תותב

המונח "פרותזה" מפנה לכאן. לערך העוסק בהוספת צליל למילה מבלי לשנות משמעותה, ראו ספיחה תחילית.

המונח "רגל עץ" מפנה לכאן. לערך העוסק במבצע של חיל האוויר הישראלי, ראו מבצע רגל עץ.

תותב (מכונה גם פרותזה, מאנגלית: Prosthesis) הוא אביזר מכני התופס את מקומו הפיזי של איבר אשר חסר בגוף, ומבחינה תפקודית ממלא, באופן מלא או חלקי, את תפקידו של האיבר החסר.

תותב יכול להיות אביזר של טכנולוגיה מסייעת או אביזר של קוסמטיקה. תותב קוסמטי בא למלא פונקציה אסתטית בלבד והוא נראה, עד כמה שאפשר, כמו חלק הגוף שאבד (כדוגמת עין זכוכית שאינה מסיעת לראיה אלא רק משווה לאדם מראה חסר לקות). לעומת זאת, תותב שהוא אביזר טכנולוגיה מסייעת מתפקד עד כמה שאפשר כמו חלק הגוף שאבד אך עשוי להיראות שונה לחלוטין מהאיבר אותו הוא מחליף (כדוגמת יד תותבת שמאפשרת לאחוז בחפצים ונראית כמו צבת).

גפיים תותבות

גפיים תותבות הוכרו כבר בימי קדם, במצרים העתיקה, ומאז הן משתכללות^[1]. תותב יכול להחליף גפה שלמה שנקטעה, או חלק ממנה, לרבות החלפת אצבע. ככלל, ככל שהקטיעה של הגפה מצויה במקום דיסטלי יותר (רחוק יותר ממרכז גוף האדם) כך התותב יכול לסייע יותר מבחינה תפקודית^[2].

לגפה תותבת יש שלושה חלקים:

התושבת - חלק הגפה הפרוקסימלי (המקורב אל מרכז גוף המשתמש), המתחבר אל הגדם. התושבת היא, למעשה, ממשק המשתמש.
החלק המרכזי - זה שאינו בא במגע לא עם המשתמש ולא עם העצמים שעליו לתמרן. החלק המרכזי יכול להיות פשוט כמו מוט או בעל מנגנונים מכניים וחשמליים מסובכים.
הטרמינל (הקצה; הסיומת) - חלק הגפה הדיסטלי (הרחוק ממרכז הגוף). חלק זה בא במגע עם העצמים שהמשתמש מתמרן.

התושבת צריכה להיות יציבה, נוחה למגע ממושך (במרבית שעות היום, בכול יום) ובריאה למגע ממושך. הדבר חשוב במיוחד עבור תושבות הרגליים התותבות שעליהן נשען כל משקל הגוף. פיתוח התושבות היה שלב חשוב בפיתוח התותבות.

רגל תותבת

אחד התותבים הנפוצים בעולם הוא רגל תותבת. רגליים תותבות מסווגות הן על פי תפקודן והן על פי אורכו של החלק החסר של הרגל והמפרק המתפקד שמעל לקטיעה. יש רגליים תותבות שמחליפות רגל שנקטעה לאורך הירך או בברך עצמה, יש המחליפות רגל שנקטעה לאורך השוק ויש המחליפות רגל שנקטעה בקרסול. רגליים תותבות מותקנות לאנשים שאיבדו את רגלם כתוצאה מחבלה, למשל בשל תאונה או אירוע אלים, שעברו ניתוח קטיעה בעקבות מחלה כגון סוכרת, שעברו ניתוח קטיעה עקב פגם מולד ברגל או שנולדו בלא רגל (כ 5% מבעלי הגפיים הקטועות נולדו עם קטיעה).

רעיון הרגל התותבת מוכר מזה אלפי שנים ורגלים תותבות הוזכרו ביצירות ספרות מוכרות וותיקות כמו אי המטמון. למרות זאת, היכולת להרכיב רגליים תותבות מוצלחות איננה כה ותיקה והרכבתן איננה פשוטה. האתגר הגדול בהרכבת רגל תותבת הוא הרכבת התושבת המקשרת את התותב אל הגדם. עיצוב החיבור כך שלא יכאיב כאשר כל משקל הגוף שעון על הגדם ולא יתפרק כאשר הרגל מונפת בזמן הליכה או ריצה, אינו פשוט.

אתגרים אחרים בעיצוב הרגל התותבת הם החלפת פעולת הברך והקרסול ובניית תותב קל משקל וקל מימון. במרבית הרגליים התותבות יש קרסול מקובע והטרמינל, המחליף את כף הרגל, עשוי מחומר גמיש או ספוגי, המתכופף עם השענת משקל הגוף עליו. לעומת זאת, בהחלפת פעולת הברך, הושקעו מאמצים הנדסיים רבים. ברך של רגל תותבת אמורה להתכופף כשהרגל מונפת ולהינעל כשהטרמינל מונח על הארץ. נעילה קבועה יוצרת סרבול וכיפוף בזמן שאינו מתאים וגורם לנפילת המשתמש.

סוג הרגל התותבת הנפוץ ביותר בחלוקה על פי תפקוד הוא רגל תותבת המותאמת להליכה בסביבה עירונית. סוגים אחרים הם רגל תותבת זולה המותאמת להליכה עבור העובדים בסביבה השוחקת רגליים תותבות או עבור אזרחי מדינות עולם שלישי, רגל תותבת המותאמת לריצה^[3] ורגל תותבת קוסמטית. הרגליים התותבות הקוסמטיות נדירות ביחס לידיים התותבות הקוסמטיות.

יד תותבת

בין אוכלוסיית גדועי הידיים לבין אוכלוסיית קטועי הרגליים ישנם הבדלים, מעבר להבדל גפה החסרה. בעוד שלאחר עתות שלום ממושכות, יש ברוב החברות מספר דומה של גברים ונשים קטועי רגליים, באוכלוסיית גדועי הידיים יש על פי רוב ייצוג רב יותר לגברים. זאת כנראה בשל נטייתם להיקלע לתאונות עם מיכון כבד כגון מיכון חקלאי. הבדל אחר בין אוכלוסיות גדועי הידיים לקטועי הרגליים הוא, שאצל גדועי יד אחת יש נטייה יותר גדולה לוותר על התותב, להסתפק בתותב עם תפקוד מוגבל או לצרוך תותב בעל ערך קוסמטי בלבד. ויתור על תותב בכלל בולט במיוחד אצל בעלי קטיעה מולדת. מלבד זאת, בניגוד לקטיעת רגל פגומה לצורך החלפתה בתותב המאפשר הליכה, גדיעת יד פגומה על מנת להחליפה בתותב יעיל ממנה היא דבר שכמעט ואינו קיים.

עיקר ההבדלים בין הידיים התותבות הוא בחלק שלהן המחליף את כף היד. חלק זה מכונה "טרמינל", דהיינו, סיומת. קיימים סוגי טרמינל רבים^[4].

יד תותבת מודרנית (שאינה קוסמטית בלבד) יכולה לאחוז בחפצים, לשאת אותם ולשחרר אותם. תנועות האחיזה והשחרור של כף היד התותבת עשויות להיות נשלטות בעזרת רתמות^[5], על ידי חלקים אחרים של הזרוע או על ידי הזרוע השנייה. הן עשויות להיעזר באנרגיית השרירים בלבד, בסוללות חשמליות או בשני מקורות האנרגיה גם יחד^[6]. את הרתמות אפשר לסדר כך, שכאשר המרפק מתיישר, או כאשר הכתף שולחת את הזרוע קדימה, כף היד התותבת נפתחת וכשהמרפק מכופף, או כשהזרוע מתקרבת לחזה, כף היד נסגרת. בעזרת רתמות ניתן גם ליצור מצב בו המשתמש יוכל לבחור מתי היד התותבת תחקה את פעולת היד השנייה.

סוג טרמינל נפוץ ליד תותבת תפקודית (לא קוסמטית), נקרא "5X". זהו טרמינל בעל צורת צבת מעוקל עם קצה קהה. טרמינל כזה יכול לשמש הן כאצבע ללחיצה, הן כצבת לאחיזה והן כקרס ללפיתה. פנים הצבת מצופה גומי רך כדי לא לפגום בחפצים בהם אוחז המשתמש. מתח הרתמות מגיע אל הטרמינל בעזרת גיד מתכת וגורם לפתיחת הצבת. סגירת הצבת מתאפשרת בעזרת גומייה המצויה בבסיסו.

סוגים נדירים:

ישנם טרמינלים לידיים תותבות שיכולות לבצע יותר מסוג אחד של סגירה ופתיחה. הם מאפשרים כמה תנועות אחיזה וגם יישור אצבע בודדת כדי להקליד על המחשב^[7]. אולם, נכון לשנת 2012, הן נדירות יחסית.
סוג נדיר אחר של תותבות יד הוא תותבות לענף ספורט נכים מסוים, כמו תותבות שחיה^[8].
דרך נדירה וניסויית להפעיל יד תותבת הוא בעזרת פלט גלי מוח (EEG) או פלט EMG מקצות העצבים שבגדם^[9]. ידיים תותבות כאלה מכילות מחשב, סוללה, מנועים חיישנים ואמצעי פלט באמצעות לחץ ורעד על עור הגדם. הן נקראות ידיים ביוניות והן אמורות לאפשר מגוון תנועות רחב. נכון לשנת 2012, הן בשלבי ניסוי וקשה לדעת עד כמה השימוש בהן יהפוך לנוח ולמקובל. תותבות מתוחכמות, יקרות וכבדות אלו אמורות להחליף את היד הדומיננטית של המשתמש וקהל היעד שלהן הוא גדעי שתי הידיים; אדם שנגדעה לו יד אחת, גם אם היא הדומיננטית, יחליף בהדרגה את ידו הדומיננטית ויסתפק ביד בעלת תפקוד מוגבל בתור היד שאינה כזו.
נעשה ניסיון לשווק מיישרים (אורטזות), המפעילות ידיים משותקות, או ידיים עם גידים קרועים, בעזרת רתמות כמו של פרוטזות. מיישרים הם מכשירים המורכבים על אבר קיים כדי לשפר את תפקודו. אולם, מכשירים אלה התבררו כלא נוחים להרכבה יום-יומית, מה גם שהשימוש בהם דרש ניתוח להתאמת היד אליהם ותרגול ממושך בריפוי בעיסוק.

נכון לשנת 2012, אצבעות תותבות, למעט מקרים נדירים יחסית של אגודלים תותבים, הן תותבות אסתטיות בלבד.

הכשרתם של ספקי גפיים תותבות

אספקת תותבות היא ענף באספקת טכנולוגיה מסייעת - מקצוע פרא-רפואי. הספק הוא גם האיש המרכיב את האיברים התותבים. הרכבת תותבות מצריכה למידת נושאים בהנדסה, הנדסת אנוש, הנדסת חומרים, אנטומיה, פיזיולוגיה, אספקת טכנולוגיה מסייעת, עבודה בבית מלאכה, עיצוב וגיוס הון - לשם מימון התותבות מהביטוחים הרפואיים, מתוכניות סיוע ממשלתיות ומגופים התנדבותיים. הלימודים בתחום זה נמשכים כחמש שנים כולל ההתמחות. קיימות אוניברסיטאות כמו Northwestern University שבאילינוי המציעות מסלול לימודים העוסק באספקת תותבות ומישרים. מישרים (אורטזות) הם התקנים לשיפור תפקוד איברים המורכבים על איבר קיים.

חלקי מפרק ופרק תותבים

ערך מורחב – החלפת מפרק

חלקי מפרק ופרק תותבים מושמים במקומם בניתוחי החלפת מפרק. הכשרתו של הספק שלהם היא כירורגיה אורתופדית. הסוג הבולט של חלקי מפרק ופרק תותבים הוא ממתכת אשר אליה הגוף לא מפתח תגובה חיסונית. סוג זה של תותב מחליף חלק מעצם שלא יכולה להתאחות היטב אחרי שבר במטרה לזרז את איחוי העצם סביבו או במטרה להחליף לחלוטין את כל חלק העצם החסר. סוג אחר של חלקי מפרק תותבים הוא רצועות פלסטיות שמחליפות רצועות טבעיות. הן מוברגות לעצמות בעזרת ברגים ממתכת אשר אינה יוצרת תגובה חיסונית. עם זאת, לא כל ניתוח לאיחוי רצועות ועצמות משאיר בגוף מתכות וחלקי פלסטיק.

אצבעות, עיניים ואפרכסות תותבות

לתותבות המחליפות עיניים (Ocular prosthetic) ואפרכסות אוזן ואצבעות יש ערך אסתטי בלבד (יש יוצאי דופן מעטים בתחום האגודלים התותבים). הן מעוצבות לרוב בידי אדם ששם את דגש עבודתו על ניסיון לדמות איברים אלה לאיברים המקבילים של המטופל. עין תותבת מושמת במקומה בעזרת ניתוח ובמידת האפשר מחברים אליה את שרירי העין החסרה כדי שהתותב ינוע באופן התואם את העין השנייה.

בשנים האחרונות הצליחו ליצור אבות טיפוס לעיניים ביוניות, שמחליפות את העיניים האנושיות באופן חלקי ביותר. העיניים האלו משתמשות בעצבים כדי לתקשר עם המוח ומבדילות בעיקר בין חושך מוחלט לבין נקודות אור^[10].

שיניים תותבות

ערך מורחב – שיניים תותבות

מערכת שיניים תותבות (Dentures) מחליפה את כל או כמעט את כל השיניים הטבעיות בפעולות הנגיסה והלעיסה, בעלת חשיבות אנטומית ופיזיונומית וכמו כן היא בעלת ערך קוסמטי-אסתטי רב. חשיבותן של השיניים התותבות בא לידי ביטוי באופן קוסמטי נראה לעין באופן מיידי ומאפשר שימור של מבנה לסת וחלל פה תקינים לטווח ארוך. בעבר השיניים עבור התותבות היו מיוצרות מעץ ואף משיניהם של עבדים, בהתאם למעמדו ויכולתו הכלכלית של בעל התותבות. כיום השיניים עשויות מחומרים אקריליים. מערכת שיניים תותבות נפוצה מאוד אצל אנשים זקנים בעשור הראשון של המאה ה-21. אחד האנשים הראשונים שידוע שהשתמש בשיניים תותבות היה נשיא ארצות הברית הראשון, הגנרל ג'ורג' וושינגטון. אחד הממציאים החשובים בתחום היה הממציא והנדבן הציוני שמואל בלום.

חלק תותב לפין

ערך מורחב – תותב פין

גברים הסובלים מאובדן מוחלט של יכולת הזקפה יכולים לעבור ניתוח בו מוחלפות הרקמות המתמלאות בדם בעת הזקפה (Corpora Cavernosa) בתותב מתנפח. התותב מותקן בתוך הפין והוא מתנפח בהפעלה של מנגנון בעזרת היד. החלפת רקמות אלה בתותב היא בלתי הפיכה.

לב מלאכותי

איברים פנימיים המצויים בחלל הבטן ובית החזה עשויים לתפקד שלא כהלכה כתוצאה מחבלה, מום מולד או מחלה ויש צורך להחליפם. תותבים עבור איברים אלה הם נדירים ביותר. מאז שנות השמונים של המאה העשרים נעשים מחקרים רבים למציאת דרכי יצור תותבים לאיברים פנימיים. מרבית המחקרים האלה עוסקים בפיתוח לב מלאכותי. אולם, נכון לשנת 2007, שיווק תותבים לאיברים אלה טרם הצליח. הפתרונות הקיימים כיום כוללים השתלה של מכשור טכנולוגיה מסייעת לשיפור תפקוד האיבר כגון קוצב לב, חיבור למכונות חיצוניות כבדות בבית החולים (מכונת דיאליזה לחולי כליות, מכונת לב ריאה), התניידות עם מכשור המקל על פעולת האיבר (בלוני חמצן), השתלות איברים מאדם מת (לב, ריאה, כליה, כבד) או מתורם חי (כליה, אונה מהכבד), השתלות עצמיות של חלקי איברים (רקמה עצמית שמחקה שסתום לב) והשתלה מחיות (שסתום לב של חזיר).

היתרונות בהשתלה של תותבים עבור איברים פנימיים מחלל החזה והבטן על פני השתלה מאדם אחר או מבעל חיים הם עצומים. אין צורך לאתר תורם מתאים (על מנת לצמצם את סיכויי דחיית השתל על ידי המערכת החיסונית) אין צורך שהתורם ימות בסמיכות לזמן ומקום הנתרם הזקוק לאיבר בדחיפות ואין צורך לקחת תרופות לדיכוי שארית התגובה החיסונית. כמו כן, אנשים רבים נפטרים בעודם ממתינים למציאת תורם או בשל דחיית השתל. בנוסף לזאת, השתלות איברים אלו הן מן היקרות שבטיפולים הרפואיים. זמינות גבוהה של תותבים והפטור מניתוח התורם עשויים גם להוזיל את מחירי הטיפול.

תותבות באמנות

גפיים תותבות הן סימנים בולטים לעין ללקות קשה והם גם אמצעי טכנולוגיה מסייעת ותיקים יחסית. על כן התגבשה מסורת של מסרים הקשורים בהם באמנות. הרגל והיד התותבת, לצידה של הרטייה המסתירה ארובת עין חשופה, הפכו לאחד ממאפייניה הקבועים של דמות שודד הים הנועז. מעבר לסימן ההיכר לשודד הים או לימאי הוותיק, כמו בשיר "רגל מעץ" של בני ברמן. שודד זה, כפי שמוצג, למשל, ביצירות אי המטמון ופיטר פן, הוא חזק דיו כדי לגבור בקרב על אנשים חסרי לקות. דמות זו קיבלה השראה, ככל הנראה, מהאדמירל הנועז הוריישו נלסון.

ישנן גם יצירות שמשתמשות בתותבות כדי להמחיש את נועזותו של לוחם שאינו ימאי או שודד ים. ניתן למנות ביניהן את הנמלט – שבו האריסון פורד מגלם רופא שאינו מצליח להילחם נגד אדם בעל יד תותבת שרוצח את אשתו. דמותו של פורד גם אינה מצליח להביא את הרוצח למשפט עד שהיא פורצת לתיקים רפואיים כדי לאפיין את הרוצח על פי התותב. סרט בולט אחר ביניהם הוא הדרקון של ברוס לי – שבו לוחם מרושע שמתיימר להילחם רק בידיים ריקות מחזיק סליק שלם של ידיים תותבות המשמשות ככלי נשק. סרטי הפרודיה הנמלט מת מצחוק וסרט מטוגן (בו מוקדש פרק שלם לפרודיה על "הדרקון") שמים מוטיב זה ללעג ומזכירים לקהל שנכים הם אנשים חלשים מבחינה גופנית.

ישנן גם יצירות בהן התותב מופיע בהקשרים אחרים. הסרט "למצוא את ארץ לעולם לא", שמתאר את סיפור כתיבתו של "פיטר פן" מציג את היד התותבת דמוית הוו של קפטן הוק (מילולית: סרן וו) כסמל דווקא למחלה סופנית. הסרט מזכיר שביצירה פיטר פן היד התותבת אינה סימן שתמיד היה לדמותו קפטן הוק. ידו של הוק, עם שעון היד שהיה עליה, נטרפה בידי תנין. תנין זה עדיין רודף אחרי קפטן הוק במטרה לטרוף דווקא אותו בשלמותו ובכל פעם שהתנין מתקרב אל הקפטן, הקפטן שומע את קול תקתוק השעון.

יצירה אחרת המציגה את התותב באור שונה היא פורסט גאמפ. ביצירה זו הרגלים התותבות שמפקדו וידידו של גיבור הסרט מוכן להרכיב, לקראת סוף הסרט, הן סימן לחזרה לשגרה ותפקוד נורמלי. הן סימן לאושר וליציאה מתפקיד הלוחם הנועז. שימוש זה במוטיב בולט במיוחד לאור הצגתה יוצאת הדופן של לקותו השכלית של הגיבור בסרט. לקות זו מוצגת כמתנה שמאפשרת שימוש בהיגיון פשוט ובריא.

ראו גם

עמנואל אופוסו יבואה

קישורים חיצוניים

מדיה וקבצים בנושא תותב בוויקישיתוף

צרפתי קטוע גפיים צלח את תעלת למאנש, באתר וואלה, 19 בספטמבר 2010
נטעלי גבירץ, ‏בן תשע: בלי רגליים, אבל רץ לאולימפיאדה, באתר ‏מאקו‏, 11 בינואר 2011
איימי מולינס על ריצה, באתר TED
איימי מולינס ושנים עשר זוגות רגליה, באתר TED
תותב, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)

הערות שוליים

[1] A Brief History of Prosthetics by Kim M. Norton

[2] Hand Clin. 1992 Feb;8(1):63-9. Prosthetic replacements for the thumb. Beasley RW, de Beze GM.

[3] רועי בית לוי, המכונה שלא תיאמן, באתר כלכליסט, 14 בינואר 2010. ראו ההערה על האצן אוסקר פיסטריוס.

[4] Upper Limb Prosthetic Terminal Devices: Hands Versus Hooks. John N. Billock, C.P.O

[5] Upper Limb Prosthetics. Author: Brian M Kelly, DO; Chief Editor: Robert H Meier III, MD עמוד 3. ראו התמונה בתחתית העמוד

[6] Upper Limb Prosthetics. Author: Brian M Kelly, DO; Chief Editor: Robert H Meier III, MD

[7] Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2004;6:4260-3. Progress in the development of a multifunctional hand prosthesis. Pylatiuk C, Mounier S, Kargov A, Schulz S, Bretthauer G.

[8] FREESTYLE TERMINAL SWIMMING DEVICE (MODEL FSTSD 2). AbleData

[9] IEEE Int Conf Rehabil Robot. 2011 Jun 29-Jul 1;2011:5975479. Multigrasp myoelectric control for a transradial prosthesis. Dalley SA, Varol HA, Goldfarb M.

[10] גיל קדרון‏, "עיניים ביוניות" משיבות את הראייה - וואלה חדשות, באתר וואלה, 21 באפריל 2008

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]