שבץ מוחי

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
Disambig RTL.svg המונח "שבץ" מפנה לכאן. לערך העוסק בעיר בסרביה, ראו שאבאץ.
צילום טומוגרפיה ממוחשבת (CT) בה נראים סימני איסכמיה בהמיספרה הימנית של המוח (כתם כהה בצד שמאל)

שבץ (באנגלית: Stroke; או Cerebro Vascular Accident ובקיצור CVA), הוא תהליך מהיר בו יש אובדן פונקציות תפקודיות במוח כתוצאה מהפרעה באספקת הדם למוח. שבץ יכול להיגרם כתוצאה מחוסר אספקת דם ("שבץ איסכמי") הנובע מחסימה בזרימת הדם כתוצאה מקריש דם או מתסחיף, או כתוצאה מדימום ("שבץ המורגי"). כך או כך, האזור הפגוע במוח יאבד את יכולותיו התפקודיות הספציפיות, ומצב זה עלול להביא לפגיעה בתפקוד האיברים הנשלטים, כמו חוסר יכולת להזיז גפה אחת או יותר בגוף עד כדי נכות מלאה, חוסר יכולת לדבר או להבין את הסובבים, אובדן שדה ראייה ועוד.

שבץ הוא אירוע חירום רפואי ויכול להביא לנזק נוירולוגי קבוע, לסיבוכים ולמוות. הוא הגורם העיקרי לנכות אצל מבוגרים בעולם המערבי, והסיבה השנייה למוות ברחבי העולם. גורמי הסיכון לשבץ כוללים גיל מבוגר, יתר לחץ דם, אירוע קודם של שבץ או אירוע איסכמי זמני (transient ischemic attack), סוכרת, כולסטרול גבוה, עישון סיגריות, פרפור עליות ועוד. מבין גורמי סיכון אלו, נמצא כי יתר לחץ דם הוא גורם הסיכון העיקרי.

"שבץ שקט" (silent stroke) הוא שבץ שאינו כולל סימפטומים חיצוניים, והחולה אינו מודע לכך שעבר שבץ. עם זאת, שבץ שקט עדיין מביא נזק לרקמת המוח, ולעלייה בסיכון ללקות בשבץ בעתיד. ניתן לאבחן שבץ שקט על ידי ביצוע דימות תהודה מגנטית (MRI). שבץ שקט מתרחש פי 5 יותר מאשר שבץ סימפטומטי. הסיכון לשבץ שקט עולה עם הגיל והוא עלול להופיע גם אצל מבוגרים, אצל צעירים ואף אצל ילדים, בעיקר כאלו הסובלים מאנמיה קשה.

הטיפול בשבץ איסכמי נעשה בבית חולים על ידי מתן תרופות תרומבוליטיות (הפועלות בדרך של המסת קריש הדם), בעוד שהטיפול בשבץ המורגי כולל לעתים התערבות נוירו-כירורגית. בנוסף לטיפול המיידי, קיימת חשיבות גבוהה לשיקום ולביצוע פיזיותרפיה, וכן לטיפול מניעתי הכולל תרופות כגון אספירין, פלביקס, הורדת רמות הכולסטרול והורדת לחץ הדם אם ישנו. לגבי חלק מהמטופלים שהתגלתה אצלם חסימה בעורקי הקרוטיד (עורקי התרדמה) שגרמה לשבץ, תינתן המלצה לניתוח לפתיחת החסימה (Endarterectomy) תחת התוויות מסוימות.

הגדרה[עריכת קוד מקור | עריכה]

ההגדרה המסורתית לשבץ, שניתנה על ידי ארגון הבריאות העולמי בשנת 1970, היתה: "חסר נוירולוגי שמקורו צרברו-ווסקולרי (אספקת דם למוח), אשר קיים מעל 24 שעות או שמסתיים במוות בתוך 24 שעות". הגדרה זו הייתה אמורה לשקף את היכולת של הרקמה המוחית לחזור לעצמה בתוך 24 שעות, כפי שמתרחש במקרים של אירוע איסכמי זמני המאופיין בחזרה מלאה לתפקוד בתוך 24 שעות. כיום, עקב ההתפתחות בטיפול הרפואי אשר יכול להינתן מוקדם ולהפחית משמעותית את חומרת השבץ, ההגדרה שונתה מעט והיא קרויה במרבית המקרים "תסמונת חריפה איסכמית צרברו-ווסקולרית" אשר משקפת את הדחיפות של הטיפול הרפואי בהינתן הקליניקה המתאימה.

סיווג (קלסיפיקציה)[עריכת קוד מקור | עריכה]

שבץ יכול להיות שבץ איסכמי או שבץ המורגי כאמור לעיל. שבץ איסכמי הינו כזה אשר נגרם כתוצאה מבעיה באספקת הדם לרקמה מסוימת במוח, בעוד ששבץ המורגי נגרם כתוצאה מקרע של כלי דם או כתוצאה ממבנה אבנורמלי של כלי דם במוח. כ- 85% מן המקרים של שבץ הינם מוגדרים כשבץ איסכמי, והיתר (15%) מוגדרים כשבץ המורגי. לעתים שבץ המורגי מתפתח במקומות בהם קיימת איסכמיה (טרנספורמציה המורגית).

שבץ איסכמי[עריכת קוד מקור | עריכה]

בשבץ איסכמי, אספקת הדם לרקמה במוח מופחתת, באופן המביא לאובדן הפונקציות של הרקמה באותו האזור. ישנן 4 סיבות עיקריות המביאות לכך:

  • פקקת (תרומבוזיס) - כלומר, חסימת כלי דם במוח על ידי קריש דם המתהווה באותו האזור.
  • תסחיף - כלומר, תסחיף אשר נשלח מאזורים שונים בגוף, אשר מגיע למוח וחוסם את כלי הדם.
  • חוסר אספקת דם סיסטמית לגוף (היפו-פרפוזיה): למשל, במצבים של שוק כאשר יש איבוד דם סיסטמי ודם לא מגיע למוח.
  • פקקת ורידים.

שבץ איסכמי אשר נגרם ללא סיבה ספציפית כמתואר לעיל נקרא שבץ קריפטוגני (שלא ידוע מקורו)- כ- 30% עד 40% מהמקרים של שבץ איסכמי הינם קריפטוגניים. קיימות מספר קלסיפיקציות להגדרה של שבץ איסכמי. כך למשל, הקלסיפיקציה של אוקספורד (OCSP) נשענת בעיקר על תסמינים התחלתיים, ומהם גוזרת את סוג השבץ (total anterior circulation infarct, lacunar infarct וכו', כאשר כל אחד מארבעת הסוגים המוגדרים בקלסיפיקציה מנבאים את מידת השבץ, מידת הפגיעה ברקמה, פרוגנוזה וסיבה משוערת). קלסיפיקציה נוספת הינה קלסיפיקציית TOAST המבוססת הן על תסמינים קליניים והן על תוצאות של בדיקות רפואיות שנעשו, כאשר על פי קלסיפיקציה זו שבץ נובע כתוצאה מ- (1) פקקת או תסחיף בגלל טרשת עורקים בעורק גדול, (2) תסחיף ממקור לבבי, (3) חסימה של כלי דם קטנים, (4) סיבה ידועה אחרת, (5) סיבה לא ידועה.

שבץ המורגי[עריכת קוד מקור | עריכה]

שבץ המורגי הינו מצב בו יש הצטברות של דם בתוך קופסת הגולגולת. קיימת הבחנה בין דימום תוך מוחי ודימום חוץ מוחי אולם כזה הקיים בקופסת הגולגולת. דימום תוך מוחי נגרם כתוצאה מדימום בפרנכימה (רקמת המוח) עצמה או דימום בחדרי המוח. דימום חוץ מוחי מתרחש בקרומי המוח: דימום אפידורלי (דימום בין הקרום הקשה העוטף את המוח לבין הגולגולת עצמה), דימום סוב-דורלי (מתחת לקרום הקשה) ודימום תת-עכבישי (בין הקרום העכבישי לקרום העדין). במרבית המקרים של שבץ המורגי, התלונות יהיו ספציפיות ויכללו סיפור של כאב ראש או טראומת ראש קודמת.

סימפטומים וסימנים לשבץ[עריכת קוד מקור | עריכה]

סימנים קליניים לשבץ מתחילים באופן פתאומי, בדרך כלל תוך שניות עד דקות, ובמרבית המקרים אינם מתקדמים. התסמינים קשורים לאזור אשר נפגע במוח. ככל שהאזור הפגוע במוח גדול יותר, כך פונקציות תפקודיות רבות יותר עלולות להיפגע. סוגים שונים של שבץ עלולים להביא לתסמינים נוספים - כך למשל, בשבץ הנגרם כתוצאה מדימום תוך מוחי, האזור הפגוע עלול ללחוץ על מבנים נוספים במוח. במרבית המקרים שבץ איננו מקושר עם כאב ראש, אלא במקרים בהם השבץ נגרם כתוצאה מדימום כגון דימום תת-עכבישי.

אבחנה מוקדמת[עריכת קוד מקור | עריכה]

לאורך השנים הוצעו טכניקות שונות לזיהוי מהיר של שבץ. במחקרים עדכניים נבדק עד כמה ממצאים בבדיקה גופנית אכן אישרו כי מדובר בשבץ. נמצא כי חולשת פנים פתאומית, חולשה בגפה המביאה לצניחתה לאחר הרמתה, ודיבור לא ברור הינם התסמינים העיקריים העומדים בקורלציה לאבחנה נכונה של שבץ. באופן כללי, קיימת חשיבות מהותית לגורם הזמן, דהיינו מתי החלו התסמינים להופיע, היות שלגורם זה יש השפעה עיקרית על הטיפול התרופתי הניתן לחולה והפרוגנוזה הצפויה. אם החולה קם בבוקר עם תסמינים של שבץ, יש לבדוק האם קם גם באמצע הלילה ובאיזו שעה, והאם נצפו תסמיני שבץ באמצע הלילה, כדרך להעריך את משך הזמן בו התרחש האירוע כולו.

תת-סוגים[עריכת קוד מקור | עריכה]

אם האזור הפגוע במוח מכיל אחד או יותר משלוש מסילות מרכזיות במערכת העצבים המרכזית - המסילה הספינותלמית (אשר אחראית על תחושת כאב וטמפרטורה), המסילה הקורטיקו-ספינאלית (אשר אחראית על פעולות מוטוריות), והמסילה הדורסלית (אשר אחראית על פרופריוספציה ותחושה עמוקה), אזי הסימפטומים עלולים להיות הבאים:

  • המיפלגיה (שיתוק צד אחד) וחולשת שרירים בפנים
  • נימול
  • ירידה בתחושות הסנסוריות
  • עליה בטונוס (ספסטיות) אשר מביאה לרפלקסים ערים בצד הפגוע (היפר-רפלקסיה)

במרבית המקרים, הסימפטומים משפיעים על צד אחד בלבד של הגוף. לרוב, הפגיעה המוחית הינה בצד ההפוך לצד הפגוע בגוף (קונטרה-לטרלי). כלומר, שיתוק של צד גוף שמאלי מקורו בפגיעה במוח הימני ולהיפך. עם זאת, סימפטומים כאלו נגרמים גם מנזק אשר נגרם בחוט השדרה ולאו דווקא במוח עצמו, היות שהמסילות עצמן עוברות גם בחוט השדרה. על כן, קיומם של הסימפטומים הללו לאו דווקא מחייב קיומו של שבץ. בנוסף לפגיעה במסילות האמורות, עלולה להיות פגיעה גם בגזע המוח, אשר מכיל את הגרעינים של רוב עצבי הגולגולת. שבץ אשר פוגע בגזע המוח, אם כן, עלול להביא לתסמינים הבאים:

  • פגיעה בחוש הריח, הטעם, השמיעה או הראיה
  • צניחה של העפעף וחולשה של שרירי הפנים
  • ירידה ברפלקסים מסוימים: רפלקס הבליעה, תגובת האישון לאור
  • ירידה בתחושה בפנים
  • בעיות ביציבה וניסטגמוס
  • חולשה בשריר המזיז את הפנים לצדדים (Sternocleidomastoid muscle) וכתוצאה מכך חוסר יכולת להזיז את הראש לצד מסוים
  • חולשת שרירי הלשון (סטיית לשון או חוסר יכולת להזיזה)

כמו כן, תיתכן פגיעה גם בקורטקס עצמו, מלבד הפגיעות אשר צוינו לעיל, שתביא לתסמינים הבאים:

  • אפאזיה (בעיה ביכולת ההבעה של מילים או הבנתם, או שניהם גם יחד)
  • דיסארתריה (בעיה מוטורית בדיבור עצמו, ללא פגיעה בהבנה עצמה)
  • אפרקסיה (אובדן היכולת לבצע תנועות מכוונות)
  • בעיה בשדות הראיה
  • בעיות זיכרון (מעורבות של האונה הרקתית)
  • הזנחת צד - (מעורבות של האונה הקודקודית)
  • חשיבה לא מאורגנת, בלבול, מחוות היפר-סקסואליות (מעורבות של האונה המצחית)
  • אנוסוגנוסיה (הכחשה של קיום הנכות עצמה)

אם המוח הקטן (הצרבלום) מעורב, ייתכנו התסמינים הבאים:

תסמינים מקושרים[עריכת קוד מקור | עריכה]

אובדן הכרה, כאב ראש והקאות מתרחשים יותר במצבים בהם יש שבץ המורגי, לאור העלייה בלחץ התוך-גולגולתי.

סיבות לשבץ[עריכת קוד מקור | עריכה]

שבץ תרומבוטי[עריכת קוד מקור | עריכה]

שבץ תרומבוטי נובע מקריש דם אשר לרוב נוצר על גבי רובד טרשתי. מאחר שחסימת העורק מתבצעת בהדרגתיות לאורך שנים, ההתחלה של שבץ סימפטומטי תרומבוטי הינו איטי יותר. קריש דם כשלעצמו יכול להביא לשבץ תסחיפי (להלן) אם הוא ניתק מהעורק עצמו ומגיע לעורקים שונים ברקמה המוחית. שני סוגים של קריש דם יכולים להביא לשבץ:

  • קריש דם הקיים בכלי דם גדולים: למשל, כלי דם כדוגמת הקרוטידים (עורקי התרדמה), עורקים וורטברליים ועורקי המעגל ע"ש ויליס. מחלות המביאות ליצירת קריש דם בכלי דם אלו כוללות טרשת עורקים, התכווצות של העורקים, דיסקציה של העורקים ומחלות דלקתיות שונות המביאות לפגיעה בכלי הדם (דלקת דופן כלי הדם).
  • קריש דם הקיים בכלי דם קטנים: בתוך המוח קיימים כלי דם קטנים, למשל סעיפים של עורקי המעגל ע"ש ויליס, עורקים הנובעים מהמערכת הבזילרית או הוורטברלית ועורקיקים קטנים נוספים. מחלות המביאות לסתימת עורקים אלו הינן בעיקר מחלות הנובעות מיתר לחץ דם.

אנמיה חרמשית, אשר יכולה להביא לסתימה של כלי דם, עלולה להביא כשלעצמה לשבץ.

שבץ תסחיפי[עריכת קוד מקור | עריכה]

שבץ תסחיפי נגרם כתוצאה מחסימת כלי דם על ידי תסחיף אשר הגיע ממקום כלשהו בגוף. לרוב תסחיף יהיה קריש דם שנוצר במקום אחר ונסחף למוח, אולם התסחיף יכול להיות גם תסחיף שומני, תסחיף אוויר, תסחיף חיידקי (למשל, במקרים של אנדוקרדיטיס זיהומית), או תסחיף של תאים סרטניים. מאחר שתסחיף נוצר במקום אחר בגוף, טיפול מקומי יפתור את הבעיה רק באופן זמני. על כן, קיימת חשיבות לאבחון מקור הקריש. מאחר שאירוע של שבץ תסחיפי הוא פתאומי, התסמינים הינם מקסימליים בעת תחילת האירוע. כמו כן, התסמינים הקליניים עלולים לחלוף אם התסחיף נע למקום אחר או נספג. מרבית התסחיפים נובעים מהלב (בעיקר כאשר יש פרפור עליות) או במקום אחר בעץ העורקי. אם יש תסחיף פרדוקסלי, המקור לתסחיף הינו במרבית המקרים פקקת ורידים עמוקה אשר קריש הדם שבה עבר מהצד הימני של הלב לצד השמאלי דרך מום אנטומי מולד (כגון VSD או ASD). סיבות לבביות לשבץ תסחיפי מחולקות לכאלו בעלות סיכון גבוה לעומת כאלו בעלות סיכון נמוך:

  • סיכון גבוה: פרפור עליות, מחלת לב שגרונתית או מחלות של מסתם אבי העורקים, מסתמים מלאכותיים, קריש ידוע בעליה או בחדר, sick sinus syndrome, רפרוף עליות, אוטם לבבי שאירע לאחרונה, אי ספיקת לב עם מקטע פליטה נמוך מ- 30%, קרדיומיופתיה , אנדוקרדיטיס, מיקומה עלייתית וניתוח מעקפים.
  • סיכון נמוך לשבץ: הסתיידויות של המסתם הצניפי, patent foramen ovale, atrial septal aneurysm ואתרומה באבי העורקים העולה.

היפו-פרפוזיה סיסטמית[עריכת קוד מקור | עריכה]

שבץ עלול להיגרם כתוצאה מירידה כללית באספקת הדם לגוף, כלור למשל במצבים של אי ספיקת לב, הפרעות קצב או אוטם לבבי, תסחיף ריאתי, דימום חריף או תפליט פריקרדיאלי. מאחר שהירידה בזילוח הדם לרקמות השונות הינו גלובלי, כל האזורים במוח נפגעים, ובעיקר אזורים הקרויים watershed- אזורים הנמצאים בגבולות המסופקים על ידי עורקים צרברליים עיקריים. על כן, שבץ הקרוי watershed stroke מתייחס למצב בו אספקת הדם לאזורים אלו הינה מופחתת ועלולה להביא לנזק מוחי, אף על פי שאספקת הדם לא בהכרח פוסקת לחלוטין.

דימום תוך מוחי[עריכת קוד מקור | עריכה]

דימום תוך מוחי מתרחש בעיקר בעורקים קטנים במוח ולרוב נובע כתוצאה מיתר לחץ דם, מלפורמציות ווסקולריות שונות (אנגיומות, AV malformations), אנגיופתיה כתוצאה מהצטברות עמילואיד (cerebral amyloid angiopathy), או אוטמים מוחיים הנובעים מדימום קודם. סיבות נוספות כוללות טראומה מוחית, הפרעות דימום שונות, שימוש בתרופות או בסמים כגון קוקאין וכו'. ההמטומה הנוצרת באזור גדלה עד שנוצר לחץ על הרקמות הסמוכות, או שהיא מדממת לתוך חדרי המוח (בכשליש מהמקרים). שיעור התמותה כתוצאה מדימום תוך מוחי הינו 44% לאחר 30 יום, גבוה יותר משיעור התמותה כתוצאה משבץ איסכמי או מדימום סוב-ארכנואידלי.

פתופיזיולוגיה[עריכת קוד מקור | עריכה]

שבץ איסכמי נוצר לאור אובדן אספקת דם לרקמה מסוימת במוח, אשר מביא להתחלת התהליך עצמו. הרקמה אשר אינה מקבלת חמצן מהדם מאבדת לחלוטין את תפקודה אם החוסר בחמצן עלה על 60 שניות ועד כשלוש שעות, וזו הסיבה מדוע יש לתת תרופות ממיסות קריש (סטרפטוקינאז- TPA) במסגרת זמנים של כ- 4.5 שעות בלבד מרגע הופעת התסמינים עצמם. כתוצאה מהמחסור בחמצן, הרקמה הפגועה עוברת לתהליך נשימה אנארובי. תהליך זה מספק כמות מופחתת של ATP (מטבע האנרגיה הדרוש לתהליכים תאיים שונים) וכמות מוגברת של חומצה לקטית, שעלול להביא להרס של תאים נוספים. הרקמה הסובבת את הרקמה המתה הינה רקמת מוח בסיכון, אשר נקראת penumbra, ושמטרת הטיפול הרפואי הינו בהצלתה וחידוש אספקת הדם אליה מוקדם ככל שניתן. ככל שהכמות של ATP מופחתת לאור המחסור המתמשך בחמצן, משאבות היונים הפועלות בתאי המוח מפסיקות לפעול וכתוצאה מכך נגרם מוות לתאי המוח עצמם. סיבה עיקרית לתהליך הינו שחרור מסיבי של גלוטמט- נוירוטרנסמיטור אקססיטטורי, אשר באופן נורמלי נשמר ברמה נמוכה תודות לפעולתן של משאבות היונים, ואילו בשבץ לאור כישלון פעולתן של משאבות היונים רמתו עולה במרווח החוץ תאי, ומביאה לנזק טוקסי לתאים עצמם בדרך של שחרור מאגרי סידן המביאים לעיכול מרכיבים שונים בתא ולנזק מיטוכונדריאלי. איסכמיה מביאה כשלעצמה גם לשחרור של רדיקלים חופשיים וחומרים מחמצנים ראקטיבים אשר מביאים בתורם לנזק טוקסי לתאים ולכלי הדם הסובבים אותם. גם מרכיבי המערכת החיסונית נכנסים לתמונה וגורמים לנזק נוסף. שבץ המורגי מביא לנזק רקמתי בדרך של לחץ על הרקמה מצד המטומה באזור- הן הלחץ והן אספקת הדם לאזור מביאים למנגנון של פגיעה, לרבות הדימום הישיר לרקמת המוח, אשר נושא בחובו אפקט טוקסי כשלעצמו.

אבחנה של שבץ[עריכת קוד מקור | עריכה]

אבחנה של שבץ נעשית על ידי מספר דרכים: בדיקה נוירולוגית, הדמיה על ידי CT (לרוב ללא חומר ניגוד) או MRI, אולטראסאונד דופלר, או ארטריוגרפיה. האבחנה של שבץ היא בעיקרה אבחנה קלינית, המבוססת על תלונות המטופל, תוך היעזרות באמצעי ההדמיה האמורים, אשר מסייעים בקביעת סוג הפגיעה שהביאה לשבץ. אין כיום בדיקת דם ספציפית אשר יכולה לאבחן שבץ, אולם בדיקות דם יכולות לסייע במציאת הסיבה לשבץ עצמו.

בדיקה פיזיקלית[עריכת קוד מקור | עריכה]

בדיקה פיזיקלית, הכוללת נטילת ההיסטוריה הרפואית של המטופל ומצב נוירולוגי, עוזרת לצורך הערכת מיקום השבץ וחומרתו. קיימים מדדים להערכת השבץ על פי NIHSS score.

הדמיה[עריכת קוד מקור | עריכה]

כדי לאבחן שבץ ניתן להיעזר באמצעי הדמיה כגון ביצוע CT או MRI. הרגישות של בדיקת CT באבחון שבץ איסכמי חריף הינה 16% בלבד, אולם בדיקת CT מבוצעת במרבית המקרים היות שניתן לשלול באמצעותה דימום (שבץ המורגי) ברגישות גבוהה יחסית (90%). בדיקת MRI יכולה לזהות בדיוק רב יותר שבץ איסכמי. כאשר אובחן תהליך של שבץ, יש לבצע בדיקות נוספות כדי לקבוע את הסיבה לשבץ. כך למשל, יש לבדוק דופלר של עורקי צוואר כדי לזהות חסימה בקרוטידים, יש לבצע בדיקות לבביות הכוללות ECG לצורך הערכה האם קיימת בעיה לבבית, בדיקת אנגיוגרם של עורקי המוח כדי לזהות מלפורמציות שונות וכן בדיקות דם (כולסטרול, דימום ועוד).

טיפול בשבץ[עריכת קוד מקור | עריכה]

כיום, יותר ויותר ברחבי העולם, מוקמות "יחידות שבץ" בבתי החולים אשר אומנו לטפל במקרי שבץ אקוטיים המגיעים למיון. הוכח, כי חולים המגיעים ליחידות ספציפיות אלו הראו סיכוי גבוה יותר לשרוד מאשר אם הגיעו לבית חולים אשר לא כלל יחידה כאמור. עם השנים החלה להתפתח גם בישראל מתודה מסודרת לטיפול במקרי שבץ, ומרכזים רפואיים רבים כיום מנוסים בטיפול בחולים כאמור. כאשר מגיע מטופל עם חשד לשבץ, יש לנסות ולקבוע ככל האפשר את סוג השבץ- האם שבץ המורגי או איסכמי, מאחר שהטיפול עצמו ייגזר בהתאם. על כן יש לבצע הדמיה ב- CT כדי לזהות האם מדובר בשבץ המורגי. אם נשלל דימום יש להתייחס למקרה כאל שבץ איסכמי ולטפל בהתאם.

הטיפול בשבץ איסכמי כולל הסרת החסימה שהביאה להפסקת זרימת הדם לרקמה הפגועה- בין אם על ידי פירוק קריש הדם החוסם על ידי מתן תרופות תרומבוליטיות, או על ידי הזזתו באופן מכני (תרומבקטומי). כמו כן יש לשמור על רמת גלוקוז תקינה, מתן נוזלים וחמצן במידה מספקת וניטור רמות של לחץ דם ומדדים חיוניים. טיפול בדרך של המסת הקריש (תרומבוליטי) נעשה על ידי תרופה הנקראת tissue plasminogen activator (TPA) אשר מפרקת את הקריש עצמו. התרופה הינה סרין פרוטאזה, אשר מזרזת הפיכה של פלסמינוגן לפלסמין, כלומר פירוק קרישים המכילים פיברין. עם זאת, השימוש בתרופה זו עלול להיות בעייתי, לאור העובדה כי היא מגבירה מהותית את הסיכון לדמם. לאור האמור, יש לתת תרופה זו רק אם חלפו לא יותר מ- 4.5 שעות מרגע תחילת התסמינים, ובהיעדר קונטרה-אינקידציות למתן התרופה (כגון ניתוח שבוצע לאחרונה, ערכי לחץ דם גבוהים מאד, תרומבוציטופניה וכו'). המינון הינו 0.9 מ"ג לקילו ועד למנה מקסימלית של 90 מ"ג. דרך נוספת להסרת הקריש יכולה להיעשות בצנתור לתוך כלי הדם החסום, והוצאת קריש הדם דרך הצנתור עצמו.

מניעה ושיקום[עריכת קוד מקור | עריכה]

קיימת חשיבות רבה למניעה שניונית של שבץ. גורם הסיכון העיקרי ביותר לשבץ הינו יתר לחץ דם גבוה וכן פרפור עליות. סיבות נוספות כוללות רמות כולסטרול גבוהות, סוכרת, עישון סיגריות, שתיית אלכוהול ושימוש בסמים, השמנת יתר וחוסר פעילות גופנית. על כן ההמלצה למטופל אשר חווה שבץ הינה להתמיד בדיאטה, לעסוק בפעילות גופנית, הפסקת עישון ושימוש באלכוהול. מניעה עיקרית של שבץ נעשית עדיין באמצעות מתן תרופות, כאשר ניתוחים מסוימים כגון ניתוח להסרת פלאק טרשתי מהקרוטידים הינו גם הוא בעל אפקט מניעתי.

באופן כללי, יתר לחץ דם אחראי לכ- 35%-50% ממקרי השבץ. מחקרים הראו כי אף הורדה נמוכה בלחץ הדם (בין 5-6 בלחץ הדם הסיסטולי ובין 2-3 מ"מ כספית בלחץ הדם הדיאסטולי) הביאה ל- 40% ירידה בסיכון לשבץ, ועל כן קיימת חשיבות גבוהה לטיפול תרופתי לצורך הורדת לחץ הדם.

פרפור עליות הינו גורם סיכון נוסף לשבץ, כאשר בממוצע מטופל הסובל מפרפור עליות הינו בעל סיכון של כ- 5% בכל שנה לפתח שבץ. על כן, חולים אלו יש לנטר בתרופות נוגדות קרישה לצורך הפחתת הסיכון לשבץ.

שימוש בסטטינים הראה ירידה של 15% בהיארעות לשבץ, אף על פי שרמות גבוהות של כולסטרול אינן מקושרות באופן עקבי לשבץ.

חולים בסוכרת הינם בעלי סיכון של פי 2 עד 3 יותר ללקות בשבץ. איזון קפדני של רמות הסוכר הראה ירידה בסיבוכים מיקרוווסקולריים כגון נפרופתיה (פגיעה כלייתית) או רטינופתיה (פגיעה בראיה) אולם לא בסיבוכים מקרו-ווסקולריים כגון שבץ.

תרופות נוגדות קרישה כגון קומדין היוו את הטיפול העיקרי למניעת שבץ ב- 50 השנים האחרונות. עם זאת, מחקרים שונים הראו לאחרונה כי טיפול באספירין או בתרופות נגד טסיות דם הראו יעילות גבוהה במניעת שבץ שניוני. עוד נמצא, כי נטילת רמות נמוכות של אספירין (75 מ"ג עד 150 מ"ג ליום) הינה בעלת אותה יעילות כמו נטילת מינון גבוה יותר, וכן עם פחות תופעות לוואי, ועל כן כיום מומלץ מתן אספירין במינון נמוך יחסית ולא במינונים גבוהים כפי שהיה נהוג בעבר. תרופות נוספות הראו יעילות מעט גבוהה יותר במניעת שבץ מאשר אספירין, וכן בעלות סיכון מופחת יותר לדימום גסטרו-אינטסטינאלי, אולם הן תרופות יקרות יותר.

מניעת שבץ מוחי בחולי פרפור פרוזדורים[עריכת קוד מקור | עריכה]

פרפור פרוזדורים – הפרעת קצב אשר אחת מתוצאותיה היא היווצרות קרישי דם העשויים להגיע אל המוח. החולים בפרפור פרוזדורים מצויים בסיכון מוגבר פי 5 לשבץ מוחי. שימוש קבוע בנוגדי קרישה יפחית את הסיכון שלהם לשבץ מוחי ב-70% ומשום כך החשיבות הגבוהה של שימוש עקבי ויעיל בנוגדי קרישה. כמחצית מחולי פרפור פרוזדורים בישראל מטופלים בנוגד הקרישה קומדין, אשר השימוש בו כרוך בחשש מתופעות לוואי של דימומים מסכני חיים, ובבדיקות דם תכופות לשם ניטור קרישת הדם בחולים אלה. מחקר שהתפרסם בכת העת הרפואי New England Journal of Medicine בדק את ריברוקסבאן – מול קומדין. תוצאות המחקר הראו כי ריברוקסבאן יעיל כמו קומדין במניעת שבץ בחולי פרפור פרוזדורים, וכי המטופלים בריברוקסבאן אף סבלו פחות מאירועי דמם משמעותיים (דמם תוך גולגולתי ודמם מאיבר קריטי) ומוות כתוצאה מאירועי דמם. במחקר, הנקרא ROCKET AF השתתפו 14,264 חולי פרפור פרוזדורים שאינו על רקע מחלה מסתמית. מדובר במחקר פרוספקטיבי, אקראי, כפול-סמיות, double-dummy, בו נבדקה יעילות ובטיחות הטיפול בריברוקסבאן פעם אחת ביום בהשוואה לוורפרין (קומדין) במינון תואם. ריברוקסבאן הוא נוגד קרישה חדשני, בעל פעולה מהירה לצד פרופיל מנה-תגובה הניתן לחיזוי, בעל זמינות ביולוגית גבוהה, הניטל ללא צורך בניטור תפקודי קרישה. שימוש בריברוקסבאן למניעת שבץ מוחי בחולי פרפור פרוזדורים מהווה חלופה טובה ונוחה לטיפול בקומדין, ועשוי לשפר משמעותית את איכות חיי המטופלים.

ניתוח[עריכת קוד מקור | עריכה]

ניתוחים כגון ניתוח להסרת פלאק אתרוסקלרוטי בקרוטידים (endarterectomy) הוכח כבעל יעילות משמעותית במניעת שבץ שניוני, בעיקר אם הניתוח נעשה סמוך יחסית לאירוע הראשוני- נמצא כי הסיכון לשבץ נוסף אצל מטופל עם חסימה העולה על 50% הינה מעלה 20% לאחר 5 שנים, וניתוח כאמור מקטין את הסיכון לכ- 5%.

שיקום[עריכת קוד מקור | עריכה]

תהליך שיקום לחולה שבץ כולל צוות מולטי-דיסציפלינרי, לרבות אחיות, פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ועוד. על התהליך להתחיל מוקדם ככל האפשר ולהימשך עד כמה שנחוץ לצורך השיקום. חזרת מרבית הפונקציות מתרחשת בחודשים הראשונים- כחלון זמן של כחצי שנה שלאחריו השיפור במרבית המקרים אינו מהותי. כדי לשפר את רמת החיים במקרים של חולשה או שיתוק חלקי בגפיים נעזרים בעזרי הליכה ותנועה. הליכונים, סדים מיוחדים ומערכות גירוי חשמלי פונקציונאלי (FES) – לבעיית רגל שמוטה ושיתוק של היד.

השלכות ושינויים תפקודיים[עריכת קוד מקור | עריכה]

השבץ המוחי עשוי לגרום לשינויים תפקודיים, בהתאם לאזור שנפגע במוח. שינויים אלה עלולים להשפיע משמעותית על חיי הנפגע והסובבים אותו. רבים מהשינויים ניתנים לטיפול ארוך טווח שישפר את מצבם.

  • תנועה

שיתוק, רפיון, חולשת שרירים, עלולים להיווצר, לעתים בפלג אחד של הגוף. שינויים אלה עשויים להתבטא בקשי קואורדינציה, בקשיים בהליכה, ישיבה, ויציבות הגוף. במידה שנפגעים שרירי הפה, הלשון, והלוע עלול להיות קושי גם בלעיסה ובליעה.
בקרב שליש מהחולים תישאר נכות פיזית – עד כדי שיתוק מלא באחד מצידי הגוף - העלולה לגרום לקושי ניכר בתפקוד. נוקשות שרירים (ספסטיות), התכווצות שרירים בלתי רצונית העלולה לגרום לכאב. כמו כן, הפגיעה בשרירים עלולה לגרום גם לאי שליטה או לשליטה חלקית על מתן שתן וצואה.

  • תקשורת

כאשר הפגיעה היא בצד שמאל של המוח (כלומר השיתוק בשרירים יתבטא בצד ימין של הגוף), תיתכן אפזיה. אפזיה היא פגיעה בשפה, הגורמת לפגיעה בתקשורת ובהבנה השמיעתית. ייתכנו קשים בשליפה של מילים מוכרות, כולל קושי לשלוף את שמות בני המשפחה והאנשים הקרובים אל הנפגע. גם במידה שהיכולת האינטלקטואלית לא נפגעה, עדיין יכול להיות קושי לאדם להבין את השפה המדוברת אליו, להביע את רצונותיו על ידי דיבור, לקרוא ולכתוב. לעתים תתרחש פגיעה במוטוריקה של הדיבור (דיסארטיה), ולכן יהיה לאדם קושי להגות את צלילי הדיבור, ויהפווך את דיבורו לאיטי, משובש ולא ברור.

  • תחושה

במידה שהאזור הנפגע במוח קשור לשליטה על רמת התחושה, קיימת אפשרות לירידה בתחושה בחלקי גוף שונים. לעתים האדם יחוש כאבים, תחושות שריפה, חום או קור, נימול, ועוד.

  • חשיבה

השבץ המוחי עלול לגרום לקשיים בהתמצאות, בזמן ובמקום. קשיים נוספים עלולים להיות בזיהוי אנשים, כולל שמות ילדים ובני זוג. לעתים יופיעו קשיים בתכנון פעולות פשוטות ובשיפוט. ברבים מקשיים אלה ניתן לטפל, על ידי שיקום מתאים לאורך זמן.

  • רגש

השבץ עלול לגרום לקשיים רגשיים. עלולים להופיע קשיים בשליטה על רגשות או ביטוי של רגשות באופן שאינו מותאם למצב. מעבר לקשיים הנובעים ממקורות פיזיים עקב האירוע המוחי, הרי שאובדן השליטה של האדם על גופו, על יכולתו לחשוב בצלילות ולבטא את עצמו, כל אלה עלולים להביאו למצוקה רגשית ונפשית. הקשיים הרגשיים הנפוצים אחרי שבץ מוחי הם דיכאון וחרדה. סימני הדיכאון הם עצבות, התפרצויות בכי, איבוד עניין בפעילות יומיומית, איבוד תיאבון, ירידה במשקל, קשיים בשינה, תחושת חוסר אונים או אשמה.

  • התנהגות

האדם החולה, חווה משבר ואובדן. הוא מאבד את יכולותיו הגופניות, החברתיות, התעסוקתיות, ועתידו לא ברור. מעבר להשפעת האירוע המוחי עצמו, חווה החולה בהתנהגותו ובמצבו הרגשי, לעתים קרובות, גם את שלבי האבל השונים, המתבטאים ברגשות קשים של כעס ואיבוד עשתונות, ועוד.

פרוגנוזה[עריכת קוד מקור | עריכה]

נכות משפיעה על כ- 75% מהמטופלים באופן כזה המשפיע על סיכויי חזרתם לעבודה. שבץ עלול להשפיע באופן פיזי, נפשי, מנטלי או שילוב של כל השלושה. כ- 30% עד 50% ממטופלים אשר חוו שבץ עלולים לסבול מדיכאון, המאופיין בעייפות, בעיות בשינה, ירידה בערך העצמי ואיריטביליות. לעתים קיימת לביליות רגשית גבוהה, המאופיינת בכך שהמטופל צוחק או בוכה באופן פתולוגי, ללא קשר לקונטקסט ספציפי או לרגש מסוים. לביליות זו מתרחשת אצל כ- 20% מהחולים. חסרים קוגניטיביים הנובעים משבץ כוללים בעיות בדיבור, דמנציה, בעיות בקשר, ריכוז וזיכרון, וכן נגלקט (הזנחת צד). בכ- 10% מן המקרים עלולים להתפתח פרכוסים, לרוב בשבוע שלאחר האירוע עצמו.

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

ראו גם[עריכת קוד מקור | עריכה]

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.