בדיקה נוירולוגית

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש

בדיקה נוירולוגית היא בדיקה שדרכה מתבצעת הערכה כללית של תפקודים מוטוריים, סנסוריים, תפקודי מוח עילאיים, תפקודי רפלקסים ועוד, על מנת לקבוע האם חלה פגיעה במערכת העצבים של הנבדק. חלק חשוב בבדיקה זו הוא ההיסטוריה הרפואית (אנמנזה) של הנבדק, ז"א מתי החלו התופעות (כאבי ראש, נימול, חולשה וכדומה), פרק הזמן בו הן נמשכות, האם קיימים סימפטומים נוספים (כמו הקאות או חום), גיל הנבדק, מינו, עבודתו, מהי היד הדומיננטית, היסטוריה רפואית קודמת, שימוש בתרופות והיסטוריה רפואית משפחתית.

בדיקת מצב הכרה ותפקוד מנטלי[עריכת קוד מקור | עריכה]

תחילה מתבצעת הערכה של מצב ההכרה של האדם על ידי שימוש במדד גלזגו. נבדק אם האדם מגיב לדברי הבודק, ואם הוא נמצא בהכרה מלאה, בהכרה חלקית, או בקומה.

מתבצעת הערכה של התפקודים הקוגניטיביים של המטופל. הערכה זו אין מטרתה לבחון את מידת חוכמתו של האדם אלא להעריך האם חלה הרעה במצבו הקוגניטיבי יחסית למצבו הרגיל. הערכה קוגניטיבית כוללת את הבדיקות הבאות:

  • בדיקת אוריינטציה: האם המטופל מתמצא בזמן, במקום ובסיטואציה (יש לשאול את המטופל היכן הוא נמצא, מהו היום והחודש, ומהי הסיטואציה- למשל, נמצא בבית חולים לצורך בדיקה וכו').
  • בדיקת זיכרון: בדיקת זיכרון מתחלקת לזיכרון לטווח קצר (מבקשים מהמטופל לזכור שלוש מלים או אובייקטים, ולחזור עליהם לאחר 5 דקות מתחילת השיחה), זיכרון לטווח ארוך (אירועים מהעבר הקרוב או הרחוק). כמו כן ניתן לבדוק זיכרון עבודה ("איך אתה מכין קפה", לחזור על חמישה מספרים מהסוף להתחלה).
  • בדיקת תובנה ושיפוט: "מדוע באת לבית החולים?"
  • בדיקות ריכוז: המטופל מתבקש להחסיר 7 מ-100 ולהמשיך להחסיר 7 מהתוצאה, כלומר 93, 86 וכן הלאה. זוהי אינה בדיקה לדיסקלקוליה.
  • בדיקת חשיבה מופשטת: המטופל מתבקש להגיד מה הדומה ומה השונה, למשל בין תפוז לתפוח, וכדומה.
  • בדיקת שטף וורבלי: הבודק מקשיב לאופן שבו המטופל מדבר, או מבקש ממנו לציין כמה מילים המתחילות באות מסוימת במשך 30 שניות.

באופן ספציפי יותר, ניתן לבדוק תפקוד של ההמיספרות עצמן. לכל אדם ישנה במוח המיספרה דומיננטית והמיספרה לא דומיננטית, וכל אחת מהן אחראית על תפקודים שונים.

בדיקת ההמיספרה הדומיננטית[עריכת קוד מקור | עריכה]

התפקוד העיקרי של ההמיספרה הדומיננטית קשור בתפקודי שפה, הכוללים הבנה, חזרה על מילים, שיום (הצבעה על חפץ ובקשה מהמטופל לומר מהו), קריאה וכתיבה. תפקודי שפה יכולים להיפגע עקב פתולוגיות שונות, כגון דמנציה, או כתוצאה מתהליך זמני מפושט הכולל שינויים מטבוליים ואחרים. כשנפגעים תפקודי השפה בלבד ואילו שאר הבדיקה הקוגניטיבית תקינה, קיים, ככל הנראה, נגע פוקאלי (מקומי) בלבד באזור האחראי על כך במוח.

אפזיה היא חוסר יכולת לבטא או להבין שפה. ישנם שלושה סוגים עיקריים של אפזיה: אפזיה מוטורית (מסוג Broca), מאופיינת בצמצום של מילים ובשיבוש כללי תחביר, היא מקושרת לרוב עם המיפרזיס, ונובעת מפגיעה באונה הפרונטלית. אפזיה סנסורית (מסוג Wernicke) מאופיינת ב"סלט מילים", דיבור ללא משמעות וללא הבנה, לעתים מקושרת גם עם ירידה בשדות הראייה, ונובעת מפגם באונה הטמפורלית האחורית. אפזיה קונדוקטיבית קשורה לבעיה ביכולת חזרה על משפטים אולם דיבור שמור והבנה שמורה- נובעת מפגיעה באזור המחבר בין Broca ל-Wernicke הנקרא Arcuate fasciculus. על מנת לבדוק אפזיה ניתן להשתמש בבדיקות הבאות:

  • בדיקת שטף דיבור: הבודק מקשיב לדיבור ספונטני של המטופל, ובוחן האם המטופל מדבר באופן קוהרנטי והאם קיים שטף דיבור תקין. לחלופין, ניתן לתת למטופל דף ועט ולבקש ממנו לכתוב משפטים שונים, או, לדוגמה, לתאר מדוע הוא נמצא בבדיקה רפואית.
  • בדיקת הבנה: הבודק מבקש מהמטופל לבצע פעולות, כמו לעצום עיניים, להרים את יד שמאל, לגעת עם האצבע החמישית של יד שמאל באוזן הימנית וכן הלאה. ניתן באותו אופן להעביר לנבדק את הוראות הבדיקה בכתב ולבקש מהמטופל לבצעה.
  • בדיקת חזרה על מילים: הבודק מבקש מהמטופל לחזור אחריו על מילים שונות.
  • בדיקת כתיבה: במרבית המקרים חולה הסובל מאפזיה בדיבור יסבול גם מאפזיה בכתיבה. אדם שמסוגל לכתוב אך אינו מסוגל לדבר מבטא ליקוי של אילמות, והפתולוגיה הקיימת אצלו אינה נמצאת באזור Broca במוח.
  • בדיקת שיום: הבודק נותן למטופל חפצים שונים ומבקש ממנו לקרוא בשמם.
  • ניתן לבחון גם את תפקודי ההמיספרה הלא-דומיננטית על ידי גירוי אחר שאינו של שפה או בבדיקת הזנחת צד.

פגמים סנסוריים אחרים ניתנים להערכה באופן הבא:

  • גרפאסטזיה: הבודק מבקש מהמטופל לעצום את עיניו, 'מצייר' לו על כף היד באמצעות האצבע מספר כלשהו, ומבקש ממנו לומר מה המספר.
  • סטראוגנוזיס: הבודק שם חפץ כלשהו, כמו מטבע או מפתח, בכף ידו של המטופל כשאינו רואה מהו, סוגר את כף היד, ומבקש מהמטופל לציין מהו החפץ שהושם בידו.
  • הזנחת צד (neglect): מצב שבו המטופל לא מפרש מידע המגיע מהצד הקונטרה-לטרלי של הצד הפגוע (מוח ימני המשפיע על גוף שמאלי למשל). כך, מטופל שסובל מהזנחת צד מסוגל לאכול רק מצד ימין בצלחת ולהתעלם לחלוטין מהצד השמאלי בגופו. דרך להעריך נגלקט היא באמצעות הבדיקות הבאות:
    • אוריינטציה: יש להגיע אל המטופל בשקט מהצד הפגוע, לדבר אליו ולבחון האם הוא פונה למקור הקול או מחפש את מקור הקול בצד הלא נכון.
    • יש לגעת במטופל בצד אחד של הגוף ולאחר מכן בצד השני. לאחר מכן לבקש מהמטופל לעצום את עיניו, ולהגיד בכל פעם האם נוגעים בו בצד ימין, שמאל, או בשני הצדדים. אם המטופל יודע להגיד בצד שנוגעים בו באופן מבודד, אולם כשנוגעים בו בשני הצדדים הוא מציין כי נגעו בו רק בצד שאינו פגוע, קיים נגלקט.
    • מבחן השעון: יש לבקש מהמטופל לצייר שעון עם 12 ספרות (אנלוגי). אם יש נגלקט, המטופל יצייר את כל 12 הספרות בצד מסוים, לדוגמה.
    • קריאה וכתיבה: אם יש נגלקט מטופל עלול לקרוא רק צד ימני מהספר או מהמחברת.
    • אפרקסיה: אפרקסיה היא אובדן היכולת לעשות משימה שבעבר ידע המטופל לעשותה. אפרקסיה היא לרוב דו-צדדית. יש לבקש מהמטופל להחזיק עיפרון או לכתוב, לצחצח שיניים, לסרק שיער וכדומה.

בדיקת עצבי הגולגולת[עריכת קוד מקור | עריכה]

עצבי הגולגולת יוצאים ישירות מהמוח ולא מחוט השדרה. בדיקת עצבים אלו נעשית באופן הבא:

בדיקת עצב הריח (olfactory) או עצב I[עריכת קוד מקור | עריכה]

מבקשים מהמטופל לעצום את עיניו ולזהות ריחות שונים כגון ריח של קפה, וניל וכו' (לא חומרים מגרים), הבדיקה נעשית בכל נחיר של האף בנפרד. חוסר תחושת ריח (תתרנות) יכולה לנבוע כתוצאה ממספר רב של גורמים, ביניהם סינוסיטיס, מחלת פרקינסון, תת-פעילות של בלוטת התריס ועוד.

בדיקת עצב הראייה או העצב האופטי (optic nerve) או עצב II[עריכת קוד מקור | עריכה]

בדיקה זו נחלקת לחמישה חלקים עיקריים:

  • בדיקת חדות ראיה- נעשית על ידי כרטיס רוזנבאום, המכיל מספרים בגודל שונה. על המטופל להחזיק את הכרטיס מקרוב באופן שנוח לו וכן לשים משקפיים אם יש לו תוך כדי הבדיקה. הבדיקה נעשית על ידי סגירת עין אחת ובדיקת כל עין לחוד.
  • בדיקת שדות ראיה- זוהי בדיקה גסה יחסית אולם נותנת אומדן די טוב. ניתן לעשות את הבדיקה גם במרפאת עיניים המכילה מכשור אוטומטי הבודק שדות ראיה. באופן כללי מבצעים את הבדיקה כאשר הבודק נמצא מול המטופל ושניהם מסתירים את אותה העין- בכל פעם הבודק מביא יד מכיוון אחר ועליה חפץ צבעוני (למשל, קצה של עט שעל המטופל להבחין בו מתקרב לשדה הראיה שלו). יש להעריך את שדות הראיה מכל מיני כיוונים- אופקי, מאונך ובאלכסון, כדי לא לפספס בעיה בשדות הראיה שהיא למשל ברביע העליון של העין וכן הלאה.
  • בדיקת תגובות אישונים- אישונים תקינים מתכווצים בתגובה לבאים: תגובה לאור, תגובה קונצנזואלית לאור (כלומר, כאשר מאירים על העין השנייה), והתקרבות (כאשר מקרבים עצם כלשהו או את היד לעיניים, האישונים יתכווצו בתגובה)- נקרא גם אקומודציה. תגובה לאור, למשל נעשית כשהאור בחדר מעומעם. מבקשים מהנבדק להביט על מטרה רחוקה. ברגע שמאירים על אישון אחד, שני האישונים מתכווצים בצורה שווה. בעיה בכיווץ של האישון קשורה בפגיעה בעצב III (להלן), כלומר בדיקה זו בודקת גם חלק מהתפקודים של עצב III. לאחר בדיקת אישון אחד עוברים לאישון השני ובודקים האם ההתכווצות הינה זהה. אם למטופל יש פגיעה בעצב האופטי בעין ימין, למשל, אזי כאשר נאיר על עין שמאל, (העין הבריאה) אזי שני האישונים יתכווצו באופן נורמלי בשתי העיניים, אולם כאשר נעבור לעין הפגועה (עין ימין) שני האישונים לא יתכווצו. תופעה זו נקראת "אישון על שם מרקוס גאן" או relative afferent pupillary defect. באותו האופן, מקרבים לפני הנבדק את האצבע ובודקים האם האישונים מתכווצים בתגובה להתקרבות. אישונים אשר מגיבים להתקרבות אולם לא מגיבים לאור נקראים אישון ע"ש ארגיל-רוברטסון, ומצביעים על נגע באזור גזע המוח, אשר יכול לנבוע למשל מעגבת שלישונית (נוירוסיפיליס) או טרשת נפוצה.
  • בדיקת קרקעית העין (פונדוס): נעשית על ידי אופתלמוסקופ. בבדיקה זו מתבוננים בקרקעית העין, כאשר באופן נורמלי הדיסקה היא אליפטית, בצבע ורדרד-צהבהב, וממנה יוצאים כלי דם עורקים וורידים. במצבים של בצקת בדיסקה, יש טשטוש גבולות, לעתים דימומים ובעיה בראיית מהלך כלי הדם עצמם, תהליך שיכול לרמז על עליה בלחץ תוך גולגולתי. זוהי בדיקה חשובה מאד לצורך ההערכה האם המטופל סובל מיתר לחץ תוך גולגולתי כתוצאה מגידול, דלקת קרום המוח ופתולוגיות רבות נוספות. כמו כן יש להעריך האם קיימת אטרופיה או דלקת של העצב והדיסקית.
  • הבחנה בצבעים: יש לבקש מהמטופל לעצום כל פעם עין אחרת, ולהציג מולו חפץ בצבע מסוים (עדיפות לאדום). יש לשאול האם המטופל האם מזהה את הצבע, והאם גוון הצבע שונה בין עין לעין.

בדיקת עצב III, עצב IV, עצב VI - האחראים על תנועות גלגל העין[עריכת קוד מקור | עריכה]

  • העצב מניע העיניים, עצב III, מעצבב את השרירים הבאים: medial rectus, superior rectus, inferior rectus, inferior oblique וכן את השרירים המעלים את העפעפיים (levator palpebrae). כמו כן הוא אחראי על סיבים פרסימפתטיים אשר מביאים לכיווץ האישון. על כן, פגיעה בעצב 3 תגרום לכך שהין תיראה נפולה (פטוזיס- צניחת העפעף באותו האזור), האישון יהיה מורחב, והעין תהיה מוסטת הצידה (לטרלית), היות שהשריר אשר אחראי על תנועות העיניים הצידה (שלא לכיוון האף), המעוצבב על ידי עצב VI, אינו פגוע, ולעומתו השרירים אשר אחראים על קירוב העין להסתכלות לכיוון האף או לחלופין הרמת העין או הורדתה, פגועים. המטופל יתלונן על דיפלופיה (ראיה כפולה) לכל כיוון, למעט הכיוון שאליו פונה העין הפגועה (הצידה).
  • עצב הסליל, הנקרא trochlear nerve, מעצבב את השריר superior oblique אשר אחראי על הזזת העין למטה והצידה, כאשר עצב זה פגוע העין הפגועה תהיה מעט מורמת יותר מאשר העין הבריאה, והמטופל יתלונן על ראיה כפולה במבט למטה.
  • העצב המצדיד הנקרא abducens nerve אחראי על עצבוב השריר lateral rectus אשר מזיז את גלגל העין הצידה (לא לכיוון האף). פגיעה בעצב 6 תביא לכך שהעין הפגועה לא תסטה הצידה (נניח, מבקשים מהמטופל להסתכל שמאלה, ועין ימין פגועה- במקרה כזה, עין שמאל תסתכל שמאלה, אולם עין ימין תמשיך להסתכל קדימה). המטופל יתלונן על ראיה כפולה כאשר הוא יסתכל הצידה. בנוסף לכך, אחראי גרעין עצב VI על תנועת עיניים מתואמת- הכוונה היא לכך שכאשר המטופל באופן נורמלי מסתכל למשל ימינה, השרירים אשר פועלים הם שריר ה- lateral rectus מצד ימין אשר מזיז את גלגל העין הימני הצידה, ואילו עין שמאל זזה אף היא ימינה, אולם השריר אשר פועל בעין שמאל הינו medial rectus, אשר מזיז את גלגל העין השמאלי לכיוון האף. לצורך האמור עצב VI יורה עצבוב המביא לכיווץ שריר right lateral rectus, ובמקביל מגרה את עצב III דרך מסילה הנקראת MLF, כדי לכווץ את ה- left medial rectus. באופן זה מתבצעות פעולות עיניים מתואמות. הדבר נעשה על ידי גוף הנקרא PPRF במוח אשר מתווך את ההוראות הללו. במחלות כגון טרשת נפוצה, לעתים קיימים נגעים במסילות אלו ומתקבל מצב בו כשהנבדק מתבקש להסתכל ימינה, עין שמאל לא נעה ימינה ולהיפך.

באופן כללי, קיימים שני סוגים של תנועות עיניים- תנועת עיניים איטית (כשאנו מנסים לעקוב עם המבט לעבר משהו), והיא מגיעה מהקורטקס האוקסיפיטלי, ותנועה מהיר היא זו המבצעים כתוצאה מצליל שנשמע או בין חפצים שונים מרוחקים, והפקודה להזזת עיניים מהירה מגיעה מקורטקס פרונטלי.

ניסטגמוס הינו מצב של תנועות עיניים מהירות כתוצאה משיבוש של תחושות וסטיבולריות. גם אצל מטופלים בריאים קיים ניסטגמוס פיזיולוגי כאשר הם מתבקשים לעקוב במבטם לשדות ראיה קיצוניים יחסית.

בדיקת העצב המשולש, עצב V‏, (trigeminal nerve)[עריכת קוד מקור | עריכה]

עצב זה מעצבב תחושה בפנים ושרירי לעיסה. הוא בעל שלושה ענפים: הענף האופתלמי (V1) המעצבב את שני השליש העליונים של הגולגולת, המצח ועד קצה האף, הענף המקסילרי (V2) אשר מעצבב את השפה העליונה, לחיים וכן שיניים, והענף המנדיבולרי (V3) אשר מעצבב את הלסת התחתונה וחלק תחתון של הפה.

  • בדיקת תחושה: בבדיקה נוגעים למטופל בפנים (מצח, לחיים, לסת) ומבקשים ממנו לציין האם התחושה בשני צידי הפנים היא אותו הדבר או שונה.
  • בדיקת שרירי הלעיסה: עצב V מעצבב את שרירי הלעיסה השונים (ובכללם את שריר המלעס ושריר ה- Temporalis)- מבקשים מהחולה לנשוך חזק או ללעוס, ומנסים להרגיש את שריר המלעס וכן את שריר ה – Temporalis.
  • בדיקת רפלקסים המתווכים על ידי עצב זה: החזר קרנית (corneal reflex)- בבדיקה זו נוגעים בעדינות באמצעות צמר גפן בקרנית עצמה וזה גורר עצימת העפעפיים כתגובה לגירוי. כמו כן ניתן לבדוק את החזר הסנטר- Jaw jerk- מקישים עם פטיש רפלקסים על הסנטר, כאשר פה החולה פתוח מעט. אם כתוצאה מהנקישה הסנטר עולה למעלה באופן מודגש, זהו מצב פתולוגי (החזר ער).
  • פתולוגיות נוספות המקושרות לעצב זה כוללות בין היתר טריגמינל נאורלגיה- כאב בפנים מסיבה לא ידועה אשר מתפתח במהלך החיים, לרוב בגלל לחץ של כלי דם על העצב עצמו, כאשר הכאב הוא בעיקר בחלקים האמצעים והתחתונים של הפנים ומאופיין בקושי לפתוח את הפה ובכאב חזק מאד שמגיח כמכת רק באזור הפנים כתגובה לגירויים עדינים כמו אוויר קריר, מגע, רוח ועוד.
  • תסמונת וולנברג- או PICA syndrome: זוהי תסמונת ייחודית של שבץ מוחי, כאשר הפגיעה דמוית "לוח דמקה", כלומר יש פגיעה בצד האיפסי-לטרלי בפנים (בתחושות של כאב וטמפרטורה), ובצד הקונטרה-לטרלי של הגוף (למשל, חצי צד ימני של הפנים, וחצי צד שמאלי של הגוף). הפגיעה נובעת כתוצאה מפגם באספקת הדם לאזור ספציפי במדולה (המוח המוארך), בו עוברות מסילות עולות של המערכת הספינותלמית (אשר מעבירות תחושות של כאב וטמפרטורה מהצד הקונטרה-לטרלי של הגוף עצמו) יחד עם מסילות יורדות של העצב החמישי (אשר מעבירות תחושות של כאב וטמפרטורה מהצד של הפנים שהינו איפסי לטרלי). פגיעה באספקת הדם לאזור (אשר במרבית המקרים מתרחשת כתוצאה מקריש דם החוסם את העורק posterior inferior cerebellar artery) מביאה לחסימת שתי המסילות בו זמנית ולתמונה הקלינית האמורה.
  • כאב ראש מסוג כאב ראש מקבצי הינו כאב ראש קשה, אינו שכיח, אשר במהלכו מתרחבים כלי הדם אשר לוחצים ככל הנראה על העצב החמישי ומביאים לתחושת הכאב.

בדיקת עצב הפנים (Facial nerve) או עצב VII[עריכת קוד מקור | עריכה]

עצב VII אחראי על עצבוב שרירי הפנים וכן עצבוב תחושתי של חוש הטעם בשני השליש הקדמיים של הלשון. כמו כן אחרי עצב VII על עצבוב שריר ה- Stapedius שבאוזן וכן על עצבוב בלוטות הרוק (מלבד בלוטת ה- Parotid).

  • הבדיקה מתחילה בהסתכלות- לצורך הערכה האם קיים שיתוק של עצב VII אשר יתבט בחוסר קמטים בצד הפגוע, עין פתוחה, גבה שמוטה, היעלמות הקפל הנאזו-לביאלי ועוד.
  • בדיקת עצב VII נעשית באופן בו מבקשים מהמטופל לחייך, לנפח לחיים, להרים גבות ולסגור עיניים. בבדיקה זו יש לשים לב לא-סימטריות בפנים שנובעת כתוצאה משיתוק מרכזי או פריפרי של עצב VII.
  • פציאליס מרכזי או פריפרי: פתולוגיה שכיחה יחסית של עצב VII קרויה שיתוק על שם בל והיא נובעת בחלק מן המקרים כתוצאה מראקטיבציה של נגיף ההרפס, מחלת ליים, איידס, סרקואידוזיס, גידול או סוכרת. בפתולוגיה זו, הצד הספציפי בפנים יהיה פגוע מלמעלה ועד למטה, באופן בו המטופל לא יוכל להרים את הגבה הפגועה, או לעצום את העין בחוזקה ועד לקושי בהרמת זוויות הפה לחיוך. זאת בשונה משיתוק מרכזי של עצב 7, הנובע מפגיעה בנוירון מוטורי עליון, שבו החלק העליון של הפנים יהיה שמור יחסית (כלומר, הנבדק יוכל להרים גבות למשל) אולם החלק התחתון יהיה פגוע (קושי בחיוך ובניפוח שפתיים). זאת מאחר שבשיתוק מרכזי החלק העליון של הפנים מקבל עצבוב נוסף מהמוח ולכן תפקודו יהיה שמור יחסית, בעוד שהחלק התחתון של הפנים מקבל עצבוב רק מאותו האזור במוח שנפגע.
  • היפראקוזיס- (תלונות על רעש חזק מדי באוזן) עלולות לנבוע בין היתר כתוצאה משיתוק של עצב VII, המעצבב גם את שריר ה- stapedius באוזן.

בדיקת עצב השמיעה ושיווי המשקל (Vestibulo-cochlear nerve) או עצב VIII[עריכת קוד מקור | עריכה]

עצב VIII אחראי הן לעצבוב חוש השמיעה והן לעצבוב המערכת הוסטיבולרית אשר אחראית על שיווי משקל- הוא מעביר תחושות מהאוזן הפנימית.

  • בדיקת המערכת הווסטיבולרית יכולה להיעשות כדרך לאבחן ורטיגו או סחרחורת. בבדיקה ניתן לראות האם קיים ניסטגמוס (שיהיה חד צדדי אם מדובר בפגיעה פריפרית) או לכל הכיוונים בפגיעה מרכזית. המנובר לצורך הבדיקה נקרא המנובר ע"ש ניילן-באראני (Nylen Barany Maneuver), כאשר המטופל יושב על שולחן כשרגליו פשוטות קדימה. הבודק אוחז בכתפיו ובראשו ומוריד אותו במהירות לתנוחת שכיבה על השולחן, כאשר ראשו מעט "יוצא" מן השולחן ומוחזק בהיפר-אקסטנציה של 45 מעלות לצד ימין. בשלב זה הבודק מסתכל על עיני הנבדק לראות האם קיים ניסטגמוס כתוצאה משינוי התנוחה. באותו האופן, חוזר הבודק על הפעולה כשהראש מוחזק לצד שמאל.
  • בדיקת עצב השמיעה (ה- cochlear): בבדיקה מרשרשים עם האצבע ליד כל אחת מאוזניו של המטופל ומבקשים לדעת האם קיים שינוי בשמיעה בין האוזניים. אם יש ירידה בשמיעה, מבצעים מבחנים ליד מיטת החולה באמצעות קולן. במבחן על שם RINNE- גורמים לקולן לרטוט ולאחר מכן מחזיקים את הקולן על עצם המסטואיד הסמוכה לאוזן. מבקשים מהמטופל לציין מתי הוא מפסיק להרגיש את תנודות הקולן. כשהוא מציין כי הוא מפסיק לשמוע את תנודות הקולן, מעבירים את הקולן מיידית (שעדיין נמצא בויברציות) אל מול האוזן החיצונית עצמה, באוויר, ללא נגיעה באוזן. באופן נורמלי, ההולכה באוויר של הצליל גבוהה יותר מאשר הולכה דרך העצם והמטופל ישמע בשנית את הקולן כשהוא מוחזק מול אוזנו. אם קיימת בעיית הולכה, המטופל לא ישמע את הרטט דרך האוויר יותר מששמע דרך עצם המסטואיד. מבחן WEBER: במבחן זה מניחים את בסיס הקולן על אמצע המצח ומבקשים מהמטופל לציין היכן הוא שומע טוב יותר את הקולן (באיזו אוזן). במצב נורמלי לא אמור להיות שוני. אם יש פגם בהולכה העצבית, הקולן ישמע טוב יותר באוזן הפגועה.

בדיקת עצב הלשון והלוע והעצב התועה[עריכת קוד מקור | עריכה]

  • עצב מס' 9, הקרוי Glossopharyngeal nerve, אחראי על עצבוב שרירי הלוע העליונים, שרירי הבליעה, 3 מתוך שרירי החיך, שליש אחורי של הלשון, בלוטת הפרוטיד ותחושה בחלק העליון של הלוע. אם העצב פגוע, החולה יתלונן על קושי בבליעה. הבדיקה נעשית קודם כל על ידי הסתכלות על תנועתיות החיך, ולאחר מכן בדיקת GAG reflex (תגובה למגע בדופן הפרינקס האחורי גורם לרפלקס הקאה (מבקשים מהמטופל לפתוח את הפה ומכניסים מקל עץ (שפדל) עד למגע בדופן עצמו). יש לבצע את הבדיקה בשני צידי הלוע. רפלקס זה בודק גם את עצב 10.
  • עצב מס' 10 (Vagus nerve) הוא בעל תפקידים שונים ורבים, אולם מבחינת הבדיקה הנוירולוגית התפקוד העיקרי אותו יש לבדוק הינה צרידות בקול המרמזת על פגיעה באחד הענפים של עצב זה.

בדיקת עצב הלוואי- Accessory nerve[עריכת קוד מקור | עריכה]

עצב מס' 11 מעצבב את שריר עצם החזה, הבריח והזיז הפיטמתי (Musculus sternocleidomastoideus) וכן את שריר הטרפז.

  • בדיקת שריר שריר עצם החזה, הבריח והזיז הפיטמתי (הימני והשמאלי) נעשית על ידי בדיקה האם המטופל יכול להזיז את הצוואר/פנים מצד לצד כנגד כוח, יש להחזיק את יד הבודק על לסת המטופל מצד שמאל ולבקש מהמטופל להזיז את הלסת כנגד התנגדות, ולאחר מכן בצד ימין. בדיקת הזזת לסת ימנית מעריכה את תפקוד השריר מצד שמאל, ולהיפך, ומכאן שחולשה בצד אחד מצביעה על פגיעה עצבית בצד הקונטרה-לטרלי.
  • בדיקת שריר הטרפז- מבקשים מהמטופל להרים את השכמות כנגד התנגדות. חולשה בצד אחד מצביעה על פגיעה עצבית באותו הצד (איפסי לטרלית)

בדיקת עצב תת-הלשון Hypoglossal nerve[עריכת קוד מקור | עריכה]

עצב מס. 12 אחראי על עצבוב כל שרירי הלשון. בהסתכלות על הלשון יש לבדוק האם קיימות פסיקולציות (תנודות וכיווצים בלשון) או אטרופיה. מבקשים מהמטופל להוציא את הלשון כדי לראות האם קיימת סטייה של הלשון לצד מסוים. כמו כן מבקשים מהמטופל להזיז את הלשון מצד לצד. אם נצפית חולשה, יש לבקש מהמטופל ללחוץ את הלשון כנגד הלחי בכל אחד מן הצדדים על מנת לבדוק כוח גס.

תפקוד מוטורי[עריכת קוד מקור | עריכה]

תפקוד מוטורי כולל הערכה של מספר תפקודים שונים: בדיקת טונוס, הערכת כוח גס, הערכת רפלקסים ורפלקסים פתולוגיים. טרם הבדיקה עצמה, יש להתחיל בהסתכלות על המטופל עצמו- יש להביט על אופן ההליכה, הישיבה והשכיבה של המטופל. האם קיימת אטרופיה בשרירים, האם יש פסיקולציות (קפיצות קטנות של השרירים מתחת לעור, לרוב פגיעה פרוקסימלית ב- lower motor neuron).

הערכת טונוס[עריכת קוד מקור | עריכה]

הגדרה של טונוס הינה התנגודת של השריר להנעה פסיבית של המפרק. מבקשים מהחולה ראשית להרפות שרירים לצורך הבדיקה, ולאחר מכן מניעים את מפרק הידיים והמרפק וכן ברגליים באופן עדין כשהמטופל לא אמור להתנגד. ישנם שני מצבים לא תקינים:

  • טונוס מופחת (נקרא גם היפו-טוני, פלסידי, floppy)- במצב כזה נחוש בטונוס חלש, והפתולוגיות המביאות לכך קשורות לפגיעה בנוירון מוטורי תחתון, בצרבלום, או פגיעה חדה ראשונית בנוירון מוטורי עליון אשר יכולה להיגרם כתוצאה משבץ בשלביו הראשונים או טראומה לחוט השדרה.
  • טונוס מוגבר (נקרא היפרטוני), מתחלק לטונוס ספסטי וטונוס ריגידי:

טונוס ספסטי- מצב בו הטונוס מוגבר אך לא לכל אורך טווח התנועה. הטונוס מוגבר בתחילה ונשבר לקראת סוף התנועה (כמו אולר). טונוס ספסטי הינו ביטוי לפגיעה בנוירון מוטורי עליון (פגיעה פירמידלית).

טונוס ריגידי- מצב בו הטונוס מוגבר לכל אורך טווח התנועה. זהו ביטוי לפגיעה במערכת האקסטר-פירמידלית ומאד אופייני למחלת פרקינסון. ריגידיות יכולה להיות כמו "גלגל שיניים" (cogwheel) או כמו צינור עופרת (lead pipe).

בדיקת כוח גס[עריכת קוד מקור | עריכה]

טרם בדיקת כוח גס ניתן להעריך באופן מהיר יחסית חולשה בצד מסוים, על ידי ביצוע מבחן Barre או Pronation drift. לצורך האמור, מבקשים מהמטופל לשים את ידיו קדימה בתנוחת סופינציה (כפות ידיים למעלה), ולעצום עיניים. אם יש חולשה בצד אחד, תהיה צניחה של הגפה הפגועה למטה יחד עם פרונציה (סיבוב כף היד). באופן דומה ניתן לעשות מבחן Barre ברגליים: מבקשים מהמטופל להרים את הרגליים כשהוא שוכב עם ברכיים מכופפות ב- 90 מעלות. בודקים האם אחת מהרגליים (או שתיהן) צונחות.

קיימות 6 דרגות לכוח גס: דרגה 0- חוסר פעילות שרירית מוחלטת. דרגה 1- יש התכווצות קלה של השריר אולם היא לא מספיקה על מנת להזיז את הגפה. דרגה 2- יש תזוזה של המפרק אולם כאשר מנטרלים את כוח הכובד. דרגה 3- יש תזוזה של המפרק כנגד כוח הכובד אולם לא כנגד התנגדות. דרגה 4- יש תנועה מלאה נגד תנגודת אולם יש חולשה מסוימת. דרגה 5- כוח גס תקין. בדיקת כוח גס נעשית על מספר שרירים באופן בו מופעל כוח מנוגד לכוח שעושה השריר עצמו. ברוב המקרים הבדיקה נעשית בשני הצדדים כדרך להעריך חוסר סימטריות בצד מסוים.

1. בדיקת שריר הדלתא: שריר זה אחראי על הרחקת הזרועות מהגוף. בבדיקה מבקשים מהמטופל להרים את הזרועות במקביל לגוף, ולוחצים עליהן מלמעלה כנגד התנגדות המטופל. העצב האחראי על עצבוב השריר הינו עצב השחי, שורשי העצב הינם C5, C6.

2. בדיקת שריר הזרוע הדו-ראשי: שריר זה אחראי על ביצוע כיפוף של המרפק. בבדיקה זו מבקשים מהמטופל לכופף את המרפקים ומפעילים כוח כנגד. העצב האחראי על עצבוב השריר הינו עצב השריר והעור, שורשי העצב הינם C5,C6.

3. בדיקת שריר הזרוע התלת-ראשי: שריר זה אחראי על ביצוע פשיטה של המרפק. בבדיקה מבקשים מהמטופל לנסות ליישר את המרפקים כנגד התנגדות. העצב האחראי על עצבוב השריר הינו עצב החישור, שורשי העצב הינם C6, c7, c8.

4. בדיקת כופפי שורש כף היד: אלו השרירים אשר אחראיים על כיפוף או כפיפה כפית של כף היד. מבקשים מהמטופל לעשות אגרוף ולכופף אותו פנימה, כנגד התנגדות. העצב האחראי על עצבוב שרירים אלו הינו עצב התווך, שורשי העצב הינם c7,c8.

5. בדיקת פושטי שורש כף היד: אלו השרירים אשר אחראיים על פשיטה או כפיפה גבית של כף היד. מבקשים מהמטופל לעשות אגרוף ולכופף אותו החוצה, כנגד התנגדות. העצב האחראי על עצבוב שרירים אלו הינו עצב החישור, שורשי העצב הינם c6,c7.

6. בדיקת השרירים הבין גרמיים: שרירים אלו אחראיים על הרחקת האצבעות זו מזו. מבקשים מהמטופל לפשוט את אצבעות כף היד, ומפעילים כוח כדי לקרבן זו לזו. העצב האחראי על עצבוב שרירים אלו הינו עצב הגומד, שורשי העצב הינם c8,t1.

7. בדיקת שריר הכסל והמותניים: שריר זה אחראי על כיפוף הירך. בבדיקה מבקשים מהמטופל לכופף את הירך כנגד התנגדות. העצב האחראי על עצבוב שריר זה הינו עצב הירך, שורשי העצב הינם l1.l2.l3.

8. בדיקת שריר העכוז הגדול: שריר זה אחראי על פשיטה של הירך. בבדיקה מבקשים מהמטופל להניח את הרגל ישרה על המיטה, אוחזים בעקב ומנסים להעלות את הרגל כלפי מעלה, כאשר המטופל מתנגד. עצבוב שריר זה הינו על ידי עצב העכוז התחתון, שורשי העצב הינם l5,s1,s2.

9. בדיקת שריר הירך הארבע-ראשי: שריר זה אחראי על פשיטת הברך. מבקשים מהמטופל, כשברכו מכופפת, לנסות וליישר את הברך כנגד התנגדות. עצבוב שריר זה הינו עצב הירך, שורשי העצב הינם l2,l3,l4.

10. בדיקת שרירי מיתר הברך: שריר זה אחראי על כיפוף הברך. מבקשים מהמטופל לנסות לכופף את הברך כנגד התנגדות. עצבוב שריר זה הינו עצב השת, שורשי העצב הינם l5,s1,s2.

11. בדיקת השריר השוקתי הקדמי: שריר זה אחראי על כיפוף כף הרגל כלפי מעלה, כפיפה גבית. מבקשים מהמטופל לקרב את כף הרגל כנגד התנגדות. עצבוב שריר זה הינו העצב השוקיתי העמוק, שורשי העצב הינם l4,l5. אדם עם פגיעה בעצבוב שריר זה יתקשה ללכת על עקביו.

12. בדיקת שריר הסובך השלש ראשי: שרירים אלו אחראיים על כיפוף כף הרגל כלפי מטה, כפיפה כפית. מבקשים מהמטופל לכופף את כף הרגל (כמו ללחוץ על דוושת הדלק). עצבוב שריר זה הינו עצב השוקה, שורשי העצב הינם s1,s2. אדם עם פגיעה בעצבוב שריר זה יתקשה ללכת על אצבעות הרגליים בלבד.

ניתן להעריך לפי צורך שרירים נוספים ופגיעות מקומיות נוספות.

בדיקת החזרים[עריכת קוד מקור | עריכה]

בדיקת החזרים נעשית על ידי מתן מכה על גיד באמצעות פטיש נוירולוגי. כתוצאה מכך מופעל רפלקס המתיחה והשריר מתכווץ כתגובה למתיחתו. באופן כללי רפלקסים מדורגים מ- 0 ועד 4:

  • דרגה 4 - רפלקס ער מאד, לרוב עם קלונוס.
  • דרגה 3 - רפלקס ער אך נורמלי.
  • דרגה 2 - רפלקס נורמלי.
  • דרגה 1 - רפלקס מינימלי.
  • דרגה 0 - ללא רפלקס.

יש משמעות גדולה יותר לחוסר סימטריות בין הצדדים השונים בגוף, מאשר לעובדת היותם של הרפלקסים ערים יחסית או מופחתים. באופן כללי, א-סימטריות היא תמיד פתולוגית. רפלקסים ערים יחסית נגרמים כתוצאה מפגיעה ב- upper motor neuron (שבאופן נורמלי מבצע עיכוב על הרפלקס). רפלקסים מופחתים נגרמים כתוצאה מפגיעה ב- lower motor neuron.

  • רפלקס שריר הזרוע הדו-ראשי: ברפלקס זה, מבקשים מן המטופל להניח את היד בחופשיות בתנוחת פלקציה. מניחים את אצבעות הבודק על גיד השריר ומכים בפטיש. כתגובה לכך שריר זה אמור להתכווץ ולהביא לכיפוף של המרפק והאמה. זוהי בדיקה של שורשי העצבים c5,c6 (עצב השריר והעור).
  • רפלקס שריר הזרוע התלת-ראשי: בבדיקה זו, מבקשים מן המטופל להניח את היד בחופשיות, ומכים עם הפטיש על גיד השריר קצת מעל המרפק מאחור. כתגובה לכך השריר אמור להתכווץ ולהביא לפשיטה של האמה. זוהי בדיקה של עצבים c7,c8 (עצב החישור).
  • רפלקס שריר הזרוע והחישור: ברפלקס זה, מכים עם הפטיש על האמה (החלק התחתון של עצם החישור, היכן שעובר גיד השריר) של המטופל. כתגובה לכך, השריר מתכווץ ומביא לפשיטה של המרפק וכיפוף של האצבעות.
  • רפלקס פיקת הברך: ברפלקס ידוע זה, מבקשים מן המטופל לשים רגל על רגל, או להניח רגל בחופשיות כך שלא תיגע ברצפה. יש למשש את קצה פיקת הברך ולהכות בפטיש קצת מתחת לפיקה עצמה. כתגובה לכך אמורה הברך להתרומם מעט כתוצאה מהתכווצות שריר הירך הארבע-ראשי. זוהי בדיקה של עצבים l3-l4 (עצב הירך).
  • רפלקס גיד אכילס: ברפלקס זה, מחזיקים את העקב כשהוא מכופף מעט כלפי מעלה, ומכים על גיד אכילס מאחור. כתגובה, שריר הסובך השלש-ראשי מתכווץ וכף הרגל אמורה לבצע כפיפה כפית (כמו לחיצה על דוושת הגז). זוהי בדיקה של שורשי העצבים s1,s2.

הערכת רפלקסים פתולוגיים[עריכת קוד מקור | עריכה]

  • רפלקס בבינסקי: ברפלקס זה, מעבירים עצם חד לאורך כרית הרגל. תגובה תקינה (לאחר גיל שנה) אמורה להיות פלקציה של האצבעות (כיפוף כל אצבעות הרגל). תגובה פתולוגית הינה פרישת כל האצבעות כמו מניפה (אקסטנציה) כולל הבוהן. קיימים רפלקסים נוספים שמטרתם לעזור בקביעה האם יש רפלקס בבינסקי או לא- החזר צ'אדוק הינו רפלקס בו מעבירים עצם מאחורי ה- lateral maleos, בתגובה אם זהו החזר פתולוגי תהיה אקסטנציה של הבוהן. החזרים נוספים הינם החזר גורדון ("סחיטה" של שרירי הסובך) והחזר אופנהיים (החלקה לאורך עצם הטיביה עם שתי אצבעות) אשר אמורים לעורר תגובה דומה אם קיים החזר פתולוגי.
  • החזרי הבטן: בבדיקה זו מעבירים מטוש על הבטן. בתגובה נורמלית אמורה להיות התכווצות של הבטן באותו הצד. תגובה חד צדדית היא פתולוגית.
  • רפלקס הופמן: ברפלקס זה "מקפיצים" את האצבע המורה, וכשיש פלקציה של האגודל זה פתולוגי. שני החזר נוסף הינו החזר טרמנר- בהחזר זה מכים על האצבעות של היד מלמטה ומביטים האם יש פלקציה של האגודל. היפר-רפלקציה של האגודל הינו סימן לפגיעה ב- upper motor neuron.

תפקוד סנסורי[עריכת קוד מקור | עריכה]

בדיקת המערכת הסנסורית (התחושתית) כוללת 2 מערכות-

  • המערכת הספינו-תלמית (אחראית על תחושות של טמפרטורה, חום, קור וכאב). המערכת עושה סינפסה ראשונה בחוט השדרה, כאשר מתבצעת דקוסציה בגובה חוט השדרה. כך למשל, אדם המתלונן על חוסר תחושה בצד אחד של הגוף כולל פנים (נניח, צד שמאל) יסבול מנגע באונה הפריאטלית בצד השני (צד ימני במוח). נגע שנמצא נמוך יותר במערכת העצבים המרכזית, יתבטא באופן שונה. למשל, נגע הנמצא ב- pons, יתבטא באובדן סנסורי של תחושות בצד הקונטרה-לטרלי בגוף עצמו, ואובדן תחושה בצד האיפסי-לטרלי בפנים. אדם המתלונן על חוסר תחושה בכל ארבע הגפיים, יסבול ככל הנראה מנגע הנמצא מלא בחוט השדרה בגובה החוליה הספציפית שממנה ומטה קיים אובדן סנסורי. תחושה של טמפ' וכאב נבדקת על ידי דקירה עדינה של חלקי גוף והשוואת שני חלקי הגוף הנבדקים (גפה מול גפה וכו'). באופן כללי בודקים מגע עדין וטמפרטורה. הגוף עצמו מעוצבב סנסורית על ידי דרמטומות- כל שורש פריפרי של עצב מעצבב תחושה באזורים שונים בגוף. כך למשל, שורש l2 מעצבב את הירך העליונה הפנימית, שורש d4 מעצבב עד קו הפטמות, שורש d10 מעצבב את קו הטבור וכן הלאה.
  • המערכת הדורסלית (אחראית על תחושות של רטט ומנח- תחושות עמוקות). מערכת זו מבצעת דקוסציה בגובה גזע המוח, כלומר גבוה יותר מאשר המערכת הספינו-תלמית. עובדה זו רלוונטית להבנת מנגנון הפגיעה- כאשר יש פגיעה של חצי חוט שדרה, למשל, תיפגע תחושת המנח והרטט בצד האיפסי-לטרלי, ותחושת הכאב והטמפרטורה בצד הקונטרה-לטרלי. בדיקה של תחושות עמוקות נעשית בכמה אופנים- האחת על ידי קולן- שמים קולן על האצבעות והבהונות ומבקשים מהמטופל לציין מתי הוא מפסיק להרגיש את הקולן. כמו כן מבקשים מהמטופל לעצום עיניים ומזיזים אצבעות קדימה ואחורה, ומבקשים מהמטופל לציין לאיזה כיוון הוזזו האצבעות.

קיימות פתולוגיות סנסוריות רבות. ביניהן ניתן למנות נוירופתיות, כשהמוכרת מביניהן נגרמת על ידי מחלת הסוכרת ומאופיינת באובדן תחושה או נימול בגפיים, בעיקר התחתונות. כמו כן קיימות תסמונות בהן "נלכד" עצב כגון תסמונת התעלה הקרפלית, מרלגיה פרסתטיקה ועוד.

תפקודי מוחון (צרבלום)[עריכת קוד מקור | עריכה]

הצרבלום אחראי על שיווי משקל וקואורדינציה. בין המבחנים לבדיקת הצרבלום ניתן למנות את הבאים:

  • מבחן אצבע-אף: במבחן זה יש לבקש מהמטופל לפשוט את הידיים לצדדים, ולגעת בקצה האף בכל פעם ביד אחרת. כשיש פגיעה צרבלרית, ככל שהאדם יתקרב יותר לאף כך היד תרעד יותר והמטופל לא יוכל להשאיר את האצבע על האף עקב הרעד. לאחר מכן יש לעצום את העיניים ולבצע את המבחן שוב. בדיקה בעיניים פקוחות בוחנת את תפקוד הצרבלום, בדיקה בעיניים סגורות בודקת תחושות עמוקות כמו פרופריוספציה (מערכת סנסורית דורסלית).
  • בדיקת טונוס (ראו לעיל) מהווה גם חלק מבדיקה צרבלרית.
  • בדיקת ריבאונד (הסימן ע"ש הולמס): בבדיקה זו מושכים את יד החולה ועוזבים באופן פתאומי, היד במצב פתולוגי קופצת לכיוון פרצוף הנבדק.
  • מבחן עקב- ברך: דומה למבחן אצבע אף. על המטופל לשכב כשרגליו פשוטות לצדדים, בכל פעם להרים את הרגל ועם העקב "לעקוב" עד סוף הברך.
  • עמידה והליכה- יש לבקש מהמטופל לעמוד וללכת. כשיש פגיעה צרבלרית העמידה היא על בסיס רחב (המטופל יתקשה לעמוד כשרגליו צמודות זו לזו).

כשיש פגיעה חד צדדית, יש נטייה גם ליפול, וגם ללכת לכיוון הפגוע.

  • דיאדוכוקינזיס- במבחן זה מבקשים מהמטופל לעשות תנועות מהירות בידיים (למשל- פרונציה וסופינציה, "כמו להכין קציצות").
  • מבחן רומברג- מבקשים מהמטופל לעמוד 30 שניות, ולאחר מכן עוד 30 שניות בעיניים עצמות. אם המטופל נוטה ליפול (בעיניים עצומות) זה נקרא רומברג חיובי, אשר מצביע על שתי פתולוגיות- פגיעה בתחושה עמוקה או פגיעה וסטיבולרית דו צדדית. כשהמטופל נוטה ליפול כשעיניו פקוחות, זוהי פגיעה צרברלית.
  • הליכה עקב בצד אגודל- בפגיעה צרבלרית הנבדק נוטה ליפול לצד הפגוע.

לקריאה נוספת[עריכת קוד מקור | עריכה]

  • clinical neurology, Lange 7th Edition

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.