אסתמה

אסטמה
שם בלועזית	Asthma
ICD-10 (אנגלית)	J45.
ICD-9 (אנגלית)	493
OMIM (אנגלית)	600807
DiseasesDB (אנגלית)	1006
MedlinePlus (אנגלית)	000141
eMedicine (אנגלית)	article/806890
MeSH (אנגלית)	D001249

משאף טיפוסי

אסתמה (יש הכותבים אסטמה; מיוונית, "נשימה כבדה"; נקראת גם גנחת (הסימפונות) או קצרת (הנשימה)) היא מחלה ריאתית כרונית חסימתית התקפית. ההתקפים נגרמים בדרך כלל עקב אלרגיה. ריר צמיגי המופרש מדפנות קנה הנשימה חוסם את הקנה ומקשה על הוצאת אוויר מהריאות. חולי אסתמה עשויים לסבול מנשימה כבדה עם "צפצופים", קוצר נשימה, שיעול כרוני, וסיבולת לב-ריאה נמוכה. הגורמים לאסתמה הם רבים ומדובר למעשה בשילוב של גורמים תורשתיים עם גורמים סביבתיים כמו אלרגיה, זיהום אוויר ועוד. חשוב להבין שאסתמה אינה מחלה פסיכוסומטית אלא מדובר בבעיה דלקתית בדרכי הנשימה. לגורמים נפשיים עשויה להיות השפעה חלקית בלבד על מהלך המחלה.

אבחון האסתמה נעשה על ידי בחינת תפקודי ריאה באמצעות ספירומטריה.

תפקודי ריאות נמוכים בעת מנוחה יכולים ללמד על אסתמה קשה וכרונית, אם כי גם אסתמה הבאה לידי ביטוי בהתקפים בלבד היא מסוכנת.

אפידמיולוגיה

אסתמה היא תסמונת המאופיינת בחסימת דרכי האוויר. התסמונת, שהיא לרוב הפיכה, נובעת בין היתר מדלקת כרונית של דרכי הנשימה העליונות. אסתמה היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות ביותר בעולם, וככל הנראה פוגעת בכ-300 מיליון איש ברחבי העולם. השכיחות של המחלה מוערכת בכ- 10% אצל מבוגרים ו- 15% מהילדים. אסתמה יכולה להיות מאובחנת בכל גיל, כשהגיל הנפוץ ביותר לאבחונה הוא גיל 3. אצל ילדים, בנים חולים פי 2 מבנות במחלה, אולם אצל מבוגרים השכיחות משתווה, כאשר חלק מן הילדים מחלימים מן המחלה או הופכים להיות א-סימפטומטיים (ללא סימפטומים של המחלה) בבגרותם.

סיבות

חשוב להבין, כי ככל הנראה מחלת האסתמה הינה מחלה הטרוגנית, כלומר לרוב כתוצאה ממספר סיבות שונות הכוללות גורמים סביבתיים כמו גם גורמים גנטיים. קיימים מספר גורמי סיכון הקשורים להתפתחות של אסתמה:

• אטופיה (Atopy) (מיוונית- מיוחד, שונה, בהקשר רפואי- קשור לתגובה אלרגית) הינה גורם סיכון מרכזי להתפתחות של אסתמה. לרוב, חולי אסתמה סובלים ממחלות אטופיות אחרות, הכוללות נזלת אלרגית (אצל 80% מחולי האסתמה), ואטופיק דרמטיטיס. האלרגנים המביאים להתרחשות התגובה האטופית הינם לרוב חלבונים מסוימים, בעיקר כאלו המגיעים מקרדית אבק הבית, פרוות כלבים וחתולים, מקקים, אבקת פרחים ודשא. הסיבה לאטופיות קשורה לנטיה גנטית הכוללת יצירה של נוגדני IgE ספציפיים. מיעוט מן החולים אינם מציגים תסמינים אטופיים, וחלקם מפתחים "אסתמה של הבגרות" או adult-onset asthma- ככל הנראה מצב זה קשור או דומה למאפיינים מסוימים של אסתמה אטופית, לרבות יצור מקומי של נוגדנים בדרכי הנשימה.

• גנטיקה- למחלת האסתמה יש הקשר גנטי, ומחקרים על תאומים הצביעו על עובדה זו, כאשר גם חומרת האסתמה קשורה להסבר גנטי, כאשר המחלה הינה פוליגנית, דהיינו לא נמצא גן יחיד אשר מביא למחלה. העדויות החזקות ביותר כוללות פולימורפיזם של תאי T helper 2) TH2) והאינטרלוקינים (IL-4, IL-5, IL-9 ו- IL-13) המקושרים עם אטופיה (לעיל).

• חיידקים, וירוסים, זיהום אוויר וחשיפה תעסוקתית- קיים קשר מסוים בין זיהומים לבין החרפות או התקפי אסתמה, כאשר נצפה קשר מסוים בין נגיף ה- RSV אצל תינוקות ופעוטות ובין התפתחות של אסתמה לאחר מכן. החרפות של אסתמה ("התקפי אסתמה") מקושרות גם עם וירוסים כגון קורנו-וירוס ורינו-וירוס. זיהומי אוויר שונים יכולים להביא לגירוי התקפי אסתמה, אולם תפקידם בהופעת האסתמה מלכתחילה איננו ברור מאחר שמחקרים תצפיתיים שונים הראו תוצאות שונות- ככל הנראה לעישון פסיבי יש איזשהו תפקיד בכך. חשיפה תעסוקתית בעבודה (מפעלים שונים וכדומה) כוללת חשיפה אצל למעלה מ- 200 חומרים אשר עלולים להביא להתקפי אסתמה, וניתן לחשוד בחשיפה כאמור כאשר המטופל מציין כי הוא חש טוב יותר בסופי שבוע.

• תיאורית "ההיגיינה" (Hygiene Hypothesis) הינה תאוריה שהתפתחה לאור תצפיות שהראו כי ילדים עם אחים גדולים פחות חשופים למחלת האסתמה. התאוריה גורסת, כי חשיפה מועטה יותר לחיידקים במהלך הילדות משפיעה דווקא לרעה על התפתחות האסתמה, היות שהיא מביאה לכך שיש פחות תגובה אימונית מגינה הכוללת תאי חיסון השייכים ל- TH1, ויותר תגובה של תאי TH2 המעורבים בין היתר במנגנון התפתחות האסתמה.

• אלרגנים הינם טריגרים נפוצים להתפתחות התקף אסתמה- חשיפה לקרדית אבק הבית, למשל, קשורה בסיכון לפתח אסתמה. חשיפה לבעלי חיים, בעיקר לחתולים, נמצאה גם היא קשורה לפיתוח אסתמה אם כי חשיפה מוקדמת לחתולים דווקא הראתה יכולת הגנה מפני אסתמה.

• דיאטה ותזונה- השמנה מהווה גורם סיכון להתפתחות של אסתמה, בעיקר אצל נשים, אם כי המכניזם להתפתחות האסתמה במקרים אלו אינה ברורה. בנוסף, קיימים מספר מחקרים הקושרים מחסור בוויטמינים שונים או בחומרים נוגדי חמצון והתפתחות של אסתמה, אולם מחקרים אלה לא הוכחו.

• עישון - מחקר שנערך באימפריאל קולג' שבריטניה הראה כי קיים מתאם בין מידת החשיפה לעישון, לבין כמות התקפי האסתמה החמורים במדינה‏.

פתופיזיולוגיה

התהליך המתרחש במחלת האסתמה הינו הגבלה של זרימת האוויר לריאות לאור היצרות של דרכי הנשימה, כמו גם היווצרות בצקת וגודש של דרכי הנשימה ויצירה עודפת של ריר. התוצאה הינה ירידה ביכולת המטופל לנשוף נפח אוויר מסוים בהשוואה לאנשים בריאים (אשר בא לידי ביטוי בירידה בערכים כגון FEV1- מידת היכולת של מטופל לנשוף אוויר במאמץ במהלך השנייה הראשונה, וכן ירידה ב- peak expiratory flow (להלן- PEF ) כמו גם עליה בתנגודת דרכי האוויר). במצבים חמורים יותר, יש "כליאה של אוויר" או air trapping בריאות והגדלה של הנפח השאריתי בריאות- residual volume. יתר רגישות של דרכי האוויר (באנגלית- Airway Hyperresponsiveness) הינו מאפיין פיזיולוגי של אסתמה המציין תגובה עודפת או מוגזמת של דרכי האוויר לטריגרים שונים. מכאן שאחת ממטרות הטיפול הינה להפחית את תגובת יתר הרגישות הזו. קיימים מספר מאפיינים פתולוגיים אצל חולי אסתמה אשר נמצאו בדרכי הנשימה:

• המוקוזה (השכבה העליונה) המצפה את דרכי הנשימה מוסננת בתאי דם לבנים מסוג לימפוציטים T, וכן אאוזינופילים פעילים והפעלה של תאי מאסט. מידת הדלקת הקיימת איננה מקושרת למידת חומרת האסתמה, ונמצא כי רמות הדלקת מופחתות על ידי טיפול בסטרואידים.

• קיימת התעבות של ממברנת הבסיס לאור הצטברות של קולגן- הסיבה לכך היא שאאוזינופילים, המעורבים בהתפתחות הדלקת, משחררים גורמים פיברינוגניים אשר מעודדים יצירת שכבת קולגן כאמור. מבחינה מקרוסקופית, דרכי הנשימה עצמן נראות מוצרות ואדמומיות.

• תאי האפיתל עצמם המצפים את דרכי האוויר הינם שבריריים ומידת היקשרותם לקירות דרכי האוויר הינה מועטה יחסית, כאשר יש כמות מוגברת של תאי אפיתל הנמצאים ממש בתוך דרכי הנשימה (הלומן עצמו).

• באסתמה פטאלית (כזו אשר עלולה להסתיים במות החולה) נמצאה כי קירות דרכי האוויר הינם מעובים ואדמומיים, ולעתים יש חסימה שלהם על ידי פקק רירי אשר מורכב מגליקופרוטאינים המופרשים מתאים מיוחדים (goblet cells) ומתאי פלסמה.

• תאי השריר החלק מסביב לדרכי הנשימה מדגימים היפרטרופיה והיפרפלזיה (הגדלה) ככל הנראה לאור גיורי השריר החלק על ידי גורמי גדילה מסוימים המופרשים מתאי דלקת או תאי אפיתל.

• יש עליה במספר כלי הדם הנמצאים בשכבת המוקוזה אצל חולי אסתמה. עליה בנפח כלי הדם באזור תורמת אף היא להיצרות דרכי האוויר, כאשר לתאי הדלקת עצמם יש גישה טובה יותר לאזור ומכאן להתפתחות של בצקת וריר.

תהליך התפתחות המחלה

בעבר, במהלך השנים 1930-1950, נהוג היה להאמין כי אסתמה הינה מחלה פסיכוסומטית אשר נגרמת ככל הנראה מסיבות פסיכולוגיות ואשר הטיפול בה צריך להיעשות על ידי פסיכואנליזה ו"שיחות ריפוי". לאחר מכן נצפתה תגובה טובה למרחיבי סמפונות למחלה, כאשר התפתחות תרופות כגון סטרואידים אשר מדכאות את פעילות תאי הדלקת המעורבים במחלה הביאה להבנה כי הבסיס למחלה הינו למעשה דלקת כרונית של דרכי הנשימה. באופן כללי, נהוג לציין כי אסתמה הינה מחלה הפיכה, דהיינו היצרות דרכי האוויר הינה הפיכה תחת טיפול ובין התקף להתקף. עם זאת, נמצא כי אצל מיעוט מן החולים, בעיקר אלו החולים באסתמה קשה, קיים תהליך לא הפיך המביא לשינוי או Remodeling של קוטר דרכי הנשימה באופן בו יש היצרות לא הפיכה שלהם עם השנים.

התהליך הדלקתי עצמו המתרחש במחלת האסתמה משתרע מצינור קנה הנשימה (הטרכיאה) ועד לברונכיולים הסופיים בריאה, כאשר הדלקת קיימת בעיקר באזורים המכוסים בסחוס- כלומר בברונכים (צינורות קני הנשימה המובילים לריאות). התגובה הדלקתית הזו קשורה ביתר רגישות של דרכי האוויר- airway hyperresponsiveness- ומביאה לתהליך דלקתי כרוני אשר קיים במשך שנים אצל חולי האסתמה. על גבי תהליך דלקתי זה, יש החרפות הידועות כ"התקפי אסתמה". קיימים מספר תאי דלקת המתווכים בתהליך זה ואשר יפורטו להלן, כאשר ההבנה המשמעותית בטיפול במחלת האסתמה קשורה לעובדה שהטיפול הנכון אצל חולים הנדרשים לכך כולל לא רק טיפול במהלך התקף (על ידי שאיפת תרופות המרחיבות את דרכי הנשימה כגון וונטולין) אלא טיפול קבוע באמצעות סטרואידים או תרופות נוגדות דלקת אחרות, שמטרתן להביא לירידה במספר תאי הדלקת ובכך להביא לטיפול מניעתי יעיל במחלה.

תאי הדלקת המתווכים בפעילות הדלקתית הקיימת אצל חולי אסתמה הינם-

• תאי מאסט (תאי פיטום) - הינם תאים חשובים ביצירת התקף האסתמה כפי שהוא בא לידי ביטוי בהצרת קנה הנשימה והופעת התסמינים הספציפיים כגון קוצר נשימה. תאים אלו משופעלים על ידי נוגדנים מסוג IgE, אשר נקשרים אליהם בהינתן שקיים טריגר אלרגני כלשהו. ההיקשרות הזו מביאה לשחרור של מספר חומרים מתאי המאסט (היסטמין, פרוסטגלנדין, ציטוקינים, כימוקינים ועוד) אשר בתורם מביאים בין היתר לכיווץ דרכי הנשימה.

• אאוזינופילים הינם תאי דם לבנים המעורבים באופן קלאסי במצבי אסתמה. שאיפה של אלרגנים שונים מביאה לעליה במספר האאוזינופילים, אשר מביאים לתהליך של יתר רגישות בדרכי האוויר וגם להתפתחות Remodeling של דרכי האוויר עצמן, ככל הנראה.

• לימפוציטים מסוג T משחקים תפקיד חשוב ביצירת התהליך הדלקתי על ידי שחרור של ציטוקינים שונים, המביאים לגיוס של אאוזינופילים ותאי מאסט בדרכי האוויר כמו גם גיוס של נוגדנים מסוג IgE. הציטוקינים המעורבים בתהליך הינם ציטוקינים מסוג IL-4, IL-5 ו- IL-13.

• מקרופאגים ותאים דנדריטיים משחקים גם הם תפקיד ביצירת התהליך הדלקתי.

תאי הדלקת המפורטים לעיל, מביאים למכלול של תהליכים ולשחרור של מתווכים דלקתיים שונים (כגון היסטמין, פרוטגלנדין, לויקוטראנים, נזק חמצוני, NO וכדומה) אשר בסופו של דבר מיתרגמים לכיווץ שריר הנשימה החלק ומכאן כיווץ דרכי הנשימה, עליה בייצור ריר בדרכי הנשימה וכן גיוס תאי דלקת רבים נוספים התורמים לתהליך עצמו.

טריגרים המביאים ל"התקף אסתמה"

• אלרגנים שונים (קרדית אבק הבית, פרוות חתולים, כלבים, אבקות פרחים וכדומה)

• מזהמים שונים- העיקריים ביניהם וירוס RSV, קורנווירוס, רינו-וירוס. בנוסף גם זיהום אוויר (אוזון, סולפור דיאוקסיד וכדומה), וכן "אסתמה תעסוקתית" הנגרמת כתוצאה מחשיפה לאלרגנים שונים במקום העבודה.

• תרופות מסוג חוסמי בטא- תרופות אלו מביאות לכיווץ דרכי הנשימה והן אסורות בשימוש אצל חולי אסתמה, גם תרופות המשמשות לטיפול מקומי- כגון טיפות עיניים מסוג טימולול- עלולות להביא להחרפה והתקף. אספירין הינה תרופה נוספת העלולה להחריף אסתמה אצל חולים מסוימים - aspirin-sensitive asthma, מצב הקיים אצל עד 5% מן החולים והמאופיין בהחמרה עם נטילת אספירין או נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (למעט תרופות סלקטיביות ממשפחת ה- NSAIDS).

• התעמלות- הינה טריגר נפוץ להתפתחות התקף אסתמה, בעיקר אצל ילדים- ככל הנראה לאור היפרוונטילציה יש גירוי של תאי מאסט וכיווץ כלי הנשימה. התהליך עצמו לרוב מתחיל לאחר סיום ביצוע ההתעמלות ומסתיים באופן ספונטני לאחר 30 דקות. מצב זה נקרא Exercise-induced asthma והוא מוחרף יותר באקלים קר ויבש, ומסיבה זו נפוץ יותר בסוגי התעמלות כגון ריצה במזג אוויר קריר מאשר שחיה. גם צחוק או שינויי מזג אוויר יכולים להביא להתקף.

• שינויים הורמונליים המביאים להתקפי אסתמה יכולים להיות למשל התקופה שלפני קבלת הווסת אצל חלק מן הנשים, כמו גם תת-פעילות בלוטת התריס או יתר פעילות בלוטת התריס.

תסמינים קליניים

התסמינים הקליניים הנפוצים של אסתמה כוללים את הבאים:

• צפצופים בזמן הנשימה
• קוצר נשימה
• שיעול
• ליחה

התסמינים הללו יכולים להיות חריפים יותר בלילה ופעמים רבות מטופלים מתעוררים בשעות הבוקר המוקדמות כתוצאה מהחמרת התסמינים בשעות אלו.

תסמינים נוספים כוללים:

• תחושה של "קושי למלא את הריאות באוויר"
• עליה בייצור ריר המביאה לקושי בסילוקו
• שימוש בשרירי עזר לצורך נשימה לאור עליה בוונטילציה.

לעתים לפני התקף יש "סימנים" המבשרים את בואו, כגון תחושת עקצוץ מתחת לסנטר, תחושת חוסר נוחות בין השכמות או תחושה של פחד שלא ניתן להסבירו (impending doom).

חשוב לציין, כי מחלת האסתמה מתבטאת בהתקפים; בין התקף להתקף החולה מתפקד כרגיל. התקפי האסתמה, כאמור לעיל, כוללים קשיי נשימה והשמעת "צפצופים", הרגשת "רעב לאוויר", שיעול טורדני, עור חיוור או מזיע, שימוש בשרירי עזר, מועקה בחזה, ריבוי כיח (ליחה), ובמקרים קשים אף שיעול בלתי פוסק, קושי בעת דיבור, נשימה מהירה ומאומצת ועוד. טריגר להתקף יכולה להיות אלרגיה למשל לקרדית אבק הבית, ועל כן אבחון האלרגיה וטיפול בה חשובים מאוד לחולים באסתמה. בנוסף גורמים נפשיים שונים יכולים להוות כטריגר להתקפים.

אסתמה היא מחלה העשויה לפגום באיכות החיים ובסבולת למאמץ, אך גם לסכן את החיים, לכן חשוב לא להזניח את המחלה אלא לפנות לייעוץ רפואי בכל חשד לאסתמה או בכל פעם שהאסתמה מתעוררת או שאינה נשלטת מספיק טוב, כאשר שימוש יתר בוונטולין, ביטויים יומיומיים של האסתמה או יקיצות ליליות הם הסימנים העיקריים לכך שהאסתמה אינה מאוזנת דיה.

חשוב מאוד שהחולה לא יעשן, ינסה להימנע מחשיפה לחומרים העלולים לעורר אסתמה (בעבודתו למשל) ויימנע מהגורמים האלרגיים הגורמים לאסתמה.

אבחנה

אבחנה של אסתמה נעשית בהתאם לתסמינים הקליניים ומדידת תפקודי ריאות אשר עשויה לכלול מספר מבחנים שונים בספירומטריה, כאשר יש להדגים חסימה של דרכי האוויר שהיא הפיכה.

• הדגמת היצרות דרכי נשימה ותגובה לטיפול תרופתי- יש לערוך מבחן ספירומטריה ולהדגים ירידה ב- FEV1, ב- FEV1/FVC וכן ב- PEF. לאחר מכן יש לתת למטופל מרחיבי סמפונות קצרי טווח (וונטולין למשל) ולהדגים שיפור בערכים אלו בתוך 15 דקות (עליה של 12% ו- 200 מ"ל בערך FEV1, למשל, מביאה לאבחנה של היצרות הפיכה בדרכי הנשימה. אצל חולים אחרים ניתן לתת טיפול קצר טווח (שבועיים עד ארבעה שבועות) בסטרואידים ולאחר מכן לבחון את התגובה הריאתית.

• הדגמת יתר רגישות של דרכי האוויר- ניתן לעשות מבחן תגר עם היסטמין או מטכולין ובחינת הריכוז הדרוש שלהן כדי לייצר תגובת היצרות של דרכי האוויר- מבחן זה פחות משמש ברמה הפרקטית של היום יום אולם ניתן להיעזר בו כאשר לא בטוחים באבחנה (למשל, כשמבחן תפקודי הריאות הינו תקין). תחת מבחן תגר זה, נבחן ריכוז החומר הנדרש על מנת להוריד את ה- FEV1 בכ- 20%.

• צילומי חזה ובדיקות דם לרוב לא ידגימו פתולוגיות משמעותיות אצל חולי אסתמה- לעתים ניתן להתרשם מניפוח יתר של הריאות בצילום חזה, למשל.

הטיפול באסתמה

טיפול במחלת האסתמה שם לו למטרה להביא למינימום (אם בכלל) של סימפטומים כרוניים, התקפי אסתמה (החרפות), הפחתה בשימוש במרחיבי סמפונות (בתא אגוניסטים), וכן שמירה על איכות החיים הבאה לידי ביטוי בחוסר מגבלות על התעמלות גופנית, למשל.

הטיפול מתחלק לשניים- טיפול על ידי מרחיבי סמפונות, אשר נועדו להקל על הסימפטומים בטווח הקצר אולם אין לטיפולים אלו כל אפקט על התהליך הדלקתי הקיים במחלה, וטיפולים שמטרתם להביא להשגת שליטה במחלה ובתהליך הדלקתי- (Asthma controllers) המתבצעים בעיקר על ידי תרופות המדכאות את התהליך הדלקתי כגון סטרואידים.

טיפול באמצעות מרחיבי סמפונות

טיפול זה כולל שלושה סוגים עיקריים של תרופות:

• אגוניסטים לרצפטור בתא 2 - אלו הן התרופות האפקטיביות ביותר תחת קבוצה זו, היות שדרכי הנשימה מבטאות רצפטורים רבים לבתא 2, אשר בתגובה להיקשרות אליהם נגרמת הרחבה של השריר החלק וכתוצאה מכך הרחבה של דרכי האוויר, המביאה להקלה מיידית בסימפטומים. לתרופות אלו יש גם השפעה מעכבת מסוימת על תאי מאסט, הורדת רמות הפרשת הריר ועיכוב עצבי. תרופות אלו מתחלקות לתרופות טווח קצר- Short acting beta2 agonist ובקיצור- SABA (albuterol, terbutaline ובשמות מסחריים: וונטלין, בריקלין) אשר מקלות במהירות על הסימפטומים ויכולות להינתן גם לפני ביצוע פעילות גופנית כדרך להימנע מהתקף, ותרופות לטווח ארוך יותר (long acting או LABA (salmeterol, formoterol) אשר פועלות למשך יותר מ- 12 שעות, אשר יחד עם שילוב של סטרואידים בשאיפה הראו ירידה בהתקפי האסתמה ולכן כיום משולבות פעמים רבות יחד עם סטרואידים במשאף אחד. תופעות הלוואי העיקריות כוללות רעד בשרירים ופלפיטציות (דפיקות לב) - יותר אצל מבוגרים. מבחינת בטיחות, הודגמה עליה קטנה בתמותה אצל חולים המשתמשים ב-LABA ללא שימוש מקביל בסטרואידים הניתנים בשאיפה ומכאן החשיבות הקיימת בנטילת קומבינציה של שתי התרופות הללו.

• תרופות אנטי-כולינרגיות (למשל, ipratropium bromide, שם מסחרי: אירובנט, Aerovent): תרופות אלו הינן תרופות אנטגוניסטיות לרצפטורים מוסקריניים, המביאות למניעה של כיווץ דרכי הנשימה המתווך על ידי מוליך עצבי כולינרגי. תרופות אלו פחות יעילות מבתא אגוניסטים היות שהן פועלות רק במנגנון ספציפי אחד הקשור לכיווץ דרכי הנשימה, ולכן הן משמשות רק כתוסף תרופתי עבור מטופלים שאינם מאוזנים תחת תרופות אחרות. תופעות הלוואי מועטות וכוללות יובש בפה ואצל אנשים מבוגרים לעתים אצירת שתן וגלאוקומה.

• תאופילין - theophylline (שמות מסחריים: תאוטרים, גליפילין) הייתה תרופה ששימשה בטיפול נרחב עד לפני מספר שנים אולם כעת הפופולריות שלה ירדה לאור ריבוי יחסי של תופעות לוואי ויעילות פחותה יחסית. התרופה פועלת על ידי עיכוב של פוספו-די-אסטרזות בתאי שריר חלק בדרכי הנשימה ומכאן מביאה להרחבת דרכי הנשימה, וכן פעילות אנטי-דלקתית מסוימת, בעיקר במינון נמוך- על כן התרופה משמשת בעיקר אצל חולי אסתמה קשים היות שיש לה פעילות אדיטיבית המתווספת לפעילות הסטרואידים. תופעות הלוואי של התרופה כוללות בחילות, הקאות וכאבי ראש, דיורזיס (Diuresis השתנת יתר) ופלפיטציות, ובמינונים גבוהים עלולות להיות הפרעות קצב לבביות, פרכוסים ומוות. המטבוליזם של התרופה נעשה בכבד, בציטוכרום CYP450, ומכאן שרמות התרופה עלולות לעלות בדם במידה והמטופל משתמש בתרופות אחרות אשר חוסמות את פעילות הציטוכרום- כגון אריתרומיצין ואלופרינול.

טיפול לצורך השגת שליטה על המחלה

כפי שצוין קודם לכן, הטיפול באסתמה מתחלק לשניים, כאשר טיפול לצורך השגת שליטה על המחלה או ה- Controller Therapies הינו טיפול אשר בא להתערב במנגנון הדלקתי המביא ליצירת המחלה.

• סטרואידים בשאיפה (Inhaled Corticosteroids ובראשי תיבות- ICS, כגון budesonide) הינם האמצעים היעילים ביותר לצורך השגת שליטה על המחלה. סטרואידים מביאים להפחתה באאוזינופילים, במספר הלימפוציטים ובתאי מאסט, על ידי "השתקה" של קידוד גנים המשפעלים מתווכים דלקתיים שונים. לרוב הטיפול ניתן פעמיים ביום והוא מביא לשיפור מהיר של סימפטומים של אסתמה עם שיפור בתפקודי הריאות בתוך ימים מספר. תרופות אלו יעילות במניעת התקפי אסתמה לרבות התקפים חמורים. ICS ניתנות כיום כטיפול קו ראשון לחולים עם אסתמה פרסיסטנטית, אולם במידה ואין שליטה על הסימפטומים במינון נמוך, לרוב השלב הבא הינו הוספת אגוניסטים לבתא 2 לטווח ארוך- LABA (לעיל)- במשאף משולב (שם מסחרי- סימביקורט, בודיקורט). תופעות הלוואי כוללות צרידות והופעת קנדידה בפה בחלק מן המקרים אם כי ההשפעות הסיסטמיות מכך הינן מינימליות. במינון המקסימלי ביותר התרופות הללו עלולות להביא לדיכוי מסוים של רמות קורטיזול בדם ובשתן, אולם אין עדויות לפגיעה בגדילה של ילדים או לאוסטאופורוזיס אצל מבוגרים כתוצאה מכך.

• סטרואידים סיסטמיים ("סטרואידים בכדורים או תוך ורידית") – הינו טיפול תרופתי על ידי מתן פרדניזון, פרדניזולון או הידרוקורטיזון אצל חולי אסתמה קשים יותר הנדרשים לטיפול סיסטמי הניתן אחת ליום, ובמהלך החרפה של המחלה- במינון גבוה יותר ולעתים תוך כדי אשפוז. תופעות הלוואי של מתן סטרואידים באופן סיסטמי כוללות בין היתר השמנה בטנית, נטייה להיפצע בקלות, אוסטאופורוזיס, סוכרת, יתר לחץ דם, כיב פפטי, מיופתיה, דיכאון, קטרקט ועוד. במידה וחולים נזקקים לטיפול קבוע בתרופות אלו, יש לעקוב מקרוב אחרי צפיפות העצם ולתת טיפול מונע (לאוסטאופורוזיס).

• אנטי-לויקוטראנים (Antileukotrienes- כגון montelukast, zafirlukast- שמות מסחריים סינגולייר, אקולייר) הינן תרופות אשר חוסמות רצפטורים ללויקוטראנים (cys-LT1-receptors) ובדרך זו מביאות לשיפור מסוים בתסמיני המחלה ובהפחתת הדלקת. תרופות אלו יעילות פחות מסטרואידים אולם הן יעילות כטיפול תרופתי נוסף במקרים מסוימים, כאשר ישנם חולים אשר הראו תגובה טובה יותר לתרופות אלו מאשר אחרים.

• נוגדי IgE (Anti-IgE, כגון Omalizumab, שם מסחרי- קסולייר Xolair) הינם נוגדנים המנטרלים את פעילות IgE ועל כן מביאים לעיכוב של תהליכים התלויים ב- IgE. טיפול זה הראה ירידה במספר התקפי האסתמה אצל חולים עם מחלה קשה, אולם הטיפול יקר מאוד יחסית ומתאים רק לחלק מן החולים.

Brittle Asthma- זהו וריאנט של אסתמה אשר מציג שינויים חדים בתפקודי הריאות למרות טיפול תרופתי הולם- חלקם נזקקים לטיפול תרופתי בסטרואידים סיסטמיים ולעתים גם אינפוזיה ממושכת שלהם, (type I brittle asthma)בעוד שהחלק האחר מציג תפקודי ריאות תקינים או כמעט תקינים רוב הזמן, למעט מצבים שלא ניתנים לצפיה מראש בהם יש ירידה דרמטית בתפקודי הריאות אשר עלולה להביא למוות (type 2 brittle asthma)- אצל חולים אלו הטיפול האפקטיבי ביותר הינו זריקת אפינפרין- חולים אלו צריכים לדעת להשתמש במזרק אפינפרין ולשאת אותו עליהם.

הטיפול במחלה כרונית

הטיפול באסתמה כרונית נעשה בהתאם למדרג הנקרא Stepwise Therapy באופן בו טיפול במחלה קלה יכול לכלול אך ורק טיפול תרופתי קצר טווח, כאשר ככל שהמחלה קשה יותר יש לדאוג להוספת אמצעים תרופתיים אשר יביאו להקלת הסימפטומים מחד ושליטה על המחלה מאידך. העקרונות הינם הבאים-

• בטיפול במחלה קלה ניתן להסתפק במתן מרחיבי סמפונות לטווח קצר- אם כי שימוש בהם העולה על 3 פעמים בשבוע לרוב מצדיק טיפול באמצעות סטרואידים בשאיפה.

• טיפול הבחירה ההתחלתי (למעט חולים במחלה קלה מאוד כאמור לעיל) הינו מתן סטרואידים בשאיפה- ICS- פעמיים ביום. במידה ולא מושגת שליטה בסימפטומים יש להוסיף טיפול של מרחיבי סמפונות לטווח ארוך- LABA- בקומבינציה (בודיקורט, סימביקורט). ניתן להוסיף גם תאופילין או אנטי-לויקוטראנים.

• אצל חולים עם מחלה קשה יותר, מתן תאופילין יכול לעזור, וכאשר יש היצרות בלתי הפיכה של דרכי הנשימה ניתן לנסות ולתת תרופות אנטי-כולינרגיות (tiotropium bromide- אירובנט). במידה ואין שליטה טובה במחלה יש לעבור לטיפול עם סטרואידים סיסטמיים במינון הנמוך ביותר האפשרי.

הטיפול בהתקף אסתמה חריף

התקף אסתמה חריף עלול להיות מסכן חיים, כאשר התסמינים הקליניים כוללים קוצר נשימה קשה שאיננו מוקל כמעט על ידי שימוש במשאף, תחושת לחץ בחזה וצפצופים מתגברים, כאשר לעתים המטופל הופך ציאנוטי ללא יכולת להשלים משפטים, זאת מאחר שלרוב יש היפוקסמיה (מחסור בחמצן בדם) וירידה ברמות הפחמן הדו-חמצני לאור היפרוונטילציה. רמות נורמליות או עולות של לחץ הפחמן הדו-חמצני מהוות אינדיקציה להתחלה של אי ספיקה נשימתית, כלומר התחלה של התדרדרות) ודורשות התערבות טיפולית מהירה. הטיפול כולל מתן מסיכת חמצן וכן מינון גבוה של מרחיבי סימפונות לטווח קצר, לעתים באופן תוך ורידי. במידה ויש חשש לאי ספיקה נשימתית, יש לפנות לאינטובציה של החולה.

קישורים חיצוניים

• סקירה מקיפה על אסתמה, ומאמר על התרופות השונות ותוכניות טיפול לאסתמה, באתר מכבי שירותי בריאות
• לדעת יותר על אסתמה פרופ' בנימין וולוביץ
• על אסתמה ואלרגיה אתר האלרגיה והאסתמה

• אסתמה אתר חברת Merck
• אסתמה אתר לבריאות הריאה
• דוידסון אונליין - מאגר מדע: אסטמה סרטון עם הסברים.
• מאמר בנושא אסטמה
• אסטמה פרופיל מחלה
• אסטמה וטיפול טבעי במחלה
• אסתמה - פרק מתוך הספר "אלרגיה" מאת פרופ' יצחק כץ
• זיהום סביבתי ואסתמה אתר הקרן לבריאות וסביבה
• מהי אסתמה וכיצד מטפלים בה מאת פרופ' זאב הנדזל

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.