל יתר, עישון, יתר לחץ דם, כמו גם סרטן, או מצבים של אשפוז ממושך בהם מרותק המטופל למיטתו.

תסמינים של תסחיף ריאתי כוללים קושי בנשימה, כאבי חזה בשאיפת אוויר לריאות, ופלפטיציות (הלמות לב). סימנים קליניים נוספים כוללים סטורציה נמוכה של חמצן וכיחלון (ציאנוזיס), נשימה מהירה, וקצב לב מהיר. מקרים חריפים של תסחיף ריאתי עלולים להוביל להתמוטטות, ללחץ דם נמוך מאד, ואף למוות פתאומי.

הדיאגנוזה מבוססת על התסמינים הקליניים, יחד עם בדיקות מעבדה (כגון בדיקת D-Dimer), ובדיקות הדמיה, לרוב בדיקת CT. הטיפול הניתן במרבית המקרים הוא מתן נוגדי קרישה, לרבות הפרין וקומדין. במקרים חמורים ניתנות תרופות הממיסות את הקריש כגון tPA, ולעתים נדרשת התערבות כירורגית (thrombectomy, פעולה ניתוחית לצורך הסרת קריש הדם מכלי הדם עצמו).

תסמינים קליניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

התסמינים הקליניים של תסחיף ריאתי כוללים קוצר נשימה פתאומי (דיספניאה פתאומית), נשימה מהירה (טכיפניאה), כאבי חזה המוחמרים בעת שאיפת אוויר (כאבי חזה "פלאוריטיים"), וכן שיעול שיכול לכלול כיח דמי (המופטיזיס). במקרים חמורים יותר הסימנים עלולים לכלול ציאנוזיס (כיחלון; למשל, בשפתיים ובציפורניים) והתעלפות. כ- 15% מהמקרים מתוך כלל המקרים של מוות פתאומי, מיוחסים לתסחיף ריאתי.

בבדיקה פיזיקלית, ניתן לעתים לשמוע בסטטוסקופ חיכוך פלאורלי באזורים הפגועים בריאה. לחץ מוגדל על החדר הימני של הלב ניתן לשמיעה כקול לב רביעי, וכן לעתים קיים יתר לחץ דם בוורידי הצוואר (raised jugular venous pressure). לעתים ניתן להבחין גם בבצקת ברגליים, ואצל כ- 14% מהחולים קיים חום נמוך.

פתופיזיולוגיה[עריכת קוד מקור | עריכה]

התסחיף מביא לחסימה של עורקים בריאה, וכתוצאה מכך עולה תנגודת כלי הדם הריאתיים, העומס על החדר הימני של הלב עולה בפתאומיות, הוא מתרחב ויש ירידה בהתכווצות וכשל של הלב הימני. במקביל חלה עלייה בנפח המת בנאדיות ריאה, היענות הריאות יורדת כתוצאה מאיבוד סורפקטנט, וקיים גירוי ממשי של רצפטורים אשר מביאים להתפתחות של היפר-וונטילציה ולתסמינים של דיספניאה (קוצר נשימה).

ההשלכות הקליניות תלויות בגודלו של הקריש:

  • קרישי דם קטנים: לרוב, אין סימנים קליניים. בדרך כלל התסחיף מתכווץ וקטן, כיוון שהוא נמס על ידי פיברינוליזיס.
  • כאשר מדובר בקריש דם בינוני- שהוא השכיח ביותר, נוצר פלאק טרשתי קטן על פני האינטימה של העורק. כאשר העורק חסום בלמעלה מ- 85% מחתך הרוחב שלו, עלול להתפתח יתר לחץ דם ריאתי והחולה עלול למות.
  • היווצרותו של קריש גדול מאד יכולה לגרום למוות פתאומי (וגם היווצרותם של קרישים קטנים רבים). אחת הצורות האופייניות לתסחיף ריאה הינה קריש "אוכף"- saddle embolus- אשר סותם את התפצלות עורקי הריאה וגורם למוות פתאומי.

דיאגנוזה[עריכת קוד מקור | עריכה]

דיאגנוזה של תסחיף ריאתי מבוססת בעיקר על קיומם של קריטריונים קליניים המשולבים בבדיקות ספציפיות (מאחר והפרזנטציה היא כללית יחסית- קוצר נשימה וכאבי חזה, יש לבדוק בדיקות ספציפיות לאור כלליות התמונה הקלינית אשר יכולה לרמז על פתולוגיות אחרות). ההחלטה האם לערוך הדמיה או לא מבוססת על היסטוריה רפואית של המטופל, תסמינים וממצאים בבדיקה פיזיקלית, וכן הערכה של הסיכון הקליני לתסחיף ריאתי. הערכת הסיכון הקליני לתסחיף ריאתי מבוססת במרבית המקרים על מדד Wells, המשמש ככלל לחיזוי קיומו של תסחיף ריאתי, בהתבסס על קריטריונים קליניים. מדד Wells עבר מספר עדכונים, וכלל חלוקה לתתי קבוצות אולם באופן כללי קובע המדד את הניקוד הבא (ככל שהניקוד גבוה יותר, כך הסיכון לתסחיף ריאתי עולה):

מדד Wells:

  • חשד לפקקת וורידים עמוקים (DVT)- 3 נקודות.
  • דיאגנוזה אלטרנטיבית פחות תומכת מאשר דיאגנוזה לתסחיף ריאתי- 3 נקודות
  • טכיקרדיה – 1.5 נקודות
  • ניתוח ב- 4 שבועות אחרונים או אשפוז ב- 4 שבועות אחרונים- 1.5 נקודות
  • היסטוריה של פקקת וורידים עמוקים או תסחיף ריאתי- 1.5 נקודות
  • כיח דמי- 1 נקודה
  • ממאירות – 1 נקודה

כאשר- מעל 6 נקודות, הסיכון לקיומו של תסחיף ריאתי הוא גבוה (מוערך בכ- 59%) בין 2 נקודות ל- 6 נקודות- הסיכון לקיומו של תסחיף ריאתי הינו בינוני (מוערך בכ- 29%) מתחת ל- 2 נקודות הסיכון הינו נמוך (מוערך בכ- 15%).

בדיקות דם[עריכת קוד מקור | עריכה]

במצבים בהם הסיכון לתסחיף ריאתי, על פי שיטת ההערכה דלעיל, הינו גבוה או בינוני, נמדדת רמת ה- D-Dimer בדם. רמה זו מבטאת את תוצאת הפירוק הפיזיולוגי של קריש הדם. רמות נורמליות בבדיקה זו מספיקות על מנת לשלול קיומו של תסחיף ריאתי.

בכל מקרה בו קיים חשד גבוה לקיומו של תסחיף ריאתי, גם אם רמתו של ה- D-Dimer תקינה, מבוצעות בדיקות דם נוספות, כדי לשלול סיבות משניות המביאות לתסחיף ריאתי- בדיקות אלו כוללות ספירת דם מלאה, בדיקת תפקודי קרישת דם, וכן קצב שקיעת הדם, תפקודי כליה, אנזימי כבד ועוד. אם אחד או יותר מערכים אלו הינם אבנורמליים, נערכות בדיקות נוספות.

בדיקות הדמיה[עריכת קוד מקור | עריכה]

צילום עורקי הריאה ניתן לראות קריש משמעותי,המסומן ב-A, הגורם לחסימה מרכזית בעורק השמאלי הריאתי. רשמת לב חשמלית מוצגת בתחתית התמונה.
צילום עורקי הריאה בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת (CTPA). ניתן לראות קריש דם בצורת אוכף החוסם את מוצא העורקים הריאתיים.

הבדיקה האבחנתית ביותר (gold standard) לאבחון תסחיף ריאתי הינה אנגיוגרפיה פולמונרית (pulmonary angiography). עם זאת, מאחר שמדובר בבדיקה פולשנית, נהוג במרבית המקרים לבצע בדיקות הדמיה מסוג CT angiography שאינן פולשניות.

הדמיה שאינה פולשנית

  • בדיקות הדמיה מסוג CTPA - CT Pulmonary angiography הינן בדיקות הנהוגות במרבית המקרים לצורך אבחון של תסחיף ריאתי- והן בעלות רגישות וספציפיות גבוהות למדי. משתמשים בבדיקות אלו גם כדי לאבחן בעיות ריאה אחרות במקרים בהם לא אובחן תסחיף ריאתי.
  • בדיקות נוספות הינן מסוג Ventilation/perfusion scan או V/Q scan- בשיטה זו ניתן לראות אזורי ריאה, אשר עוברים וונטילציה, אולם אינם עוברים זילוח (perfusion) בדם, כתוצאה מחסימה על ידי קריש. בדיקה זו מבוצעת לעתים פחות תדירות כמו בדיקת ה- CTPA, אולם היא עשויה להיות שימושית במקרים בהם לנבדק יש אלרגיה לחומר הניגוד או בנשים הרות כתוצאה מהקרינה המופחתת.
  • אולטראסאונד של וורידי הרגליים (דופלר רגל)- במטרה לחפש אחר פקקת וורידים עמוקים. אם ישנם ממצאים לפקקת וורידים עמוקים, מהווים ממצאים אלו ערך דיאגנוסטי מספק לצורך טיפול בנוגדי קרישה, ללא צורך בביצוע הדמיות נוספות כפי שהוזכרו לעיל, וזאת מאחר שקיים קשר חזק בין קיומה של פקקת וורידים עמוקים לבין קיום תסחיף ריאתי. גישה זו מומלצת אצל נשים בהריון, כדי למנוע קרינה בעובר. עם זאת, אולטראסאונד בעל ממצאים שליליים (ללא עדות לתרומבוס) אינו שולל קיומו של תסחיף ריאתי, ולכן במקרים בהם יש חשד לתסחיף ריאתי, יאובחנו נשים בהריון באמצעי ההדמיה הכוללים קרינה, כפי שפורטו לעיל.

בדיקות שאינן בעלות ערך ניבוי (דיאגנוסטי) גבוה- לעתים מבוצעות בדיקות הדמיה שהן פחות רגישות לגילוי תסחיף ריאתי, אולם יכולות לרמז על מצב כזה, כך למשל, צילום חזה נעשה במקרים רבים אצל חולים בעלי קוצר נשימה, כדי לשלול סיבות אחרות לקוצר נשימה (כגון אי ספיקת לב או שבר בצלעות). במקרים בהם יש תסחיף ריאתי, צילום חזה ידגים תמונה אבנורמלית, אולם עם יחסית מעט סימנים ספציפיים (כגון Westermark sign או Humpton's hump)- כלומר, צילום חזה אינו אבחנתי במידה רבה ולעתים הוא יכול להיות תקין לחלוטין.

ממצאי אק"ג[עריכת קוד מקור | עריכה]

בדיקת אק"ג נעשית באופן שגרתי אצל מטופלים המתלוננים על כאבים בחזה, במטרה לאבחן אוטם בשריר הלב או פתולוגיות אחרות. כאשר קיים תסחיף ריאתי, נוצר לחץ על החדר הימני, המתבטא בתרשים האק"ג בסימנים הקלאסיים הבאים:

  • גל S גדול ב- L1
  • גל Q גדול ב- L3
  • גל T הפוך ב- L3

שילוב זה ידוע גם כ- S1Q3T3. ממצא זה אינו קיים תמיד, ולעתים מתרחש בפתולוגיות ריאה אחרות, ולפיכך הדיאגנוסטיות שבו מוגבלת. הממצא השכיח באק"ג הינו סינוס טכיקרדיה (קצב לב מהיר), סטיית ציר ימנית, וחסם צרור הולכה ימני.

ממצאי אקוקרדיוגרפיה (אקו-לב)[עריכת קוד מקור | עריכה]

בתסחיף ריאתי מסיבי (וסאב-מסיבי), יורד תפקודו של חדר ימין- המרמז על כך שהעורקים הריאתיים חסומים באופן המפריע מהותית לתפקוד הלב. המראה הספציפי של החדר הימני כפי שהוא נראה בתסחיף ריאתי באקו לב נקרא גם McConnell sign.

טיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

במרבית המקרים, הטיפול הניתן הינו נוגדי קרישה.

נוגדי קרישה[עריכת קוד מקור | עריכה]

במרבית המקרים ניתן טיפול התחלתי בנוגדי קרישה כגון הפרין וקלקסן, כאשר טיפול בקומדין או נוגדי קרישה כגון acenocoumarol ניתן לאחר מספר ימים, ונמשך למשך 3-6 חודשים או למשך כל החיים במקרה של אירועים קודמים של תסחיף ריאתי או פקקת וורידים עמוקים, או במקרה שמדובר בתסחיף ריאתי מסיבה לא ברורה (אידיופתי).

במקרים מסוימים בהם לא ניתן לתת טיפול בנוגדי קרישה, או במקרים בהם התסחיף הריאתי חוזר למרות טיפול אופטימלי בנוגדי קרישה, מקרים בהם החולה בעל רזרבה קרדיו-פולמונרית ירודה או לאחר ניתוח מסוג pulmonary embolectomy- נעשה שימוש ב- inferior vena cava filter- חסימת מעבר הקריש באמצעות פילטרים המוכנסים בצינתור לווריד הפמורלי.

חומרים טרומבוליטיים[עריכת קוד מקור | עריכה]

במקרים בהם יש תסחיף ריאתי נרחב (מסיבי), המביא לשוק או לתת לחץ דם, ניתן טיפול טרומבוליטי, הממיס את קריש הדם. אם התסחיף אינו מסיבי, האינדיקציה לטיפול בתרופות טרומבוליטיות שנויה במחלוקת, היות שטיפול בתרופות כאלו יכול להגביר את החשש לדימומים או לשבץ- האינדיקציה העיקרית במצבים אלו למתן תרופות ממיסות קריש הינה כאשר מודגמת פעילות פגומה של החדר הימני וכאשר ניתן לראות קריש דם בעליה.

טיפול כירורגי[עריכת קוד מקור | עריכה]

טיפול כירורגי במצבים של תסחיף ריאתי נעשה בתדירות נמוכה. תסחיף ריאתי כרוני המביא ליתר לחץ דם ריאתי מטופל בהליכים כירורגיים (pulmonary thromboendarterectomy).

פרוגנוזה[עריכת קוד מקור | עריכה]

הסיכון לתמותה במקרים של תסחיף ריאתי שלא טופל, עומד על כ- 26% (אחוז זה הינו ממחקר שפורסם בשנת 1960 ואשר הישווה בין טיפול בנוגדי קרישה לבין טיפול בפלצבו אצל חולים עם תסחיף ריאתי). הפרוגנוזה תלויה בגודל חלק הריאה שנפגע ובקיומם של מצבים רפואיים נוספים. קיים ויכוח האם יש לטפל בתסחיפי ריאה קטנים סאב-סגמנטליים, וישנן מספר עדויות לכך שאין צורך במתן טיפול לחולים בעלי תסחיפי ריאה קטנים כאמור. אם מתחוללים תסחיפי ריאה נשנים, במיוחד כאשר המטופל נמצא עדיין תחת טיפול בנוגדי קרישה, נבדקות סיבות נוספות שעלולות להביא לקיום ההישנות- כגון, קרישיות יתר הנובעת ממוטציה בפקטור 5, נוגדני APLA, רמות נמוכות של פרוטאין C או S וכו'. באופן כללי, לאחר שנפסק מתן טיפול בנוגדי קרישה, הסיכון להתפתחות של תסחיף ריאתי פטאלי עומד על כ- 0.5% לשנה.

אפידמיולוגיה[עריכת קוד מקור | עריכה]

הסיבה הנפוצה ביותר לתסחיף ריאתי הינה פקקת וורידים עמוקים או פקקת וורידי האגן. כל גורם סיכון לפקקת וורידים עמוקים מעלה את הסיכון לתסחיף ריאתי (בכ- 15% מהמקרים, נודד קריש הדם מוורידי הרגליים אל הריאה וגורם לתסחיף ריאתי). הסיכון להיווצרות קריש משויך למספר סיבות הקרויות יחדיו בשם Virchow's triad (שינויים בזרימת הדם, שינויים בכלי הדם ושינויים המשפיעים על תכולת הדם עצמו). לרוב, יותר מגורם סיכון אחד קיים אצל החולה.

  • שינויים בזרימת הדם: למשל, אשפוז ממושך, ניתוח, הריון, משקל עודף.
  • שינויים בכלי הדם עצמם- פחות רלוונטי במקרים של תסחיף ריאתי הנוצר מפקקת וורידים עמוקים.
  • שינויים המשפיעים על תכולת הדם- למשל, גלולות למניעת הריון המכילות אסטרוגן, קרישיות יתר מולדת, או קרישיות יתר נרכשת.

ראו גם[עריכת קוד מקור | עריכה]

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.