שחפת
מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
שחפת (Tuberculosis) היא מחלה זיהומית מדבקת הנגרמת על ידי חיידקים ופוגעת לרוב בריאות.
שחפת היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר למוות בכל הגילאים ברחבי העולם. 95% ממקרי השחפת מופיעים בארצות מתפתחות. מספר המקרים החדשים בשנה הוא כ-8 מיליון, ומקרי המוות לשנה בעולם כולו משחפת מוערכים ב-3 מיליון, 7% מן התמותה בעולם. מקרה אחד למאה ממקרים אלו הוא שחפת שעמידה לטיפול תרופתי.
השחפת מובילה למוות של 50% בחולים בלתי מטופלים, כך עולה מספרות שלפני עידן האנטיביוטיקה נגד שחפת. אחוז המוות משחפת שאינה עמידה בעולם המערבי הוא נמוך מאוד, 0.3 ל-100,000 חולים. במקרים של שחפת עמידה לטיפול שיעור המוות הוא יותר מ-70%.
תוכן עניינים |
[עריכה] תסמינים
ב-75% מהחולים מופיע כאב בחזה, קור לילי, שיעול דמי, שיעול יותר משלושה שבועות, כאב ראש, חוסר תיאבון, ירידת משקל, חיוורון, לעתים קרובות גם יש נטייה בקלות לעיפות, וב-25% הנותרים מופיע (בנוסף מהתסמינים הרשומים לעיל) דלקת חלל החזה, דלקת קרום המוח במערכת העצבים המרכזית, חזרת בבלוטות הלימפה, אנורקסיה, כאבים בחיבור העצמות בעמוד השדרה ולפעמים גם חולשה בשרירי הרגליים.
[עריכה] מתג השחפת וההדבקות במחלה
מחולל המחלה הוא חיידק השחפת שנקרא מיקובקטריום טוברקולוזיס (Mycobacterium tuberculosis), חיידק מסוג מתג, שנתגלה על ידי הרופא הגרמני רוברט קוך ב-24 במרץ 1882. מתג זה חי גם בבקר וגם באדם.
ישנם כמה סוגים נוספים של מתגי שחפת:
- מיקובקטריום תוך תאי (Mycobactericum Intracellular). הוא מצטיין ביציבות ניכרת נגד תרופות.
- מיקובקטריום קנזסי (Mycobactericum Kansasii).
ההדבקה מאדם לאדם נעשית דרך הטיפות הקטנות של השיעול או הרוק של אדם החולה במחלה פעילה. הסיכון להדבקה תלוי בעומס החיידקי של האדם החולה, זמן החשיפה, אלימות החיידק ותפקוד מערכת החיסון של האדם הנדבק. כיום לא נהוג לחסן את האוכלוסייה בעולם המערבי בשל יעילותו הנמוכה של החיסון, ומאחר והחיסון פוגע ביכולת להשתמש בהמשך במבחן טוברקולין על מנת לאבחן את המחלה. בעולם המערבי הייתה ירידה מתמדת במספר מקרי השחפת לאורך המאה ה-20, אך מגמה זו נבלמה בעשרים השנה האחרונות, בעיקר עקב העלייה בחולים מדוכאי חיסון דוגמת חולי האיידס. בהדבקה הראשונית החיידק חודר לריאה דרך טיפות הנוזל, ומגיע בעיקר לאזורים התחתונים - אמצעיים של הריאה שם הוא עשוי ליצור מוקד. מוקד כזה נקרא בשם מוקד גון (Ghon focus). משם ההתפשטות היא אל קשרי הלימפה בשערי הריאות. מוקד ריאתי בנוסף למוקד בשער הריאה נקרא (Ranke's complex) מן הריאה יכול להיות פיזור של החיידק לכל הגוף. התקדמות מוקדמת של הזיהום למחלה נקרא שחפת ראשונית מתקדמת, והוא עשוי להתבטא כשחפת מופשטת (מילארית), לעתים עם דלקת קרום המוח, או כמחלה ריאתית של פסגות הריאה, החלקים האחוריים של האונות העליונות או מחלה של האונות התחתונות. לרוב, שחפת משקפת הפעלה מחדש של מוקד ישן. התסמינים מתחילים לאיטם בהזעות לילה, הצטמררות ועייפות; חום מופיע בפחות מ50% מהחולים, ושיעול דמי בפחות מ25%. הבדיקה הגופנית של החולה עשויה להראות עמימות וחרחורים בשדות הריאה העליונים. בצילום חזה ניתן לראות לעתים מחלה קוויטארית – הווצרות של חללים סגורים בתוך רקמה. שחפת חוץ ריאתית מבטאת הפעלה מחדש של מוקד רדום ומתהווה ב-15% מן המקרים. היא עשויה להופיע כמחלה מפושטת (מיליארית) כמחלה מוחית (מנינגיאלית), וכן ליצור מוקדים בעצמות ובפרקים. למעשה, מוקדי שחפת יכולים להופיע בכל איבר בגוף.
רק אצל 15%-10% מן הנדבקים בשחפת תתפתח הצורה הפעילה של המחלה.
[עריכה] אבחון
הדרך המקובלת כיום לאבחון שחפת היא מבחן טוברקולין (Tuberculin). הטוברקולין הינו חלבון המופק ממתג השחפת. חומר זה מעורר באנשים שחלו בשחפת תגובה אלרגנית בעור. קביעת תשובת המבחן דורשת ניסיון, ותלוי גם בדרגת החשד להדבקה. בנבדקים מדוכאי חיסון עשויה להיות תגובת טוברקולין שלילית - כלומר חוסר תגובה, למרות הדבקה במחלה בשל חוסר יכולתה של מערכת החיסון ליצור את התגובה האלרגית. תופעות הלוואי למבחן הן נדירות מאוד - וכוללות בעיקר תגובות עוריות מוגזמות. כאשר קיים חשד להדבקות על פי מבחן טוברקולין, נהוג לערוך צילום רנטגן של החזה.
ישנן שתי דרכים לביצוע המבחן:
- מבחן מנטו (Mantoux) הוא מבחן טוברקולין בהזרקה.
- מבחן פירקט הוא מבחן טוברקולין בשריטה.
לפני התחלת הטיפול התרופתי בשחפת יש לבצע לפחות 2-3 תרביות ליחה. זמן ההמתנה לתשובה מתרבית כזו הוא 4-8 שבועות. בנוסף, ניתן לבצע צביעה שנקראת זיל נילסן Ziehl Neelsen על מנת לזהות חיידקים (מסוג בצילי) מהירי חומצה (acid fast bacili). מאחר שהתרופות הניתנות לטיפול בשחפת עשויות לפגוע במערכות שונות בגוף, מקובל לעשות מספר בדיקות לפני התחלת הטיפול: תפקודי כבד, ראיית צבעים, שדות ראייה וחדות ראייה, וכן מבחני שמיעה, כתלות בסוג התרופות בהן ייעשה שימוש.
במקרים מסוימים, בדרגת חשד גבוהה ותרביות עקרות, ניתן להזריק לשרקנים דם מן החולה, ולבדוק אותם לאחר זמן כדי לעקוב אחר התפתחות המחלה, אם קרתה. מדענים בלגיים מארגון אפופו מאמנים חולדות לזהות חולי שחפת בעזרת חוש הריח המפותח שלהן. אמצעי זה לגילוי שחפת אינו נמצא, בינתיים, בשימוש שוטף. 1
[עריכה] טיפול במחלה
העיקרון המרכזי בטיפול בשחפת הוא הניסיון למנוע עמידות של החיידק על ידי שימוש לפחות בשתי תרופות אליהם יש סבירות גבוהה שהחיידק יהיה רגיש. לרוב תוכנית הטיפול כוללת 4-5 תרופות בחודשיים הראשונים, ועוד ארבעה חודשים של 2-3 תרופות. קביעת תוכנית הטיפול תלויה באזור בעולם בו נדבק החולה, מצבו החיסוני, וההנחיות של גופי הבריאות המקומיים. במקומות שונים בעולם קיימות תוכניות פיקוח על נטילת התרופות בהן החולים חייבים להגיע למרכז מיוחד כדי שייפקחו על כך שהם נוטלים את התרופות. אחת מתוכניות הטיפול המקובלות היא חודשיים של טיפול באיזוניאזיד, ריפמפין, אתמבוטול ופיראדינאמיד לחודשיים, ועוד ארבעה חודשי טיפול באיזוניאזיד וריפמפין. בכל מקרה של זיהוי מקרה של שחפת פעילה, יש לערוך סקר של האנשים שהיו במגע קרוב עם הנדבק על מנת להתחיל בהם טיפול מונע לשחפת. הטיפול המניעתי הוא בתרופה אחת - איזוניאזיד.
[עריכה] ההיסטוריה של מחלת השחפת
ההיסטוריה של מחלת השחפת מתחילה בימי קדם, ומקורה כנראה מהבקר. נתגלו שרידי גופות בני אדם קדמונים שסבלו משחפת, מסביבות שנת 4000 לפנה"ס. נמצאו גם מומיות מצריות מסביבות 2400 - 3000 לפנה"ס, עם גבשושיות המאובחנות כגבשושיות שחפת. התייחסויות מצד סופרים והיסטוריונים, וגם מכתובות קיר קדומות ומגילות, מראות שגם בהודו המחלה הייתה נפוצה מסביבות שנת 2000 לפנה"ס. כמו כן, באותה התקופה היא הגיעה גם לאמריקה הצפונית ואמריקה הדרומית. כמה צורות של המחלה היו קרוב לוודאי ידועות ליוונים הקדמונים. היפוקרטס, הרופא היווני הקדום, מזהה את שחפת הריאות כמחלה נפוצה באותה התקופה, ורוב הזמן - גם קטלנית.
מכיוון שהמחלה מתאפיינת בסימפטומים רבים, לא זיהו אותה כמחלה אחידה עד לשנת 1820 בערך, ולמעשה - עד שנת 1839 כלל לא קראו לה שחפת.
הסנטוריום (בית הבראה) הראשון לחולי שחפת הוקם בשלזיה בשנת 1854 [1]. שנים אחריו הוקם מוסד דומה בארצות הברית בשנת 1885.
גורם השחפת נתגלה על ידי רוברט קוך שפרסם את תגליתו ב-24 במרץ 1882, וקיבל על ממצאיו פרס נובל לרפואה לשנת 1905. קוך שיער שהבקר נדבק בשחפת על ידי חלב נגוע ובני האדם נדבקים דרך רסיסי רוק. גורם ההידבקות מחלב נגוע סולק באמצעות תהליך הפיסטור.
רוברט קוך הכריז ברבים בשנת 1890 שתמצית גליצרין (שמן מתוק ושקוף המשמש לרפואה, לייצור מזון ולתעשיות שונות אחרות) יכולה לשמש כתרופה לשחפת. הוא קרא לתרופה זו בשם טוברקולין. בסופו של דבר הוכח כי הגליצרין אינו יעיל כתרופה לשחפת.
ההצלחה האמיתית הראשונה בחיסון ונטרול השחפת התרחשה בשנת 1906 על ידי קמילה גוארין ואלברט קלמיטי כאשר הם החלישו מתגי שחפת של בקר, וכך זה פיתחו תרופה לבקר. לאחר מכן, והצליחו השניים להרכיב תרופה, שבני אדם השתמשו בה לראשונה בצרפת, ב18 ביולי, שנת 1921.
מחלת השחפת מיקדה את עניין הציבור במאה ה-19 ובתחילת המאה ה-20, כמחלה נפוצה באזורים העירוניים העניים. בשנת 1815 אחד מכל ארבעה מקרי מוות באנגליה נבע משחפת; בשנת 1918, עדיין אחד מכל שישה ממקרי המוות בצרפת היה כתוצאה מהמחלה. לאחר שהוכח בשנות ה-80 של המאה ה-19 שמחלת השחפת היא מדבקת, היא הוכרזה כמחלה שיש להודיע עליה בבריטניה; עניים שנדבקו במחלה "עודדו" להיכנס לסנטוריום, בתי הבראה, שדמו ברובם לבית כלא. למרות התועלת של האוויר הצח והעמל שבסנטוריום, 75% מהחולים בשחפת שהיו בבתי ההבראה השונים, מתו תוך חמש שנים.
התקיימו מבצעים למניעת יריקה במקומות ציבוריים, שכן המחלה מועברת ברוק, ולשימוש במרקקות - כלים מיוחדים אליהן ניתן היה לירוק.
שיפור בבריאות הציבור הביא לצמצום מקרי המוות כתוצאה ממחלת השחפת, זאת עוד לפני פיתוח האנטיביוטיקה. באירופה, מספר האנשים שמתו משחפת ירדה מ-500 לכל 100,000 אנשים בשנת 1850 ל-50 אנשים מכל 100,000 בשנת 1950. אך העבודה לא תמה, וכך למשל הפרויקט הראשון של מועצת המחקר הרפואית הבריטית שהוקמה ב-1913 עסק במחלה.
סוג האנטיביוטיקה הראשון שפותח, פניצילין אינו יעיל נגד שחפת. רק בשנת 1946, כאשר פותחה התרופה האנטיביוטית סטרפטומיצין, נוצר טיפול יעיל לריפוי המחלה. אף על-פי כן, ככל שגבר השימוש באנטיביוטיקה לריפוי המחלה, כך התפתחו חיידקי שחפת כעמידים לאנטיביוטיקה. לאחרונה נרשמה עלייה במקרי המוות משחפת עקב עמידות של חיידקים לכל סוגי האנטיביוטיקה שבשימוש. הבעיה קיימת במיוחד בבתי חולים שבהם באים חולים שונים במגע אלה עם אלה, ולפיכך הם קרקע נוחה להתפתחות חיידקים והתרבותם. כמו כן הבעיה נפוצה בבתי סוהר שבהם הצפיפות גבוהה וזיהומים מתפשטים בהם בקלות.
[עריכה] שלבים בשחפת פעילה ורדומה
- חיידקי השחפת נשאבים לתוך הריאה.
- מערכת החיסון בונה סביבם ריקמת צלקת שנועדת להפריד בינם לבין הגוף.
- מערכת החיסון נחלשת וחיידקי השחפת פורצים את הריקמה. (בשלב זה מתחילה שחפת פעילה.)
- החיידקים בונים סביבם גוש של תאי דם לבנים (מקרופג'ים) וגוש זה מגן עליהם בזמן התרבותם.
- פנים הכדור הופך לנוזל ופורץ החוצה יחד עם חיידקי השחפת.
- נוצרים חללי אוויר גדולים (ללא דם) בריאות.
- חיידקי השחפת מתרבים במהירות ויוצרים חללים נוספים.
להלן פירוט השלבים:
[עריכה] שחפת ראשונית
בשלב הראשון של ההדבקה החיידק מתיישב מתחת לפלאורה, באונות התחתונות של הריאה. במהלך שלושת השבועות הראשונים מרגע החשיפה, החיידקים מתרבים במקרופאגים תוך הופעת סימפטומים לא ספציפיים דמויי שפעת, בליווי של בקטרמיה. עם הגעת החיידק לאוואולי (נאדיות הריאה), מקרופאגים אלוואולריים בולעים אותו, אך הם לא מצליחים להרגו והוא שורד בתוכם ומחוצה להם. לאחר שלושה שבועות מתקבלת השחפת הראשונית: המקרופאגים מפרישים ציטוקינים- למשל IL12 אשר מעודדים תאי T להפריש אינטרפרון גמא, שבתורו מביא לאקטיביציה נוספת של המקרופאגים. המקרופאגים הופכים לתאים אפיתליואידיים- דמויי אפיתל- הם מלאים בציטופלסמה, ולאחר מכן, קיימת התגייסות של לימפוציטים לאזור ומתחיל להתארגן מבנה של גרנולומה (הקרוי "טוברקולומה"): בחלק הפנימי שלה קיימים חיידקים חופשיים, בשכבה העוטפת יש מקרופאגים, ובשכבה החיצונית ביותר יש לימפוציטים- גרנולומה "גבינתית". השחפת הראשונית מאופיינת ב- gohn complex- נגעים בריאה הממוקדים ברווח שבין האונות ובקשריות לימפה המנקזות את האזור. ברוב המקרים של שחפת ריאתית אין התפתחות של המחלה מעבר לכך: הנגעים עוברים פיברוזיס, מסתיידים וניתן לראותם בצילום רנטגן. עם זאת, במקרים מסוימים מתפתחת שחפת ריאתית שניונית.
[עריכה] שחפת ריאתית שניונית
במסגרת התקדמות המחלה, הנגע הראשוני עובר רה-אקטיבציה, וכתוצאה מכך מופיעים סימפטומים אופיינים כגון שיעול דמי וכו'. המחלה השניונית נוטה להיות ממוקדת יותר בפסגות הריאה, אשר עשירות באוויר. הגרנולומות מתאחדות יחד ליצירת נגעים מאקרוסקופיים לבנים בשם tubercles (מכאן השם הלועזי של המחלה) וניתן לראות תמונה של מחלה גרנולומטוטית עם נמק גבינתי ותסנין דלקתי כרוני.
[עריכה] שחפת פרוגרסיבית
במקרים מסוימים המחלה השניונית מסתבכת ויכולים להיווצר חללים בתוך הריאה ("קביטציות") - מאפיין נפוץ של שחפת שניונית. כמו כן, יכולה להיווצר דלקת ריאות (בעיקר אצל חולי איידס וחולים מוחלשים חיסונית, או scrofula – דלקת שחפתית בבלוטות הלימפה בצוואר, אשר מפרישה מוגלה דרך העור.
[עריכה] קישורים חיצוניים
[עריכה] הערות שוליים
- ^ .J R Soc Med 94 (8): 413–7 The key to the sanatoria .(McCarthy OR (August 2001
הבהרה: המידע בוויקיפדיה אינו מהווה ייעוץ רפואי.
