פסיכופתיה

פְּסִיכוֹפַּתְיָה היא מונח הנמצא בשימוש בתחומי הפסיכיאטריה, הפסיכולוגיה והקרימינולוגיה והמתאר את קצה הרצף החמור של הפרעת אישיות נרקיסיסטית, הקרוי לעיתים "נרקסיסם ממאיר" (מלינגי). מאפייניה העיקריים של הפסיכופתיה הם דפוס נרחב ומתמשך של התנהגות אנטי-חברתית חסרת עכבת, בדגש על התנהגות של ניצול פוגעני של הזולת לשם מימוש וסיפוק צרכים אישיים, היעדר אמפתיה, היעדר רגשות אשמה או חרטה ותכונות אופי המבטאות זלזול, יוהרה, התנשאות ואגואיסטיות. התווית "פסיכופת" מקושרת בדרך כלל להשלכות השליליות של ההתנהגות הנתפסת כפוגענית וכנצלנית, על פי התפיסה החברתית (נורמטיבית) והמשפטית. בשנים האחרונות נעשו מאמצים על מנת להבהיר את משמעות המונח. אף על פי שאף ארגון פסיכיאטרי או פסיכולוגי לא אישר את האבחנה שכותרתה היא "פסיכופתיה", עדיין נעשה שימוש נרחב בהערכות של מאפיינים פסיכופתיים במסגרות פורנזיות ומשפטיות שונות בתהליכי הערכת מסוכנות, ובמדינות מסוימות להערכה עלולה להיות השלכות חמורות על האינדיבידואל המאובחן, ואף להוביל לעונש מוות (במקרה של העמדה לדין בגין רצח או פשע חמור אחר). חקר הפסיכופתיה הוא תחום מחקר פעיל, והמונח נמצא גם בשימוש בקרב הציבור הרחב, בפסיכולוגיה פופולרית, בעיתונאות ובעבודות בדיוניות. המונח נפוץ משמש לעיתים קרובות כקללה פסיכולוגית בצירוף עם מילים כמו "משוגע", "מטורף" ו"חולה נפש" וכן עם הקשר מוסרי של רוע ומסוכנות, ולעיתים קרובות אנשים אינם מבחינים בין מאפיינים של פסיכוזה לבין מאפיינים של פסיכופתיה.

על פי מדריכי אבחנות פסיכיאטריות רשמיים המונח מקביל להפרעת אישיות אנטיסוציאלית עם זאת פסיכופתיה נבדלת מהפרעה זאת בכמה מישורים. ההבדל הראשון מתבטא כבר באופי האבחון. אבחון של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית יהיה התנהגותי בעיקרו, דהיינו מתמקד בהתנהגות הנבדק, בעוד אבחון של פסיכופתיה הוא אישיותי בעיקרו. הפרעת האישיות האנטיסוציאלית מאובחנת באמצעות הכלי האבחוני של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי – DSM. אבחון זה מתבסס על דפוסי התנהגות, ולא על תכונות אישיותיות. דפוסי ההתנהגות הנבחנים בהקשר של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית כוללים, בין היתר, התנהגות עבריינית, שקרנות חוזרת ונשנית, תוקפנות, הפרת התחייבויות, מעבר תכוף מעבודה אחת לאחרת וכדומה, אשר מופיעים כבר בתקופת הנעורים. על אבחון זה נמתחה ביקורת רבה בגין היותו סינונימי במידה רבה לעבריינות. מחקרים מראים כי אבחון של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית תקף פחות מאבחון של פסיכופתיה באמצעות רשימת הפסיכופתיה של רוברט ד' הייר. האבחון ברשימת הפסיכופתיה של הייר מגדיר אישיות בעלת מרכיבים רגשיים, בין-אישיים, התנהגותיים, ואורח חיים מובחנים, אשר נבדלים באופן ברור מסממנים של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית.

היסטוריה

ערך מורחב – היסטוריה של פסיכופתיה

תוויות שונות לדפוסי האישיות ודפוסי ההתנהגות שאופייניים לפסיכופתיה קיימים ברוב התרבויות. בניגריה הכפרית, אנשי היורובה עשו שימוש במונח "אראנא-קאן" כדי לתאר "אדם שדואג רק לענייניו ללא התחשבות באחר. מלא כוונה רעה, עקשן, ולא משתף פעולה." האינואיטים השתמשו במילה "קונלאנגטה" כדי לתאר אדם אשר "יודע מה צריך לעשות אבל לא עושה את זה." הפסיכיאטרית האנתרופולוגית ג'יין מ' מרפי, כותבת שבצפון מערב אלסקה, המונח קונלאנגטה עשוי להיות מוחל על "אדם ש... משקר שוב ושוב, גונב דברים ולא הולך לצוד, וכשהאחרים יוצאים מהכפר, הוא תוקף מינית נשים רבות, מתעלם מנזיפות, ותמיד מובא לפני בכירי הכפר לקבלת עונש."

עבודתו של קלקלי

ערך מורחב – מסיכת השפיות

בשנת 1940 כתב הפסיכיאטר הרווי מ' קלקלי את הספר מסיכת השפיות העוסק בסיפורי מטופלים. בספר קלקלי מאחד את עבודתו כפסיכיאטר ואת מחקריו. הספר היה פורץ דרך בתיאור מקרים פסיכיאטריים והודפס שוב בחמש מהדורות. קלקלי תיקן והרחיב את העבודה שלו עם כל מהדורה שפורסמה.

בספרו קלקלי מתאר פסיכופתים כאנשים שמציגים התנהגות נורמטיבית כלפי חוץ, אבל בסתר עוסקים בהתנהגות הרסנית ואנטיסוציאלית. בספרו קלקלי מדמה את חוסר המנוחה של פסיכופתים לזה של נערים מתבגרים הנאלצים לצפות בהמלך ליר מתחילתו ועד סופו או להאזין לסימפוניה התשיעית של בטהובן. קל לדמיין אותם חסרי מנוחה, מצחקקים ומפטפטים על דברים של מה-בכך, מריעים בפראות ושורקים בבוז, ובאופן כללי מתנהלים באופן לא-הולם כדי להפר את השעמום. אפילו דחפים חלשים, קטנוניים, או סיפוקים שחלפו מספיקים כדי להניע אותם עד כדי התנהגות לא נבונה, לא נעימה, ואפילו תמהונית.

המשגות מודרניות

התנהגות אנטי-חברתית היא תכונה מהותית שמשותפת לכל ההמשגות השונות.

על פי ה-PCL-R אישיות פסיכופתית מתאפיינת על ידי קבוצה של תכונות אופי, הכוללות קשיחות וחוסר אמפתיה, מניפולטיביות, קסם שטחי, אגוצנטריות, גרנדיוזיות, אפקט שטוח, ושליטה עצמית נמוכה. ברמה הרגשית הם נוחים-להתרגז, חסרי יכולת ליצור קשרים רגשיים חזקים עם הזולת ולוקים בחוסר באשמה, חרטה או רגשות עמוקים. המאפיינים הבין-אישיים והרגשיים הללו חוברים לסגנון התנהגות סוטה-חברתית שכולל התנהגות אימפולסיבית ובלתי-אחראית ונטייה להתעלם או להפר מוסכמות חברתיות ומוסריות. הפסיכופת נכשל תכופות בניסיונו לעקוב אחר תוכניתו לחיים, והניעות להתנהגותו לקויות. לכאורה הוא נראה רציונלי, אדם רגיל למראית עין, אך היכרות קרובה יותר חושפת רמת נחשלות הדומה לאי-שפיות. אפשר לומר שהוא אי בודד – אין לו יכולת לבסס חיבורים חיוניים אשר יקשרו אותו לאנשים אחרים ויקנו משמעות להשתתפותו בחברה, לנאמנותו לה ולהימנעותו מפשיעה. הרגשות ההופכים את חייו של אדם לבעלי משמעות נעדרים אצל הפסיכופת. מכיוון שהוא אינו עסוק בחוויותיו הרגשיות, הוא פנוי להבחין בנקודות תורפה ובחולשות האחר, שאותם הוא מנצל לצרכיו האישיים או הנאתו האישית. מכיוון שהפסיכופת אינו רגיש לגירויים, הוא זקוק לגירויים תמידיים, מתמשכים ומרגשים. בשל דלות רגשית זאת הפסיכופת אינו מסוגל לחוש סיפוק, הוא משתעמם בקלות, ומשום כך מתקשה להשלים משימות. הוא אינו מסוגל לחשוב בזהירות ובבהירות על עתידו, ונוטה לסכן את עצמו באופן שנראה חסר היגיון. התנהגותו האימפולסיבית מתבטאת במגוון היחסים הקצרים והשטחיים שהוא מנהל ובחוסר יכולת מובהק לעמוד בהתחייבויות ומחויבויות. הוא אינו מסוגל לדחות פיתויים ודחפים, והתנהגותו בלתי-צפויה ונמהרת. הפסיכופת מתקשה להפיק לקחים מעונשים שמוטלים עליו. לא רק שהוא אינו מסוגל לדמיין את עתידו ואת מעשיו לטווח רחוק, הוא גם אינו ירא מפני ענישה. באותה המידה הפסיכופת יכול להתנהג באופן מקסים ושרמנטי מאוד, בהיותו חסר מודעות עצמית, הוא משקר ללא הנד עפעף, הוא חלקלק, וסגנון דיבורו קליל ושוטף, אלא שזהו קסם מפוקפק, שטחי, מיידי וזמני, שמטרתו האחת והיחידה היא הפקת הנאה אישית ומיידית.

במהלך השנים היו קיימות מספר הגדרות שונות לפסיכופתיה, וחלקן עלולות להיראות סותרות לפעמים. המודל הטריארכי משלב ממצאים אמפיריים, תפיסות, והגדרות שונות של פסיכופתיה ומדגיש שלושה מאפיינים של פסיכופתים בדרגות שונות. מכיוון שאלה צירים נפרדים, המודל פותח דלת להבנת המאפיינים הפסיכופתיים בצורה יותר גמישה, ומאפשר לסווג אנשים בצורה מדויקת יותר, למשל אנשים שמציגים סגנון ״נועז ומרושע״, לעומת אנשים שמציגים סגנון ״מרושע ונעדר אינהיביציה״, ומאפשר למדוד גם את התהליכים המוחיים שקשורים לכל תת-סוג של ההפרעה (ראו פרק: תת-הסוגים של ההפרעה). אף על פי שהמודל אינו פותר ויכוחים מתמשכים על אלו תכונות הם מרכזיות לפסיכופתיה, או מספק כלי אבחון חדש, הוא כן יוצר סדר בפרספקטיבות המגוונות על מה היא פסיכופתיה ומה היא לא, ומספק מערכת קוהרנטית דרכה ניתן לבחון מה יש לכל כלי אבחון להציע להגדרה של פסיכופתיה. בשאלונים הנוכחיים – במידות שונות – כבר יש מדדים שונים שכוללים בתוכם אלמנטים של תעוזה, היעדר עכבות, ורשעות.

תעוזה. עוררות פיזיולוגית נמוכה בזמן מפגש עם אנשים, סיטואציות לא מוכרות, בזמן מפגש עם איומים וסכנה, והן בעקבות סימנים לענישה צפויה או לאחר גירויים רגשיים שליליים. התאוששות מהירה ממתח. ביטויים התנהגותיים בולטים הם רוגע, יציבות חברתית, דעתנות קיצונית ויכולת שכנוע, אומץ, וחיפוש אחר ריגושים. השאלונים הנוכחים מודדים זאת בצורה יחסית גרועה, רשימת הפסיכופתיה המעודכנת מדגישה אלמנטים של תעוזה דרך אלמנט אחר של רשעות, ושאלון PPI באמצעות גורם שנקרא דומיננטיות חסרת פחד. על ממד זה נמתחה ביקורת רבה בגין היותו לא קשור, או קשור רק באופן חלקי לפסיכופתיה.

היעדר עכבות. בעיות בראיית הנולד, בתכנון ובניית תוכנית לחיים, צורך בסיפוקים מיידיים, ושליטה עצמית נמוכה. ביטויים התנהגותיים בולטים של חוסר עכבות הם חוסר אחריות, קוצר רוח, פעולה אימפולסיבית אשר מובילה לתוצאות שליליות, ניכור וחשדנות, התנהגות תוקפנית (תוקפנות חסרת פרופורציה, תוקפנות תגובתית) חוסר אמינות, שימוש לרעה בסמים או אלכוהול, נטייה להתמכרות, ומעורבות בפעילויות המפרות נורמות. רשימת הפסיכופתיה המעודכנת מודדת פריטים אלה דרך גורם 2, ושאלון PPI דרך גורם שנקרא "אימפולסיביות אנוכית". המאפיין גם מקביל לליקויים הנוירולוגיים שניתן למצוא אצל פסיכופתים בקליפת המוח הקדם-מצחית ששולטת על התנהגויות דומות.

רשעות. מחסור באמפתיה, שחצנות, היעדר קשרים רגשיים חזקים עם הזולת, אנטגוניזם, וסגנון בינאישי פרו-אקטיבי ונצלני. ביטויים התנהגותיים בולטים של רשעות הם התרסה על סמכות, בריונות והתחלת ריבים ללא התגרות מוקדמת, הבעת בוז ולעז כלפי אחרים, תחרותיות אגרסיבית או תוקפנית, אכזריות פיזית כלפי אנשים ובעלי חיים, תוקפנות קרה (פרו-אקטיבית, מתוכננת מראש), ניצול אסטרטגי ואכזרי של אחרים למטרות רווח אישי, וחיפוש ריגושים הרסניים. רשימת הפסיכופתיה המעודכנת מודדת את התכונות ההללו באופן כללי אך בעיקר באמצעות הפריטים מגורם 1.

מדדי אישיות

כיוון ששאלון PCL-R עוצב למטרות מחקר, ואפילו לא למטרת מחקר על מנת לשפר את ההבנה של יסודות ההפרעה, חוקרים בתחום טענו שיש לבחון ממדי אישיות ולא רק קבוצה של תכונות.

הוצע כי פסיכופתיה קשורה לממד הפסיכוטיסיזם – ממד תאורטי המתייחס להתנהגויות מחוספסות, תוקפניות או עוינות. היבטים מסוימים מתוך הממד הזה הקשורים לפסיכופתיה הם חוסר סוציאליזציה וחוסר אחריות, היעדר תחושת חרדה, עצמאות מנורמות הקבוצה, אימפולסיביות, חיפוש ריגושים (במקרים מסוימים) ותוקפנות. יש להבחין בין 'פסיכוטיות' שהוא מונח דינמי המייצג הפרעות נפש ללא בוחן מציאות לבין 'פסיכוטיסיזם'.

מדדים גבוהים של פסיכופתיה קשורים לחוסר נעימות (low agreeableness; למשל, רמת חשדנות גבוהה, נטייה לרמות או להוליך שולל, אנוכיות, גסות רוח) אצל מתבגרים ומבוגרים כאחד, אם כי אצל מתבגרים מדדים אלה מופיעים באופן סלקטיבי יותר יחד עם נוירוטיות גבוהה (למשל, עוינות, פְּגִיעוּת, דיכאון) מאשר בקרב מבוגרים.

מדד נוסף שמזוהה מאוד עם תכונות פסיכופתיות הוא מצפוניות נמוכה, הנמצא בכל אמצעי המדידה הנוכחיים ובמודלים שונים של פסיכופתיה.

אוטו קרנברג, מנקודת מבט פסיכואנליטית, האמין שפסיכופתיה היא חלק מהספקטרום של נרקיסיזם פתולוגי; אישיות נרקיסיסטית נמצאת בקצה הנמוך, נרקיסיזם ממאיר באמצע, ופסיכופתיה בקצה העליון. מספר מחקרים שנערכו בנושא מצאו כי יש לפסיכופתיה ונרקיסיזם פתולוגי מספר תכונות משותפות, אך מדובר בשתי פתולוגיות אישיות שונות.

דיכוטומיה ורצף

רשימת הפסיכופתיה המעודכנת מספקת לנו תפיסה דיכוטומית של פסיכופתיה. על פי כלי האבחון ניתן לקבוע רף ניקוד להימצאות הפסיכופתיה ורק אדם שעובר את רף הניקוד המקובל באותה המדינה הוא 'פסיכופת'. לעיתים קרובות נעשה שימוש בפרקטיקה זאת במסגרות משפטיות וקליניות שונות. ניתוח מוקדם ומשפיע של האריס ועמיתיו הצביע על כך שקטגוריה נפרדת, או טקסון, מאפיינים את הפסיכופתיה, כפי שהיא מוגדרת על ידי הרשימה. כלומר, תכונה שקיימת בטבע ולא רק במוחם של אנשי מקצוע.

לפי תפיסה אחרת, פסיכופתיה, ומבני אישיות חופפים כמו הפרעת אישיות אנטיסוציאלית, הם מבנים ממדיים, כלומר, קיימים על רצף – בדומה לדיכאון. כלומר, השונות בתכונות הפסיכופתיות בין פרטים שונים משקפות הבדלי מידה (פחות או יותר פסיכופתים), ולא הבדלים בטיפוס. משמעות הדבר היא שבמקום לחשוב על תסמינים במונחים של כן קיים או לא קיים, חושבים על המידה שבה הסימפטומים קיימים אצל האדם. אף על פי שתפיסה זאת מסתמכת במידה רבה על ראיונות, וכלים לדיווח עצמי (לדוגמה, שאלון PPI) בשנים האחרונות הצטברו ראיות רבות לכך. על פי תפיסה זאת אנשים כאלה אינם פסיכופתים, אלא "יחסית פסיכופתיים".

הבחנות אלה אינן רק עניין של דיונים אקדמאיים – ואכן יש להן השלכות על המציאות הקלינית. לדוגמה, תומכי התפיסה הדיכוטומית ממנפים תפיסה זו כדי לתמוך באמונה כי טיפול אינו יכול להפחית אלימות או את התנהגותם הפלילית של פסיכופתים: אם פסיכופתיה היא טקסון, אזי שהתנהגותם שונה מאוד מזאת של עבריינים אחרים ואין בהם שום דבר 'לא בסדר' שטיפול יכול 'לתקן'.

מאפיינים קליניים

פסיכופתיה מאופיינת בסגנון תקשורת בין-אישית יהיר ומתעתע, חוויה רגשית לקויה, התנהגות אנטי-חברתית מתמשכת, ואורח חיים אימפולסיבי וחסר אחריות. אדם עם פסיכופתיה לא חש אשמה או חרטה על מעשיו, גם אם הם פגעו באחר, ומוצא דרך להסביר אותם באמצעות רציונליזציה, מניפולציה רגשית, האשמת אחרים או הכחשת מעשים אלו. הוא לא מביע אמפתיה או חרטה כלפי האחר אף על פי שביכולתו לומר שהוא מרגיש כך, אך לעיתים קרובות יהיה ניתן לראות ניתוק רגשי עמוק בין הבעות מילוליות של רגשות ובין התנהגותו. הפסיכופת יודע את המילים, אך לא את המוזיקה המסתתרת מאחוריהן. הרגשות שהפסיכופת חווה הם בסיסיים וראשוניים, ונקראים "פרוטו-רגשות" או "רגשות פרימיטיביים", כלומר, תגובות פרימיטיביות על צרכים מידיים בלבד, כגון הנאה וכאב. בזמן שאדם עם פסיכופתיה יכול להראות קר וחסר רגש, הוא עשוי להציג רגשות באופן דרמטי, בצורה רדודה וקצרת חיים אשר עשויה להשאיר בוחנים ואנשים זהירים תחת הרושם שהוא משחק בהצגה ואין משמעות אמיתית מתחת לפני השטח. אדם עם פסיכופתיה לא חש כל ייסורי מצפון על מעשיו או התנהגותו, הוא יכול לנשק או להרוג ללא כל מחשבה.

אף על פי שקיימות אי-הסכמות לגבי קווי הגבול של ההפרעה, התכונות הבאות נחשבות, כמעט באופן אוניברסלי במחקר, מרכזיות לפסיכופתיה:

סגנון בינאישי יהיר ומתעתע: קסם אישי שטחי, תחושת ערך עצמי מנופחת וגרנדיוזיות, שקרנות פתולוגית וניצול אסטרטגי ואכזרי של הזולת למען רווח אישי. המאפיינים הבינאישיים והרגשיים של פסיכופתיה כוללים מאפיינים כגון רמות חרדה נמוכות או רמות פחד נמוכות. הסגנון הבינאישי והרגשי של הפסיכופת מאופיין בביטחון עצמי מופרז, אופטימיות לא מציאותית, עזות מצח, נחישות וקור רוח.

חוויה רגשית לקויה: היעדר תחושת אשמה או חרטה, קושי לחוות טווח נורמלי ועומק של חוויה רגשית (אפקט שטוח), קשיחות נעדרת רגש, היעדר אמפתיה ואי קבלת אחריות על מעשים, תוך ניסיונות רבים לבצע מניפולציה בזולת.

אורח חיים אימפולסיבי וחסר אחריות: אימפולסיביות, חיפוש אחר ריגושים ונטילת סיכונים, התנהגות חסרת אחריות ולא אמינה, אורח חיים טפילי ואנטי-חברתי כרוני, היעדר מטרות מציאותיות וקיום נוודי וחסר כיוון.

הצהרותיהם חושפות לעיתים עמדות אנטי-חברתיות ואת אמונותיהם שהעולם הוא מקום עוין שמורכב מ"נותנים ולוקחים", "טורפים ונטרפים", וכי זה יהיה טיפשי מאוד שלא לנצל את חולשותיהם של אחרים בעולם שכזה.

אינטליגנציה, סגנון למידה, וקוגינציה

פסיכופתיה נקשרת לעיתים קרובות לאינטליגנציה גבוהה או מעל הממוצע, אך גוף מחקר גדול מצא כי קיים יחס הפוך בין פסיכופתיה לבין אינטליגנציה, כולל רמת אינטליגנציה מילולית. למרות הממצאים, רוברט הייר ועמיתו קרייג ניומן ציינו במחקרם כי חלק גדול מהספרות המקצועית מצביעה רק על קשר חלש בין אינטליגנציה לפסיכופתיה. הייר וניומן לא התעלמו מהפרופיל הקליני של קלקלי שכלל אינטליגנציה טובה בתוכו, וציינו כי הוא היה מושפע מהטיית בחירה מכיוון שרבים מהמטופלים שלו היו אנשים משכילים מרקע מעמד הביניים או המעמד העליון, וכי אין סיבה תאורטית ברורה למה פסיכופתיה צריכה להיות קשורה לאינטליגנציה. יש פסיכופתים מבריקים, ויש כאלה שלא.

בנוסף לכך, מספר מחקרים מראים כי לפסיכופתים יש חסרים משמעותיים באינטליגנציה רגשית, ואף נטען שהיא כזו ב"רמה של ילדים".

מודל התפתחותי מתייחס להתפתחות מוסרית כמערבת שני תהליכים קוגניטיביים הכרוכים זה בזה, וקשורים לתפקוד של האמיגדלה. הראשון הוא הרפלקס של מיקוד המבט באזור העיניים כתגובה לסימנים של פחד ומצוקה באחר, אשר נמצא חיוני ליכולת זיהוי של סימנים אלה אצל האחר ולתגובה אליהם. התהליך השני הוא האיזון היחסי בין (1) למידה מכוונת קשב לערך הכללי של תוצאה (למשל, חיובי או שלילי) לבין (2) למידה מכוונת קשב לחומרה האפשרית של התוצאה הספציפית. ההשערה היא כי פסיכופתים נוטים לסגנון למידה דומיננטי מכוון קשב לערך הכללי של תוצאה, המעודד התנהגות מכוונת לקבלת תגמול אפשרי, גם כשהתוצאה עלולה להיות שלילית וחמורה. במילים אחרות, פסיכופתים מקדישים תשומת לב כה רבת להשגת מטרותיהם, שהם מתעלמים מהתוצאות ההרסניות של התנהגותם על אחרים, ומאותות שמזהירים אותם מפני סכנה. ממצאים דומים נמצאו בקרב נשים עם פסיכופתיה.

פסיכופתיה בקרב נשים

תופעת הפסיכופתיה בקרב נשים זוכה לתשומת לב מוגברת בשנים האחרונות. יש הטוענים כי פסיכופתיה בקרב נשים, והתנהגות אנטי-חברתית של נשים, זוכים לתת-דיווח מסיבות מגוונות, ביניהן הנטייה להסוות אותה כטיפול יומיומי, או הנטייה לדיכוטומיה מגדרית, לפיה נשים נתפסות נפגעות אך לא פוגעות וגברים פוגעים אך לא נפגעים. ואכן, על פי דיווחים נשים עם רמות גבוהות של פסיכופתיה הן מחזה נדיר במסגרות משפטיות ופסיכיאטריות.

מחקרים שונים מציעים הסברים שונים לכך, הסבר אחד להבדלים הסטטיסטיים המובהקים בין נשים לגברים הוא ההבדל בחומר אפור בקליפת המוח הארובתית-מצחית שקשורה להתנהגות אנטיסוציאלית ופשיעה בקרב שני המינים. נפח החומר האפור באזור זה הוא קטן יותר אצל גברים וגבוה יותר אצל נשים. דבר אשר מעיד על כך כי נשים הן מוגנות יותר מפני התפתחותה של פסיכופתיה. מחקרים שבוחנים הבדלים אטיולוגיים בין המינים מאששים ממצאים אלה. למשל, מחקר משנת 2010 חושף את הקשר החזק בין גורמים סביבתיים להתפתחות אישיות פסיכופתית בקרב בנות. בקרב בנות 0% מהשונות בהתפתחות של תכונות קהות לב חמורות יוחסו לגורמים גנטיים, ו-75% לגורמים סביבתיים, ואילו אצל בנים נמצא הקשר ההפוך. עם זאת, ממצאים אלה לא שוכפלו במדגמים אחרים. אף על פי שחוויות ילדות שליליות מתואמות באופן משמעותי עם סיכון מוגבר לפיתוח פסיכופתולוגיה, הממצאים מצביעים על כך כי גורמים סביבתיים הם משמעותיים במיוחד בהתפתחות מאפייני האישיות הפסיכופתית בקרב בנות.

רוב המחקרים, אך לא כל המחקרים מצאו ניתוח גורמים דומה אצל גברים ונשים עם פסיכופתיה, כלומר, קיימות מגמות משותפות בין גברים לנשים עם פסיכופתיה. הממד לגביו יש מחלוקת הוא הממד האנטי-חברתי ברשימת הפסיכופתיה. במחקר אחד גורם זה היה מתואם עם אימפולסיביות בקרב גברים, ופתיחות (openness to experience) בקרב נשים. מימד אשר מאופיין בסקרנות, מקוריות, ואופקים רחבים. בניגוד לגברים אשר עשויים להציג תכונות פסיכופתיות בסביבות רבות, מחקר אחד טען כי נשים עם פסיכופתיה בדרך כלל מבטאות את התכונות שלהן בתוך יחסים בין-אישיים וסביבות של משק בית. הדבר עשוי, בין השאר, לשקף תפקידים מגדריים סטריאוטיפיים, שלפיהם נשים נוטות ליטול על עצמן תפקידים אכפתיים וחינוכיים. בשני המינים קיים קשר ברור ומשמעותי בין פסיכופתיה לבין שימוש לרעה בסמים. מחקרים אלה עשויים להעיד על כך כי אצל נשים קיים ביטוי התנהגותי שונה של פסיכופתיה, ובעקבות כך הציעו חוקרים שונים להוריד את רף הניקוד לפסיכופתיה ברשימת הפסיכופתיה המעודכנת, מחקר אחד הציע רף נמוך של 23 נקודות להימצאות הפסיכופתיה בקרב נשים. עם זאת, ישנן נשים שעדיין עוברות את רף הניקוד המסורתי וכן נצפו ביניהן ליקויים תפקודיים באזור האמיגדלה.

אף על פי שהתוצאות הן שונות ולא חד משמעיות, מחקרים אחדים מצביעים על כך כי גברים עם פסיכופתיה מציגים לעיתים קרובות יותר תוקפנות פיזית, נשים מציגות תוקפנות מילולית, או "תוקפנות ביחסים" (Relational Aggression). סוג תוקפנות זה למשל, עשוי להתרחש באמצעות מניפולציה של רשתות חברתיות בניסיון לנדות את הקורבן מהקהילה. המטרה של סוג תוקפנות זה היא לשמר את המעמד של התוקפן על חשבון המעמד של הקורבן ובאופן כללי הוא נחקר ונצפה יותר בקרב נשים ומתבגרים. סוג תוקפנות זה יכול להיות תגובתי או אינסטרומנטלי ונמצא כי נשים עם פסיכופתיה, כמו גברים, משתמשות בשני סוגי התוקפנות.

מחקר אחד מצא כי הווריאציות השונות של ההפרעה, פסיכופתיה ראשונית ופסיכופתיה שניונית, נמצאות גם בקרב נשים. נשים עם פסיכופתיה שניונית היו מאופיינות באפקט שלילי, חוסר עכבות, התפרצות מוקדמת של התנהגות אנטי-חברתית ועבריינית, שימוש לרעה בסמים, התנהגות אלימה, ויותר בעיות נפשיות, כולל תסמינים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית וניסיונות התאבדות. נשים עם פסיכופתיה ראשונית הציגו מספר תכונות אישיותיות מובחנות, ניהלו קריירה פלילית במשך רוב חייהן, והציגו מספר קטן יחסית של בעיות נפשיות למרות חשיפה לאירועים טראומטיים רבים במהלך חייהן.

סימנים מקדימים בילדות

צמד המילים "ילד פסיכופת" נחווה כאוקסימורון של ממש. ועדיין, קיימת חשיבות מכרעת לאיתור מוקדם של ביטויים לפסיכופתיה ולחקירת שורשי התופעה, על מנת לפתח התערבויות מניעתיות יעילות.

הפרעת התנהגות מאובחנת על בסיס דפוס מתמשך של התנהגות אנטי-חברתית בילדות או בגיל ההתבגרות, וניתן לראותה כהפרעה שמנבאת (לא תמיד) הפרעת אישיות אנטיסוציאלית כמו גם התנהגות עבריינית ופסיכופתיה. כמה חוקרים העריכו כי קיימים שני תת-סוגים של הפרעת התנהגות שמהוות מסלולי התפתחות שונים לפסיכופתיה בבגרות. ה-DSM-5 מסתמך על מחקרים אלה ועושה את ההבחנה בין ילדים עם בעיות התנהגות לפני גיל 10 ובעיות התנהגות לאחר גיל 10.

החוקרים טרי מופיט ופול פריז הפרידו בין מסלול התפתחות חריף יותר של ההפרעה המאפיין התפרצות בגיל צעיר ובין מסלול נפרד ומתון יותר המאפיין התפרצות בגיל מאוחר יותר. ילדים שאצלם ההתפרצות חלה בשלב מוקדם בחיים סובלים מפרוגנוזה חמורה יותר. הטיפול בהם סבוך יותר ומאופיין בשיעור הצלחה נמוך יותר. החלוקה הבסיסית היא בין התפרצות בילדות שניתן לחלקה לשני סוגים, ובין התפרצות בנעורים. להתפרצות המתחילה בילדות בדרך כלל משויכים גורמים נוירלוגיים, גנטיים בנוסף לגורמים סביבתיים.

התפרצות המתחילה בנעורים מוגבלת בדרך כלל להקשר סביבתי ספציפי ואינן צובעות את פעולות הפרט בכל תחומי חייו. התסמינים בקבוצה זו מתמעטים עם היציאה מגיל הנעורים כאשר המתבגרים מתגייסים למשימות חברתיות כגון רכישת השכלה, פיתוח קריירה, הקמת משפחה, ביסוס הזהות וכן הלאה.

ה-DSM-5 כולל מאפיין עבור אלה עם הפרעת התנהגות שמציגים סגנון בינאישי קשוח, וחסר רגישות בסביבות רבות והקשרים רבים. ילד בעל מאפיינים של קהות לב מאופיין בהיעדר תחושת אשמה, חוסר דאגה לגבי רגשותיהם של אחרים, מפגין אכפתיות נמוכה לגבי השתתפות בפעילויות חשובות (בית ספר וכדומה), רגש שטוח או חסר (למשל לא מבטא או חושף רגשות כלפי אחרים בדרך שאינה שטחית או מלאכותית או שהוא מבטא אותם רק למען השגת אינטרס אישי), דפוס התנהגותי תוקפני, חמור ויציב לאורך זמן, תגובתיות נמוכה מאוד לענישה, הנמכה בפחד ובחרדה והגבהה בחיפוש אחר ריגושים, התפתחות מוסרית לקויה שפוגעת בצמיחה תקינה של מצפון. המאפיין מבוסס על מחקר שמציע כי אלו עם הפרעת התנהגות שמתאימים למאפיין זה מבטאים צורה חמורה יותר של הפרעה זאת, ומציגים תגובה אחרת לטיפול פסיכולוגי. במסגרות מחקר רואים מאפיין זה כמקביל לפסיכופתיה ראשונית שניתן לראות אצל מבוגרים, ורמות גבוהות של תעוזה ורשעות במודל הטריארכי. בסרט חייבים לדבר על קווין דמותו של קווין מתאימה למאפיין זה, אם כי ניתן להסביר את התנהגותו גם על ידי גורמים אחרים.

הוצע כי השילוב של הפרעת התנהגות מוקדמת עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות עשוי להיות קשור להתנהגויות אנטי-חברתיות מתמשכות, כמו גם לפסיכופתיה. יש ראיות כי ילדים עם שילוב זה הם אגרסיביים יותר, ויותר אנטי-חברתיים מאשר אלה עם הפרעת התנהגות לבד. ילד שיש לו קשיים בוויסות עצמי מאופיין באימפולסיביות, קשיים באינטליגנציה מילולית, קושי להבין מצבים חברתיים, רמות תוקפנות נמוכות יותר מאשר במסלול א', ומתמקדות בתוקפנות תגובתית – שבאה כמענה להתגרות אמיתית או מדומיינת. קשיים ביכולות המשגה והמללה לצד פרשנות שגויה של מצבים חברתיים עלולים להוביל לבעיות בשליטה בהתנהגות. קשיים בעיבוד מידע חברתי לצד תגובתיות גבוהה להתגרות עלולים להוביל לתוצאות בעייתיות במישור החברתי, למשל לתגובה אימפולסיבית שפוגעת באדם אחר ללא תכנון מראש. הילד יחוש אחר כך חרטה, אך גם במקרים עתידיים הקושי בשליטה עצמית יחזור על עצמו. עם זאת, זוהי לא קבוצה מובחנת של ילדים שכן לרוב המכריע של ילדים צעירים עם הפרעת התנהגות יש גם הפרעת קשב וריכוז.

בשנת 1970 ערכה החוקרת לי רובינס שורה של מחקרים על ילדים עם בעיות התנהגויות, ועקבה אחריהם עד גיל ההתבגרות. המחקרים האלו חשפו שני דברים. הראשון היה שכמעט כל מבוגר שאובחן כפסיכופת היה אנטי-חברתי במהלך ילדותו. הדבר השני שהמחקר חשף הוא שכמעט 50% מהילדים שהציגו מדדים גבוהים של תכונות אנטי-חברתיות לא הפכו לפסיכופתים בבגרות. כלומר, ציוני המבחן המוקדמים היו נחוצים אך לא מספיקים כדי לחזות מי הפך בסופו של דבר לעבריין אלים.

הפער הזה הוא מה שנותן לחוקרים תקווה. אם פסיכופתיה מושפעת מגורמים גנטיים, ההיגיון עוקב, כי הסיכון יכול להיות ממותן על ידי השפעות סביבתיות – בדיוק באותה הדרך בה תזונה נכונה יכולה להוריד את הסיכון התורשתי למחלות לב. למשל, מחקר הנערך בארץ הראה כי התערבות מוקדמת עם הורים מפחיתה תכונות של קהות לב בילדות המוקדמת. במחקר נוסף שנערך בארץ הראו את מנגנון השינוי וכיצד הורות שלילית או לא עקבית תרמו להחמרה של התכונות. מספר מחקרים תומכים בעדויות לכך שהגברה של הורות חיובית או הפחתה של הורות שלילית ולא עקבית מפחיתה תכונות של קהות לב, אך קיים מעט מאוד מחקר על התערבות טיפולית ישירה עם ילדים, כך שטרם הצטברו עדויות חד משמעיות למנגנון השינוי שכרוך בהורות חיובית. המשמעות הנגזרת מכך היא שקהות לב בילדות המוקדמת (ובהמשך פסיכופתיה) היא תופעה התפתחותית גמישה; אינה לגמרי תורשתית או דטרמיניסטית; מופיעה בהדרגה במהלך ההתפתחות; וניתנת לשינוי באמצעות התערבות טיפולית מוקדמת ברמת ההורות.

אבחון והערכת מסוכנות

על פי מומחים רבים בתחום פסיכופתיה צריכה להיות מוערכת בזהירות ומקצועיות. שאלות רבות עולות מהשימוש של אנשי מקצוע במילה "פסיכופת" ואם קביעות מסוג זה מבוססות על אבחנה מקצועית או שהן ביטוי של כוח וכעס שמופעלים על מטופל לא נעים (פסיכופת = אדם "רע" מהווה העברה נגדית). הקרימינולוג הנס טוך, אמר בסוף נאומו בכנס על פסיכופתיה "אינני יכול לחשוב על מקרה בו ההבנה שלי לגבי עבריין הייתה נתרמת מלהעריך אותו כפסיכופת", כלומר, שלכנות מישהו "פסיכופת" אינו עוזר לנו להבין אותו ואת בעיותיו, שכן עצם השימוש במושג כה טעון רגשית מגביר את הדחייה ממנו ואת החשש מפניו.

רשימת הפסיכופתיה המעודכנת, PCL-R

ערך מורחב – רשימת הפסיכופתיה המעודכנת

הכלי המקצועי הנפוץ והתקף ביותר הקיים כיום בהערכת אישיות פסיכופתית, הוא PCL-R, שפותח על ידי רוברט הייר. בשל מהימנותה הרבה רשימת הפסיכופתיה של הייר נהפכה בשנים האחרונות לסרגל מולו בודקים כלי אבחון אחרים. באמצעות הכלי, הכולל ראיון חצי מובנה ומידע אנמנסטי על הנבדק, נערכת הערכה של מבנה האישיות של הנבדק באמצעות 20 פריטים, המסווגים לארבעה ממדים ולשני גורמים כלליים: גורם 1 - "שימוש אכזרי ואנוכי בזולת", הכולל מאפיינים רגשיים ובינאישיים של פסיכופתיה; וגורם 2 - "סגנון חיים בלתי-יציב ואנטי-חברתי כרוני", הכולל התנהגויות ואורח חיים שסוטים מהמוסכמות החברתיות.

שאלון PPI

שלא כמו שאלון PCL-R, שאלון PPI פותח כדי למדוד תכונות אישיות ללא התייחסות מפורשת להתנהגויות אנטי-חברתיות או עברייניות. השאלון הוא כלי לדיווח עצמי שפותח במקור עבור מסגרות לא קליניות (למשל סטודנטים באוניברסיטה) ולא לאוכלוסיות פורנזיות (עבריינית-פסיכאטרית), אם כי בשנים האחרונות נעשו בו שימושים גם במסגרות אלה. בשנת 2005 הכלי עודכן והפך לשאלון PPI-R, ומונה בתוכו 154 פריטים שאורגנו אל תוך 8 תת-תחומים. בנוסף, לשאלון יש שלושה סולמות תוקף מיוחדים הבוחנים את הנטייה להתחזות לטובה בזמן מילוי שאלות המבחן ואת האפשרות שהנבחן ענה באופן אקראי מחוסר מוטיבציה או קשיי קריאה. שאלון זה הוא שאלון הדיווח העצמי המעמיק ביותר בתחום הפסיכופתיה והעבריינות, ויש לו פוטנציאל משמעותי להתפתח ככלי מרכזי.

8 תת-התחומים בשאלון PPI הם:

1. אגוצנטריות מקיאבלית: היעדר אמפתיה ותחושה וניתוק מאחרים לשם השגת מטרות אישיות.

2. יכולות חברתיות: היכולת להקסים ולהשפיע על אחרים.

3. תחושת ניכור: חוסר מובהק של רגש, אשמה, חרטה או חוסר התייחסות לרגשות אחרים.

4. העדר תכנון ודאגה לעתיד: קושי בתכנון מראש וחוסר יכולת להתחשב בתוצאות מעשיהם.

5. היעדר פחד: חיפוש נלהב אחר ריגושים, כמו גם חוסר הפחד שבדרך כלל מתלווה אל חיפוש זה.

6. עמידות בפני לחץ: היעדר תגובות ניכרות האופייניות לאירועים טראומטיים או גורמים המביאים לידי לחץ.

7. מרדנות אימפולסיבית: התעלמות מנורמות חברתיות והתנהגויות מקובלות מבחינה חברתית.

8. החצנת תחושת אשמה: אי יכולת של האדם לקחת אחריות על מעשיו, מאשים נסיבות או אנשים אחרים כדי להימנע מעונש, ומסביר את התנהגותו באמצעות רציונליזציה.

הפריטים מסווגים לשני גורמים כללים ושונים: PPI-1 - "דומיננטיות חסרת-פחד" המורכבת מיכולות חברתיות, חסינות מפני לחץ, והיעדר פחד. הגורם קשור לרמות חרדה נמוכות, לחוסן מדיכאון, היעדר אמפתיה, כמו גם רווחה נפשית גבוהה יותר, דעתנות, נרקיסיזם, וחיפוש אחר ריגושים. PPI-2 "מרדנות אנטי-חברתית" המורכבת מהעדר תכנון ודאגה לעתיד, מרדנות אימפולסיבית, אגוצנטריות מקיאבלית, והחצנת אשמה. הגורם קשור לאימפולסיביות, לתוקפנות, לשימוש לרעה בסמים, להתנהגות אנטי-חברתית, לאפקט שלילי, ולאובדנות.

מכיוון ששאלון PPI הוא שאלון למילוי עצמי, יש לו מספר חולשות פוטנציאליות עם אוכלוסיות פורנזיות. למשל, באוכלוסיות פורנזיות לעיתים קרובות משתמשים בכלים להערכת פסיכופתיה כדי להעריך את המסוכנות של אסירים ולבדוק אם הם מתאימים לשחרור מוקדם, חופשות וכו'. לכן לעיתים קרובות אסירים ינסו להראות פחות פסיכופתים (פחות מחוספסים, פחות מניפולטיביים, אמפתיים יותר וכו') כדי שיוכלו לקבל הערכה חיובית. על אף ששאלון PPI כולל סולם תוקף שנועד לבדוק זאת, המדד תוכנן עבור אוכלוסייה נורמטיבית, שלגביה אין "סיכונים" אמיתיים, דבר אשר פותח את המדד להטיות. מחקר אחד הצליח לנצל חולשה זאת באמצעות סולם שמודד הטיית רצייה חברתית, כמו גם באמצעות מספר שאלות ישירות על הכנות והמוטיבציה של המשתתפים, שנשאלו לאחר מילוי השאלון. אולם, המחקר עדיין לא שוכפל על הגרסה המעודכנת של השאלון.

ביקורת שנמתחה על שאלון זה טענה כי תומכי שאלון זה ממעיטים בתפקידה של התנהגות אנטי-חברתית בהערכת הפסיכופתיה, וכי פעולה זו עלולה להוביל לאבחון שגוי של אנשים נורמלים כפסיכופתים. המבקרים גם הדגישו כי המתאמים הטובים ביותר של הגורם "דומיננטיות חסרת-פחד" היו עם תכונות אישיותיות חיוביות כגון מוחצנות, דבר אשר עשוי להעיד על כך כי הגורם הוא סימן טוב יותר של רווחה נפשית ולא של תכונות בלתי מסתגלות.

מבחן MMPI-2

מבחן ה-MMPI-2 הוא מבחן אישיות נפוץ ביותר ברחבי העולם. מלכתחילה לא נבנה המבחן במטרה להעריך עבריינות, ובוודאי שלא להערכת מסוכנות. עם זאת, בשל היותו כלי מובנה עם ציונים ונורמות ועם סדרה של סולמות הרלוונטיים לתכונות עברייניות, ומספר סעיפים שנמצאו כבעלי מתאם מסוים לפסיכופתיה, הוא משמש לעיתים קרובות ככלי עזר למיון ולהערכה.

שאלון לבנסון להערכת פסיכופתיה

השאלון של לבנסון להערכת פסיכופתיה הוא סולם קצר הכולל 25 שאלות. בדומה למבחן MMPI, הוא מנוסח כך, שעל הנבדק לציין עד כמה הוא מסכים עם ההצהרות. מספר הצהרות בשאלון לקוחות מעולם העבריינות ומתבססות על ומתבססות על החשיבה העבריינית. כך לדוגמה ישנן הצהרות כמו "מי שעובדים עליו בגלל טיפשותו – מגיע לו", "ערכים גבוהים לא מעניינים אותי", "אני לא מתכנן שום דבר לטווח הרחוק". ניתן להעריך מהשאלון שני מדדים המאפיינים תכונות שונות של פסיכופתים: התנהגות עבריינית מרדנית-בוטה ותכונות של אנוכיות וחוסר אמפתיה ומצפון.

כלי להערכת סיכון לאלימות כללית HCR-20

מבחן ה-HCR-20 הוא מהנפוצים ביותר בתחום הערכת מסוכנות. כלי זה, כמו כלים אחרים בתחום, משלב בתוכו את שאלון PCL-R ואת הערכת הפסיכופתיה.

אחד מהדברים המעניינים בכלי זה הוא שהפריט שמעריך פסיכופתיה אינו ממוקם בחלק הקליני של כלי האבחון, אם כי בחלק שבודק את היסטוריית הנבדק. ההיגיון של המבחן הוא שאבחון של פסיכופתיה הוא אבחון סטטי שכמעט ואינו משתנה. האבחון של פסיכופתיה על פני ה-PCL-R נבנה על היסטוריה של התנהגויות מעבר למה שנראה בראיון, ועל כן פסיכופתיה ממוקמת בחלק ההיסטורי. באופן כללי, אבחון של מסוכנות יכול להוביל להערכה מקובעת: ש"עבריין תמיד יישאר עבריין", ו"אדם מסוכן הוא אדם מסוכן". ההערכות עלולות לא להשתנות עם הזמן ולהשפיע על התנהגות הנבדק. ה-HCR מציע גישה שונה: יש תכונות רבות במבחן הניתנות לשינוי על ידי הנבדק ועי"י הסביבה שלו והן רלוונטיות שמעריכים מסוכנות. בנסיבות מסוימות אדם מסוכן כבר לא יהיה מסוכן, ולהפך.

DSM-5, מודל חלופי

המודל הטריארכי שפותח בשנים האחרונות כולל תכונות כגון תעוזה, ביטול עכבות, ורשעות. סעיף III במודל החלופי של DSM-5 כולל מאפיין של פסיכופתיה שמבוסס על תכונות אלה. המאפיין, הפרעת אישיות אנטיסוציאלית עם תכונות פסיכופתיות מאופיין ב, "בהיעדר חרדה או פחד, התנהגות בין-אישית נועזת המסתירה התנהגות בלתי-מסתגלת (למשל, אורח חיים פרזיטי). מאפיינים נוספים הם ניתוק ונסיגה מקשרים חברתיים (Detachment domain) וצורך עז בתשומת לב (אנטגוניזם / גרנדיוזיות). מאפיינים רגשיים ובינאישיים מודגשים יותר על פני מאפיינים התנהגותיים. המאפיין אינו מהווה אבחנה בפני עצמה אלא מאפיין חמור יותר של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית. למרות זאת, חוקרים רבים טוענים כי המאפיין אינו מצליח לכסות את כל הממדים שבבסיס מצב זה וכי הוא זקוק למחקר נוסף.

תת-הסוגים של ההפרעה

רשימת התכונות של הייר מלמדות אותנו על אפיוני האישיות. רשימת הפסיכופתיה נבנתה מרשימת תכונות אחת. זמן קצר לאחר שהוחל השימוש בשימוש בכלי התברר, שקיימים שני גורמים עיקריים המקבצים סביבם את רוב התכונות: גורם 1 נקרא "שימוש אכזרי ואנוכי בזולת", וגורם 2 נקרא "סגנון חיים בלתי-יציב ואנטי-חברתי כרוני. בשנים האחרונות מספר הגורמים גדל לשלושה ואחר כך לארבעה: גורם בינאישי (1א) קסם שטחי, שקרנות ומניפולטיביות; גורם רגשי (1ב) חוסר אמפתיה, רדידות רגשית, העדר אשמה או חרטה; גורם התנהגות עבריינית (2א) היסטוריה של עברייניות נוער, פשיעה מגוונת; וגורם של אורח חיים עברייני טפילי (2ב) העדר תוכניות ארוכות טווח, סגנון חיים פרזיטי, אימפולסיביות. בעזרת הכלי ניתן להבין שיש סוגים שונים של פסיכופתים. יש פסיכופתים המאופיינים בציונים גבוהים בגורם אחד אבל לא בשני וכך ניתן להפריד בין סוגי פסיכופתים ולתכנן התערבויות מתאימות.

חלק מהמחקרים הציעו כי פסיכופתיה שניונית עשויה להיות ממוקמת על הרצף של האישיות הגבולית, ואילו פסיכופתיה ראשונית ממוקמת על הרצף של האישיות הנרקיסיסטית.

בעקבות כך גוף מחקר גדול הציע כי פסיכופתיה היא מבנה אישיות רב-ממדי וכי קיימים שתי תת-סוגים חופפים אך שונים של ההפרעה. על פי רוב, תתי-הסוגים השונים הם פסיכופתיה ראשונית, ופסיכופתיה שניונית.

חוקרים בתחום משערים כי פסיכופתיה ראשונית מושפעת בעיקר מגורמים תורשתיים (אך לא רק) ומאופיינת בעיקר על ידי ציונים גבוהים במאפיינים הבינאשיים ורגשיים (גורם 1 בשאלון PCL-R), ואילו פסיכופתיה שניונית מאופיינת בעיקר על ידי ציונים גבוהים במאפיינים ההתנהגותיים-אורח חיים (גורם 2 בשאלון PCL-R). הגורם הרגשי והבינאישי מתואם עם העדר קשרים רגשיים חזקים עם הזולת, ועבירות בעלות אופי אלים יותר. הגורם ההתנהגותי נקשר לאפקט שלילי, חוסר עכבות, חרדה, דיכאון, תוקפנות תגובתית, ותפקוד הסתגלותי ירוד.

הבדל נוסף הוא שפסיכופתיה ראשונית מאופיינת על ידי ליקויים רגשיים (רמות סרוטונין יציבות, מערכת לימבית תת-תגובתית, רמות לחץ נמוכות), ואילו פסיכופתיה שניונית מאופיינת על ידי הפרעה רגשית תלוית סביבה (תפקוד לקוי בקליפת המוח הקדם-מצחית, חוסר בסרוטונין, רמות גבוהות של לחץ). פסיכופתיה שניונית מאופיינת על ידי הפרעה רגשית שמתפתחת כתוצאה מאינטראקציות שליליות ומזיקות עם הסביבה; מאפייניהם מתפתחים כהסתגלות רגשית מתוך מאמץ להתמודד עם תנאים קשים כגון התעללות או דחייה מצד ההורים.

הבדל נוסף בין השניים הוא שפסיכופתיה שניונית מאופיינת בתפקוד בינאישי לקוי יותר מאשר פסיכופתיה ראשונית; הם מתעצבנים בקלות, לא חברותיים, ונוטים להיות פחות דעתנים.

פסיכופתיה שניונית עשויה להיות גרסה חמורה של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית, בעוד שפסיכופתיה ראשונית מבוססת על האבחנה של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית, היא שונה מהפרעת אישיות אנטיסוציאלית בהיבטים הבינאישיים והרגשיים אותה ההפרעה לא יכולה להסביר. עם זאת, לשתי הקבוצות בעיות שונות של שליטה על דחפים.

שתי הקבוצות מציגות רמות גבוהות של א-רגישות לענישה, אך הקבוצה הראשונה מציגה רמה גבוהה יותר.

נמצא כי מערכת האינהיבציה ההתנהגותית (BIS, Behavioral inhibition system) פועלת בצורה היפו-ריאקטיבית (מראה רגישות נמוכה באופן חריג) בקבוצה הראשונה, ואילו בקבוצה השנייה מערכת זו פועלת בצורה היפר-אקטיבית. תפקידה של מערכת זו הוא לדכא (אינהיביציה) את ההתנהגות שתוביל לתוצאות שליליות או מכאיבות, המערכת מכוונת על ידי המוטיבציה להימנע מהגירוי האברסיבי. במונחים של הבדלים בין-אישיים, רגישות של מערכת ה-BIS מתבטאת בנטייה לתגובת חרדה, הימנעות ושאיפה לביטחון.

מערכת האקטיבציה ההתנהגותית (BAS, Behavioral Activation System), פועלת בצורה דומה אצל שתי הקבוצות. מערכת זאת אחראית על מוטיבציה להתקדמות, להפעלה, ולמפגש עם גירויים נעימים, והיא מקושרת לשמחה ותקווה. מבחינה נוירולוגית מערכת ה-BIS קשורה למערכת הסרוטונין ולקורטקס הפר-פרונטלי ואילו מערכת ה-BAS קשורה למערכת הדופמינרגית ולגרעיני הבסיס.

לדעת חוקרים רבים בתחום פסיכופתיה ראשונית מאופיינת ברמות נמוכות של נוירוטיות (כולל חרדה), ואילו פסיכופתיה שניונית מאופיינת על ידי רמות גבוהות של נוירוטיות, הפרעות חרדה ורגש. לסיכום, פסיכופתיה שניונית היא תוצר של חוויות סביבתיות שליליות המשפיעות על מערכת העצבים האוטונומית ועל התפתחות נוירולוגית שעלולה להוביל לתגובות הדומות לאלה שניתן לראות אצל אנשים עם פסיכופתיה ראשונית.

מחקרים מראים כי אנשים עם פסיכופתיה ראשונית הם שיעור יציב מכל אוכלוסייה, יכולים להיוולד אל כל קטע של החברה, עשויים להוות חלק ממעמד טקסונומי מובחן כחלק מתהליך הברירה הטבעית, וכי הליקויים הרגשיים שלהם הם אלו המאפשרים להם לרדוף אחר המטרות האנוכיות שלהם מבלי להרגיש את הכאב של אשמה או חרטה.

Skeem, J. L., Poythress, N., Edens, J. F., Lilienfeld, S. O., & Cale, E. M. (2003). Psychopathic personality or personalities? Exploring potential variants of psychopathy and their implications for risk assessment.

מאפיין	פסיכופתיה ראשונית	פסיכופתיה שניונית
תורשתיות	השפעה גבוהה	השפעה נמוכה
גורמים סביבתיים	השפעה נמוכה	השפעה גבוהה
גורם 1 בשאלון PCL-R	ניקוד גבוה	ניקוד נמוך
גורם 2 בשאלון PCL-R	ניקוד נמוך	ניקוד גבוה
נרקיסיזם גרנדיוזי	רמה גבוהה	רמה נמוכה
נרקיסיזם סמוי	רמה נמוכה	רמה גבוהה
חרדה	רמה נמוכה	רמה גבוהה
מאפיינים גבוליים	רמה נמוכה	רמה גבוהה

עבריינות

גוף מחקר גדול מצא בעקביות כי ניקוד גבוה בשאלון PCL-R נקשר להתנהגות אנטי-חברתית מתמשכת. במונחים של מתאמים פשוטים, ספר ההדרכה של שאלון PCL-R קובע כי הניקוד הממוצע של אסירים מצפון אמריקה הוא 22.1 בשאלון, וש-20.5% מכלל האסירים בצפון אמריקה קיבלו ניקוד של 30 או גבוה יותר (החתך להימצאות פסיכופתיה). ניתוח של מדגמים שנעשו מחוץ לצפון אמריקה מצאו ניקוד ממוצע של 17.5 נקודות בשאלון. מחקרים רבים מצאו כי ציונים גבוהים ברשימת הפסיכופתיה של הייר מתואמים באופן משמעותי עם חזרה למאסר, כליאה בבתי סוהר שמורים, הפרות משמעת ואלימות בתוך בתי הסוהר, קריירה פלילית, שימוש לרעה בסמים או אלכוהול, ותקופות של חוסר בית. על פי מחקרים 93% מהפסיכופתים בארצות הברית ממין זכר נמצאים בבתי הסוהר, במעצר, או במאסר על תנאי. אף על פי שהם מיעוט באוכלוסייה, ההערכה היא כי פסיכופתים גורמים לנזק כלכלי של כ-460 מיליארד דולר בשנה בעלויות המאסר, בתי משפט, סניגורים ציבוריים, וכן הלאה.

מועדות

ערך מורחב – מועדות

מועדות היא דפוס התנהגותי של עבריינים מורשעים אשר שוחררו מהכלא לקהילה ושבים לבצע עבירות. שיעור העבריינים שחוזרים ומבצעים עבירות בפרק זמן מסוים לאחר שחרורם מוגדר כשיעור מועדות (recidivism rate). אדם עם פסיכופתיה אינו מאמין כי הוא ייתפס בגין עבירות, והוא אינו מאמין שהוא עלול להיפצע בעקבות מעשיו. הסבר מקובל לתופעת המועדות הגבוהה של הסובלים מההפרעה, הוא חוסר יכולת למידה מניסיון. אולם, הסבר זה עומד בסתירה לעובדה שהם לומדים היטב את הנורמות של החברה העבריינית ודבקים בהן. אדם עם פסיכופתיה מאופיין בסגנון התמודדות קוגניטיבי בריא, אולם תבניות החשיבה שלו מעוותות כתוצאה מסוציאליזציה עבריינית והמאפיינים השונים בהפרעת האישיות שלו, כגון אגוצנטריות ונרקיסיזם. מדובר בחשיבה שפועלת על פי 'היגיון של עבריינים'. חשיבה שבנויה על היגיון פנימי, המובילה למסקנות שמבוססות לכאורה על היגיון ועל מציאות חברתית, אך למעשה המסקנות מתבססות על פרשנויות סוטות מהנורמה החברתית המקובלת. במקום חשיבה משנית לוגית, מופיעה אצלם חשיבה ראשונית, המאופיינת בהיעדר לוגיקה, התעלמות, ובחוסר התחשבות בזמן, במרחב, בצורה ובנסיבות. עבריין עם פסיכופתיה עשוי אף לחשוב שהתנהגותו ועמדותיו נכונות וצודקים במונחים שלו ולא של 'הנורמטיביים', ויש לו את ההצדקות הפנימיות לחיות נגד חוקי החברה הרחבה.

כיום יש מספר גדול יחסית של מחקרים המציינים כי אנשים עם פסיכופתיה מדרדרים חזרה לעבריינות בשיעורים גבוהים יותר מאנשים שאינם פסיכופתים. למשל, במחקר אחד, ניתן שאלון PCL-R ל-231 עבריינים לפני שחרורם מבתי הכלא. בתוך 9 חודשים בלבד, יותר מחצי מהעבריינים עם ציונים גבוהים ברשימת הפסיכופתיה נכלאו מחדש בעקבות הפרת תנאי שחרור והרשעות נוספות. בתום שלוש שנים נכלאו כ-80% מהעבריינים עם פסיכופתיה, לעומת 25% מהאנשים שאינם פסיכופתים. במחקר אחר עקבו אחרי 299 עבריינים, ובתוך 3 שנים 65% מהעבריינים עם פסיכופתיה הורשעו בעבירה חדשה, לעומת 25% בלבד מעבריינים שאינם פסיכופתים. נתונים דומים נמצאו במחקרים שנערכו באירופה.

במחקר שנערך בשוודיה בו השתתפו מטופלים ממסגרות פורנזיות נמצא כי נבדקים שקיבלו ניקוד של 25 ומעלה בשאלון PCL-R פשעו שוב בצורה אלימה בשיעור של 66% תוך שנתיים, לעומת 18% מהאנשים עם ניקוד של מתחת 25 נקודות בשאלון.

במחקר שנערך בבלגיה חזרו לכלא תוך שנתיים 44% מהעבריינים עם ניקוד גבוה בשאלון ,21% מאלו עם ניקוד בינוני, ו-11% מאלו עם ניקוד נמוך. 33% מאלו עם ניקוד גבוה בשאלון פשעו שוב בצורה אלימה לאחר שחרורם.

מחקר בינלאומי שנערך על 278 עבריינים פסיכופתים מצא נתונים מעניינים במיוחד. המחקר מצא כי 82% מהעבריינים הפסיכופתים הורשעו מחדש, ורק 40% מקבוצת הלא-פסיכופתים הורשעה מחדש. באותה קבוצה, 38% מהנבדקים שקיבלו ציון גבוה בשאלון PCL-R ביצעו עבירות אלימות לאחר שחרור, אבל רק 2.7% מאלו עם ציון נמוך ביצעו עבירות מסוג זה שוב. שתי הקבוצות לא הראו שיעורי הרשעה מופחתים לאחר טיפול. אך הדפוס השתנה כאשר הסתכלו על נבדקים עם ציון גבוה בגורם 1 בשאלון PCL-R (בינאישי/רגשי: קסם שטחי, גרנדיוזיות, שקרנות, מחוספסים, רדידות רגשית) בקפידה. נבדקים עם ניקוד גבוה בגורם זה פשעו מחדש בשיעור של 86% לאחר השתתפות בלפחות תוכנית טיפול אחת, לעומת 59% בקבוצת הלא-פסיכופתים. ממצא זה עורר פסימיות רבה סביב הפרוגנוזה ואפשרויות הטיפול הקיימות עבור עבריינים שאובחנו עם פסיכופתיה. עם זאת, לא ברור ממחקר זה אם המשתתפים שנכללו בנתונים היו רק אלה שהשלימו את הטיפול או שפשוט טיפלו בהם בשלב מסוים. ממצא זה חשוב משום לדעת מחברי המחקר, היה זה הטיפול שגרם להגברת המועדות.

אלימות

לפסיכופתיה יש מתאמים משמעותיים עם עבריינות, מועדות לעבירות אלימות, והתנהגות אנטיסוציאלית.

הוצע כי פסיכופתיה קשורה לתוקפנות 'אינסטרומנטלית' הידועה גם כתוקפנות פרו-אקטיבית, או תוקפנות 'קרה', צורה של אלימות המאופיינת ברגש מופחת שנועדה לגרום נזק באופן מתוכנן על-מנת להרוויח דבר מה. אלימות זאת נלווית בעוררות רגשית נמוכה יותר, ויסות רגשי גבוה, והיעדר ביטוי רגשי במהלך הוצאתה לפועל, והיא נושאת בתוכה מאפיינים בולטים של פסיכופתיה, למשל, תוקפנותו של רוצח שכיר, או אדם הפוגע באחר במטרה להשיג את כספו, או עבירה של שחקן כדורסל בעקבות הוראה של המאמן הם דוגמאות לתוקפנות אינסטרומנטלית. משום כך זכתה אלימות זאת לכינוי "דם קר". אף על פי שפסיכופתיה אינה סינונימית עם אלימות – כלי האבחון הדומיננטי בתחום – רשימת הפסיכופתיה המעודכנת – מדגישה מספר תכונות שעשויות לנבא אלימות.

המושג אלימות פרו-אקטיבית יכול להיות מוסבר באמצעות תאוריית הלמידה החברתית, שבבסיסה עומדת הטענה כי התנהגות אלימה ואגרסיבית נרכשת ומתעצבת על רקע ציפייה לחיזוקים שהסביבה מעניקה להתנהגות אלימה. לפיכך, אלימות פרו-אקטיבית נוצרת בעקבות תגמולים חיוביים המוענקים להתנהגות האלימה, כגון מקרים שבהם הפעולה האלימה מסייעת לילד לשמור על הצעצוע שלו או לבסס עמדה של כוח ושליטה בקרב חבריו. כמו כן נמצא כי עוברי חוק הנוהגים באלימות פרו-אקטיבית נוטים לצדד באלימות ולהאמין כי היא מועילה להם, ובאופן כללי הם נתונים בסיכון גבוה יותר לעבריינות בכלל ולעבירות אלימות בפרט. הסבר תאורטי נוסף על תאוריית הלמידה החברתית, הנשען על מקורות רגשיים לאלימות פרו-אקטיבית, מבוסס על תאוריית היעדר הפחד (Fearlessness theory). על פי תיאוריה זאת, אדם הנעדר יכולת לתחושת פחד מותאמת לאירוע ולסכנות הכרוכות בו, יהיה מעורב ביותר מקרי אלימות קשים. הקשר בין תאוריית היעדר הפחד לבין תאוריית הלמידה החברתית הוא שלמידה חברתית מאופיינת בהיעדר סוציאליזציה לתחושת פחד וחשש מפני סנקציה או ענישה כלשהי בעקבות המעורבות בהתנהגות האלימה, ולכן מתפתחת נטייה להתמקד בתוצאות החיוביות וברווחים של האלימות ולהתעלם מהיבטיה השליליים.

מסקנה אחת בעניין נעשתה במחקר על הריגה משנת 2002 נמצא כי כמעט כל הפסיכופתים שנבדקו (93.3%) הרגו כאמצעי לשם השגת מטרה אחת. כלומר, הסיכוי שפסיכופת יהרוג לשם השגת מטרה אחרת גבוה פי שניים מהסיכוי שעבריין לא-פסיכופת יפעל כך (48.4%). עם זאת, יותר משליש ממקרי הרצח שבוצעו על ידי פסיכופתים עירבו גם מרכיב של עוררות רגשית. כלומר, חלק מהרציחות כללו גם מרכיב תגובתי. על פי קנט קיהל, הפסיכופת הממוצע יבצע או יורשע בארבע עבירות אלימות חמורות עד גיל 40.

וודוורת' ופורטר (2007) ציינו כי פסיכופתים אשר ביצעו עבירות רצח משמיטים לעיתים קרובות פרטים גדולים על מקרי הרצח שביצעו. כמו כן, נמצאו הוכחות נוספות לכך שאלימות מצד פסיכופתים היא טורפנית יותר מזו של עבריינים רגילים. מקרי רצח אינסטרומנטליים היו נפוצים יותר פי 2 (88.9%) בהשוואה לעבריינים אחרים (42.1%). למרות האימפולסיביות הכללית שלהם, פסיכופתים היו בעלי סיכון גבוה יותר לתכנן ולהוציא לפועל רצח אינסטרומנטלי, אולי מתוך אמונה שהם לא ייתפסו בגין רצח שתוכנן בקפידה.

מחקר משנת 2009 מצא כי ציון גבוה ברשימת הפסיכופתיה של הייר קשור באופן מובהק לבריחה מזירת הרצח (32.4%, עם התוצאה הגבוהה ביותר), הכחשת אישומים בבית המשפט (10.4%), קבלת עונש מופחת בגין עבירות רצח (40.4% הורשע בעבירות הריגה, 0.6% בגרימת מוות ברשלנות, 1.8% בגין תקיפה), וערעור בהצלחה לבית משפט גבוה. יתר על כן, אלה עם ציונים גבוהים בפריטים הקשורים למאפיינים הבינאישיים והרגשיים של פסיכופתיה היו בעלי סיכוי גבוה יותר מאשר עבריינים אחרים לטעון להגנה עצמית כסיבה העיקרית לרצח. מחקר זה מדגים בהצלחה את יכולתם של פסיכופתים לתמרן ולשקר במהלך ההליכים הפליליים נגדם.

האינסטרומנטליות של ההתנהגות הפסיכופתית נצפית גם במעבדה באמצעות "דילמת האסיר". בדילמה זו מוצגים שני שחקנים, אשר בוחרים, באופן עצמאי אך בו-זמני, אם לשתף פעולה עם האחר או לערוק. קיימות ארבע אפשרויות: (א) שחקן 1 ושחקן 2 משתפים פעולה; (ב) שחקן 1 משתף פעולה ושחקן 2 עורק; (ג) שחקן 1 עורק ושחקן 2 משתף פעולה; (ד) שני השחקנים עורקים. שיתוף פעולה הדדי מזוהה עם חברות, אהבה, אמון ומחויבות, בעוד עריקה משותפת משויכת לרגשות של שנאה ודחייה. שיתוף פעולה של אחד ועריקה של האחר מולידים תחושת כעס את משתף-הפעולה, וחרדה, אשם או התרוממות-רוח אצל העורק, בשל הצלחתו בניצול האחר לתועלתו האישית.

האסטרטגיה המיטבית במשחק חוזר ונשנה ממין זה היא מידה כנגד מידה: בתחילה משתפים פעולה, ואז פשוט גומלים לאחר על בחירתו מהסיבוב הקודם. אסטרטגיה זו מניבה תוצאות חיוביות שמוכיחות כי שיתוף הדדי מועיל לאורך זמן. יש משתתפים שמרגישים כי יש להעניש על עריקה ולגמול על שיתוף, בעוד אחרים מחשבים את פעולותיהם לפי מקסום שכר כולל. נמצא כי משתתפים בעלי ניקוד גבוה בכלי המאבחן פסיכופתיה, בעיקר גברים, ערקו לעיתים קרובות יותר ושיתפו פעולה לאורך זמן קצר יותר. נוסף על כך, ההסתברות שמשתתף בעל ניקוד פסיכופתי גבוה יערוק לאחר שיתוף-פעולה מצד שותפו הייתה גבוה באופן משמעותי בהשוואה למשתתפים בעלי ניקוד פסיכופתי נמוך. כמו כן נצפתה אצל משתתפים בעלי ניקוד פסיכופתי גבוה פעילות פחותה באזור האמיגדלה כתגובה על עריקה של שותף, כלומר התניה אוורסיבית פחותה לתוצאות אלה.

פרופילאים מה-FBI מציינים כי פגיעה חמורה בקורבן היא בדרך כלל מתוך תוקפנות תגובתית, התנהגות שמונעת על ידי רגשות של כעס ועוינות, מספר מחקרים תומכים בכך, לפחות בכל הנוגע לעבירות מין. למרות הקשר המשמעותי של פסיכופתיה לתוקפנות אינסטרומנטלית, פסיכופתים מונעים על ידי שתי סוגי התוקפנות ומשתמשים בשניהם.

מחקר אחד מצא שיעור עבריינות חמור יותר של עבריינים שאינם פסיכופתים בממוצע מאשר עבריינים עם פסיכופתיה (למשל יותר מקרי רצח אצל עבריינים "רגילים" לעומת שוד מזוין ועוד עבירות רכוש אצל פסיכופתים).

מחקרים שנערכו על מבצעי אלימות במשפחה מצאו כי יש למתעללים שיעור גבוה של פסיכופתיה, עם שכיחות שמוערכת סביב 15-30%. יתר על כך, לאלימות במשפחה יש מתאם עם גורם 1 בשאלון PCL-R שכולל מאפיינים בינאישיים ורגשיים של פסיכופתיה ומתואר כשימוש אנוכי ואכזרי בזולת. שכיחות הפסיכופתיה בקרב מבצעי אלימות במשפחה מעידה על כך שתכונות הליבה של פסיכופתיה; קשיחות, היעדר חרטה, היעדר קשרים רגשיים חזקים עם הזולת, מניעות את אלו עם פסיכופתיה לבצע עבירות אלימות במשפחה, ומעידה שהעבריינות שמבוצעת על ידי עבריינים אלו מבוצעת מתוך תוקפנות אינסטרומנטלית ולא מתוך תוקפנות תגובתית, ולכן היא אינה מושפעת מגורמים פסיכו-סוציאליים (מצבים רגשיים נלווים שמשפיעים על אורח החיים) שבדרך כלל ניתן למצוא אצל מתעללים שאינם פסיכופתים. דוגמאות לכך יכולות להיות הדחה לזנות, סרסרות, או שידול להתנהגות אנטי-חברתית.

ה-FBI מדווח כי התנהגות פסיכופתית היא שכיחה בקרב רוצחים סדרתיים. למשל, חיפוש אחר ריגושים, העדר אשמה או חרטה, אימפולסיביות, צורך בשליטה על אחרים, והתנהגות טורפנית. כמו כן, נמצא כי רוב הקורבנות של פסיכופתים אשר ביצעו עבירות רצח היו נשים, בהשוואה לעבריינים שאינם פסיכופתים. עם זאת, לא ניתן להסיק מנתונים אלה שכל רוצח סדרתי הוא פסיכופת, או שכל פסיכופת הוא עבריין אלים.

עבריינות מין

ערך מורחב – עבריינות מין

פסיכופתיה קשורה לעבריינות מין, וכמה חוקרים אף טענו כי היא מתואמת עם העדפה להתנהגות מינית אלימה. מחקר שפורסם ב-2011 אשר בחן גברים משוחררים על תנאי מצא כי פסיכופתיה אצל עברייני מין הייתה קשורה לעבר פלילי מגוון שכלל בתוכו עבירות אלימות ולא-אלימות נוספות. ואילו אצל גברים שביצעו התעללות מינית בילדים פסיכופתיה הייתה קשורה גם לעבירות מין נוספות. על פי רוברט ד. הייר בספרו ללא מצפון כמחצית מהאנסים הסדרתיים והעבריינים אשר חוזרים לאנוס לאחר שחרור הם פסיכופתים.

מחקר שנערך על הקשר בין ניקוד בשאלון PCL-R לסוגי התוקפנות במדגם של רוצחים שרצחו על רקע מיני, מצא כי 82.4% מהעבריינים עם ציון של מעל 30 ומעלה ברשימת הפסיכופתיה של הייר היו מעורבים באלימות סדיסטית (שאבו הנאה מביצוע המעשה), לעומת 52.6% מבין אלו עם ציונים של מתחת ל-30. בסך הכל לציון גבוה בפריטים של גורם 1 ברשימת הפסיכופתיה של הייר יש קשר משמעותי לאלימות סדיסטית. למרות זאת, זה מדווח כי לעבריינים עם פסיכופתיה (הן עברייני מין ולא עברייני מין) יש סיכוי גבוה פי 2.5 לקבל שחרור על תנאי.

מחקר נוסף, שעסק בקשר בין כפייה מינית בתוך מערכות יחסים אינטימיות לבין פסיכופתיה בחן את ההבדלים בין פוגעים מינית בתוך המשפחה ומחוצה לה. נמצא כי כשליש מן הנבדקים בקבוצה של גברים שאנסו את בת הזוג עברו את ציון הסף 25 לאבחון הפסיכופתיה וכי הציון שהתקבל ברשימת הפסיכופתיה של הייר נמצא כקשור באופן מובהק לדיווח עצמי על נטייה לתקיפת בת הזוג. מילוי ומילוי (2003) טענו כי עבריין מין עם פסיכופתיה אינו בעל סטייה מינית, אלא בעל עכבות לקויות אשר אינו מייחס כל רגש ליחסי מין ומתאפיין בתכנים של מיניות מופקרת וחיפוש גירויים מיניים שונים. כל זאת לצד תחושת זכאות (תחושת "מגיע לי"), היעדר אמפתיה, ונטייה לשעמום. דחפים אלה מניעים עברייני מין עם פסיכופתיה לאבד עניין בסוג קורבן מסוים, ולבצע עבירות מין נגד סוגים רבים של קורבנות (למשל, מבוגרים וילדים). למשל, בדיקה של הרישומים הפליליים של 329 עברייני מין קנדיים עם פסיכופתיה הדגישה את הקשר החזק בין פסיכופתיה למגוון העבירות המיניות שהן ביצעו. עבריינים עם פסיכופתיה ביצעו פי 4 יותר עבירות אונס והתעללות מינית בילדים בהשוואה לעבריינים שאינם פסיכופתים (16.8% לעומת 3.8%). בנוסף, המחקר הראה כי שיעור גבוה (64%) מהעבריינים אשר ביצעו עבירות מין נגד ילדים ומבוגרים היו פסיכופתים. בספרות המקצועית מכונה דפוס זה של עבירות "Crossover" או "Mixed" - כלומר, עבריינים אשר פוגעים בקורבנות מגילאים שונים, בעלי מין שונה, ומרמת קרבה שונות.

ניתן ללמוד ממחקרים שונים כי הקשר שבין פסיכופתיה למועדות לעבירות מין הוא לא מובהק. עם זאת, ניתוח-על מצא כי רמות גבוהות של פסיכופתיה לצד רמה גבוהה של משיכה מינית סוטה מצביעים על רמת מסוכנות גבוהה במיוחד, ועל קשר משמעותי ומובהק למועדות לעבירות מין.

גורמים

במחקרים רבים נמצא כי למאפייני האישיות ותכונות קהות-לב (למשל: היעדר אמפתיה, אדישות כלפי הסבל של האחר, היעדר אשמה או חרטה) נמצא בסיס גנטי משמעותי. תכונות אלה ניתנות למדידה כבר בגילאי 3-4. ילדים עם תכונות אלו מגלים הפנמה נמוכה של ערכים פרו-חברתיים וקשיים רגשיים-חברתיים שמשפיעים לרעה על התפתחות מוסרית. נוסף על כך, הבדלים משמעותיים באיכות הוויסות עצמי של ילדים מופיעים כבר בגיל ינקות המתבטאים באימפולסיביות, כעס לא מווסת, התפרצויות רגשיות, קושי בדחיית סיפוקים והכלת תסכולים, וחלק ומגלים יציבות בדרגה בינונית לאורך ההתפתחות. עם זאת, למרות ההשפעה הגנטית על תכונות אישיות וטמפרמנט של ויסות עצמי וקהות לב הקשורות להפרעת התנהגות ופסיכופתיה, גנטיקה אינה דטרמיניסטית. היציבות ההתפתחותית של שתי התכונות היא בינונית ושתיהן מושפעות באופן משמעותי על ידי תנאים סביבתיים מוקדמים, במיוחד על ידי מערכת היחסים במשפחה. באופן עקרוני, קיימת השפעה דו-כיוונית מורכבת בין סביבה לתורשה. מצד אחד, ילדים עם נטייה ביולוגית להפרעות מוחצנות משפיעים על סביבתם: הם משפיעים על ההתנהגות של האנשים המשמעותיים בסביבתם והם גם בוחרים את הסביבה שלהם, כמו חברים, ובית-ספר. מצד שני, הסביבה, במיוחד בתקופת הילדות המוקדמת, משפיעה על תכונות אופי, כולל השפעות על התפתחות המערכת העצבית ו"הפעלה" או "השתקה" של גנים.

גנטיקה

החלקים העיקריים של המוח האחראיים לתגובה על מצבי סכנה הם ציר ה-HPA, האמיגדלה, וקליפת המוח הקדם-מצחית.

מחקרים גנטיים מבוקרים מצאו השפעות גנטיות בינוניות (וגם לא גנטיות) למאפייני האישיות האופייניים לאנשים שמאובחנים עם פסיכופתיה. המתאמים המובהקים ביותר נמצאו בקשר להיבטים הרגשיים והבין-אישיים של פסיכופתיה (גורם 1 בשאלון PCL-R). נמצא כי התת-תחומים דומיננטיות חסרת-פחד (היעדר פחד: חיפוש נלהב אחר ריגושים, כמו גם חוסר הפחד שבדרך כלל מתלווה אל חיפוש זה) ומרדנות אימפולסיבית (התעלמות מנורמות חברתיות והתנהגויות מקובלות מבחינה חברתית) בשאלון PPI מושפעות מגורמים גנטיים שונים. ההשפעות הגנטיות האלה מוערכות סביב 47%; ההפרש הנותר 53% מיוחס להשפעות סביבתיות לא-משותפות, כאלה שעוברות על חלק מבני המשפחה ומבדילות אותם מהשאר בתחומים שונים בחיים (בית ספר, חינוך שונה) וכו'.

הממד התורשתי בא לידי ביטוי במאפיינים ביולוגיים שונים שמשפיעים על המבנה הנפשי של היחיד וכן על התנהגותו. מחקר שנערך על קבוצה גדולה של ילדים מצא קשר של 60% בין תורשתיות לבין תכונות אופי קהות לב המתואמות עם המאפיינים הבינאישיים והרגשיים ברשימת הפסיכופתיה המעודכנת, וכי בעיות התנהגות בקרב בנים ובנות בעלי תכונות אלה היו חמורות יותר (בין 70%-80%) מאשר בקרב ילדים ללא תכונות אלה (בין 30%-50%).

גוף מחקר משמעותי הראה שהקולטן לסרוטונין המכונה 5-HT משחק תפקיד חשוב בתוקפנות אימפולסיבית כלפי אחרים (לדוגמה, מקרי אלימות קשה וכן מקרי רצח), כלפי רכוש (לדוגמה, הצתה), וכלפי העצמי (לדוגמה, אובדנות). באופן ספציפי, ירידה בפעילות של 5-HT מקושרת עם עלייה בתוקפנות הן בקרב בעלי חיים והן בקרב בני אדם. קשר זה נמצא באוכלוסיות קליניות ולא-קליניות הכוללות אלכוהוליסטים, משחיתי רכוש, רוצחים, ונבדקים ללא שום פסיכופתולוגיה. קשר זה נמצא גם בקרב ילדים, אך במספר מצומצם יותר של מחקרים. המסלולים הסרוטוניגרגיים של הגן לוקחים חלק בהפעלה של ציר ה-HPA. כך למשל עוררות של קולטי 5-HT בהיפותלמוס מגרה את הפעלת ציר ה-HPA, בעוד שחסימה של הקולטנים פוגעת בציר ומביאה להפחתה בייצור הקורטיזול. ממצאים כגון אלה מהווים את הבסיס לתאוריית חיפוש החישה (sensation-seeking theory) שטוענת כי אנשים שבציר ה-HPA שלהם יש תת-פעילות לא יהיו מעוררים בצורה הולמת בעת חשיפה למצבי סיכון ואיום, וכתוצאה מכך האיום בסנקציות או עקב הפרת כללים אינו יוצר אצלם עוררות ומוביל אותם לחיפוש אחר ריגושים בדמות מצבים מעוררי לחץ כמו אלימות בכדי להגביר את רמות הקורטיזול הנמוכות שלהם. ציר ה-HPA משפיע גם על תפקודיים מוחיים הקשורים לזיכרון, ללמידה, ולרגשות. לצד ממצאים אלה, מערכות אחרות, מבוססות נוראפינפרין, קשורות כנראה לתוקפנות אינסטרומנטלית.

מחקר משנת 2004 ניסה לחקור כיצד גנים ואימהות, משפיעים על התנהגות אנטי-חברתית אצל ילדים. במהלך המחקר התברר שילדים שאימהותיהם חסרות רגישות היו תוקפנים יותר מילדים אחרים ובעלי סיכוי גבוה יותר לסבול מהפרעה נפשית – אבל רק אם היה להם וריאנט ספציפי של גן בשם DRD4. הגן הזה, הקרוי בין היתר גן הפרעת הקשב, גן הבריון (bully gene) וגן המופקרת (slut gene) מסייע בעיבוד דופמין במוח, ואחת המוטציות שלו מקושרת לאלימות, היפראקטיביות וחיפוש אחר ריגושים. ילדים בעלי המוטציה הזאת שגודלו על ידי אימהות קשוחות או אדישות, היו הילדים האנטי-סוציאליים ביותר במחקר. עוד נמצא כי מתבגרים עם אלל 7r של הגן שקיבלו פחות טיפול וחיבה מצד האם הפגינו יותר דוגמאות של הפרעת התנהגות והתנהגות פסיכופתית. במחקרים רבים נמצא נמצא כי פולימורפיזם בגן זה קשור למגוון הפרעות, כולל החצנת התנהגות. נמצאה גם אינטראקציה בין גן ה-DRD4 לגנים אחרים בהשפעה על תכונות הילד, לדוגמה אינטראקציה בין הגן למוליך הסרוטונין SLC6A4 נמצא קשור לטמפרמנט אצל ילדים והאינטראקציה בין הגן ו-HTR2C נמצאה קשורה לתכונות של התמדה ותלות בתגמולים.

אחת התפיסות המוטעות היא שהשפעות גנטיות חזקות פירושן כי השפעות סביבתיות אינן חשובות אך גם כאשר מדובר בתכונה או הפרעה בעלת השפעה גנטית חזקה, לגורמים סביבתיים יש השפעה מכרעת על דרגתה ועל צורת ההתבטאות שלה. תפיסה מוטעית נוספת היא שהגנים מובילים את הפוטנציאל להתפתחות תכונות האישיות אך לא כך הדבר. הפוטנציאל הגנטי עשוי להשתנות אם סביבתו של הפרט משתנה.

גורמים ביולוגיים

קצב לב ורמת מוליכות עור (ידוע גם בתור תגובה אלקטרו-דרמלית) נחשבים לסממנים הביולוגיים הנתמכים-מחקרים ביותר להתנהגות אנטי-חברתית בילדות ובנעורים.

רמת מוליכות העור משתנה על פי התפקוד של בלוטות זיעה המופעלות על ידי המערכת הסימפתטית במערכת העצבים האוטונומית. מערכת זו משפיעה מחד, ומשקפת מאידך, את תגוב היחיד ללחץ. רמת הפעילות של המערכת משפיעה על כמות המשאבים הפיזיים הנגישים ליצירת תגובה התנהגותית, ובמקביל את מידת הרגישות שלו לגירוי. לאור זאת, רמת המוליכות היא סממן מהימן לתגובה האינדיבידואלית למצבים מעוררי לחץ. נוסף על כך, רמת המוליכות היא סממן של מערכת האינהיביציה ההתנהגותית (BIS, Behavioral inhibition system), שפועלת בצורה פועלת בצורה היפו-ריאקטיבית (מראה רגישות נמוכה באופן חריג) בקרב עבריינים עם פסיכופתיה וציונים גבוהים במאפיינים הבינאישיים והרגשיים של פסיכופתיה, הנקשרים לגורמים גנטיים ותורשתיים. אנשים עם מערכת אינהיבטורית חלשה עשויים לחוות רמות פחד נמוכות ולהפגין התנהגויות לא מווסתות כאשר הם מתמודדים עם אירועי לחץ ועומדים מול אפשרויות של הפסד, ענישה או אלימות. רמת המוליכות לגירויים לא נעימים (אברסיביים) היא לכן אינדיקטור לחוסר פחד, לקושי בלמידת הימנעות, ובאי-רגישות לענישה. במחקרים בתחום בוחנים אם רמת המוליכות אצל ילדים משתנה ביחס למטלה מלחיצה או מאתגרת והאם משתנה זה קשור להפרעת התנהגות וקהות לב בילדות המוקדמת.

המחקר מדד את רמת המוליכות בעת אירוע מלחיץ בו הילדים מקשיבים לויכוח מוקלט בן 3 דקות בין גבר לאישה. נמצא כי הקשר בין מדדי הורות קשוחה ובין תסמינים של קהות לב אצל הילד היה גבוה יותר בקרב ילדים עם רמת מוליכות עור נמוכה בעת המטלה המלחיצה מאשר אצל ילדים עם רמת מוליכות גבוהה. ייתכן שילדים עם רמת מוליכות עור נמוכה אינם חווים עוררות גבוהה אל מול ענישה מצד הוריהם, וכך מתקשים לקשר בין ההתנהגות שלהם ובין תוצאותיה הלא-נעימות הן ביחס לעצמם (תחושת אשמה) והן ביחס להוריהם (בושה, או פחד מעונש). באופן זה האפקטיביות של אמצעי משמוע קשוחים מולם יורדת באופן דרסטי.

גורמים סביבתיים

המושג 'הורות מחמירה' מתייחס לתגובות רגשיות שליליות ולפעולות כוחניות וכופות שההורים מפנים כלפי ילדיהם. המתאם בין סגנון הורות זה ובין התפתחותה של התנהגות אנטי-חברתית הוא אחד הגבוהים שנמצאו בספרות.

גורמים סביבתיים הקשורים להתפתחות הפסיכופתיה הם התעללות בילדות, טראומה, הדרכה הורית שלילית, אחים עבריינים, מעורבות נמוכה של האב עם הילד, הכנסה משפחתית נמוכה, משפחה גדולה, הורה מורשע, רמת השגחה נמוכה, אם צעירה, אם מדוכאת, מעמד חברתי נמוך, תנאי דיור ירודים, והגעה ממשפחה שבורה ומפוצלת. במחקר אורך אחד עקבו אחר 411 בנים מגיל 8 עד גיל 50 באמצעות ראיונות אישיים חוזרים ונשנים, ועיון בתיקים פליליים. בגיל 48, 93% מהבנים כבר רואיינו, ו-41% מהם הורשעו. בנים שחדלו מעבריינות לפני גיל 21 היו דומים לאנשים אחרים שלא הורשעו בהצלחות חייהם וכבר לא היו מתאימים לאבחנה של פסיכופתיה כפי שהיא מתוארת על ידי שאלון PCL:SV.

על פי מחקר שנערך על 7,450 עבריינים עם מאפיינים פסיכופתיים בהולנד וארצות הברית נמצא כי הם לא הושפעו רק מגורמים סביבתיים, אלא גם מגורמים תרבותיים. המחקר הציע כי אף על פי שלכל הפסיכופתים היו תכונות משותפות, התכונות ורמת החומרה שלהן יכולים להשתנות בהתאם לתרבות שלהם. צוות המחקר השתמש בשאלון PCL-R כדי להעריך את התכונות האישיותיות וההתנהגויות האופייניות לפסיכופתיה. המחקר מצא כי קשיחות וחוסר אמפתיה הייתה התנהגות שבלטה יותר בעבריינים בארצות הברית ואילו בעבריינים מהולנד ההתנהגויות הבולטות ביותר היו חוסר אחריות וסגנון חיים פרזיטי.

מתאונות כמו זו שעבר פיניאס גייג' זה נהיה ידוע כי לאונה המצחית יש תפקיד חשוב בקבלת החלטות מוסריות.

פגיעה מוחית

ערך מורחב – פגיעה מוחית בעקבות טראומה

בשנת 1975 צמד החוקרים בלומר ובאנסון טבעו את המונח פסאודו-פסיכופתיה כדי לתאר את אישיותם של אנשים שעברו פגיעה מוחית באזור האונה המצחית. הם שמו לב שלאחר הפגיעה המוחית אישיותם השתנתה והם הפכו לחסרי טקט וחסרי שליטה עצמית.

בניגוד לפסיכופתיה שבה מופיעות מופיעות תכונות פסיכופתיות בילדות ובגיל ההתבגרות, פסאודו-פסיכופתיה מתרחשת בעקבות הפגיעה מוחית. פסאדו-פסיכופתיה מאופיינת בתוקפנות תגובתית, פגיעה באמפתיה, חוסר מוטיבציה, פגיעה בארגון ותכנון, אימפולסיביות, חוסר אחריות, בתובנה לקויה, ועכבות חלשות. במקרים מסוימים יש נטייה לגרנדיוזיות ושקרנות פתולוגית.

בשנת 2010 מחקר חדש הראה דמיון בולט בין ליקויים נפשיים שנצפו בפסיכופתים לבין נפגעי ראש עם נזק באונה המצחית, דבר המצביע על כך שהסיבה הבסיסית להפרעות התנהגויות שנצפו בפסיכופתיה עשויות לנבוע מחוסר תפקוד של האונה המצחית. בנוסף, פגיעה באמיגדלה עלולה לפגוע ביכולתה של האונה המצחית לפרש פידבק מהמערכת הלימבית, דבר שעלול להוביל להתנהגות חסרת עכבות שמתבטאת בהתנהגות אלימה ותוקפנית. עם זאת, פגיעה מוחית לבדה אינה מסבירה את כל הסימפטומים. למשל, מטופלים עם פגיעה מוחית מפגינים רק לעיתים רחוקות תוקפנות אינסטרומנטלית ואינם מפגינים קשיחות – תכונות עיקריות של פסיכופתיה.

תאוריות אחרות

פסיכופתיה קשורה למספר תוצאות שליליות בחיים כמו גם לסיכון תמותה מוגבר פי 5 כתוצאה מאלימות, תאונות, רצח והתאבדויות. עובדות אלו, בשילוב עם הראיות להשפעות הגנטיות של ההפרעה הם תמוהים מבחינה אבולוציונית, וחוקרים מתחום הפסיכולוגיה אבולוציונית הציעו מספר הסברים אפשריים לכך.

מספר מחקרים טענו כי פסיכופתיה היא מנגנון הסתגלות אבולוציוני שנועד להגביר את הצלחת הרבייה ועשוי לעבוד כל עוד יש אוכלוסייה גדולה של אנשים אלטרואיסטיים ונותני אמון. מאחר שאין לפסיכופתים את היכולת לפתח קשרים רגשיים חזקים עם הזולת, יש להם את היכולת להפרות נשים רבות מבלי להרגיש את הצורך להישאר בסביבה לאחר מכן. חוקרים מהתחום משערים שזאת הסיבה בגללה יש שיעור גבוה יותר של פסיכופתיה אצל גברים. עבור הפסיכופת מדובר ביתרון כי ללא רגשות פרו-חברתיות הוא יכול להפיץ את הזרע שלו מהר יותר, אך הוא לא ידאג לביטחון או הצלחת הצאצאים שלו. מחקר אחד הראה כי לאנשים עם ציון גבוה בשאלון PCL-R יש יותר ילדים.

ביקורות על התאוריות האבולוציוניות אמרו כי עדיף לבחון את הגורמים האישיים התורמים להתפתחות תכונות האופי, ולא להתייחס אל פסיכופתיה כמבנה ייחודי עקב יכולות הבדיקה הלוקות בחסר. ראיות אמפיריות לגבי הצלחת הרבייה גם הן לוקות בחסר.

תאוריות אחרות אומרות כי באופן כללי, האישיות מושפעת ממספר גדול של גנים, והיא ניתנת לשיבוש על ידי מוטציות אקראיות, לכן פסיכופתיה עשויה להיות תוצאה של מטען גנטי גבוה.

תאוריות אחרות הציעו כי פסיכופתיה עשויה להיות ספנדרל, או תופעת לוואי; תכונות פנוטיפיות שהם תופעת לוואי של האבולוציה של מאפיין אחר, בניגוד לתכונה שהיא תוצר של ברירה טבעית, ולא מנגנון הסתגלות בפני עצמה.

חברה ותרבות

פסיכופתיה במקום העבודה

דוגמה לפסיכופת במקום העבודה. הפסיכולוג המשפטי קנט קיהל איבחן את צ'ארלס גיטו באופן רטרוספקטיבי, ונתן לו ציון של 37.5/40 ברשימת הפסיכופתיה של הייר.

תשומת הלב שהוקדשה על ידי התקשורת והחוקרים בתחום לפסיכופתיה במקום העבודה גדלה מאוד החל משנות התשעים של המאה העשרים. עם זאת, תשומת הלב הזאת לעיתים קרובות מותירה את הראיות המדעיות מאחור. למרות זאת טענות חזקות לגבי ההשפעות הרעילות של פסיכופתיה במקום העבודה בהיעדר מחקר ממשיכות ללא הפוגה. דוגמאות להשפעות הרעילות של פסיכופתיה במקום העבודה הם בריונות, סכסוכים, מתח, תחלופת עובדים גבוהה והיעדרות מעבודה, פגיעה בפרודוקטיביות ובאחריות חברתית.

הסיבה המרכזית להיעדר המחקר במקום העבודה היא משום ששאלון PCL-R כולל בתוכו התנהגות אנטי-חברתית כגורם ליבה משמעותי (פסיכופתיה אינה סבירה ללא אורח חיים אנטי-חברתי), ואינו כולל בתוכו מאפייני הסתגלות חיוביים (למשל, אינטליגנציה טובה, היעדר הזיות וחשיבה אי-רציונלית, איומי סרק של התאבדות ללא מימוש בפועל), בנוסף, רוב החוקרים עורכים את המחקרים שלהם על אוכלוסיית הכלא ובמסגרות פורנזיות אחרות, אוכלוסיות זמינות ונגישות יחסית של נושא המחקר. ניתן לטעון כי פסיכופתים שעדיין חיים בחופשיות בחברה פשוט לא נתפסו בביצוע פשע או התנהגות הרסנית אחרת. בהתחשב בתכונות האישיות של הפסיכופת, והנטייה שלהם לשבור את החוקים ולמתוח את הגבולות, הנושא בהחלט ראוי לדיון.

רוברט ד' הייר, חוקר מוביל בתחום הפסיכופתיה טען בספרו "נחשים בחליפות" כי חברות מושכות בטעות עובדים עם תכונות פסיכופתיות בגלל תהליך הגיוס שלהם, הניסוח של מודעות הדרושים שלהם, והרצון שלהם להעסיק עובדים שמוכנים לעשות כל מה שנדרש על מנת להצליח בעסקים.

פסיכופתים מגויסים לארגונים משום שהם יוצרים רושם חיובי מובהק בראיונות. הם נראים מודעים, ערניים, ידידותיים ואנשים שקל להסתדר איתם ולנהל איתם שיחה. הם נראים כאילו הם בעלי יכולת טובה או מעל הממוצע, ונראים כמו אנשים מאוזנים מבחינה רגשית. תכונות אלה הופכות אותם לאטרקטיביים במיוחד למנהלי כוח אדם הממונים על גיוס עובדים חדשים. שלא כמו נרקיסיסטים, פסיכופתים מסוגלים ליצור רשמים ראשוניים חיוביים יותר, אם כי אנשים עדיין עשויים לראות דרך ההצגה שלהם. תכונות אישיות לא רצויות של פסיכופתים כמו חוסר אחריות עשויות להתפרש שלא כהלכה כרוח חדשה של יזמות, או נכונות לנטילת סיכונים. הנטייה שלהם לחפש ריגושים עשויה להתפרש כאנרגיה גבוהה והתלהבות מעבודה. הקסם השטחי שלהם עלול להתפרש על ידי המראיינים ככריזמה. בנוסף, פסיכופתים הם שקרנים פתולוגיים, ולכן סביר יותר שהם ינסו לשקר במהלך ראיונות. למשל, פסיכופתים עשויים ליצור היסטוריית עבודה פיקטיבית, ולגבות אותה עם הפניות מזויפות ושימוש בז'רגון הנכון. הם עשויים גם לפברק אישורים כגון תעודות השכלה, המלצות או הישגים ממקומות עבודה קודמים.

לפי קווין דאטון המקצועות בהם ניתן למצוא שיעור גבוה של נטיות פסיכופתיות הם:

1. מנכ"לים
2. עורכי דין
3. תקשורת (טלוויזיה, רדיו)
4. אנשי מכירות
5. מנתחים
6. כתבים
7. שוטרים
8. אנשי כמורה
9. שפים
10. עובדי ציבור

באופן מוזר, קווין דאטון אינו מגדיר במדויק את המונח "פסיכופתיה" בספרו, כך שלא ניתן להבין לאלו נטיות הוא מתכוון.

יש אומרים כי הצלחה מקצועית כרוכה לעיתים בהיעדר רחמים, בביטחון עצמי, בכריזמה וביכולת מניפולציה טובה. מחקר שנערך במסגרות עבודה מצא כי היו מספר עובדים בתפקידים בכירים שגילו נטיות פסיכופתיות (3.9%), וכי עמיתיהם העידו כי סגנון העבודה שלהם מבוסס יותר על סטייל וכריזמה (יצירתיות, תקשורת טובה, חשיבה אסטרטגית) מאשר אחריות וביצועים (לא טובים בעבודת צוות, כישורי ניהול, ובאופן כללי בעלי הישגים נמוכים). במחקר נמצא כי ל-3.9% היה ניקוד שמעיד על פסיכופתיה תת-קלינית. עוד נמצא כי למרות הביצועים הרעים שלהם, חברות מסוימות ראו תכונות פסיכופתיות כתכונות ספציפיות של מנהיגות. לעיתים קרובות נטען כי אחוז המנכ"לים שהם פסיכופתים הוא גבוה למדי, וכי פסיכופתים "בתפקוד גבוה" הם מוצלחים יותר מרוב האוכלוסייה. אף על פי שנרטיבים אלה מספקים הסבר מושך לחוסר תפקוד ארגוני, ולאמונה שדברים רעים נגרמים על ידי אנשים רעים, מרבית הטענות הללו מבוססות על ראיות חלשות או מוגבלות בשל העוצמה סטטיסטית הקטנה שלהן.

מחקר שנערך בבריטניה בשנת 2017 מצא שחברות שהמנהיגים שלהם מראים "נטיות פסיכופתיות" הורסות את הערך לבעלי המניות, ופוגעות בהון העתידי שלהם. ניתוח על (מטא-אנליזה) משנת 2019 שבחן מידע מתוך 92 מחקרים מצאה כי הקשר בין מנהיגות ומצליחנות לפסיכופתיה הוא חלש, אולם, הקשר התחזק באופן משמעותי כאשר התבקשו עמיתים לדרג את הבוסים שלהם. סקירה זאת הראתה כי באופן כללי, הדאגה לגבי נטיות פסיכופתיות בעמדות בכירות עלולה להיות מוגזמת.

למרות זאת, נעשו מספר מאמצים לחקור "פסיכופתיה תאגידית" באמצעות שימוש במדגמים אלטרנטיביים (למשל על תושבי הקהילה), אך רבים ממחקרים אלה משקפים הנחה כי פסיכופתים תאגידיים הם מוצלחים רק משום שהם מצליחים להימנע מהרשעה או עונש על התנהגות עבריינית בלתי נמנעת. לפסיכופתים שגויסו למחקרים אלה לעיתים קרובות הייתה היסטוריה של מעצר, ולא הצליחו להשיג את מה שניתן לראות כמקצוע ממוצע, מצב כלכלי טוב, או סטטוס חברתי. למשל, מחקר אחד משנת 1978 פרסם מודעה מסווגת בעיתון מחתרתי: "דרושים אנשים מקסימים, אגרסיביים ושאננים שהם חסרי אחריות באופן אימפולסיבי, אבל טובים עם אנשים ודואגים קודם כל לעצמם". למודעה הגיבו 23 גברים, ו-5 נשים בגילאי 19–47. הם נבדקו במספר דרכים באמצעות שאלון MMPI, ראיון ביוגרפי, באמצעות שאלון האישיות של אייזנק, אמצעים שונים המודדים אמפתיה, חיברות, מקיאווליזם, וגם ביכולת שלהם לדחות סיפוקים. נמצא כי כל המגיבים למודעה היו מקופחים מבחינה חברתית-כלכלית, והייתה להם היסטוריה ארוכה של מעצר וטיפולים פסיכיאטריים. בסדרה חדשה יותר של מחקרים שנערכו ממדגמים של חברות כוח אדם, וסטודנטים פסיכופתים מוצלחים הוגדרו כאנשים שיש להם ציון גבוה בשאלון PCL-R, אבל מעולם לא הורשעו בעבירה פלילית. מחקרים אלה לא הניבו הבדלים משמעותיים בין מידת ההצלחה של פסיכופתים באוכלוסייה הכללית לבין פסיכופתים שנמצאים בכלא, אינטליגנציה, פסיכופתולוגיה, ועוד סימנים רלוונטיים מבחינה תאורטית.

מנגד, מומחים אחדים טוענים כי עצם הרעיון של "פסיכופתיה מוצלחת" הוא אוקסימורון, משום שפסיכופתיה מוגדרת כהפרעת אישיות שכוללת בתוכה תסמינים פתולוגיים הגורמים לפגיעה בתחומים רבים בחייו של האדם. יתר על כן, חוקרים בתחום מתחבטים מזה שנים כיצד להגדיר "הצלחה" דבר אשר הופך את חקירת התופעה למורכב וחסר וודאות.

ספרות וקולנוע

דמויות עם פסיכופתיה או סוציופתיה הן חלק מן הדמויות היותר ידועות לשמצה בקולנוע ובספרות, אך מאפייני האישיות שלהם קשורים רק באופן סתמי או באופן חלקי להגדרה המודרנית של פסיכופתיה בפסיכיאטריה, בקרימינולוגיה ובמסגרות מחקר. הדמויות בדרך כלל מזוהות כפסיכופתיות בתוך היצירה הבדיונית עצמה, על ידי יוצריה, או על ידי דעות הקהל והמבקרים, והיא עשויה להתבסס על סטראוטיפים פופולריים ידועים ולא ידועים של פסיכופתיה, "פסיכופתים הם תמיד רגועים ומתוכננים" וכו'. דמויות פופולריות כאלו הם הג'וקר, חניבעל לקטר, ודמותו של דקסטר.

דמויות כאלה מתוארות לעיתים קרובות בצורה מוגזמת ובדרך כלל יש להם תפקיד של נבל או אנטי-גיבור, ובדרך כלל נעשה שימוש במאפיינים הכללים והסטריאוטיפים הקשורים לפסיכופתיה כדי להקל על היווצרות קונפליקט וסכנה בעלילה.

מאחר שההגדרות, הקריטריונים והתפיסות המקובלות לגבי פסיכופתיה השתנו במשך השנים, וממשיכות להשתנות גם כיום, רבות מן הדמויות המאופיינות כפסיכופתיות בעבודות פופולריות אינן מתאימות יותר להגדרה של פסיכופתיה.

התפיסה הציבורית משקפת שילוב כל שהוא של חשש מבוגימן מיתולוגי, של אנשים מתועבים ומתוחכמים, שופעי קסם וכריזמה, ולפעמים אולי אפילו קנאה באנשים שעשויים להיראות כאילו הם חיים את חייהם ללא צרכים רגשיים וללא חשש מאשמה, מצוקה או חוסר ביטחון.

סוציופתיה

המילה 'סוציו' (כוחות חברתיים) הייתה קיימת מאז המאה ה-19 והשתמשו בה במילים מורכבות. את המונח 'סוציופתיה' ככל הנראה טבע הפסיכיאטר קרל בירנבאום בשנת 1909.

בשנת 1930 הפסיכולוג החינוכי ג'ורג פרטרידג' עשה שימוש במילה כתחליף למונח פסיכופתיה. נעשה במונח שימוש כדי לתאר הפרה של נורמות חברתיות, או התנהגות אנטי-חברתית, והיא הייתה נקשרת, לעיתים קרובות, לסיבות סביבתיות וביולוגיות.

רוברט הייר טוען בספרו "נחשים בחליפות" שאף על פי שהמונח אינו אבחנה רשמית, פסיכולוגים ופסיכיאטרים רבים עשויים להשתמש בו כדי לתאר את אישיותם של אנשים שמקור ההפרעה שלהם הוא בגורמים סביבתיים, ואילו המונח פסיכופתיה מועדף על ידי אלה הסבורים כי מעורבים גורמים פסיכולוגיים, ביולוגיים, גנטיים בנוסף לגורמים סביבתיים. הייר גם סיפק את ההגדרות שלו: הוא תיאר פסיכופתיה כהיעדר אמפתיה ומוסר, וסוציופתיה כתחושה שונה של טוב או רע מזאת של האדם הממוצע.

במסגרות מחקר לא נעשה שימוש במילה ובמקום זאת משתמשים במילה פסיכופתיה שניונית כדי לתאר הפרעה בה הליקויים הרגשיים נרכשים כתוצאה מגורמים סביבתיים.

מחקרים

בסריקות מוחיות אפשר לראות שאזור האמיגדלה, וקליפת המוח הקדם-מצחית הגחונית-אמצעית, לקויים בתפקודם אצל הפסיכופת. עם זאת, סריקות מוחיות לבדן אינן מעידות על אישיות פסיכופתית ולא ניתן לבצע באמצעותם אבחון קליני.

מחקר אחד יצא מההנחה כי היכולת להימנע מגילויים של עוררות רגשית תורמת ליכולת לשקר באופן "מוצלח". בעבר הוצע כי לפסיכופתים, שבדרך כלל נוטים להצליח מאוד בהולכת-שולל, יש השקעה רגשית מועטה מאוד במילים בהן הם משתמשים והחוקרים החליטו לבחון האם אמפליטודת הקול של פסיכופתים שונה מזו של אלו שאינם פסיכופתים, כאשר הנושא המדובר הוא רגשי במהותו. לצורך כך חילקו קבוצת אסירים לשתי קבוצות על בסיס ציונם ב-PCL-R וקיימו איתם ראיון בנושאים שונים, בחלקם רגשיים. הראיונות המוקלטים נותחו מבחינה קולית בעזרת מחשב.

החוקרים גילו כי פסיכופתים נוטים לדבר בקול נמוך יותר מאחרים, דבר שיכול להיות אפקטיבי בשכנוע המאזין כי הדובר כנה בדבריו. כמו כן, התגלה כי בניגוד לקבוצת הביקורת, הפסיכופתים לא הראו הבדל ברמת הקול כאשר ביטאו מילים נייטרליות או מילים רגשיות, דבר המעיד על כך כי פסיכופתים אכן מתייחסים למילים רגשיות כאילו הן משוללות כל רגש.

מחקר אחד בדק האם קיים ליקוי ביכולת של פסיכופתים להבין את המצבים המנטליים של זולתם (ליקוי ב"תאוריה של התודעה") וזאת בעקבות הצעת חוקרים רבים כי הבנה לקויה של מצבים מנטליים יכולה להוביל להתנהגות אנטי-חברתית ואגרסיבית ולפסיכופתיה בשל העובדה כי הבנה תקינה של המתרחש בראשו של הזולת עשויה להיות תנאי-מוקדם לתגובה אמפתית. בעזרת שאלון ה-PCL-R בדקו החוקרים קבוצת אסירים ואלו מהאסירים שציונם היה 30 ומעלה שויכו ל"קבוצת הפסיכופתים". יתר האסירים שויכו ל"קבוצת הביקורת". האסירים ענו על מבחן ("Reading the Mind in the Eyes" test) שבו הוצגו להם תמונות של אזור העיניים של בני-אדם ועל בסיס מידע זה בלבד היה עליהם לייחס מצב מנטלי מסוים (מתוך רשימה מצומצמת) לאדם בתמונה. במחקר לא נמצא הבדל מובהק בין קבוצת הפסיכופתים לקבוצת הלא-פסיכופתים, דבר המלמד על כך שככלל אין לפסיכופתים ליקוי בכושר ה"תאוריה של התודעה".

מחקר אחד גייס 14 עבריינים עם פסיכופתיה – כולם עם היסטוריה ארוכה של פשיעה אלימה ביותר לתוכנית אינטנסיבית שמטרתה לשלוט בפעילות המוחית שלהם. בשנים האחרונות הוכח שהשימוש בנוירופידבק (ביופידבק של גלי המוח, אימון גלי המוח), הראה תוצאות טובות מאוד בטיפול בילדים ומבוגרים שאובחנו כסובלים מ-ADHD או ADD. במהלך המחקר הפסיכופתים חוברו למכונת אלקטרואנצפלוגרם כדי לפקח על פעילות המוח שאז מיוצגת במסך מחשב על ידי אובייקט גרפי. לאחר מכן ביקשו החוקרים מהפסיכופתים לנסות ולהזיז את האובייקט על ידי שליטה על פעילות המוח שלהם (מפעילים את המחשב על ידי המחשבה שלהם דרך האלקטרודות) וקיבלו משוב חיובי בכל פעם שהצליחו להזיז את האובייקט בכיוון המבוקש, כמו במשחק מחשב. צוות החוקרים נתן לפסיכופתים לבצע אימון גלי מוח בשיטת נוירופידבק במהלך 25 מפגשים שנפרסו על פני 3 חודשים. לאחר המחקר, נבדקים הראו שיפור ניכר בפעילות המוחית של האזורים שנחקרו. הנבדקים דיווחו על רמות מופחתות של אימפולסיביות ותוקפנות, שהוערכו באמצעות שאלון לפני ואחרי ההתערבות.

טיפול

אמונה פופולרית הקשורה לטיפול בפסיכופתים היא ש"פסיכופתים לא יכולים להשתנות". טענה זו חסרת תמיכה מדעית משכנעת. אמונה זו כל כך מושרשת בקרב הציבור הרחב, אנשי מקצוע וחוקרים שהיא קיבלה תשומת לב מחקרית מועטה מאוד, אבל מחקרים אמפיריים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שתכונות אישיות באופן כללי, ותכונות פסיכופתיות באופן ספציפי, עוברות שינויים במעברים התפתחותיים גדולים וכי ילדים ובני נוער עם ציונים גבוהים בשאלון PCL:YV יכולים להראות שינוי מהותי לאחר טיפול אינטנסיבי. מספר מחקרים מראים כי תכונות פסיכופתיות אצל ילדים ובני נוער הם יציבות יחסית עד ההגעה לבגרות לכן הממצאים מבטיחים מאוד.

אך למרות הממצאים המבטיחים מהשנים האחרונות, הפחתת התנהגות עבריינית היא – וניתן לטעון כי צריכה להישאר – המטרה העיקרית של תוכניות טיפול כאשר מדובר בפסיכופתים. אין ראיות ישירות המעידות על שינוי בתכונות האישיותיות של הפסיכופת (בינאישי/רגשי: קסם שטחי, גרנדיוזיות, שקרנות פתולוגית, מחוספסים, ערמומיים, רדידות רגשית), למעשה, אין אפילו מחקר אחד שהתמקד במעקב אחר שינוי בתכונות אלה. אין אפילו כלי מדידה תקף שנועד לעקוב אחר שינוי שכזה, אם כי אחד מאוד מבטיח נמצא בימים אלה בפיתוח. ואכן, מומחים מובילים בתחום מניחים כי התכונות האישיותיות של פסיכופתיה לא צריכות להיות המטרה העיקרית של תוכניות טיפול, אלא הפחתת הסיכון למועדות. למרות היעדר גיבוי אמפירי, יש משיכה אינטואיטיבית כלפי עמדה זאת משתי סיבות. הראשונה, פסיכופתים בדרך כלל מופנים לטיפול בעקבות בעיות אחרות – לדוגמה, להפחית את הסיכון לפשיעה מחדש או להיגמל משימוש בסמים – ולא על מנת "לטפל" בתכונות האישיות הלא נעימות שלהם. שנית, התכונות האישיותיות משוערות כתכונות עקשניות שקשה מאוד לטפל בהם; לדוגמה, החוקר P.Wong (2000) טען כי "זה לא מציאותי לנסות ולשנות את מבנה האישיות הפסיכופתי".

ככלל, העבודה עם אוכלוסייה פורנזית (כלומר, אלימה, מכורה, אנטי-חברתית כרונית) עלולה ליצור רגשות קונפליקטואלים רבים בקרב המטפלים בהם, כגון תחושות של כעס, זעם, סלידה, בוז, בלבול, חוסר אונים, פחד וציניות לצד תחושת משיכה או גירוי כלפי המטופל. לנוכח הרגשות השליליים שמושלכים על המטפל, רגשות של העברה נגדית, הקיימים בכל קשר בין שני אנשים, מועצמים כאשר המטופל הוא עבריין, כל שכן עבריין עם פסיכופתיה. הספרות מלמדת על מורכבות הטיפול באוכלוסייה פורנזית בשל מספר סיבות עיקריות. אחד הגורמים קשור במאפייני העבירה. תיאורים של מעשי העבירות במהלך הטיפול עלולים להקשות מאוד על המטפל (במיוחד אם מדובר בעבירות קשות). ייתכן גם שהמטופל "יכפה" את תיאוריו על המטפל, כפי שעשה לקורבנותיו. למשל, מטופלים עם פסיכופתיה עלולים להשתמש בתהליך תיאור העבירה ככלי להלך אימים על המטפל וכדי להשיג שליטה על התהליך הטיפולי. התנהגויות מסוימות של פסיכופתים, אשר לעיתים עשויות ללבוש מעטה משכנע מאוד וקשה להפרכה (קסם אישי שטחי, דומיננטיות חברתית, ערומימיות, שקרנות פתולוגית), יכולות בסופו של דבר לשרת את מטרתם לקבלת רווחים משניים מהטיפול (למשל, מכתב המלצה), ולא את המטרה העיקרית שלשמה הגיעו לטיפול. אף שהדרכה חיונית בכל טיפול, חשיבותה עולה לאין ערוך בעת מפגש עם מטופלים מורכבים.

אף על פי שתכונות הליבה של פסיכופתיה (בינאישי/רגשי: קסם שטחי, גרנדיוזיות, שקרנות פתולוגית, מחוספסים, ערמומיים) הוכיחו את עצמם כקשות מאוד לטיפול, התנהגויות אנטי חברתיות החוברות אליהם עשויות להיות מושפעות יותר מטיפול, לכן שיטות טיפול שמתמקדות בכך הם המטרה העיקרית של תוכניות טיפול במתקני מעצר ובבתי כלא. הוצע שהטיפולים שעשויים להיות יעילים ביותר בהפחתת התנהגות אנטי-חברתית קיצונית הם אלה המתמקדים בהתמקדות במניעים אישיים, תוך השמת דגש על הערך המוחשי והחומרי של התנהגות פרו-חברתית, עם התערבויות המפתחות כישורים שונים על מנת שהמטופל יוכל להשיג מה שהוא רוצה בדרכים פרו-חברתיות. לשם כך נשפטו שיטות טיפול שונות במטרה לצמצם את הפעילות הפלילית של עבריינים עם פסיכופתיה, עם הצלחה חלקית.

השיטות הטובות ביותר למדידת השינויים אצל עבריינים המאובחנים עם פסיכופתיה הן לא ברורות דיים. למרות זאת, יש שני מחקרים בהם מאבחנים מוסמכים אספו מידע מתצפיות על פני שתי נקודות זמן (התחלת ההתערבות הטיפולית וסיום ההתערבות), תוך שימוש בכלי מדידה תקף הרלוונטי ליעדי הטיפול - VRS, סולם הסיכון לאלימות. ישנם ארבעה שלבים עיקריים לשיטת מדידה זאת:

(א) בהתחלה המטפל מעריך באמצעות הסולם את רמת הסיכון של כל אחד מגוון רחב של גורמי סיכון דינמיים (למשל, שקיעה בפנטזיות, שימוש לרעה בסמים, אימפולסיביות, עמדות אנטי-חברתיות); (ב) המאבחן קובע, לכל עבריין, מה הם גורמי הסיכון ומה הם מטרות הטיפול; (ג) עוקב אחר ההתקדמות מול מטרות אלו; (ד) מסכם את ההתקדמות שנעשתה בסוף ההתערבות הטיפולית אל ציון משתנה שמצביע אם חלה הפחתה בסיכון או לא.

מחקר אחד מצא כי מטופלים עם תכונות פסיכופתיות בתוכניות אינטנסיביות שתוכננו עבור עברייני מין בסיכון גבוה למועדות לא רק התקדמו במטרות הטיפול הקשורות לרמות הסיכון, אלא שככל שהם התקדמו במטרות הטיפול, כך התנהגותם הפכה לקיצונית פחות, והיו להם פחות הרשעות על עבירות מין ועבירות אלימות אחרות. מחקר דומה עם עבריינים בסיכון גבוה לפשיעה מחדש השיג תוצאות דומות. ככל שהם התקדמו יותר במטרות הטיפול, כך הסיכוי שלהם לבצע עבירות אלימות מחדש ירד. עם זאת, מטופלים עם רמות פסיכופתיה גבוהות נשרו מטיפול בשיעורים גבוהים יותר משמעותית. 72% מאלו עם ניקוד של מתחת ל-25 ברשימת הפסיכופתיה המעודכנת השלימו את הטיפול.

אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש במדיסון, ויסקונסין נקטו צעדים גדולים לטיפול בפסיכופתים צעירים עם גישה שאפתנית ומתקדמת לשיקום. התוכנית פותחה במתקן הטיפול לנוער במנדוטה פועלת ללא הרתעה קפדנית ועונשים שבדרך כלל ניתן למצוא במתקני כליאה לנוער בארצות הברית. התוכנית במתקן כוללת טיפול אינטנסיבי בשיחות שנמשך מספר שעות כל יום למשך שישה חודשים לפחות ואחד מסימני ההיכר של שיטת הטיפול הוא חיזוק חיובי. הנוער הממוסד במתקן מנוטר באופן תמידי על ידי כל חברי הצוות עבור כל סימן של התנהגות חיובית, קטנה ככל שתהיה. כאשר התנהגות כזאת מובחנת, היא מחוזקת עם פרס. לנוער הכלוא במתקן גם נאמר שהפרס שלהם יכול לגדול, כלומר, אם הם מתמידים עם התנהגותם הטובה, כך גדלים הפרסים. מה שמתחיל כטפיחה על הכתף הופך לחטיף, ולבסוף מקבל הנוער את היכולת לשחק במשחקי מחשב, וכן הלאה. כך הנוער במתקן נחשף לתועלת הפשוטה של התנהגות פרו-חברתית.

הצוות במתקן מתבסס על מדעי המוח ודימות תהודה מגנטית תפקודי כדי להחליט על התגמול שהנוער יקבל. נעשתה השוואה של מעל ל-300 בני נוער שטופלו במתקן לבין בני נוער שלא טופלו במתקן. חוקרים עקבו אחר 2 הקבוצות במשך 5 שנים, גם לאחר ששוחררו. 98% מבני הנוער שלא טופלו במתקן נעצרו שוב, בעוד שרק 64% מהנוער שטופל במתקן נעצר שוב. כלומר, התוכנית במתקן הצליחה להפחית את שיעור המועדות ב-34%. בשל הצלחתה הרבה של התוכנית היא אומצה והותאמה לארבעה אתרים נוספים, כולל מתקן כליאה לנערות, מתקן כליאה לנוער המיועד לשהייה קצרה, ולעברייני מין מסוכנים. על פי נתונים משנת 2010 טופלו במתקן כ-800 בני נוער, ו-100 מבוגרים.

תרופות פסיכיאטריות עשויות להקל על סימפטומים הקשורים להפרעה כגון תוקפנות או אימפולסיביות. אלה כוללות תרופות אנטי-פסיכוטיות, תרופות נוגדות דיכאון, או מייצבי מצב רוח, אם כי אף אחת מהן טרם אושרה על ידי ה-FDA למטרה זו. לדוגמה, מחקר שנערך בבית חולים עם אבטחה גבוהה ומדגם קטן של אנשים עם הפרעת אישיות אנטיסוציאלית וקווים של פסיכופתיה מצא כי קלוזאפין, תרופה אנטי-פסיכוטית, הראתה שיפור ניכר בסימפטומים של שליטה עצמית נמוכה, כעס, ואימפולסיביות. עם זאת, מחקר על הטיפול הפרמקולוגי של פסיכופתיה והפרעת אישיות אנטיסוציאלית מתבסס ברובו על מה שידוע על פרמקולוגיה של הפרעות נפשיות אחרות.

בשנים האחרונות מחליפה אופטימיות זהירה את הפסימיות ששרה בתחום מאז שנות ה-90 של המאה ה-20.

היבטים חוקיים ומשפטיים

שאלת-יסוד במשפט הפלילי היא אם יש לשפוט פסיכופתים כאחראים למעשיהם הפליליים. בסוגיה זו דנים זה זמן משפטנים, פילוסופים של המוסר, ופסיכולוגים.

בחוק הישראלי אין התייחסות ברורה לפסיכופתיה. למרות זאת שופטים פסיכופתים כאחראים למעשיהם, וזאת בהסתמך על החוק הפלילי הקיים. הסייגים לאחריות פלילית בחוק העונשין אינם מאפשרים לפסיכופתים לטעון תחתם. סייג אי-שפיות הדעת אינו חל על פסיכופתיה, מכיוון שהיא אינה נחשבת מחלת נפש, אלא הפרעת אישיות. גם הסעיף הפוטר מאחריות במצב של דחף שאינו בר-כיבוש אינו חל על פסיכופתיה, מכיוון שההפרעה אינה מתאפיינת בדחפים חזקים במיוחד, אלא בעכבות חלשות ובסף רגשי גבוה לגירויים. בחוק הישראלי אין סייג המפחית אחריות מבלי לשלול אותה כליל. על-כן נוצרה בעיה בהתייחסותו של הדין הישראלי לפסיכופת.

האפשרות הפתוחה לפני בתי-המשפט היא הפחתת עונש רק בעבירת רצח. ברם, נראה שבתי-המשפט מעדיפים לדון את הפסיכופת לחומרה, ולא לקולה – בחירה שניתן להבינה בשים לב להתנהגותו העבריינית הקרה והמניפולטיבית של הפסיכופת.

פסיכופתיה אינה נחשבת הפרעה נפשית השוללת אחריות פלילית. ראשית, היא מוגדרת כהפרעת אישיות, ולא כמחלה, כפי שהחוק דורש. שנית, בשל הפרשנות הצרה והמגבילה של בית-המשפט, פסיכופתיה אינה נחשבת הפרעה שגורמת לאי-הבנה של ממש. כמו כן, פסיכופתיה אינה הפרעה היוצרת דחפים שאינם בני-כיבוש. הסיבות לכך שפסיכופתיה אינה נחשבת הפרעה המונעת את הבנת המעשה או את הבנת הפסול שבמעשה הן מורכבות. ראשית, החוק דורש בדרך-כלל שמחלת הנפש תפגע בתפקוד הקוגניטיבי על-מנת שהיא תיבחן כאי-שפיות. פסיכופתיה נחשבת הפרעה שאינה פוגעת בקוגניציה. עם זאת, יש מומחים החולקים על כך.

שנית בתי-המשפט פירשו את הגנת אי-שפיות הדעת באופן המגביל את יישומה להבנה אינטלקטואלית. ניתן לטעון כי הבנה של ממש מחייבת הבנה רגשית, מן הסוג שחסר לפסיכופת. יש הטוענים כי פסיכופתיה היא הפרעה שמפחיתה אחריות, גם אם היא אינה שוללת אותה לחלוטין.

נוירולוגיה

גוף מחקר גדול מצא כי האמיגדלה (הקדומה מבחינה אבולוציונית) וקליפת המוח הקדם-מצחית הגחונית-אמצעית (vmPFC) אשר אחראי למיזוג מידע קוגניטיבי ורגשי לקויים מאוד בתפקודם אצל הפסיכופת. המערכת העצבית מצויה בקורטקס הפרה-פרונטלי – בעיקר בחלק הוונטרומדיאלי – אשר מקבל אותו מאזורים תחושתיים, מאזורים של ויסות ביולוגי ומאזורים של סיווג חוויות-עבר (בהתאם לרלוונטיות שלהן) וקשור ישירות לתגובות מוטוריות וכימיות. האמיגדלה היא חלק מהמערכת הלימבית, אשר מעורבת בבקרת תגובות אוטונומיות לא-רצוניות. מחקרים קושרים אותה למצבי-רוח, לרגשות ולזיכרונות רגשיים וכן לעיבוד תגובות רגשיות על גירויים סביבתיים. מחקרים רבים בדימות מוחי מראים כי התפקוד באזורים אלה לקוי אצל פסיכופתים עם ציונים גבוהים ברשימת הפסיכופתיה של הייר וכי אזורים אלה אינם מתקשרים כראוי אחד עם השני. אזורי המוח האחרים שנקשרים באופן עקבי לציונים גבוהים ברשימת הפסיכופתיה של הייר הם פיתול החגורה הקדמי והאחורי, הסטריאטום, האינסולה, האונה הרקתית, היפוקמפוס והגירוס הפארהיפוקמפאלי.

האמיגדלה

האמיגדלה היא מבנה מערכת לימבי אשר מעורב ברוב הרגשות, במיוחד ברגשות הקשורים לכישורי הישרדות כמו פחד או חרדה.

מחקרים בדימות מוח מראים כי האמיגדלה במוחו של הפסיכופת קטנה באופן משמעותי מהאמיגדלה של אדם נורמלי. כן נמצא מתאם בין נפח מוקטן של האמיגדלה לבין תוצאות גבוהות בשאלון PCL-R. המתאמים המובהקים ביותר נמצאו בקשר להיבטים הרגשיים והבין-אישיים של פסיכופתיה. מדידת נפח המוח באמצעות MRI מצאה כי הפרעת פסיכופתיה קשה קשורה לנפח מופחת של האמיגדלה. דימות תפקודי מצביע על מתאם בין תפקוד פגום של האמיגדלה לבין תוצאות גבוהות בשאלון PCL-R. כלומר, מחקרים רבים וטכנולוגיות שונות מצביעים על מתאם כבד-משקל בין פסיכופתיה לבין פגמים באמיגדלה.

ממצאים אלה אינם מספקים לנו אטיולוגיה של פסיכופתיה, כלומר, הם אינם מצביעים על כך שהגורם להפרעה הוא ביולוגי. אולם הם מוכיחים שפסיכופתיה אינה הפרעה התנהגותית גרידא. אישוש הטענה כי פסיכופתיה היא הפרעה מולדת או אורגנית מצריך מחקרים ארוכים אשר יעקבו במשך שנים רבות אחר ילדים בעלי תכונות או נטיות פסיכופתיות. ברם, הפתולוגיה במוח העבריין הפסיכופת מהווה ראיה הנוגדת את הטענה שעבריינים פסיכופתים הם בסך-הכל אנשים שבוחרים להתנהג כפי שבא להם מבלי להתייחס לאינטרסים ולצרכים של אחרים. אילו היו הפסיכופתים סתם מורדים חברתיים, סביר להניח שלא היינו רואים אצלם פגמים מוחיים ברמות שנמצאו. במקרה כזה סביר סביר שהממצאים היו דומים לאלה של עבריינים שאינם פסיכופתים אך לא כך הדבר.

האמיגדלה מעורבת בזיהוי פחד אצל האחר. מבחינה אבולוציונית, לזיהוי זה יש ערך הישרדותי, מכיוון שפחד של האחר עשוי להצביע על סכנה. כדי לשרוד, האייל, למשל, חייב להיות מסוגל לזהות סכנה, כגון טורף מתקרב. יכולת זו, המפעילה את מנגנון "הילחם או ברח", מחייבת בראש ובראשונה זיהוי סימני התנהגות מסוכנים אצל האחר. ברם, לא תמיד האייל המסוים רואה את הטורף בעצמו. משום כך הוא נזקק לזהות הבעות פחד אצל חבריו הסמוכים לו, שכן פחד של אייל אחד מסמל זיהוי סכנה בטווח המחיה. היכולת לזהות פחד אצל האחר קשורה באופן עקיף להתפתחות היכולת לחוש אמפתיה, הואיל ושתי יכולות אלה מחייבות רגישות לחוויות של הזולת ויכולת לייחס לו רגשות. מחקרים רבים מעגנים את תפקידה של האמיגדלה בזיהוי סכנה מתוך מגוון גירויים, במיוחד גירויים חזותיים, כגון הבעות-פנים. נמצא שפסיכופתים מתקשים לעבד רגשות המומחשים באמצעות הבעות-פנים, במיוחד הבעות המשקפות פחד או עצב. פגם זה נקשר לתפקוד לקוי של האמיגדלה במוחו של הפסיכופת. במחקרים שבהם צפו המשתתפים בפרצופים שונים המביעים מגוון של רגשות, נמצא שפסיכופתים בוגרים וילדים בעלי נטיות פסיכופתיות (קהות לב) מתקשים בזיהוי הבעות-פנים של פחד או עצב. פסיכופתים בוגרים הצליחו לזהות הבעות של פחד או עצב, אך רק כאשר ההבעה הייתה מובהקת וחד-משמעית, וגם אז התגלו טעויות רבות ביותר. במקביל נחשפו בקרב נבדקים אלה ראיות לתפקוד לקוי של האמיגדלה. ילדים בעלי נטיות פסיכופתיות טעו הרבה יותר מילדים רגילים בזיהוי הבעות של פחד ושל עצב.

במחקר שנערך בקרב ילדים עם הפרעת התנהגות ובעלי תכונות קהות לב נמצא כי פעילות האמיגדלה בזמן זיהוי הבעות-פנים מפוחדות הייתה נמוכה מזו שנרשמה אצל משתתפי הביקורת. מחקר זה מצביע על מתאם בין העוני הרגשי המאפיין את הפסיכופת לבין הפעילות הלקויה של האמיגדלה. כן מצביע המחקר על מתאם בין שני אלה לבין חוסר יכולתם של פסיכופתים להימנע מפעולות הגורמות לפחד או לעצב אצל האחר, דהיינו, להימנע מהתנהגות לא-מוסרית. ממצאים אלה מוכיחים כי הפסיכופת אינו חווה פחד באופן רגיל. נראה שזיהוי הפחד אצל האחר הכרחי לחיברות וליכולת לחוות אמפתיה.

במחקר משנת 2002 נמצא כי פסיכופתים אטומים לא רק להבעות-פנים של פחד, אלא גם לקולות המביעים פחד. המחקר בדק את יכולותיהם של בוגרים פסיכופתים לזהות רגשות שמובעים באמצעים קוליים. נמצא כי לפסיכופתים יש ליקוי חמור בזיהוי פחד המובע בקולו של האחר. כן נמצא מתאם בין ליקוי בזיהוי קול עצוב לבין ניקוד גבוה בשאלון PCL-R. מחקר זה מוסיף עוד נדבך למחקרים המצביעים על אטימותו של הפסיכופת להבעות של עצב ושל פחד אצל האחר (אשר באה לידי ביטוי גם בתגובות אוטונומיות נמוכות וגם בתפקוד נמוך של האמיגדלה). ללא יכולת לזהות פחד ועצב, אין הפסיכופת לומד להירתע מפעולות הפוגעות באחר.

במחקר דומה עם פסיכופתים בדקו חוקרים את רפלקס העירור (startle reflex), הנמדד על ידי תגובה של מצמוץ על גירויים מאיימים. רפלקס העירור נחשב תגובה הגנתית אוטומטית על גירויים מאיימים, כגון רעש חזק או דמות הנעה במהירות בסרט אימה. תגובה זו עשויה להתגבר אם ניחשף לאיומים נלמדים לפני גירוי העירור. כך, למשל, המוזיקה המצמררת הנשמעת בסרטי אימה, דוגמת "פסיכו", מגבירה את תגובת העירור ויוצרת אותה עוד לפני ההתרחשות המפחידה. התגובה מתגברת כאשר הנבדק מפוחד, ופוחתת כאשר הוא מרגיש טוב. במחקרים התבקשו המשתתפים לצפות בתמונות המראות אירועים או אובייקטים נעימים (עירום), נייטרליים (כלי מטבח) ולא נעימים (הטלת מום, ברוטליות פיזית). כצפוי, משתתפי-הביקורת הראו תגובת עירור מוגברת כאשר צפו בתמונות לא נעימות, תגובה בינונית כאשר צפו בתמונות נייטרליות, ותגובה מופחתת כאשר צפו בתמונות נעימות. תגובת העירור בקרב המשתתפים הפסיכופתים, לעומת זאת, הייתה פחותה בעת צפייה בתמונות נעימות ובתמונות לא נעימות כאחת, בהשוואה לתמונות נייטרליות.

מחקר נוסף נערך במטרה לבדוק את הקשר בין האמיגדלה לבין יכולות העיבוד של מילים רגשיות. במסגרת מטלה של קבלת החלטות רגשיות צפו המשתתפים בסדרות של שלוש מילים בעלות קונוטציות לא-נעימות (לדוגמה, ייסורים, פוליו, רצח, חדר מתים) ובסדרות של שלוש מילים נייטרליות (כגון רוח, חליפה, צעד, מגף). בכל סדרה התבקשו המשתתפים לבחור את המילה הפחות-נעימה או המילה הפחות-נייטרלית, בהתאמה. במטלת הזיכרון באותו מחקר התבקשו המשתתפים לזהות מילים שהוצגו במטלת ההחלטות הרגשיות. מחקר זה אישר ממצאים קודמים, בהוכיחו כי האמיגדלה מסייעת באחסון זיכרון לטווח ארוך, אך אינה מסייעת באחסון זיכרון לטווח קצר של חומר בעל משמעות רגשית. כן אושש תפקידה הייחודי של האמיגדלה בהערכה של מילים שאינן נעימות אך לא בהערכת מילים נייטרליות. הווה אומר, האמיגדלה חיונית לעיבוד רגשי לקסיקלי.

מחקרים שנערכו בקרב פסיכופתים הראו ממצאים דומים. החוקרים בדקו את הפעילות החשמלית המוחית בזמן עיבוד קוגניטיבי של גירויים סמנטיים, וזאת בעזרת טכנולוגיית פוטנציאל קשור-אירוע (ERP). המשתתפים התבקשו לומר אם המילים שהוצגו לפניהם הן מילים נייטרליות (כיסא) או רגשיות (אהבה או שנאה). אנשים בריאים זיהו מילים רגשיות מהר יותר מאשר מילים נייטרליות. מלבד זאת, תגובת ה-ERP שלהם הייתה גבוהה יותר לגבי מילים רגשיות מאשר לגבי מילים נייטרליות. בניגוד להם, תגובתם של פסיכופתים על מילים רגשיות ועל מילים נייטרליות הייתה זהה, הן מבחינת זמן התגובה והן מבחינת ה-ERP.

הפסיכופת יודע את המילים, אך לא את "המוזיקה" המסתתרת מאחוריהן. משמעותן של המילים שלמה אצלם כנראה, אך הקונוטציות הרגשיות או מרכיב ההניעה חסרים.

מחקרים מראים כי להפסדים פוטנציאליים יש השפעה פסיכולוגית גדולה יותר על התנהגותו של האדם הנורמלי מאשר לרווחים פוטנציאליים. זו אחת הסיבות לכך שאנו משתמשים בענישה תוך ציפייה שלאמצעי זה תהיה השפעה של ממש על הנענש, אשר תניא אותו מלחזור על פעולה ממין זה בעתיד. ברור שאי-מסוגלות ללמוד ולהפיק לקחים מענישה לא תאפשר לאדם להימנע ביעילות מפעולות המניבות נזקים, כגון פשיעה.

הקורטקס הפרה-פרונטלי הוונטרומדיאלי – vmPFC

הקורטקס הפרה-פרונטלי הוונטרומדיאלי ממלא תפקיד מכריע בקבלת החלטות מוצלחות. התנהגותם של חולים הלוקים בנזק ב-vmPFC היא אימפולסיבית ובלתי-הולמת מבחינה חברתית. למשל, במשימת משחק ההימורים של איווה (Iowa Gambling Task) נמצא שפגועי vmPFC אינם לומדים את האסטרטגיה המיטבית, וממשיכים להעדיף את החפיסות המסוכנות. התנהגותם מונעת על ידי תפיסת תועלת קצרת-טווח, ללא יכולת להתייחס לתוצאות השליליות ארוכות-הטווח.

התנהגות המאפיינת פגועי vmPFC אופיינית גם לפסיכופתים, אשר אינם מסוגלים להפיק לקחים מענישתם. ממצאים אלה הוכחו במחקרים שנערכו על למידה בדרך של הימנעות מסבילה. במחקרים אלה המשתתף נדרש ללמוד להגיב על גירויים שמניבים גמול ובה-בעת להימנע מלהגיב על גירויים שמשיתים עונש. כלומר, ההתחמקות מעונש אינה מחייבת פעולה, אלא הימנעות מפעולה. נמצא שפסיכופתים אינם לומדים לחמוק מגירויים אוורסיביים על ידי הימנעות מהתנהגות המובילה לענישה. פסיכופתים מגיבים באותו אופן, ללא קשר לסוג החיזוק: בין שמדובר בזכייה בכסף ובין שמדובר בשוק חשמלי.

אצל פסיכופתים נמצא תפקוד לקוי בקליפת המוח הקדם-מצחית, בנוסף לאזורים אחרים.

במחקרים שבהם ניתנו לפסיכופתים משימות של משחקי קלפים הוכח כי הם אינם לומדים להימנע מחפיסות קלפים שמשיתות הפסדים. גם בקרב ילדים בעלי תכונות פסיכופתיות נצפתה הפקת לקחים לקויה. בקרב ילדים נמצא גם מתאם בין הביצועים במשימת משחק הקלפים לבין הביצועים במשימת הבחנה בין מוסר לבין מוסכמה וכן הפרעות התנהגותיות הקשורות לנטיות פסיכופתיות. נמצא גם שחרדה מגבירה את יכולתם של ילדים לשנות התנהגות כאשר מתברר להם שעונש מחליף תגמול. ילדים עם הפרעת התנהגות אך ללא הפרעת חרדה אינם מגיבים כך. יתר על כן, ילדים בעלי תכונות פסיכופתיות אך ללא הפרעות התנהגות לא למדו להימנע מפעולות שמובילות להפסד או לעונש. כלומר, תכונות פסיכופתיות תואמות הפרעות בלמידת הימנעות מעונש אף יותר מבעיות התנהגותיות.

במחקרים שבדקו פסיכופתים נצפו בעיות גם בלמידה מסוג של היפוך תגובה. במשימות ממין זה משתתפים אמורים ללמוד להגיב על אובייקט אחד מתוך סדרה של אובייקטים במטרה לזכות בגמול, ובהתאם לכך ללמוד לשנות את תגובתם הראשונית. פסיכופתים נכשלים במשימות מסוג זה. הם ממשיכים לקבל החלטות מסוכנות לאורך הניסוי כולו, בין שתוגמלו על כך ובין שנענשו, ואינם לומדים להימנע מבחירה מוטעית גם אחרי הפסדים חוזרים ונשנים.

בסיסית אף יותר היא אי-יכולתו של הפסיכופת לרכוש התניה אוורסיבית נורמלית. להבדיל ממשתפי-ביקורת, פסיכופתים אינם חווים גירוי מותנה כלשהו שנלווה אליו כאב ארוורסיבי יותר מגירוי שלא נלווה אליו כאב. בקרב פסיכופתים לא נצפתה מוליכות חשמלית מוגברת של העור לנוכח גירוי שהתלווה אליו כאב. כמו כן בדימות מוח פונקציונלי לא נרשמה בזמן המשימה פעילות לימבית, אשר קשורה ברגיל ללמידה רגשית. התניית פחד נורמלית מערבת את האמיגדלה, אך האמיגדלה של פסיכופתים אינה פועלת באופן רגיל. ראוי להדגיש שוב כי בניגוד ללמידה הרגשית, העיבוד הקוגניטיבי של פסיכופתים בריא ברובו.

מחקרים נוספים תומכים בממצאים אלה, ומראים כי פסיכופתים אינם מפיקים לקחים מכאב. באחד המחקרים קיבלו המשתתפים שוק חשמלי מתון שלפניו הושמע זמזום באורך של כחמש שניות. הזעה כתוצאה משוק חשמלי היא תגובה אוטומטית, בעוד הזעה כתוצאה מגירוי מותנה, דוגמת הזמזום, היא נלמדת. לאחר ניסיונות אחדים למדו משתתפי הביקורת הבריאים כי לאחר הישמע הזמזם הם יקבלו שוק חשמלי, והחלו להזיע מייד בהישמע הזמזם המתריע. הפסיכופתים, לעומתם, הראו מוליכות חשמלית מופחתת של העור בהישמע הזמזם. הם הזיעו פחות ממשתפי-הביקורת, והתחילו להזיע קרוב יותר למתן השוק החשמלי.

כן נמצא קשר בין פגיעות באמיגדלה וב-vmPFC לבין העדר יכולות לפתח מוליכות חשמלית מוקדמת של העור ובזמן התבלטות בבחירות מסוכנות. עם זאת, פגועי vmPFC יכלו לחולל מוליכות חשמלית של העור כאשר קיבלו גמול או עונש (חיקוי כסף), בעוד בקרב פגועי-אמיגדלה לא נצפתה על עורם כל מוליכות חשמלית. נוסף על כך, שלא כמו פגועי vmPFC, פגועי-אמיגדלה לא למדו דבר מהתניה פבלובית של גירוי חזיתי משולב ברעש חזק ואוורסיבי.

מחקר אחר משנת 2007 הראה כי אנשים עם פגיעה ב-vmPFC הם תועלתניים יותר מאנשים בריאים. לפני המשתתפים במחקר הוצגו דילמות מוסריות של בחירה בין פעולה המקריבה את חייו של אדם אחד לשם הצלת חייהם של כמה אנשים אחרים לבין הימנעות מהקרבה כזו. הטענה היא שכדי לבחור באפשרות ההקרבה, צריך להתגבר על תגובות רגשיות המתנגדות לגרימת פגיעה אישית בזולת. בדילמה הראשונה רכבת שבלמיה פגומים דוהרת על מסילה. באותה עת ניצבים על המסילה חמישה אנשים שלא יספיקו להימלט מפני הרכבת הדוהרת. המסילה מסתעפת גם לימין, שם עומד אדם אחד בלבד. המשתתף יכול לבחור ללחוץ על מתג המפנה את הרכבת למסילה הימנית, ובכך להציל את החמישה מוות ודאי אך לגרום למותו של אדם אחד, או להימנע מכל פעולה, ובכך לגרום למותם של חמישה אנשים.

בדילמה הראשונה, שהיא אישית פחות, משתתפים בריאים כמו-גם משתתפים עם פגיעות ב-vmPFC בחרו להציל את החמישה על-חשבון האחר. מחקרים שנערכו בהשתתפות פסיכופתים הראו כי תפקוד ה-vmPFC שלהם לקוי. אכן, התנהגותם דמתה לזו של אנשים עם פגיעה מוחית ב-vmPFC, מה שמוכיח כי לפסיכופתים יש פגם בהתייחסותם הרגשית למוסר.

כאמור, פסיכופתים נוטים לפגוע באחר ממניעים אינסטרומנטליים, כלומר, התנהגותם המקיאוולית תופסת את הזולת כאמצעי להשגת מטרה. כמו כן, חוסר הרגישות של הפסיכופת למצוקתו של האחר אינו מאפשר לו למידה אוורסיבית. הוא אינו לומד להימנע מהתנהגות שגורמת סבל לזולת. על-כן סביר שתגובתו על הדילמות הנזכרות לעיל לא תושפע מרגשות, והוא לא יהסס להקריב אדם אחד לטובת חמישה, גם אם הוא עצמו יידרש לפעול באופן אקטיבי ולהרוג את האדם.

מחקר שהשווה בעיות מוסריות שעירבו פגיעות לא אישיות (כלומר, פגיעה מרוחקת כמו לחיצה על כפתור) ופגיעות אישיות (פגיעה פיזית ישירה) על מנת להשיג את הרווח המקסימלי מסיטואציה לא מצא הבדלים בין נבדקים עם ציונים גבוהים לבין נבדקים עם ציונים נמוכים. עם זאת, מחקר נוסף באמצעות אותם בדיקות מצא כי אסירים שקיבלו ציון גבוה ברשימת הפסיכופתיה של הייר נטו לתמוך יותר בפגיעות לא-אישיות והפרת חוקים בניגוד לקבוצת הלא-פסיכופתים. עבריינים עם פסיכופתיה וציונים נמוכים בחרדה תמכו יותר בגרימת נזק אישי על מנת להשיג את מטרותיהם.

הסטריאטום

הסטריאטום (או נאוסטריאטום), הוא חלק תת-קורטיקלי של המוח, שקשור בין השאר למסלול הגמול וההנאה. מחקר משנת 2012 מצא שהעובי של כמה אזורים בקליפת המוח של פסיכופתים קטן יותר לעומת שאר האנשים. באותו מחקר נמצא גם סנכרון נמוך יותר בין הפעילות באמיגדלה ובסטריאטום לבין הפעילות בקליפת המוח הקדם-מצחית, שעשוי להעיד על בעיה בקשר בין הרגש לקבלת החלטות.

מדובר בחיזוק לתוצאות של מחקר משנת 2009, שמצא אצל פסיכופתים בעלי היסטוריה של התנהגות אלימה סימנים לפגיעה בסיבי העצב שמקשרים בין האמיגדלה לקליפה הקדם-מצחית. חומרת הפגיעה הזאת הייתה קשורה לחומרת הפסיכופתיה.

מעבר לשינויים הפיזיולוגיים, מחקרים מצאו הבדלים גם בפעילות הכימית במוחם של פסיכופתים, בהשוואה לאנשים רגילים. לדוגמה, נמצאה אצלם עלייה בהיקף השחרור של המוליך העצבי דופמין במסלול העונג במוח לאחר שימוש בסמים כמו אמפטמין, וכן עלייה בפעילות חשמלית באזור הזה כאשר הם ציפו לגמול כספי. נמצא גם קשר חיובי בין מידת החומרה של הפסיכופתיה לפעילות הזאת במוח, מה שמעיד אולי שפסיכופתים חשים מוטיבציה רבה יותר לבצע מעשים שיפעילו את אזור הגמול במוח, וייתכן שהיא באה על חשבון רגישות לרגשות הזולת ולתוצאות השליליות של מעשיהם.

מחקר אחר, שפורסם בשנה שעברה, מצא שמידת הרגישות של הקולטנים למוליך העצבי סרוטונין בקליפה הקדם-מצחית ובסטריאטום הייתה קשורה לחומרת הפסיכופתיה: ככל שהרגישות לסרוטונין הייתה גבוהה יותר, רמות הפסיכופתיה והכעס של הנבדקים הפסיכופתים גדלו גם הן. אצל עבריינים "רגילים" לא נמצא קשר כזה. הממצא הזה יכול לפתוח פתח לפיתוח טיפול תרופתי לפסיכופתיה, שיכוון לקולטני סרוטונין.

פיתול החגורה הקדמי מקושר לקליפת המוח הקדם-מצחית ומעורב בציפייה לגמול, תהליכי קשב, קבלת החלטות, אתיקה ומוסר, וויסות רגשי.

פיתול החגורה הקדמי

פיתול החגורה הקדמי אשר נמצא בקרבת מקום לקורטקס הפרה-פרונטלי הוונטרומדיאלי הוא אזור משמעותי בכל הקשור לקבלת החלטות, למידת הימנעות, ויסות רגשי ושליטה בדחפים (פיקוח על טעויות ושגיאות). מטופלים עם נזק מוחי באזור זה מציגים שינויים בעכבות, אדישות ותוקפנות. התנהגות אשר אופיינית גם לפסיכופתים. סקירה ספרותית רחבה מצאה בעקביות הבדלים משמעותיים בחומר אפור ובחומר לבן בפיתול החגורה הקדמי אצל עבריינים עם ציונים גבוהים ברשימת הפסיכופתיה של הייר.

במשימות Go/No-Go המטרה היא פשוטה: על המסך מוקרנת סדרת אותיות וכשהמטרה, האות X, הופיעה, התבקשו ללחוץ על כפתור. כאשר האות K הוצגה על המסך, התבקשו המשתתפים להימנע מלחיצה על הכפתור. מכיוון שהמטרה הופיעה בתדירות של 86%, נוצרת נטייה לתגובה מוקדמת ולכן הלחיצה על הכפתור הופכת כמעט אוטומטית. זהו אחד ממבחני העכבות הבסיסיים ביותר אך פסיכופתים שהשתתפו במחקר ביצעו טעויות רבות מקבוצת הבקרה. סריקת ה-fMRI הראתה כי אסירים שבמוחם נמצאה פעילות עיצבית נמוכה באזור זה היו מועדים פי שניים לפשיעה חוזרת בהשוואה לאסירים שמוחם נצפתה פעילות עיצבית גבוהה באזור זה. בתקופת המעקב בין 2007 לשנת 2010 הורשעו מחדש, לפחות בעבירה אחת, כמעט כל הפסיכופתים שהשתתפו במחקר. גוף מחקר גדול מראה כי פסיכופתים משקרים באופן כרוני ומראים מעט מאוד חרטה או חרדה. במחקר נוסף שבחן פעילות עיצבית נמוכה באזור זה נמצא כי עבריינים עם פסיכופתיה ופעילות עיצבית נמוכה באזור זה נוטים לקבל החלטות לא הגונות במהירות גבוהה יותר פי שניים בהשוואה לעבריינים רגילים.

תוצאות אלה מצביעות על סמן נוירו-קוגניטיבי אפשרי להתנהגות אנטי-חברתית מתמשכת ומחזקות את הראיות המעידות על קשר לקוי בין הרגש לקבלת החלטות אצל פסיכופתים.

שכיחות

לדעת חוקרים מסוימים בתחום הפרעת אישיות אנטיסוציאלית היא שכיחה בבתי סוהר משום שאחד הקריטריונים לאבחנה הוא היסטוריה של עבירות או התנהגות אנטי-חברתית, לכן האבחנה עשויה להינתן לאסירים בשוגג כי היא מזוהה עם אוכלוסיית הכלא יתר על המידה. בדומה להפרעת אישיות אנטיסוציאלית, פסיכופתיה היא הפרעה שכיחה מאוד בבתי סוהר ומסגרות פורנזיות אחרות.

נערכו מחקרים אפידמיולוגיים רבים הבודקים את שכיחות הפסיכופתיה במדגמים פליליים. אלה חושפים כי בעוד ש-80% מהאסירים בארצות הברית מתאימים לקריטריונים של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית, רק כ-25-31% מהם עומדים בקריטריונים לאבחנה של פסיכופתיה כפי שהיא מוגדרת על ידי רשימת הפסיכופתיה המעודכנת. כלומר, כרבע מהנבדקים שמקבלים את האבחנה של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית עומדים בקריטריונים לאבחנה של פסיכופתיה. בהתבסס על ממצאים אלה ועל שיעור השכיחות של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית כ-3% מהאוכלוסייה הכללית כפי שנקבע על ידי המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות ניתן להעריך כי שיעור הפסיכופתיה אצל גברים באוכלוסייה הכללית עומד על 0.75%.

במחקר שנעשה באנגליה, בויילס ובסקוטלנד בקרב 638 אנשים בני 16–74, מצא כי פחות מאחוז אחד מהאוכלוסייה (0.6%) הם "פסיכופתים אפשריים" באמצעות חתך של 13 נקודות בשאלון PCL-SV. המשתתפים נבדקו באמצעות ראיונות אישיים ומבחני אישיות. יותר מחצי מכל המשתתפים במחקר היו נשים (56.7%). הציונים הגבוהים שקיבלו בשאלון PCL:SV היו מתואמים עם: גיל צעיר, מין זכר; ניסיונות התאבדות, התנהגות אלימה, מאסר וחוסר בית, תלות בסמים, הפרעות אישיות אנטי-חברתיות, היסטוריוניות וגבוליות, ואצל מבוגרים פאניקה והפרעה טורדנית-כפייתית. מחקר זה הראה, כפי שנמדד על ידי שאלון PCL-SV, כי פסיכופתיה היא נדירה ומשפיעה על פחות מ-1% מהאוכלוסייה הכללית, אם כי היא שכיחה בקרב אסירים, חסרי בית, ובאשפוזים פסיכיאטריים. יש התפלגות חצי-נורמלית של תכונות פסיכופתיות באוכלוסייה הכללית, כאשר לרוב אין תכונות, שיעור גדול של אנשים עם ציונים שאינם אפסיים (1–3), ותת-קבוצה של אנשים עם בעיות חברתיות והתנהגויות רבות וחמורות. אך עם זאת, הרף המקובל להימצאות פסיכופתיה בשאלון PCL-SV הוא 18 נקודות. אם מחברי המחקר היו משתמשים ברף המקובל, שכיחות הפסיכופתיה בקרב המדגם הייתה 0.1% בלבד. מהמחקר עולה כי מתוך 638 אנשים שנבדקו, רק אדם אחד קיבל ניקוד שמעיד על פסיכופתיה.

מחקר שנערך בשנת 2008 באמצעות שאלון PCL-SV מצא כי 1.2% מתוך מדגם של 514 אנשים באוכלוסייה הכללית של בריטניה קיבלו ציון של 13 מתוך 24 בשאלון, דבר אשר מעיד על "פסיכופתיה פוטנציאלית". הציונים היו מתואמים באופן משמעותי עם אלימות, התמכרות לאלכוהול, ואינטליגנציה נמוכה. ליותר מחצי מהמדגם היו ציונים של 0 או 1 בשאלון, ולשני שלישים היה ציון של 2 או פחות. התפלגות הציונים במדגם זה עולה בקנה אחד עם ממצאים ממחקרים גדולים יותר שנערכו בקהילה. בכל מחקר, לרוב המשתתפים היו ציונים נמוכים של עד 3 נקודות בסולם הפסיכופתיה, דבר המצביע על כך שרמות פסיכופתיה קליניות הם נדירות מאוד עבור אנשים באוכלוסייה הכללית.

מחקר שנערך על מדגם של 496 אסירים בכלא בבריטניה מצא כי 7.7% מהגברים, וכ-1.9% מהנשים שרואיינו קיבלו ציון של 30 ומעלה בשאלון PCL-R.

מחקר שנערך על פסיכופתיה אצל נשים מצא כי שיעור הפסיכופתיה של נשים בבתי הכלא הוא ש-11% עומדות בקריטריונים לאבחנה. מחקר אחר מצא שיעורים מעט גבוהים יותר של 16% ומחקר אחר מצא שיעור של 17.4%. נמוך יותר משמעותית מאחוז הפסיכופתיה אצל אסירים. רווחת כיום הטענה שייתכן ופסיכופתיה אצל נשים היא שכיחה יותר ממה שדווח עד היום אך הטענות לא מגובות במחקרים ומבוססות במידה רבה על ספקולציות. מחקר שנערך בכלא גדול בדק ומצא כי מתוך 199 אסירות, 6% מהן קיבלו ניקוד של בין 30–40 בשאלון PCL-R, הרף המסורתי להימצאות פסיכופתיה אצל נבדקים. כשהורידו את החתך להימצאות פסיכופתיה ל-25 נקודות, בערך אחת מתוך כל חמש נשים זוהתה כפסיכופתית. התכונות וההתנהגויות שבלטו אצל נשים כללו אימפולסיביות, שליטה עצמית נמוכה, מתירנות מינית, פשיעה מגוונת, מניפולטיביות, וחוסר במטרות מציאותיות לטווח ארוך. ממצא זה הוא אחד מראיות רבות שטוענות כי נשים מציגות רמות פסיכופתיה נמוכות יותר מגברים.

לגבי שיעור הפסיכופתיה של נשים באוכלוסייה הכללית, הנתונים הם מינימליים בלבד, אך בהתחשב בשיעור השכיחות של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית כ-1% אצל נשים בקהילה, חוקרים מעריכים כי שיעור הפסיכופתיה אצל נשים באוכלוסייה הכללית הוא 0.25%.

אבחנות מוכרות

ישנם מספר אנשים הידועים לציבור, אשר אובחנו עם פסיכופתיה באמצעות רשימת הפסיכופתיה של הייר או באמצעות כלי אבחון אחרים:

• הזוג המכונה "קן וברבי" אובחנו באמצעות רשימה הפסיכופתיה של הייר. פול ברנרדו (35/40) ובת זוגו קרלה הומולקה (5/40)
• ג'ואנה דנהי, אובחנה עם הפרעת אישיות גבולית, אנטיסוציאלית, פסיכופתיה, ופאראפיליה סאדו-מזוכיסטית, אחת הנשים היחידות בבריטניה שנשפטו למאסר עולם ללא אפשרות לחנינה.
• איילין וורנוס, אובחנה עם הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות אנטיסוציאלית ופסיכופתיה, אובחנה באמצעות רשימת הפסיכופתיה של הייר (32/40)
• פיטר לנדין, הרוצח הסדרתי מדנמרק שהורשע בארבע עבירות רצח, בארצות הברית ובדנמרק, אובחן באמצעות רשימת הפסיכופתיה של הייר (39/40)
• "ווין" בסרט התיעודי של ערוץ 4, פסיכופת, קיבל את התוצאה "הנדירה ביותר" של 40/40 ברשימת הפסיכופתיה של הייר
• בריאן ג'יימס דוגאן, אנס ורוצח סדרתי שהיה פעיל בין השנים 1983–1985, אובחן באמצעות רשימת הפסיכופתיה של הייר (38.5/40)
• קליפורד אולסון, עבריין מין ורוצח סדרתי אשר הודה ברצח של 11 בנים ובנות בתחילת שנות ה-80 וסחט את הרשויות לכופר של 10,000$ עבור כל הודאה וגופה, אובחן באמצעות רשימת הפסיכופתיה של הייר על ידי שלושה פסיכיאטרים שונים (38/40)
• מרי פלורה בל, אישה בריטית שחנקה למוות שתי פעוטות כשהייתה בין הגילאים 10–11, הפסיכיאטרים שמונו על ידי בית המשפט טענו כי "היא מפגינה סימפטומים קלאסיים של פסיכופתיה".
• בעניין מדינת ישראל נגד נ' זלנצקי הסכימו המומחים מטעם התביעה ומטעם ההגנה כי הנאשם אכן לוקה בהפרעת אישיות. המומחה מטעם ההגנה טען כי הנאשם "בעל אישיות עם קווים פסיכופתיים מובהקים... [ו]סבל [בעת ביצוע הרצח] מהפרעה נפשית חמורה ביותר".
• שלמה חליווה, הפסיכיאטר מטעם ההגנה טען כי מדובר במקרה קלאסי של הפרעת באישיות מסוג פסיכופתיה קיצונית. לטענתו "אין רואים בבדיקה שום רמז להרגשות אשמה או שום הבטחה כי אם תינתן ההזדמנות לא יחזור על אותה התנהגות…"

לקריאה נוספת

• David J. Cooke ,Adelle Elizabeth Forth ,Robert D. Hare (eds.), 1998, Psychopathy: Theory, Research, and Implications for Society
• Christopher J. Patrick (ed.), 2005, Handbook of Psychopathy
• Hugues Hervâe ,John C. Yuille (eds.), 2007, The Psychopath: Theory, Research, And Practice
• Randall T. Salekin ,Donald R. Lynam (eds.), 2010, Handbook of Child and Adolescent Psychopathy
• Hervey M. Cleckley, The Mask of Sanity: An Attempt to Reinterpret the So-Called Psychopathic Personality, ‏1984
• Blair, James (2005). The Psychopath – Emotion and the Brain. Malden, MA: Blackwell Publishing. ISBN 978-0-631-23335-0.
• Babiak, Paul; Hare, Robert D. (2007). Snakes in Suits: When Psychopaths Go to Work. HarperCollins, New York, NY. ISBN 978-0-06-114789-0.
• Hare, Robert D. Without Conscience: The Disturbing World of the Psychopaths Among Us. New York: Guilford Press. ISBN 1-57230-451-0.
• Dutton, Kevin (2012). The Wisdom of Psychopaths. Scientific American. ISBN 978-0-374-70910-5.
• Kiehl, Kent (2014). The psychopath whisperer : the science of those without a conscience. New York: Crown Publishers. ISBN 978-0-7704-3584-4.

• רועי סמנה, סקירת PCL-R - כלי לאבחון פסיכופתיה, באתר פסיכולוגיה עברית, ‏20 ביוני 2007
• חנה מן, הרצף בין הפרעת התנהגות אצל ילדים והפרעת אישיות אנטי-סוציאלית אצל מבוגרים - הבנה פסיכו-דינמית ותרומת אבחון פסיכו-דיאגנוסטי לנושא (עמ' דפוסים של המתבגר האנטי-סוציאלי), באתר תיאור מקרה חנה מן, פסיכולוגית קלינית ופסיכותרפיסטית
• מלי שחורי ביטון, שרה בן דוד, מאיר חובב, טיפול בעברייני מין בישראל אתגרים בזיהוי, באפיון ובמענה טיפולי, באתר סימניה, ‏2010
• ד"ר ליאור סומך, אין ילדים רעים? על תכונות של קהות לב בילדות המוקדמת, באתר הסתדרות הפסיכולוגים בישראל
• ד"ר מיה מי-טל, הפתולוגיה במוחו של הפסיכופת והשפעתה על אחריות פלילית, באתר המרכז הבינתחומי הרצליה, ‏ספטמבר 2010
• ד"ר מיה מי-טל, האחריות הפלילית של עבריינים פסיכופתים, ‏2002 (באנגלית)
• Meloy, John & Gacono, C.B, עולמו הפנימי של הפסיכופת: נקודת מבט פסיכואנליטית, ‏2007 (באנגלית)

קישורים חיצוניים

• ד"ר עידו מגן, הפסיכופתים שסביבנו: שתיקת המצפון, באתר מכון דוידסון
• סנדי הינגסטון, האם הילד שלך פסיכופת?, באתר כלכליסט, 23 בספטמבר 2012
• Cristina Crego and Thomas A. Widiger, Psychopathy and the DSM, ‏2014 (באנגלית)
• ג'ניפר קאהן, האם אפשר לקרוא לילד בן 9 פסיכופת?, באתר הניו יורק טיימס, ‏2012 (באנגלית)
• פסיכופתים: אהבה לא הדדית, בביצוע ד"ר גיא בקר, הרצאה באתר יוטיוב
• היידי מייבום, בוודאי שאכפת לי, אני פסיכופת, באתר אלכסון, ‏17 באוקטובר 2019
• ברברה בראדלי הגרטי, כאשר הילד שלך הוא פסיכופת, באתר The Atlantic (באנגלית)
• ד"ר קנט קיהל, פנים אל מול פנים עם פסיכופת, באתר טיים

הערות שוליים

ערך מומלץ

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.