מוות מוחי

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
Gnome-colors-edit-find-replace.svg יש לשכתב ערך זה. הסיבה לכך היא: טרמינולוגיה לא רפואית, חוסר בקישורים, לא מדויק.
אתם מוזמנים לסייע ולתקן את הבעיות, אך אנא אל תורידו את ההודעה כל עוד לא תוקן הדף. אם אתם סבורים כי אין בדף בעיה, ניתן לציין זאת בדף השיחה.

מוות מוחיאנגלית: Brain death) הוא הפסקה בלתי-הפיכה של כל הפעילות המוחית ובכלל זה הפעילות המוחית הלא רצונית ההכרחית לקיום החיים, כגון נשימה. המוות המוחי הוא תוצאה של נמק תאי עצב בגזע המוח. אין לבלבל בין המונח "מוות מוחי" לבין המונחים "תרדמת וגטטיבית מתמדת", או "קומה".

בישראל ההגדרה היא משפטית-רפואית המתארת מצב קליני של אדם בתרדמת בלתי-הפיכה הכוללת גם העדר נשימה, וכן דרישות קליניות ומכשיריות נוספות. הגדרת "מוות מוחי" משתנה בהתאם לחקיקה בכל מדינה - (בבריטניה למשל, מוות מוחי מוגדר כמוות של גזע המוח בלבד, ובארצות הברית הוא מוגדר כמות כל המוח).

המאפיין הקליני העיקרי שמבדיל בין מוות מוחי לתרדמת הפיכה הוא העדר נשימה עצמאית. המוח המוארך אשר נמצא בגזע המוח, שולט בפעולות העצמאיות, ולכן במצב של הפסקת פעילות בלתי הפיכה של גזע המוח לא תיתכן נשימה עצמונית, אך בעזרת מכונת הנשמה, הלב ימשיך לפעום וניתן להחזיק את החולה במצב זה אף כמה ימים (לאחר מכן הרקמות יחלו לעבור תהליך של הרס למרות אספקת החמצן בגלל חוסר עצבוב), מה שמהווה כר פורה לדילמות רבות באתיקה רפואית, במשפט ובדת.

אדם הנמצא במצב של מוות מוחי הוא אדם שאינו נמצא במצב של צמח, "תרדמת", תת-חום (היפותרמיה), היפוגליקמיה, הרעלת ברביטורטים ומצבים רפואיים אחרים העשויים להתבטא בבדיקות חיצוניות כמדמים מוות מוחי.

היסטוריה[עריכת קוד מקור | עריכה]

מוות מוחי נקבע כאשר התרחשה פגיעה (והרס) בלתי הפיכה של גזע המוח. בשנת 1959 טבעו שני רופאים נוירולוגים בצרפת, מולארה וגולון, את המונח Coma de Passe. הם תיארו 23 חולים שהיו שרויים בתרדמת עמוקה, ללא נשימה עצמונית וללא כל תגובה לגרוי חיצוני. אצל החולים הללו, שעברו פגיעה או מחלה תוך גולגולתית, לא נרשמה פעילות חשמלית במוח, הייתה נטייה לאובדן חום הגוף, והיה חוסר יציבות בערכי לחץ הדם. המונח Coma de Passe כלל לראשונה אבחנה של נזק מוחי בלתי הפיך.

ב-1968 פרסמה ועדת האד-הוק של ביה"ס לרפואה של אוניברסיטת הארוורד את ממצאיה בכתב העת של האיגוד הרפואי האמריקאי (JAMA) תחת הכותרת "A Definition of Irreversible Coma" ("הגדרה לתרדמת בלתי הפיכה"). הוועדה קבעה שישנן שתי סיבות לכך שיש צורך בהגדרה חדשה של מוות, הראשונה היא הנטל הכלכלי של החזקת חולים מונשמים בטיפול נמרץ והנזק האלטרנטיבי הנגרם בכך לחולים אחרים והנטל הנפשי על המשפחות, והשנייה היא שההגדרה הישנה למוות עלולה להפריע לביצוע השתלות איברים [5]. הוועדה הציעה לראשונה ארבעה קריטריונים למוות מוחי:
1. חוסר תגובה לגירויים חיצוניים.
2. העדר תזוזה ונשימה.
3. אי תגובה רפלקסיבית.
4. EEG איזואלקטרי (קו ישר).
ההצעה לא התקבלה באופן גורף, ורק לאחר 13 שנה הוכנס המושג של "מוות מוחי" לספר החוקים של ארצות הברית כשנחקק חוק ה- Uniform Determination of Death Act ב-1981.

הגדרות[עריכת קוד מקור | עריכה]

לאורך השנים הוצעו הגדרות שונות ומתחרות למוות מוחי, חלקן נכנסו לחקיקה ולפרקטיקה במדינות מסוימות ואחרות לא:

  • מוות מוחי כולל (Whole brain death): זו ההגדרה שאומצה בארצות הברית ובשינויים קלים בישראל, ודורשת את מותו של כל המוח, כאשר למשמעות של מונח זה ניתנו פרשנויות שונות.
  • מוות של גזע המוח בלבד (Brainstem death): זו ההגדרה שאומצה בפרקטיקה בבריטניה ללא חקיקה, ואחד הנימוקים לטובתה הוא שגוף האדם אינו יכול להמשיך לתפקד כמכלול (Somatic integration) ללא גזע המוח.
  • מוות של המוח הגדול בלבד (Higher brain death): הגדרה זו לא הפכה למקובלת בשום מדינה בין היתר משום שהיא מאפשרת למעשה להגדיר חולים במצב וגטטיבי (צמח) כמתים. ההיגיון שמאחוריה הוא שהתפקודים הקוגניטיביים נמצאים בחלק זה של המוח ולא בגזע המוח.

קריטריונים[עריכת קוד מקור | עריכה]

בהתאם להגדרות השונות פותחו קריטריונים שונים שאמורים לשקף מבחינה פיזיולוגית את ההגדרות:

  • במוות מוחי כולל, הקריטריונים הם הן קריטריונים של אובדן תפקוד גזע המוח, דהיינו, אובדן קבוע של כל רפלקסים של גזע המוח, והן של אובדן תפקוד המוח הגדול או הוכחה נזק מבני (לרוב איסכמי) בלתי הפיך שלו.
  • במוות של גזע המוח בלבד נדרשת רק הוכחה לאובדן קבוע של הרפלקסים של גזע המוח, ופעילות של המוח הגדול אינה מבטלת את הגדרת המוות המוחי.
  • במוות של המוח הגדול בלבד יש צורך בהוכחה לאובדן קבוע של תפקודי המוח הגדול או נזק מבני בלתי הפיך.

מבחנים קליניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

המבחנים הקליניים הם בדיקות פשוטות ללא מכשור מתקדם שרופא יכול לבצע בלי לטלטל את החולה ממקומו, ומבחינה היסטורית הן היוו את הבסיס לאבחנה, אף שכיום לא ניתן לבצע אבחנה המסתמכת עליהן בלבד: [1]

1. אישונים מורחבים שאינם מגיבים לאור.
2. חוסר תגובה של גלגלי העיניים לגירוי קור (על ידי הזלפת מי קרח לאוזן).
3. מבחן האפניאה (מבחן הפסקת הנשימה), אולי המבחן החשוב ביותר, שבו מנתקים את החולה ממכונת ההנשמה ובודקים האם הוא חוזר לנשימה עצמונית, דבר המעיד על פעילות רפלקס הנשימה בגזע המוח.

בתהליך קביעת המוות המוחי לפי מבחנים אלה מתגלות לעתים בעיות הדורשות ניסיון רב מצד הצוות המאבחן על מנת להתגבר עליהם (לדוגמה תעלת חצוצרת השמע חסומה בשעווה, וכתוצאה מכך אין תגובה של גלגלי העיניים לקור- כך יכול להחשב מצב של מוות מוחי בטעות). לשם כך משתמשים בבדיקות העזר המכשירניות.

בדיקות מכשירניות[עריכת קוד מקור | עריכה]

אנגיוגרפיה מוחית בחתך רוחבי. חומר הניגוד הזורם בכלי הדם מופיע בצבע כהה
אנגיוגרם בשיטת DSA עם חומר ניגוד בחתך רוחבי

בדיקת קביעת מות גזע המוח והמוח הגדול היא מסובכת, צריכה להתבצע על פי קריטריונים מדויקים, ודורשת ידע וניסיון רב. קיימות כיום בדיקות מכשירניות רבות ושונות לקביעה ואישוש של מוות מוחי שרותמות לצורך כך תופעות פיזיקליות שונות.

ניתן לחלק את הבדיקות המכשירניות לשלוש קבוצות. בדיקות תפקודיות של המוח שאינן נחשבות כבעלות יכולת לאבחן עצמאית מוות מוחי:

  • בדיקת ABR (מבחן לתגובה מעוררת של חלקים לא עצמאיים תפקודית בגזע המוח על ידי גירוי עצב השמיעה).
  • SSEP (בדיקת Somatosensory evoked potentials) מזהה פעילות בקורטקס הסומטוסנסורי שבפיתול המוח הפוסט מרכזי ובחלק מהתלמוס [2]
  • בדיקת EEG (אלקטרואנצפלוגפיה) - בדיקה חשמלית של התגובה במוח, שמודדת פעילות חשמלית בקליפת המוח.

בדיקות הדמיה מבנית של המוח, מאפשרות לאבחן מוות מוחי רק במקרים של נזק מבני מוחלט (לא ניתן לזהות שום מבנה מוחי ברור או להבדיל בין החומר האפור ללבן):

  • בדיקות CT ו-MRI, מבצעות הדמיה של המוח ובודקות האם קיים נזק מבני (לרוב איסכמי) ברור.

בדיקות הדמיה של זרימת הדם במוח (נקראות גם בדיקות Cerebral Blood Flow :CBF) נחשבות כיכולות לאבחן עצמאית מוות מוחי בהינתן סגוליות מקסימלית, והן נחשבום כיום לבדיקות העיקריות שבאמצעותן מאובחן מוות מוחי. את הבדיקות אין לבצע כאשר הנבדק בהלם. הנחת העבודה היא שבהיעדר כל זרימת דם למוח ימותו כל תאי המוח בתוך פרק זמן נתון, ולכן הוכחה להיעדר זרימת דם למוח באופן קבוע היא הוכחה חותכת למוות מוחי: [3]

חתכי רוחב של בדיקת SPECT של המוח
  • אנגיוגרפיה, סדרת צילומי רנטגן (התצלום עצמו נקרא אנגיוגרם) שנעשים כל 1-3 שניות לאחר שחומר ניגוד שמדגים את זרימת הדם למוח והאזורים החסומים הוזרק לווריד או הוכנס עם קתטר לארבעת העורקים המספקים דם למוח. בשיטת DSA (אנגיוגרפיה בחיסור דיגיטלי) הנפוצה, נעשית השוואה ממוחשבת בין צילום בלי חומר ניגוד לצילום עם חומר ניגוד על מנת לקבל תמונה טובה יותר של זרימת הדם ללא עצמים מפריעים. כיום השיטה נחשבת למיושנת, וסיכון הקרינה בה גבוה יחסית.
  • CT אנגיוגרפיה (CTA), הגרסה התלת ממדית של אנגיוגרפיה רגילה, בה מבצעים צילומי רנטגן רבים בחתיכים של מ"מ האחד מהשני ובאמצעות מחשב נוצרת הדמיה תלת ממדית של עורקי המוח החסומים והפתוחים. חומר הניגוד מוזרק לווריד, בעבר הייתה נפוצה גם טכניקת Xenon-CT שבה הוחדר גז קסנון לריאות הנבדק. לבדיקה זו יש רגישות שנעה בין 62.8% ל-85.7% תלוי בפרשנות התוצאה, עם סגוליות של 100%[4] חלק מהמומחים מעריכים שהיא עשויה להחליף את ה-SPECT כבדיקה הבחירה, [5], אך יש לה סיכוי קרינה לא מבוטלים אך קטנים מאנגיוגרפיה רגילה בשיטת DSA [6].
  • סינטיגרפיה (scintigraphy), צילום דו ממדי בעזרת יוד רדיואקטיבי המוכנס לכלי הדם בצנתור ומצלמת גמא.
  • בדיקת SPECT (הגרסה התלת ממדית של סינטיגרפיה), הדמיה גרעינית של זרימת הדם במוח באמצעות האיזוטופ Tc99m-HMPAO ומספר רב של צילומים באמצעות מצלמת גמא שמעובדים על ידי מחשב ליצירת הדמיה תלת ממדית. יתרונה הגדול של בדיקה זו שהופך אותה לבדיקת הבחירה "האידאלית כמעט" הוא העובדה שהאיזוטופ חודר את מחסום הדם-מוח ולכן מאפשר לבדיקה לבחון לא רק את זרימת הדם בכלי הדם במוח אלא גם את הפרפוזיה שלו בתוך רקמת המוח עצמה. [7] יחד עם זאת, מחקרים בבעלי חיים הראו שסף הרגישות של הבדיקה לזרימת דם במוח הוא 20% מהזרימה התקינה, כך שהעדר זרימה בבדיקה לא מעיד בהכרח על 0 סירקולציה. [8]
  • בדיקת TCD (אולטרסאונד דופלר תוך גולגולתי, Transcranial doppler, בדיקה שתפקידה לאתר זרימת דם בכל ארבעת העורקים המובילים אל המוח, וניתן לבצעה ליד מיטת החולה). אחד הקשיים בבדיקה זו הוא שלא ניתן לבצעה דרך החלון הטמפוראלי בכ-10% מהנבדקים, ולהבדיל מהבדיקות האחרות היא תלויה מאוד בכישורי והכשרת הטכנאי שמבצע אותה (operator-dependent).
  • Magnetic Resonance Angiography (אנגיוגרפיה של תהודה מגנית, MRA), בדומה ל-CTA, אך חומר הניגוד יהיה ממוגנט ולכן לרוב יתבסס על המתכת גדוליניום. יתרונה הגדול הוא שאינה מהווה סיכון קרינה, לא באמצעות חומרי ניגוד רדיואקטיביים ולא באמצעות הקרנה מייננת. חסרונה שלא ניתן לבצעה במקרים של שתלים מתכתיים בגוף הבנדק.
חתך רוחבי של MRA
חתך אורכי של MRA, ניתן לראות את עורקי הצוואר

בכל בדיקות זרימת הדם נותרת השאלה אלו עורקים יש לבדוק, כלומר האם כדי לאבחן מוות מוחי יש לדרוש אי זרימת דם בכל עורקי המוח, או שאפשר להסתפק באי זרימת דם בכמה עורקים מרכזיים תחת ההנחה שבלעדיהם החלקים המרכזיים של המוח יחדלו לתפקד ולא יאפשרו יותר את המשך פעולת המוח כמכלול. ככל שנדרשים בבדיקה יותר כלי דם ללא זרימה, כך מידת הרגישות שלה פוחתת ביחס לסטנדרט ההשוואה (gold standard) של "מוות מוחי על פי בדיקה קלינית", כלומר יש מקרים בהם בבדיקה קלינית הנבדק עונה על כל הקריטריונים הקליניים של מוות מוחי ובכל זאת בבדיקה מכשירנית תימצא זרימת דם חלקית למוח. מצד שני, במקרה כזה מידת הסגוליות של הבדיקה עולה, כלומר כאשר בבדיקה הקלינית נשלל מוות מוחי הסיכוי שהבדיקה המכשירנית לא תמצא עדות לשום זרימת דם בכל חלקי המוח פוחת. לכן, בקביעת מוות יש חשיבות יתרה לרמת הסגוליות של הבדיקה, כלומר אחוז המקרים שבהם אדם שאינו במוות מוחי יאובחן על ידי הבדיקה כמי שאינו במוות מוחי, ונערכים מחקרים רבים על מנת לחפש בדיקות בעלות רמת סגוליות של 100% שניתן לבצען בטווח הזמן המיידי: [9]

בדיקה מספר הנבדקים רגישות (%) סגוליות (%)
EEG 1200 90 90
SSEP 100 100 95
ABR 43 100 94
אנגיוגרפיה בחיסור דיגיטלי (DSA) 97 96 100
דופלר תוך גולגולתי (TCD) 120 95 99
דופלר חוץ גולגולתי (ECD) 42 74 נמוכה
Tc-HMPAO 100 95 100
CT אנגיוגרפיה (CTA) 105 62.8-85.7 100

בנוסף, ישנן בדיקות ניסיוניות שנוסו במחקרים אך עדיין לא הוכנסו לפרקטיקה של קביעת מוות מוחי:

  • fMRI שמזהה פעילות מטבולית בכל חלקי המוח.
  • proton magnetic resonance spectroscopy) 1H-MRS)
  • 18F-FDG PET

ברחבי העולם[עריכת קוד מקור | עריכה]

בבריטניה[עריכת קוד מקור | עריכה]

בבריטניה לא נחקק שום חוק בנושא מוות מוחי, אלא שלאחר המלצות רופאים בשנות השבעים בתי המשפט פסקו כי מוות מוחי הוא מוות לכל דבר. להבדיל מארצות הברית, ישראל ורוב העולם המערבי, בבריטניה הקריטריון העיקרי לקביעת מוות מוחי הוא מוות של גזע המוח בלבד, ורק אם מתעוררים ספקות וקשיים בנוגע לאבחנה זו, ניתן להיעזר בבדיקות מכשירניות לזרימת הדם במוח לאבחנת מות גזע המוח. לכן בבריטניה ייקבע מוות מוחי גם במקרה של EEG לא איזואלקטרי, במידה והוכח מות גזע המוח [10]

בדנמרק[עריכת קוד מקור | עריכה]

דנמרק הייתה המדינה האחרונה בעולם המערבי לקבל את הפרקטיקה של מוות מוחי, עם חקיקת החוק שכולל שתי הגדרות מוות, לבבי ומוחי, ב-1990. החוק נחקק לאחר 3 שנות דיון ציבורי ער בנושא שבשיאו המועצת הדנית לאתיקה, שרוב מבין 17 חבריה לא היו רופאים, פרסמה גילוי דעת שבו הביעה תמיכה רק בהגדרת מוות לבבי אבל גם בתרומת איברים במקרה של מוות מוחי מבלי להגדירו כמוות מבחינה משפטית.

החל משנות השבעים, לפני חקיקת החוק, במקרה של מוות מוחי הייתה נהוגה בדנמרק פרקטיקה של ניתוק ממכשיר ההנשמה והמתנה למוות לבבי, ומייד לאחריו הייתה מבוצעת במת החייאה ורק אחריה היו נלקחים איבריו להשתלה, ללא צורך בהסכמת בני משפחתו, ולכן דווקא החוק החדש שחייב קבלת הסכמה מהמשפחות הפחית במידה ניכרת את מספר השתלות האיברים בדנמרק. [11]

בישראל[עריכת קוד מקור | עריכה]

ב-1968, במקביל לוועדת האד הוק של הרווארד, בוצעה השתלת הלב הראשונה בישראל, כאשר הלב נלקח מאברהם סדגת שככל הנראה היה לדעת הרופאים במוות מוחי, ולאחר מכן השתלות הלב נפסקו מסיבות רפואיות ופוליטיות. בשנות השבעים נמשך הפולמוס ההלכתי והרפואי בנושא. ב-1981, השנה שבה הוכנס המוות המוחי לחוק בארצות הברית, הותקנו תקנות לחוק האנטומיה והפתולוגיה שאיפשרו השתלות איברים, ולאחר גילוי הציקלוספורין ב-1983 הוחל ב-1987 לבצע שוב השתלות לב בישראל והדבר נמשך עד היום, כאשר בכל השתלות הלב בישראל הלב נלקח מתורם במוות מוחי.

בישראל היה בתוקף עד לתחיקת החוק (להלן) פרוטוקול ארוך ומפורט שפרסם משרד הבריאות בנושא. בישראל מוות מוחי יכול להיקבע רק על ידי שני רופאים לפחות, שלאף אחד מהם אין נגיעה כלשהי לתחום השתלות האיברים, ולפחות אחד מהם חייב להיות בדרגת מנהל מחלקה ומעלה.

ב-23 במרץ 2008 אישרה מליאת הכנסת את חוק מוות מוחי-נשימתי, התשס"ח-2008, ביוזמת עתניאל שנלר[12] במקביל לאישורו של חוק השתלת איברים, התשס"ח-2008, ובשנת 2009 יצא חוזר מנכ"ל משרד הבריאות שמפרט את הנהלים בפועל ליישום החוק.

על פי החוק והחוזר נקבע כי זמן המוות המוחי-נשימתי יהיה מצב בו מותו של האיש נקבע על ידי שני רופאים מוסמכים, על פי פרמטרים קבועים (העדר לחץ דם, העדר נשימה עצמונית, העדר תגובה של האישונים ורפלקסים נוספים). ובנוסף, הפסקת פעילות המוח תיקבע באמצעות בדיקה באחד האמצעים הבאים: ABR, TCD, SSEP, CTA, MRA.

נוסף על כך, מגדיר החוק כי הצוות המוסמך לקבוע מוות בכל בית חולים יכלול לפחות שני רופאים בכירים שאינם שותפים בשום צורה להשתלת אברים. רופאים אלו לא יטפלו בחולה, ולא ייצגו אינטרס של חולה אחר הזקוק להשתלה. רופאים אלה יעברו השתלמות מיוחדת על ידי ועדה שתוקם לצורך הסמכתם. בוועדה יהיו עשרה חברים: יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל שישמש כיו"ר; שלושה רופאים; שלושה רבנים שימונו בהמלצת הרבנות הראשית ובתנאי שאחד מהם לפחות הוא רופא; וכן שלושה נציגים נוספים – אחד העוסק באתיקה, אחד העוסק בפילוסופיה ואחד בעוסק במשפט, שימונו בהמלצת נשיאת בית המשפט העליון, בתנאי שאחד מהם לפחות הוא רופא ואחד מהם הוא בן עדה דתית מוכרת בישראל שאינו יהודי.

הוועדה קבעה גם את מעמדה של משפחת המטופל – ובין היתר את הצורך להודיע להם כי קיים חשש שבן משפחתם במצב של מוות מוחי-נשימתי, וכן לשמוע את דעתם בדבר רצון המטופל בעניין זה ויביא את עמדת המשפחה בחשבון. רופאים רבים התנגדו לחוק בטענה שיקשה על תרומות איברים.

Cquote2.svg

לכאורה קיים חשש שאנשים במוות מוחי ימשיכו להיות מחוברים למכונות הנשמה לבקשת המשפחות, אך יש לזכור כי חוק החולה הנוטה למות, מצפה שרופא לא יאריך את סבלם של חולים הנוטים למות לשווא, ולא יאפשר טיפול שעלול לפגוע בטיפול הניתן לחולים אחרים

Cquote3.svg
הרופאים נגד חוק המוות המוחי, nrg‏, 24 במרץ 2008

בסעיף 8(ד) לחוק נקבע: "על אף האמור בחוק זה, נקבע מוות מוחי-נשימתי וקביעה זו מנוגדת לדתו או להשקפת עולמו של המטופל לפי מידע שהתקבל מבני משפחתו, לא ינותק המטופל ממכשיר ההנשמה ולא יופסק הטיפול התומך ישירות בטיפול הנשימתי בו, עד להפסקת פעולת הלב".

השקפות דתיות ביחס למוות מוחי[עריכת קוד מקור | עריכה]

יחס היהדות[עריכת קוד מקור | עריכה]

אפשר לחלק את יחס היהדות בת זמננו לסוגיה לפני מגזרים: רבים מהפוסקים החרדים שוללים את המוות המוחי (בנימוקים שונים), הרפורמים והקונסרבטיבים מקבלים אותו, והפוסקים הדתיים לאומיים נוטים גם הם לקבלו בשנים האחרונות.

ב1986 סיימה את עבודתה ועדה מטעם הרבנות הראשית בנושא מוות מוחי. חברי הוועדה היו הרבנים הראשיים אברהם שפירא ומרדכי אליהו, והרבנים שאול ישראלי, זלמן נחמיה גולדברג, ישראל מאיר לאו, דוד חיים שלוש והרופאים מרדכי הלפרין והרב פרופסור אברהם שטינברג. הוועדה המליצה לרבנות הראשית להכיר במוות מוחי בתנאים מסוימים, ולאחר כמה שבועות, ב-3 בנובמבר 1986 (א' בחשוון תשמ"ז), התקבלה החלטה של מועצת הרבנות הראשית בישראל לאשר תרומות לב מאנשים שנקבע להם מוות מוחי, בבית החולים הדסה עין-כרם בירושלים בתנאי שיתמלאו ארבעה תנאים אותם הציבו הרבנים בפני משרד הבריאות. אחד מהם היה שבכל הליך קביעת מוות מוחי יקח חלק נציג של הרבנות הראשית שמתמחה בפסיקת הלכה רפואית. משרד הבריאות לא הסכים לתנאי זה ולכן הרבנות לא הכירה במוות מוחי. בשנת 2009, לאחר חקיקת חוק מוות מוחי נשימתי, פורסם שב"ישיבת הכנה מקדמית" נטתה מועצת הרבנות הראשית לחזור על החלטתה מ-1986 [6].

ביוני 1990 הכירה הסתדרות הרבנים של אמריקה (RCA), ארגון אורתודוקסי מודרני, במוות מוחי, ובעקבות זאת מועצת גדולי התורה החרדים בארצות הברית פנתה לפוסקי ההלכה החרדים בארץ ישראל, הרבנים שלמה זלמן אויערבאך ומחותנו יוסף שלום אלישיב, והשניים פרסמו פסק הלכה ששולל את המוות המוחי:

Cquote2.svg

בס"ד יום ח"י מנ"א תנש"א

נתבקשנו לגלות דעתינו, דעת תורה, בעניין השתלת הלב או שאר איברים לצורך חולה מסוכן בזמן שלב התורם פועם ומוחו כולל גזע המוח אינו מתפקד כלל הנקרא "מיתת המוח" - דעתינו שאין שום היתר להוציא אף אחד מן איבריו ויש בזה משום שפיכת דמים.

שלמה זלמן אויערבאך יוסף שלום אלישיב
Cquote3.svg
[13]

לאחר חצי שנה התפרסם פסק נוסף:

Cquote2.svg

בס"ד ד' אייר תשנ"ב

נתבקשנו לגלות דעתינו, דעת תורה, בעניין השתלת הלב לצורך חולה מסוכן, וכן בעניין השתלת שאר איברים לצורך חולים שיש בהם סכנה – הנה כל זמן שהוא מונשם ולב התורם פועם, ואפילו במקרה שכל מוחו כולל גזע המוח אינו מתפקד כלל, הנקרא "מיתת המוח", עם כל זה דעתנו שאין שום היתר להוציא אף אחד מן איבריו, ויש בזה חשש שפיכת דמים.

שלמה זלמן אויערבאך
יוסף שלום אלישיב
Cquote3.svg
[13]

בין שני פסקי הלכה אלו בוצע על ידי פרופ' שטיינברג וד"ר הלפרין ניסוי הכבשה, ולכן לדעת ד"ר הלפרין יש חשיבות רבה להחלפת הביטוי "משום שפיכת דמים" בפסק ההלכה הראשון ב"חשש שפיכת דמים" בפסק ההלכה השני, מה שאומר שהחולה אינו חי בוודאות לשיטתו אלא "ספק גוסס ספק מת" וניתוקו מהמכשירים הוא "ספק רצח", גישה שאינה עולה בקנה אחד עם הפסיקה החרדית המקובלת המכירה במוות לבבי בלבד.[13]

פוסק ההלכה החרדי המפורסם ביותר שנטען שהכיר במוות מוחי היה הרב משה פיינשטיין, יו"ר מועצת גדולי התורה באמריקה. בימי חייו פורסמו שתי תשובות שלו בנושא בספר השו"ת שלו "אגרות משה" שהביעו התנגדות למוות מוחי, אך בכרך האחרון של ספר השו"ת שיצא לאור על ידי בניו לאחר מותו, הופיעה תשובה נוספת שממנה ניתן להבין כי שינה את דעתו, אך מכיוון שהתפרסמה לאחר מותו הייתה לה השפעה מועטה על הציבור החרדי. הרב אויערבאך הטיל ספק בכך שיש להבין תשובה זו כתומכת במוות מוחי, משום שאילו כך היה הדבר צריך היה לצפות שהרב פיינשטיין יכתוב בזכות תרומת איבריו של החולה הנידון בתשובה בהמשך לתמיכה בקביעת המוות המוחי, אך הדבר לא נעשה. עם זאת, בתכתובת בין הר' פיינשטיין לד"ר ש.ש. בנדי מבהיר הרב את עמדתו שחולה ללא יכולת נשימה עצמאית אכן נחשב כמת: "והנה אף שהלב עדיין יכול לדחוף לכמה ימים, מכל מקום כל זמן שאין לחולה כוח נשימה עצמאי, נחשב כמת, וכדבארתי בתשובתי בא"מ יו"ד ג' סימן קל"ב".[14][15]

הרב אויערבאך בעצמו הוסיף לעסוק בנושא במהלך שנות התשעים ועבורו נערכו שני ניסויים על בעלי חיים על מנת להוכיח שכבשה ב"מוות מוחי" מסוגלת ללדת טלה בריא. לפי פרופ' אברהם שטיינברג היה הרב אויערבאך קרוב להכרה עקרונית במונח לגבי מות כל תאי המוח (אך לא לגבי מות גזע המוח והפסקת הנשימה העצמונית בלבד) אך התנגד לקביעת מוות על פי הבדיקות הקיימות, וכן התנגד לכל בדיקה הכרוכה בהזזת הנבדק או בהחדרת חומר לגופו מחשש שתקצר את חייו ובהיעדר כל תועלת רפואית מלבד קביעת מוות[15]. בשנים האחרונות נפוצו שמעות שונות על דעתו של הרב עובדיה יוסף בעניין ההכרה במות מוחי כמוות לכל דבר. וזאת בעקבות תמיכתה של תנועת ש"ס בחוק קביעת מוות מוחי נשימתי. נכדו של הרב יוסף, הרב יעקב ששון, טען שהרב יוסף מקבל את ההכרה במוות מוחי, אך דורש שהבדיקה תעשה על ידי רופאים "יראי שמים"‏[16].

באופן כללי, אפשר לחלק את יחס ההלכה למוות מוחי לשלוש גישות עיקריות לדעת הרב ד"ר מרדכי הלפרין:

  • "הגישה הנשימתית", ברוח המלצות ועדת הרבנות הראשית ב-1986 שמבוססת לפי מצדדיה על החתם סופר והרב פיינשטיין, שבעצם לפיה הדבר הקובע הוא הפסקת נשימה עצמונית, ומכיוון שמרכז הנשימה מצוי בגזע המוח אז מוות של גזע המוח מספיק על מנת לקבוע מוות על פי ההלכה. חוק מוות מוחי-נשימתי לא קיבל גישה זו וחייב מוות של כל המוח ולא רק של גזע המוח.
  • "גישת המוות הלבבי", שבין השאר כתבו בזכותה הרבנים אליעזר יהודה ולדנברג ושמואל הלוי וואזנר ורוב הפוסקים החרדיים. לדעתם העדר נשימה עצמונית לפי ההלכה אינו סיבת המוות אלא רק סממן בעל רגישות גבוהה למוות לבבי בהתחשב באילוצי הרפואה בימי חז"ל, ולכן כיום כשאפשר לאבחן בקלות מוות לבבי אין עוד צורך להתבסס על מבחן זה, ובמצב של מות גזע המוח ללא נשימה עצמונית אבל עם מכשיר הנשמה ופעילות לבבית, ההלכה מגדירה את האדם כבין החיים.
  • "גישת הרב אויערבאך", שמקבלת בעקרון את הרעיון של מות כל חלקי המוח כמוות (ומכאן ניסוייו בעריפת ראשי כבשים), אך בפועל סירב לקבל את הפרקטיקה של קביעת מוות מוחי על ידי הרפואה, בשל חוסר אמונו ברופאים ומגבלות הטכנולוגיה (פרופ' שטיינברג חיווה בפניו דעתו שאנגיוגרפיה רגילה שהייתה נהוגה בתחילת שנות ה-90 אינה ודאית למוות מוחי).[13]

פוסקי ההלכה חלוקים בדעתם האם מוות מוחי נחשב מוות או לא,לדעת הסוברים שאין זה מוות, הרי שכל פעולה של הוצאת איברים לצורך התרמה, או ניתוק מכשירים כמוה כרצח על כל המשתמע מכך, לעומת אלה הסוברים שניתן להגדיר את האדם כמת, ולכן מתאפשרת ניתוק החולה או הוצאת איברים לצורך השתלתם בחולים, הנושא הזה עורר פולמוסים לא אחת, כאשר הסוגיה נידונה בציבור, בעיקר בשאלה האם ראוי לחתום על כרטיס אדי.

נימוק אחד להתייחסות למוות המוחי כמוות הוא מכיוון שזו מצביעה על הדמיון האטימולוגי בין המילים "נשמה" ו-"נשימה" (ללא נשימה, לא תיתכן נשמה – ולכן האדם מת. כמו כן היא מתבססת על הפסוק "כל אשר נשמת רוח חיים באפו", ומכאן מצביעה על כך שקיום נשימה עצמאית היא הקובעת אם האדם חי או מת.

בתלמוד הבבלי במסכת יומא בסוגיית "מפקחין עליו את הגל", מתואר מקרה בו אם נפל על אדם גל אבנים בשבת והוא קבור תחתיהם וספק מת, מתחילים להסיר מעליו את האבנים, אם הגיעו קודם כול לחזהו וראו שלבו לא פועם וחזהו לא עולה ויורד- חייבים להמשיך להסיר מעליו את האבנים עד שיגיעו לחוטמו ויראו גם שאינו נושם. מצד שני, אם הגיעו קודם כול לחוטמו וראו שאינו נושם- "מניחין אותו", כלומר לא ממשיכים לחלל עליו את השבת כיוון שהוא מת בוודאות. כמו כן גם פסיקת החזון איש בנושא.

נטילת איברים לצורך השתלה[עריכת קוד מקור | עריכה]

Postscript-viewer-shaded.png ערך מורחב – השתלת איברים

מצב של מוות מוחי מציב דילמה מוסרית ראשונה במעלה לפני כל הגורמים העוסקים בהשתלת איברים - לכאורה, מרגע שמאבחנים מצב של מוות מוחי, האדם עצמו נחשב למת, משום שכל מה שהיווה את אישיותו אבד לאין השב. במצב זה, במידה והאדם הביע רצון לתרום איברים ובהסכמת המשפחה, מדע הרפואה רואה ערך רב בנטילת איברים כשירים להשתלה לחולים הזקוקים לכך.

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.