כולרה

כולרה
צילום במיקרוסקופ אלקטרוני של החיידק Vibrio cholerae, הגורם למחלת הכולרה
שם בלועזית	Cholera
ICD-10 (אנגלית)	A00.
ICD-9 (אנגלית)	001
DiseasesDB (אנגלית)	29089
MedlinePlus (אנגלית)	000303
eMedicine (אנגלית)	med/351
MeSH (אנגלית)	D002771

כּולרה (Asiatic or Epidemic Cholera) היא מחלה מידבקת המופצת על ידי חיידק ומגיעה לעתים לממדי מגפה. החיידק פוגע במערכת העיכול וגורם לאיבוד מהיר של עד ליטר נוזלים בשעה. 50% מהחולים הבלתי מטופלים מתים מהמחלה.

גורם

החיידק האחראי להתפרצות המחלה הוא ויבריו כולרה (Vibrio Cholerae), המכונה פסיקון משום שצורתו כצורת פסיק. החיידק התגלה לראשונה בשנת 1883 על ידי החוקר והרופא רוברט קוך, בעת התפרצות המחלה במצרים. אורכו של החיידק 1.5-2μ ורוחבו 0.5μ (מיקרומטר). מקצהו האחד יוצא שוטון דק המקנה לו כושר תנועה. בסוף תהליך החלוקה ולפני הפרדות שני היחידים הוא נראה בצורת האות האנגלית S. החיידק הוא אווירני (אירובי), גרם שלילי וצומח על מצעים פשוטים כגון מי פפטון. הטמפרטורה המיטבית להתפתחותו היא בטווח שבין 30 ל40 מעלות צלזיוס אם כי החיידק מסוגל להתקיים על פני טווח גדול יותר (פוסק להתרבות ב16 מעלות ומומת ב50 מעלות).

החיידק מומת במהירות יחסית במים מזוקקים וכן מתקשה להתקיים בתנאי יובש, אך במי שתייה, מי ביוב, בהפרשותיו של אדם חולה ובבגדים רטובים הוא יכול להתקיים מספר ימים. באדם נגוע בכולרה מגיע מספרם של חיידקים אלה לכ־500 מיליון בכל סמ"ק של נוזל מעי. לרוב, מקור ההדבקה הוא אדם נגוע המפריש את הפסיקונים בצואתו או מי שתייה מזוהמים (מחזור צואה-פה). רסיסי צואה הנגועים במחלה יכולים לזהם פירות וירקות המושקים במי ביוב וגם את הידיים, אם אין מקפידים לרחוץ אותן היטב לאחר עשיית הצרכים. הפסיקונים נצמדים לדופן המעי ומפרישים אנזים הנקרא אנטרוטוקסין (Enterotoxin), רעלן מעי הפוגע בשכבה הפנימית של המעי – האפיתל של רירית המעי, וגורם בתחילה לדלקת, המלווה בפליטה מוגברת של נוזלים (מים ובתוכם מומסים מלחים) מן הגוף אל תוך חלל המעי. תקופת הדגירה של החיידק נמשכת כ־4-1 ימים. החיידק נעלם מהפרשות החולה ימים ספורים (על פי רוב שבוע) לאחר החלמתו. קיים אחוז מזערי של בני אדם, המסוגלים להידבק בחיידק אך לא לחלות במחלה עצמה, הללו הופכים למפרישי-חיידקים, ועשויים להפיץ את המחלה מחוץ לאזור המגפה.

רעלן הכולרה הוא חלבון המורכב מתת יחידות A ו־B. תת-יחידה B נקשרת לקולטן ספציפי המצוי על פני קרום תא המעי (אנטרוציט) ובכך מאפשרת את חדירתה של תת-יחידה A אל ציטופלסמת התא ופגיעה בו.

אבחנה

אבחנת המחלה נעשית על ידי בדיקה מיקרוסקופית של הצואה, בידוד החיידק, זיהוי על ידי נסיוב סגולי ותגובות כימיות וביולוגית. גזעי חיידקי הכולרה נגועים לעתים קרובות בבקטריופאג'. יש להבדיל את תסמיני הכולרה מזיהומים הנוצרים על ידי חיידקים כגון אשריכיה קולי או סלמונלה.

תסמינים קליניים והתפתחות המחלה

התסמינים האופייניים למחלה הם שלשול דמוי מי-אורז, בצורת הפרשת כמויות עצומות של צואה מימית (שיכולות להגיע לעשרה ליטרים ביום), הקאות, התכווצויות שרירים מלוות כאבים, הנמכת חום הגוף, הלם והפסקת השתן. התמותה במקרים חמורים ובלתי מטופלים מגיעה לכ־50% ולמעלה מזה. סיבת המוות העיקרית היא הפסד נוזלי הגוף על ידי ההפרשה דרך המעיים ודרך ההקאה. ברוב המקרים מתחילה המחלה באופן פתאומי ללא סימני אזהרה. שרירי הבטן והגפיים מתכווצים בחוזקה, לעתים עד כדי קריעת שריר. הנשימה מהירה ושטחית. הדופק מהיר וחלש. הקול נחלש והדיבור מתקרב ללחש. בשל ההתייבשות הנוצרת כתוצאה מאיבוד מים, הפנים הופכות כחושות (האף הופך מחודד והעיניים נראות שקועות בארובותיהן) והעור נמלא קמטים. החולה חש צימאון שקשה להרוותו, אולם הכרתו אינה נפגמת. המוות עלול לבוא תוך שעות אך בדרך כלל תוך יומיים לאחר הופעת הסימנים הראשונים.

השינויים הפתולוגיים הם כולם תוצאה של ההפסד העצום של נוזלי גוף ועימם של כלורידים ומתכות אלקליות. קיים גם הפסד ניכר ברמת האשלגן. שיעור הנוזלים בדם יורד, תהליך הגורם לעליית מספר הכדוריות האדומות ביחס לנפח הנוזלים וכן עלייה בריכוז החלבונים בפלסמת הדם. המשקל הסגולי של הדם עולה ולחץ הדם יורד. הפרשת השתן נפסקת וכמות השתנן בדם עולה. לאחר המוות, מופיעה צפידת מוות מהירה, השרירים קשים וצבעם אדום ביותר. גם הכבד והכליות גדושים בדם. המעיים הדקים מתנפחים על ידי נוזלים ולרירית שלהם צבע אדמדם, אך אין הריסה ניכרת של תאי הציפוי ואין בקיעים ברירית. הממצא העיקרי הוא התרחבות רבה של נימים.

סיבת ההפסד העצום בנוזלי הגוף במחלה הכולרה עדיין שנויה במחלוקת. יש סבורים, שהוא נגרם על ידי שינויים במעי הגס, המאבד את הכושר לספוג את הנוזלים היורדים לתוכו, ויש סבורים שהוא נגרם על ידי נזק לחומר הרקע הבין נימי ועל ידי הריסת המוצין, על ידי הרעלן החיידקי. באופן כללי, גורמי האלימות של החיידק הינם שלושה. הראשון הוא השוטן, באמצעותו הוא מגיע למעי הדק, השני הוא pili המשמש להיצמדות (הוא מתבטא רק כאשר החיידק מגיע למערכת העיכול יחד עם הרעלן, נקרא גם toxin co-regulated pili). גורם האלימות השלישי הוא האנטרוטוקסין, ה- cholera toxin. רעלן זה מורכב מ-5 תת-יחידות מסוג B אשר נצמדות לרירית אפיתל המעי באמצעות התחברות לקולטנים המצויים על גבי קרום התא, ולאחר מכן יש שחרור של תת-יחידה A אל ציטופלסמת התא, אשר מעלה את AC שגורם להעלאת כמות האנזים CAMP (אדנוזין מונו פוספט ציקלי - מעגלי), כתוצאה מכך עולה ריכוז האלקטרוליטים, עלייה זו מלווה באובדן נוזלים כאמור לעיל. אין פגיעה ברירית, בניגוד לחיידק השיגלה.

היסטוריה

מקומות בהם קיימת כולרה

המחלה הייתה בעבר אנדמית להודו, שם היא קיימת מימי קדם, ובמאות האחרונות התפשטה לאורך נתיבי סחר ימיים ויבשתיים מחוץ להודו. מספר התפרצויות של מגפות כולרה עצומות ממדים אירעו במקומות שונים בעולם.

תיאורה המדויק הראשון ניתן במאה ה-16 בידי גרסייה דה אורטה. ידוע שבמאה ה-17 הגיעה המחלה לאינדונזיה, ותוארה ב־ 1628 על ידי הרופא ההולנדי יעקובוס בונטיוס. לפי מקורות סיניים הגיעה המחלה מהודו לסין ב־1669. במאה ה-19 אירעו לפחות ארבע התפרצויות גדולות של כולרה ממוקדת, והיא פגעה במיליוני אנשים בשטחים נרחבים מעבר לגבולות הודו. בין השנים 1817 עד 1822 חלה ההתפרצות הגדולה הראשונה של הכולרה באזורי סרי לנקה, מאוריציוס, חופי מזרח אפריקה, סין ויפן. דרך ארצות ערב הגיעה המחלה לפרס וסוריה ועד לאימפריה הרוסית. המגפה השנייה שהגיעה לממדי ענק נמשכה מ־1828 עד 1837 דרך סין, רוסיה ואירופה, עברה את האוקיינוס האטלנטי והתפשטה בארצות הברית. הפעם הוכח שהמחלה מסוגלת להתפשט בארצות בעלות אקלימים שונים ביותר, מהודו הטרופית ועד נורבגיה בצפון.

המגפה הגדולה השלישית (1846-1863) הקיפה את כל האזורים הצפוניים של אירופה ואמריקה. מגפות כולרה מתפשטות לאורך עורקי התחבורה ומהירות התפשטותן עולה עם השכלול והייעול של אמצעי התחבורה. בעקבות התפתחות מסילות הברזל וספינות הקיטור התפשטה המגפה השלישית במהירות גדולה בהרבה מן הראשונה. המגפה הגדולה הרביעית נמשכה מ־1865 עד 1875.

לקראת סוף המאה ה־19 נודעה לשמצה ההתפרצות המגפתית הגדולה בהמבורג שבאה בעקבות מגפה ברוסיה. במאה העשרים לא הופיעה המחלה באירופה, אלא בצורת מגפות קטנות בצבאות הלוחמים ובין הפליטים במלחמת הבלקן ב־1913, וכן במחנות שבויים במלחמת העולם הראשונה.

מצרים היא נקודת תורפה למגפה הכולרה בגלל העלייה למכה, שם נפגשים עולי רגל הבאים ממצרים עם עולי רגל מהודו ומן המזרח הרחוק וחוזרים אחר כך מצרימה. ב־1902 פרצה מגפה גדולה במצרים והתפשטה משם לארץ ישראל ולטורקיה. ב־1947 הייתה התפרצות זעירה של המחלה במצרים. הודו והמזרח הרחוק נשארו נגועים בכולרה בקנה מידה רחב עד לדור האחרון. מ־1923 עד 1939 מתו כשני מיליון וחצי איש מן המחלה.

זיהום מקומי של מקור שתייה עשוי לגרום למגפה מקומית. במגפה שפקדה את לונדון ב־1854, תושבי בתים הקרובים לבאר מסוימת וקיבלו ממנה מי שתייה נפגעו קשה ואילו אלה שלא שתו ממנו כמעט שלא נפגעו. הרופא ג'ון סנו הצליח לאתר זאת ונעל את הבאר. באמצעות מפה שהראתה את מקרי המוות ומרחקם מהבאר הצליח לשכנע כי המחלה מועברת על ידי מים מזוהמים.

מגפות הכולרה הגדולות במאה ה־19 עשו רושם עצום על תושבי אירופה והטילו פחד שכמותו לא נודע מימי "המוות השחור" (מגפת הדבר) במאה ה־14. כשהגיעה המגפה לפריז ב־1832 ברחו רבבות אנשים מן העיר. העיירות היהודיות במזרח אירופה, שבהם עשתה המגפה השמות, זועזעו זעזוע עמוק. קהילות שלמות הגיעו לסף הכיליון, המון פליטים נפחדים נדדו בדרכים. בהרבה מקומות נערכו תהלוכות שכללו נשיאת ספרי תורה לשם עצירת המגפה. גם בכפרים הרוסיים נערכו תהלוכות דתיות של נושאי צלב, שבמהלכן התוו מעגלי כישוף סביב לכפר. ההמונים האשימו את הרופאים ה"כופרים" באסון ואף רצחו כמה מהם.

ההתפרצות האחרונה שאירעה בארץ ישראל החלה ב-1 בספטמבר 1970 ונמשכה עד מחצית אוקטובר. בימינו התפרצויות המחלה הן נדירות במערב (המפותח מבחינה סניטארית), אך עדיין מופיעות בכ־40 מדינות ברחבי העולם, בעיקר באפריקה, אסיה ובדרום אמריקה.

ב-2010, קרתה התפרצות של מגפת הכולרה בהאיטי מה שהביא למות אלפים.

מניעה

מגפות הכולרה באירופה במהלך ההיסטוריה נתנו דחיפה עצומה להתפתחות ההיגיינה הציבורית. לאחר המגפות הגדולות הותקנו מערכות ביוב והונהג סינון דרך חול למי השתייה בערים הגדולות, הוכנסו שיפורים בתנאי הדיור, ובייחוד בבניית בתי שימוש. הארגון התברואתי המודרני הוא במידה רבה תוצאה מן הפחד שעוררו מגפות הכולרה הגדולות במאה ה־19.

אם כן, מערכת סניטארית תקינה (כמו זו שקיימת בארצות מפותחות) היא תנאי הכרחי – ובדרך כלל גם מספיק – למניעת המגפה. היא חסרה עדיין בכמה ערים בהודו ובמזרח הרחוק, ומקרי כולרה מעטים או רבים מופיעים בהן כמעט בכל שנה. הסגר בזמן מחלה הכרחי, אבל הוא לבדו אינו מספיק. מרדכי זאב חבקין פיתח שיטה של חיסון מגן על ידי חיידקים ארסיים מומתים. שיטה זו הונהגה בהצלחה רבה בהודו ובאזורי סיכון אחרים, אך השימוש בחיסון זה הופסק לימים עקב יעילות נמוכה. בהודו עדיין נוהגים לחסן המונים בזמן מגפה או בזמן סכנת מגפה, ובייחוד עולי רגל למקומות קדושים. מצב החסינות לאחר הזריקה אינו נמשך אלא כ־3-4 חודשים וזריקות נוספות נדרשות כל שישה חודשים. ב־1995 פותח חיסון חדש הניתן בשתייה, שהוא יעיל ובעל מעט תופעות לוואי.

גם החלמה מכולרה אינה מבטיחה חסינות נגד התקפה שנייה כעבור שנה או יותר. הטיפול המונע הטוב ביותר למגפת הכולרה הוא זהירות המתבטאת בהימנעות ממגע עם צואת החולים, הקפדה על נטילת ידיים, מניעת השקיית ירקות במי ביוב וכן טיהור מי השתייה.

טיפול

לא נמצאה תרופה סגולית למחלה. חומרים אנטיביוטיים מסוג הטטראציקלינים ואנטיביוטיקה בשם "דוקסילין" משמידים את חיידקי הכולרה, אולם בכך אין משום השפעה על מהלך המחלה לאחר הופעת הסימנים הקליניים הראשונים בשל השארות הרעלן בתאי המעי. הטיפול בחולה חמור הוא קליני-סימפטומטי באמצעות עירוי, זריקות תוך ורידיות או תוך שריריות של תמיסות מלחים (מים פיזיולוגיים) ושתייה מרובה, כדי למלא את החסך בנוזלים ובאלקטרוליטים. טיפול זה מפחית את התמותה עד 20%. טיפול מיידי בחולה כבר עם הופעת התסמינים הראשוניים מפחית את שיעור התמותה לפחות מאחוז בודד. רוב החולים מבריאים מן המחלה לאחר שבועיים לערך, ומעטים נשארים נשאים של החיידק.

ראו גם

• מקס פון פטנקופר

קישורים חיצוניים

• ליטל לוין, היום לפני 39 שנים: מגפת כולרה בישראל, באתר הארץ, 01/09/2009

הבהרה: המידע בוויקיפדיה אינו מהווה ייעוץ רפואי.