לדלג לתוכן

ATLS

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית

ATLS (ראשי תיבות של "Advanced Trauma Life Support" - החייאה מתקדמת לטראומה) היא שיטת טיפול מתקדמת לנפגעי טראומה גופנית. ATLS פותחה ב-1976 על ידי ה-American College of Surgeons. התוכנית אומצה בלמעלה מ-30 מדינות ומיועדת לגבש שיטה תקנית לטיפול בנפגעי טראומה גופנית. ATLS היא סכמה המיועדת בעיקרה לאנשי צוות רפואי המטפלים במתאר של בית חולים ומורכבת משני סקרים.

רקע[עריכת קוד מקור | עריכה]

הצורך ב-ATLS[עריכת קוד מקור | עריכה]

טראומה היא גורם העשוי להוביל למוות בכשליש מהמקרים. מעל 400 מיליארד דולרים מוצאים בארה"ב בשנה ישירות או בעקיפין בשל נזקי טראומה. למרות זאת, רמת המודעות לחשיבותה של התנהגות מונעת (חגירת חגורות בטיחות, חבישת קסדות וכו') עדיין איננה מספקת. בשל עובדה זו קיים הצורך בהכשרת רופאים לטיפול בטראומה.

מוות כתוצאה מטראומה[עריכת קוד מקור | עריכה]

מוות מטראומה יכול להתרחש בנקודות שונות על פני ציר הזמן:

  • מוות מיידי: מתרחש תוך שניות עד דקות מרגע הפציעה. הסיבות המרכזיות למוות כזה הן: פגיעה בגזע המוח, בחוט השדרה הצווארי, בלב, באבי העורקים ובכלי הדם הגדולים. הסיכוי של פצוע לשרוד פגיעות כנ"ל נמוך מאוד, בשל חומרת הפציעה. למעשה, מניעה היא האמצעי היעיל היחיד להפחתת התמותה בתת-קבוצה זו.
  • מוות מוקדם: מתרחש תוך דקות עד שעות מרגע הפציעה. תוכנית ה-ATLS מתמקדת בעיקר במניעת תמותה בתת-קבוצה זו, כשהסיבות המרכזיות למוות כאן הן: דימום סב-דוראלי או אפידורלי, חזה אוויר, חזה דם, קרע בטחול, קרע בכבד, שברי אגן ופציעות שונות הכרוכות באיבוד דם רב. בשל העובדה שניתן למנוע חלק נכבד מהתמותה הקשורה במצבים אלה בטיפול נכון, התפתח מושג "שעת הזהב". מושג זה מדגיש את חשיבות הדחיפות בהצלחת הטיפול, אך אינו מתייחס לפרק זמן "קצוב" דווקא של 60 דקות.
  • מוות מאוחר: מתרחש מספר ימים עד כמה שבועות מהפציעה הראשונית. הסיבות המרכזיות למוות בתקופה זו הן אלח דם (ספסיס, זיהום) מפושט או כשל מערכות. לטיפולים המבוצעים סמוך לפציעה יש השפעה על התמותה בתקופה זו. למשל, החזרת אספקת דם לגפה שנפגעה, תמנע זיהום חמור, שאחד מסיבוכיו הוא אלח דם.

חמשת העקרונות המנחים בטיפול בטראומה[עריכת קוד מקור | עריכה]

הרעיון מאחורי ה-ATLS קובע שפצוע טראומה שונה מחולה לא-מאובחן אחר. בחולה לא מאובחן רגיל, הגישה הכללית גורסת שיש לבצע ראשית תשאול מעמיק ("אנמנזה"), כשלאחריו תבוא בדיקה גופנית מקיפה ובדיקות הדמיה ומעבדה, על פי אבחנה מבדלת שהעלו האנמנזה והבדיקה. לעומת זאת, חולה טראומה הוא חולה שנמצא בסכנת חיים המאיימת עליו בטווח המיידי. לכן חמשת העקרונות בטיפול בחולה טראומה הם:

  1. יש לטפל בסכנות על פי חומרתן ("מה שהורג קודם - יטופל קודם")
  2. העובדה שאין אבחנה סופית לא תעכב לעולם ביצוע הטיפול הנחוץ
  3. הטיפול וההערכה מצריכים גישה פיזיולוגית
  4. הפציעה הורגת בחלון זמן מסוים, ולכן זמן הוא קריטי
  5. דבר ראשון - לא להזיק ("פרימום נון נוקרה")

גישה פיזיולוגית[עריכת קוד מקור | עריכה]

הגישה הפיזיולוגית לטיפול והערכה של חולה טראומה מבוססת על העובדה שדרכי האוויר, הנשימה ומחזור הדם הנם מערכת משולבת אחת שנועדה להעביר חמצן וחומרי מזון לרקמות. איברי מפתח, כמו המוח והלב דורשים אספקת חמצן רציפה לצורך פעולה מיטבית.

העברת החמצן מתרחשת באופן טורי, כלומר, החמצן זורם מדרכי האוויר אל הריאות ומשם אל הדם. לכן, חסימת דרכי האוויר או דום נשימה יהרגו את הפצוע מהר יותר מאשר ירידה בנפח הדם הזורם. פגיעה נוירולוגית או מצב הכרה ירוד, בייחוד אם הם נגרמים ממסה ההולכת וגדלה בתוך הגולגולת, מהווים את הבעיה הדחופה הרביעית במספר.

רצף הערכה וטיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

ההערכה הראשונית והטיפול מבוצעים ברצף מיטבי.

הסקר הראשוני, המבוצע במקביל עם החייאה, מכיל הערכה מהירה ומערכתית של דרכי האוויר, הנשימה, מחזור הדם, חסרים נוירולוגיים, הפשטה/סביבה וטיפול במצבים מסכני חיים כאשר הם מתגלים. תוספות, כמו צנתר קיבתי, צנתר שופכה, סימנים חיוניים, מכשירי ניטור וצילום חזה ואגן מסייעים להחיש את תהליך הגילוי של בעיות מסכנות חיים.

הסקר השניוני מכיל אנמנזה ובדיקה גופנית ממוקדות, המיועדות לאתר את אופי הפציעה. תוספות כמו בדיקות מעבדה וצילומי חזה מיוחדים, עוזרים להגיע לאבחנה הסופית.

יש לחזור על הסקרים הראשוני והשניוני באופן תדיר, כדי לזהות הידרדרות במצב החולה המצריכה התערבות דחופה. פעולה זו חשובה, גם כאשר מכינים את החולה להעברה לחדר ניתוח, ליחידת טיפול נמרץ או לבית חולים אחר, בהתאם לצורך.

רצף זה הוא למעשה מבט-על אורכי על התקדמות האירועים. בחיים האמיתיים, בייחוד כאשר הפעולות מבוצעות על ידי צוות מיומן, השלבים מבוצעים בו זמנית. ההצגה האורכית מאפשרת לרופא לחשוב באופן מסודר על פעולות ההערכה והטיפול המבוצעות בזמן אמת.

עקרון המיון[עריכת קוד מקור | עריכה]

מטרת המיון היא הקצאה מיטבית של משאבים רפואיים וסדר טיפול נכון על פי חומרה ודחיפות של פציעות.

המיון מתבצע הן ברמת השטח (שליחת פצועים קלים לבתי חולים קטנים ופצועים קשים למרכזי טראומה גדולים) והן ברמת בית החולים (הקצאת אמצעי ההדמיה וחדרי הניתוח לחולים שחייבים אותם).

קיימים שני מצבים שבהם דרוש מיון:

  • אירוע רב נפגעים (אר"ן) קטן-בינוני: במצב זה, כמות הפצועים וחומרת פציעותיהם היא במסגרת יכולת ההכלה של בית החולים. בנסיבות אלה חולים מרובי-פציעות ובעלי בעיות מסכנות חיים יטופלו ראשונים.
  • אירוע רב נפגעים גדול (מגה אר"ן): כמות הפצועים וחומרת פציעותיהם עולים על יכולת ההכלה של בית החולים או בתי החולים. במצב זה הפצועים עם הסיכוי הגדול יותר לשרוד, הדורשים זמן, ציוד וצוות (משאבים) מועטים יותר - יטופלו ראשונים.

סקר ראשוני[עריכת קוד מקור | עריכה]

נהוג לזכור את רצף הפעולות שיש לבצע באמצעות האותיות ABCDE.

A - Airway[עריכת קוד מקור | עריכה]

מה שחשוב ביותר לטיפול בחולה הוא אבטחת נתיב אוויר פתוח, דרכו יקלוט את החמצן. השלב הראשוני הקודם לכל הוא התרשמות ממצב ההכרה של הנבדק: אם הוא מדבר - ניתן להסיק שהוא נושם ואין לו בעיות בנתיב האוויר. נבדק חסר הכרה הוא בסיכון מוגבר לצניחת בסיס הלשון ולחסימת נתיב האוויר שלו. בהמשך יש להתרשם מהנשימה: האם יש קולות חרחור, שומעים סטרידור (צפצוף המופיע בזמן שאיפה ומעיד על חסימה של דרכי אוויר) או האם תנועת בית החזה סימטרית ויעילה. בשלב הבא, יש לבדוק אם ישנן הפרשות בפה; אם יש הפרשות, מוציאים אותם בשיטת "בול-עץ" (הטיית הנפגע על צידו תוך קיבוע הצוואר והראש וסילוק הפרשות באמצעות הכנסת אצבע לפיו של הנפגע) או בעזרת מכשיר יניקה ייעודי (suction).

כשהפצוע מחוסר הכרה, לא נושם או נושם בצורה לא יעילה, יש לפתוח את נתיב האוויר. הפתיחה הפשוטה ביותר היא ידנית, ונעשית תוך קיבוע עמוד השדרה הצווארי. המטפל יושב למראשות הנפגע כשברכיו נועלות את ראשו ומונעות תזוזה אופקית; ואז המטפל דוחף את לסת הנפגע למעלה וקדימה באמצעות שתי ידיו (Jaw Thrust) כשהאגודלים נשענים על עצמות הלחיים. פעולה זו מרימה את בסיס הלשון.

בשלב זה, ניתן להנשים את הנפגע אם צריך באחת מהשיטות הבאות: ישירות פה לפה, באמצעות מסכה, באמצעות מסכה המחוברת למפוח הנשמה ידני ("אמבו") עם או בלי חמצן, או באמצעות מסיכה המחוברת למכונת הנשמה. בחלק מהשיטות יש להכניס לפה הפצוע לפני ההנשמה צינור קצר בעל צורה מעוגלת המכונה "Airway" (מנתב אוויר).

במצבים הבאים, תידרש יצירת דרך אוויר דפיניטיבית:

  • פצוע ראש עם ירידה במצב הכרה.
  • פצוע שמדד הגלאזגו שלו הוא 8 או מתחת.
  • ירידה של 2 נקודות או יותר בדירוג הגלאזגו תוך כדי הטיפול.
  • פצוע עם פציעת פנים שעלולה לסכן את דרכי האוויר.
  • פצוע ששהה במקום בו יש אוויר לוהט, ויש סבירות שנכווה בדרכי האוויר שלו. למשל, אדם שיצא משריפה, אדם ששאף עשן, כאשר רואים חריכה של שערות האף או של שערות השפם/הזקן שלו. פצועים אלה יפתחו תוך מספר שעות בצקת של בדרכי הנשימה, ואז יהיה קשה מאוד לאבטח להם את דרכי האוויר.
  • פצוע באי-שקט, המתנגד לטיפול בו.

השיטות הקיימות ליצירת דרכי אוויר דפיניטיביות תתבצענה על ידי רופא או פרמדיק בלבד והן כוללות אינטובציה וקוניוטומיה. שתי השיטות הן בחזקת טיפול רפואי חודרני, ויש להן שיעור מסוים של סיבוכים, גם בידיים מיומנות. לפני כל הליך שכזה, יש להנשים את הנפגע עם 100% חמצן, באמצעות מסיכה במשך 3 דקות. זאת, כיוון שהליכים אלה עשויים לארוך זמן, שבו הנפגע לא מקבל חמצן כלל. הנשמה מקדימה בחמצן נקראת פרה-אוקסיגנציה ומספקת למבצע כ-5 דקות לביצוע ההליך. בילדים ובנשים בהיריון, זמן זה קטן יותר בגלל צריכת חמצן גבוהה יותר ונפח ריאות קטן יותר.

כישלון של אינטובציה נחשב לאחד הדברים המפחידים אנשים המטפלים בפצועים. אף שההליך נשמע פשוט יחסית, הוא דורש מיומנות ותרגול. כמו כן, פרוצדורה זו היא קשה במיוחד במיתאר של טראומה, כשלא ניתן להיעזר בהטיית הראש לאחור, דבר שמאוד מקל על האינטובציה בדרך כלל. במצב של כישלון אינטובציה, בנפגע שאינו נושם או עם דרכי אוויר חסומות, הנפגע ימות תוך זמן קצר מאוד, ולכן יש לקבל החלטות מהירות, הכוללות שינוי שיטה (כגון ביצוע קוניוטומיה) או החלפת איש הצוות המבצע את התהליך.

B - Breathing[עריכת קוד מקור | עריכה]

השלב הראשון הוא הערכת הנשימה. שלב זה כולל בדיקת בית החזה אחרי חשיפתו.

בהסתכלות על בית החזה יש לחפש חתכים או פציעות חודרות העשויים לגרום ל"חזה אוויר" או "חזה אוויר בלחץ". בהאזנה באמצעות מסכת ניתן להבחין אם יש ירידה בכניסת אוויר לריאה אחת או לשתיהן, סימפטום הנמצא באבחנה מבדלת של מספר מצבי חירום בתהליך הנשימה. כן כוללת הבדיקה הערכת סימני "חזה אוויר בלחץ": גודש ורידי הצוואר, גודש בלשון והערכת מיקום הקנה. חזה אוויר בלחץ הוא גורם מסכן חיים ויש לטפל בו מיידית! הטיפול בפגיעה זו כולל החדרת מחט חלולה (needle application) במרווח הבין צלעי השני, בקו דמיוני היורד מאמצע עצם הבריח (midclavicular line). פעולה זו תשחרר את הלחץ, אך חייבת לבוא אחריה החדרת נקז בין-צלעי תוך זמן קצר.

ניתן להעריך נשימות מהתרשמות מקצב תנועות בית החזה. קצב נשימות הגדול מ-20 בדקה אצל מבוגרים קרוי "טכיפנאה", ויכול לרמז על בעיה בנשימה או בזרימת הדם. קצב נשימות הקטן מ-12 קרוי "בראדיפנאה" אף הוא אינו תקין, ועשוי להצביע על דיכוי נשימתי (למשל, שימוש בתרופות ממשפחת האופיאטים, כמו מורפין או הרואין). "תנועה פרדוקסלית" של בית החזה מאפיינת מצב הנקרא Flail Chest, בו מקטע של צלעות נשבר והוא נע בניגוד לכיוון תנועות הנשימה של בית החזה. מצב זה קשור במנגנון חבלה עוצמתית במיוחד. בנסיבות כאלה יש שקיעה של המקטע השבור בזמן שאיפה והתרוממות שלו בזמן נשיפה.

ככלל, האינדיקציה להנשמה היא חוסר נשימה, נשימה איטית מדי (פחות מ-8 בדקה) או לא יעילה. לאחר שפתחנו נתיב אוויר, אפשר להנשים באמצעות מפוח הנשמה ידני ("אמבו"), פה לפה או באמצעות מכונת הנשמה. קצב ההנשמה המקובל הוא נשימה אחת כל 5 שניות (12 נשימות בדקה).

כל הפצועים חייבים להיות מטופלים בחמצן, ללא קשר לקיום או לאי-קיום של בעיה נשימתית. במתאר של טראומה (הכולל זמנים קצרים יחסית ופצועים שהם לרוב בריאים בבסיסם ללא מחלת ריאות כרונית) חמצן אינו יכול להזיק. מובן שבתנאי שטח היכולת לתת חמצן מוגבלת. חיבור בלון חמצן לאמבו בזמן ההנשמה מאפשר להעשיר את החמצן עד לרמה של כ-30% (מעט פחות). קיימות מסיכות עם מאגר (מסיכות ונטורי), שחיבורן לזרימת חמצן גדולה (15 ליטר לדקה) יאפשר מתן חמצן בריכוז קרוב ל-100%.

C - Circulation[עריכת קוד מקור | עריכה]

אחד הסיכונים בדימום רציני הוא כניסת הפצוע להלם תת-נפחי.

תחילה מתבצעת סקירת גפיים על מנת למצוא שטפי דם נסתרים שלא התגלו עד כה. אם יש שטף דם משמעותי, יש לעצור אותו באמצעות חוסם עורקים או נקודת לחיצה, ואם הוא לא משמעותי, ניתן לעצור אותו באמצעות חבישה הדוקה.

בשלב הבא יש לבדוק דופק, כמותית ואיכותית: אם החולה בהכרה, הבדיקה תתבצע בעורק הרדיאלי שביד. במקרה שלא מורגש דופק, יש לבדוק ביד השנייה, ואם גם שם אינו מורגש, יש לבדוק בעורק הקרוטיד שבצוואר. כשהחולה מחוסר הכרה, הבדיקה תיעשה תמיד בעורק הקרוטיד.

במידה והחולה איבד נוזלים, ניתן לחברו לעירוי המכיל קריסטלואידים (תמיסה המכילה מלחים). לרוב יעשה שימוש בתמיסת הרטמן. על מנת שלא לדרדר את החולה להיפותרמיה, נעשה חימום של התמיסות בבית החולים.

D - Disability[עריכת קוד מקור | עריכה]

לבדיקה זו אין משמעות טיפולית אלא רק אבחונית. מטרתה לזהות פגיעת ראש או חוט השדרה. מבצעים בבדיקה זו בדיקה נוירולוגית זריזה הכוללת:

  • התרשמות ממצב ההכרה לפי "מדד AVPU" (מפתח לבדיקת הכרה בדיבור, גירוי רועש או גירוי ע"י כאב), או לחלופין הערכת מדד גלאזגו.
  • בדיקת אישונים: האם הם שווים, עגולים ומגיבים לאור? יש לשים לב לאישון מורחב ואישון צר, כשההבדל בקוטר הוא יותר מ-1 מ"מ קוטר. במיתאר טראומה מדובר קרוב לוודאי בלחץ תוך-גולגולתי מוגבר והתחלה של "הרניאציה" (Brain herniation). מצב זה נגרם בשל לחץ של המוח על עצב הגולגולת השלישי.

E - Exposure[עריכת קוד מקור | עריכה]

בשלב זה יש להפשיט לחלוטין את הפצוע ולחפש פגיעות מסכנות חיים נוספות, ומייד לכסותו בשמיכות שלא לדרדרו להיפותרמיה.

סקר שניוני[עריכת קוד מקור | עריכה]

סקר זה מתבצע לאחר שטופלו כל הבעיות הדחופות. הוא כולל אנמנזה בסיסית בהתאם לאפשרויות, הכוללת היסטוריה רפואית, אלרגיות, תרופות בשימוש, מחלות עבר וכד'. כמו כן, תתבצע בדיקה פיזית מקיפה בשילוב בדיקות עזר, כגון צילומי רנטגן, ביצוע אולטראסאונד-בטן לטראומה, בדיקת (FAST) לזיהוי שבץ מוחי ושטיפה פריטונאלית אבחנתית (DPL). בשלב זה ניתן להכניס במידת הצורך קטטר לקיבה (זונדה) או קטטר פולי לשופכה.

רופאים המטפלים בטראומה[עריכת קוד מקור | עריכה]

כל רופא אמור להיות מסוגל לטפל בטראומה אם ידרש לכך, בבית החולים ומחוצה לו. בכל זאת קיימים מקצועות רפואיים בעלי תפקיד חשוב יותר בטיפול בטראומה ממקצועות אחרים.

צוות הטראומה הוא הצוות הראשוני המקבל עליו את הטיפול בפצוע בבית החולים ותפקידו להזמין רופאים נוספים בהתאם לממצאיו. הוא כולל לרוב כירורג כללי, מרדים ואחות טראומה. צוות זה משתנה בהרכבו בהתחשב במוסד הרפואי, בפצוע ובנסיבות.

שיטות חליפיות[עריכת קוד מקור | עריכה]

  • טיפול מציל חיים לטראומה טרום-אשפוז (Pre-Hospital Trauma Life Support), או ה-PHTLS; זו סכמה מיועדת לארגוני רפואת חירום כמו מד"א, ארגון ההצלה הלאומי, או "איחוד הצלה". סכמה זו כוללת סקר ראשוני ומשלים בלבד, ולא כוללת את התוספות הכלולות ה-ATLS במסגרת בית חולים, כבדיקות מעבדה, צילומים, בדיקות דימות -אולטרא-סאונד, דימות תהודה מגנטית (MRI), וכו'.
  • סכמת טיפול בחולה שאינו פצוע טראומה ACLS, או: Advanced Cardiac Life Support (החייאת מכשירים מתקדמת, ראה תחת החייאה).

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

ויקישיתוף מדיה וקבצים בנושא ATLS בוויקישיתוף


הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.