היצרות המסתם הדו-צניפי

היצרות המסתם הדו-צניפי (באנגלית: Mitral stenosis) היא היצרות של פתח המסתם הדו-צניפי (המיטרלי) של הלב.

המסתם הדו-צניפי נמצא בצידו השמאלי של הלב, בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי. באופן נורמלי, נפתח המסתם בעת הדיאסטולה של חדר שמאל, על מנת לאפשר זרימה של דם מהעלייה השמאלית לחדר השמאלי. הלחץ הקיים בחדר השמאלי נמוך יותר מהלחץ בעלייה השמאלית, ולכן זורם הדם מהעלייה לחדר, במורד מפל הלחצים. במצב של היצרות המסתם, הוא לא נפתח באופן מלא, וכדי להעביר את אותה כמות של דם, על העלייה להתגבר על לחץ גדול יותר שנגרם כתוצאה מההיצרות.

סיבות להיצרות המסתם הדו-צניפי

מרבית המקרים של היצרות המסתם הדו-צניפי מתרחשים על רקע קדחת שגרונית (Rheumatic fever). בעבר הייתה מחלה זו נפוצה מאוד, אולם בשנים האחרונות שכיחותה הולכת ויורדת. מעבר לסיבה זו, קיימות סיבות נוספות שהן יותר נדירות: למשל, מומים מולדים (תסמונת לוטמבכר – נדירה ביותר), מחלות קולגן, זאבת, דלקת מפרקים שיגרונית, גידולים או מסות החוסמים את המסתם (למשל, קריש דם באזור המסתם, גידול מסוג myxoma או הסתיידויות (אשר גורמות יותר ל-mitral regurgitation).

באופן כללי, קדחת שגרונית גורמת לתהליך דלקתי, הידבקויות של עלי המסתם ולייפת (פיברוזיס) – המסתם מתקשה להיפתח ומתקבלת תמונת "פה של דג" (fish mouth).

פתופיזיולוגיה

שטחו של פתח המסתם, באופן נורמלי, הוא בין 4–6 סמ"ר. כאשר פתח המסתם קטן מעבר ל-2 סמ"ר, נוצר מפל לחצים על המסתם – כמות הזמן הנדרשת על מנת למלא את החדר השמאלי בדם הולכת וגדלה; למעשה, קיים קושי בכניסת דם מהעלייה השמאלית אל החדר השמאלי. כתוצאה מכך, מצטבר דם בעלייה השמאלית, והלחץ שבה עולה. לחץ זה עובר באופן פסיבי לוורידי הריאות ומתקבל יתר לחץ דם ריאתי וגודש של הריאות, המתבטא בקוצר נשימה. כתוצאה מהלחץ השורר בין החדר לעלייה, גדלה העלייה השמאלית, וכתוצאה מכך היא הופכת להיות מועדת יותר לפתח פרפור עליות. בתחילה תנגודת כלי הדם של הריאה הפיכה, אולם לאחר זמן, עקב פיברוזיס של כלי הדם הריאתיים כתוצאה מהלחץ הגבוה המופעל עליהם, המביא להתעבות דפנות כלי הדם, התנגודת אינה הפיכה. העלייה בלחץ הדם הריאתי משפיעה על החדר הימני, אשר מפצה באמצעות היפרטרופיה והגדלה. הגדלת החדר הימני גורמת להרחבה של טבעת המסתם התלת-צניפי (הטריקוספידלי) ולהתפתחות אי-ספיקה של מסתם זה. כאשר מתפתח כשל של החדר הימני, מופיע גודש ורידי מערכתי.

קיימים סיבוכים למחלה - התפתחות קריש בפרוזדור (auricle) העלייה השמאלית, אשר יכול להגיע דרך החדר השמאלי לאבי העורקים ולהביא לתסחיפים שונים. סיבוך נוסף הינו אנדוקרדיטיס.

תסמינים

המטופלים אינם סובלים מתסמינים במשך 20 עד 30 שנה מהופעת ההיצרות. עם ירידת שטח המסתם הדו-צניפי ל- 2.5 סמ"ר, התסמינים מופיעים. המטופלים מתארים ירידה הדרגתית ביכולת לבצע פעילות גופנית וקוצר נשימה (המתגבר בשכיבה, או המופיע בלילה – Paroxysmal Nocturnal Dyspnea,‏ PND), כאשר לרוב הם מופיעים בעקבות מאמץ או מצב של דחק (היריון או מחלה). ככל ששטח המסתם הדו-צניפי יורד, המטופלים חשים עייפות, אצל רובם יש פלפיטציות, ובקרב 50% יתפתח פרפור עליות.

ביטויים נוספים להיצרות המסתם הדו-צניפי הינם הֶמוֹפְּטִיזִיס (כיח דמי), צרידות ותעוקת חזה.

אבחנה

• בבדיקה גופנית: החולה מאופיין באודם טיפוסי ממקור לא ברור, דופק חלש, גודש של ורידים מורחבים בצוואר (כתוצאה מאי-ספיקה לבבית ימנית), הלב הימני מתרחב והמסתם התלת-צניפי נסגר חזק מהרגיל. מבחינת קולות הלב הנשמעים בסטתוסקופ: הקול הראשון מוגבר, וניתן לזהות קול s2 מודגש. האיוושה היא דיאסטולית.

• צילום חזה עשוי להדגים פיזור מחדש של כלי הדם בשדות הריאה העליונים, קווי קרלי מסוג A,B, וצל כפול של העלייה.

• אק"ג עשוי לגלות הפרעות פרפור עליות, היפרטרופיה של חדר ימני, סטיית ציר ימנית, וגל p המלמד על הגדלת העלייה השמאלית.

• אקו לב מסייע רבות באפיון ובדירוג חומרת ההיצרות. ניתן לזהות בבדיקת אקו לב את פתח המסתם ולמדוד את גודלו באמצעות המורפולוגיה. כמו כן ניתן לזהות כי העלה הקדמי של המסתם אינו נפתח ונסגר באופן מלא ופועל באופן חלקי בלבד – תנועת doming.

טיפול

הטיפול בהיצרות המסתם הדו-צניפי נחלק לטיפול תרופתי, טיפול על ידי הרחבת המסתם באמצעות בלון, וטיפול ניתוחי להחלפת המסתם.

• טיפול תרופתי נועד להאט את ההתקדמות של יתר לחץ הדם הריאתי, למנוע דלקת של פנים הלב, להפחית את הסיכון לתרומבוזיס ולהפחית את תסמיני אי ספיקת לב. כדי לטפל בקוצר הנשימה ובגודש הריאה, מטפלים על ידי תרופת משתנות (משתן) ודיאטה דלת מלח. למניעת תרומבוזיס ניתנים נוגדי קרישה, ובעיקר קומדין. על מנת לטפל בטכיקרדיה ניתנים חוסמי ביתא, ואם החולה סובל גם מפרפור עליות ניתן דיגוקסין או וורפמיל.

• הרחבת המסתם על ידי בלון (Percutaneous balloon Mitral Valvotomy,‏ PBMV) – במהלך הפרוצדורה, מכניסים בלון למרווח המסתם, ומנפחים אותו עד לקבלת פתח בקוטר של כ-2 ס"מ. במקרים שבהם למטופלים יש אי ספיקה ותרומבוס בעלייה השמאלית, קיימת התוויית נגד לטיפול זה, ויש לבחון ניתוח להחלפת מסתם.

• החלפת מסתם בניתוח – החלפה ניתוחית תבוצע במטופלים עם היצרות בדרגה בינונית עד קשה של המסתם הדו צניפי, ועם הגבלה תפקודית משמעותית ו/או יתר לחץ דם ריאתי חמור אשר אינם מועמדים לטיפול באמצעות בלון. מסתם תחליפי יכול להיות מסתם ביולוגי (בעלי משך זמן חיים קצר יחסית למסתם מכני) או מסתם מכני (המחייב טיפול בקומדין לכל אורך החיים עקב הסיכון להתפתחות קרישים).

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.