הפרעת דחק פוסט-טראומטית

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה אל: ניווט, חיפוש

הפרעת דְּחָק פוסט-טראומטית (או הַלֶּמֶת או הפרעת דחק בתר־חבלתית, באנגלית: Post-Traumatic Stress Disorder, בקיצור: PTSD) היא הפרעה פסיכיאטרית, מתחום הפרעות החרדה, המתפתחת בעקבות חוויית אירוע קשה מאוד (טראומה), מבחינה נפשית או גופנית ונפשית כאחד (לדוגמה, בעקבות צפייה בתאונת דרכים קטלנית או בעקבות פציעה בתאונה כזו).

הלוקים בהפרעה מגיבים לרוב, לחוויה זו, בתחושות של פחד וחוסר אונים כמו גם איבוד עניין בדברים אחרים בחייהם ואיבוד הסבלנות לזולתם. הגדרת האירוע הטראומטי אינה נוקשה, ישנם שילקו בהפרעה אחרי תאונת דרכים קלה, וישנם שיפתחו אותה לאחר פיגוע, התרסקות מטוס ואירועים קשים אחרים.

מקובל להחשיב, כאחד מתת-הסוגים של ההפרעה את התגובה לאירועים הקשים, להם נחשפים חיילים במלחמה. תת-סוג זה נקרא "הלם קרב" או "תגובת קרב". אולם, יש הרואים בהלם קרב תופעה ייחודית ושונה מהפרעת הדחק הפוסט-טראומטית, מכיוון שהלם הקרב הוא בדרך כלל קצר-מועד אם הוא מטופל נכון, בעוד שהפרעת הדחק הפוסט-טראומטית היא בדרך-כלל ארוכת-מועד וקשה יותר לטיפול.

אפידמיולוגיה[עריכת קוד מקור | עריכה]

שכיחות התסמונת לזמן חיים באוכלוסייה הכללית הוא 8%, אם כי 15-5% נוספים מכלל האוכלוסייה עשוים לחוות צורות תת-קליניות של ההפרעה (Sadock & Sadock, 2003). שכיחות ההפרעה גבוהה יותר בנשים. היסטורית, המאורעות הטראומטיים שונים בין המינים, ודובר על כך שגברים מפתחים את ההפרעה לאחר חשיפה לקרבות, ואילו נשים מפתחות אותה בתגובה לתקיפה או אונס. היום רוב הסובלים מההפרעה באוכלוסייה הכללית נחשפו לתאונת דרכים או תאונת עבודה. ביוצאי קרבות האחוזים גבוהים יותר. לדוגמה, בקרב יוצאי מלחמת וייטנאם מדובר על 30% הסובלים מן ההפרעה, ועוד 25% שלקו בצורה תת-קלינית שלה (Sadock & Sadock,2003).

התסמונת שכיחה ביותר במבוגרים צעירים, שכן הם החשופים ביותר לסיטואציות טראומטיות. ההפרעה מופיעה גם בילדים ובמתבגרים.

גורמי סיכון[עריכת קוד מקור | עריכה]

  • טראומה בילדות
  • הפרעת אישיות (גבולית, פראנואידית, תלותית או אנטי-סוציאלית)
  • מערכת תמיכה חברתית לקויה (במקרה של הלם קרב, חייל נמצא בסיכון גבוה יותר אם הוא חדש ביחידה ואם הוא ביחסים מעורערים עם החיילים האחרים והמפקדים)
  • רגישות גנטית למחלה פסיכיאטרית
  • שינויי חיים מעוררי לחץ בתקופה הקודמת לפגיעה
  • צריכת משקאות חריפים מוגזמת בזמן הקודם לפגיעה
  • מחסור כרוני בשעות שינה
  • שימוש בסמים עם פוטנציאל לגרימת פרנויה וחרדה.

אטיולוגיה[עריכת קוד מקור | עריכה]

  • פקטורים פסיכודינמיים
לפי המודל הפסיכואנליטי של ההפרעה קיימת הפעלה של קונפליקט פסיכולוגי חבוי בלתי פתור. החיאתה של טראומה בילדות גורמת להפעלת מנגנוני הגנה שונים המובילה להיווצרות תסמינים. מנגנוני ההגנה השכיחים כוללים הכחשה, הפחתה, פיצול, דיסוציאציה ואשמה.
  • פקטורים התנהגותיים קוגניטיביים
לפי המודל הקוגניטיבי להפרעה, האנשים הלוקים בה לא מסוגלים לעבד או לעשות רציונליזציה של הטראומה שקודמת להפרעה. הם ממשיכים לחוות את הדחק, ומנסים להימנע מחוויתה על ידי טכניקות הימנעות. אנשים אלו חווים תקופות משתנות של הכרה וחסימה של האירוע הטראומטי. אחד ההסברים לשינוי זה הוא המאמץ של המוח לעבד את כמות המידע הרבה שעוררה על ידי הטראומה.
המודל ההתנהגותי להפרעה מדגיש שני שלבים בהתפתחותה. ראשית, הטראומה (הגירוי הבלתי מותנה) שגורם לתגובת פחד, ומותנה, בשלב מאוחר יותר, בתהליך של התניה קלאסית עם גירוי מותנה (שאריות מן הטראומה, למשל קולות, ריחות, או צלילים שהיו בעת האירוע). שנית, בתהליך של למידה, הגירוי המותנה גורם לתגובת הפחד שכבר אינה תלויה בגירוי הבלתי מותנה המקורי, ולכן הסובלים מן ההפרעה מפתחים דפוס של הימנעות מן הגירוי המותנה (צלילים המתקשרים לטראומה, לדוגמה סירנה, ריח שמתקשר, למשל עשן), ומן הגירוי הבלתי מותנה (לדוגמה, האזור בו התרחשה הטראומה). חלק מן הסובלים מן ההפרעה מקבלים גם רווח משני מן הסביבה, לדוגמה, פיצויים, תשומת לב מוגברת, וסיפוק של צרכים תלותיים. אלו עשויים לחזק את התפתחות ההפרעה, והתמשכותה.
  • גורמים ביולוגיים
בתחום הביולוגי נבדקו נוירוטרנסמיטורים רבים וחומרים שונים כאחראיים להתפתחות ההפרעה. כיום אוששה מחקרית מעורבותן של מספר מערכות:
    • המערכת האדרנרגית הקשורה בשחרור של חומרים כמו אדרנלין, נוראדרנלין וחומרים אחרים לזרם הדם. השפעותיה מתבטאות בעצבנות, עלייה בלחץ הדם וקצב הלב, דפיקות לב מוגברות, הזעה, הסמקה ורעד.
    • המערכת האופיואידית אופיואידים משמשים בדרך כלל כחומרים מרגיעים, ביניהם האנדורפינים המשתחררים בגוף בעת פעילות גופנית, לדוגמה. בסובלים מההפרעה נמצאו רמות נמוכות מן הרגיל של חומרים אלו בדם.
    • ציר ההיפותלמוס - היפופיזה - אדרנל ציר זה אחראי על הפרשת הורמונים רבים במסלול פידבק העובר מבלוטה לבלוטה. בין השאר, אחראי הציר על שחרור הורמונים בזמן דחק. באופן מפתיע, בסובלים מן ההפרעה נמצאו ריכוזים נמוכים של הורמון הקורטיזול שהוא הורמון שמפריש הגוף בזמן דחק. כיום חלק מן המחקרים מצביעים על מעורבותו של ההיפוקמפוס בבקרת יתר על הציר המוזכר לעיל.

אבחנה[1][2][עריכת קוד מקור | עריכה]

על פי ה-DSM 5, ספר האבחנות הפסיכאטריות אשר יצא לאור בשנת 2013, ישנם מספר קריטריונים לאבחנת הפרעת דחק פוסט-טראומטית:

א. הגדרה של אירוע טראומטי

1. האדם נחשף לאירועים ממשיים או שהיה מאוים על ידי האירועים: סכנת מוות או חבלה חמורה או פגיעה מינית.

2. החוויה קורית באחת מהדרכים הבאות: חווה את האירוע (ים) בעצמו, היה עד לאירוע (ים) כאשר קרו לאחרים, או שגילה שקרוב או חבר היו קרבן לתאונה או למעשה של אלימות.

3. האדם חווה חשיפה חוזרת או קיצונית לחלקים הקשים והדוחים של האירוע (ים), (לדוגמה: מי שאוספים ראשונים חלקים של גופה, שוטרים שנחשפים שוב ושוב לפרטים של התעללות בילדים).

ב. תסמינים חודרניים (לפחות תסמין אחד) חוויה מחדש של האירוע הטראומטי באחד או יותר מהבאים:

1. זיכרונות מן האירוע החוזרים ונשנים ומופיעים בצורה חודרנית ובלתי רצונית.

2. ביעותי לילה הקשורים לאירוע בתכנים או בהשפעתו של האירוע.

3. תגובות דיסוציאטיביות (לדוגמה, פלשבקים של האירוע)

4. מצוקה נפשית המתעוררת בעת החשיפה לגירויים המזכירים את הטראומה או חלקים ממנה.

5. עוררות פיזיולוגית ניכרת בתגובה לגירויים שמזכירים את האירוע הטראומטי או חלקים ממנו (לדוגמה: דופק מהיר, הזעה, הסמקהלחץ דם גבוה, רעד)

ג. תסמינים של הימנעות (לפחות תסמין אחד): הימנעות עיקשת ומאומצת מגירויים הקשורים לטראומה

1. הימנעות ממחשבות ורגשות הקשורים בטראומה.

2. הימנעות מגירויים חיצוניים (אנשים, מקומות, פעילויות, חפצים, מצבים) המזכירים את טראומה

ד. שינויים שליליים בקוגניציה וברגשות (3 תסמינים לפחות)

1. חוסר יכולת להיזכר בהיבט חשוב של האירוע הטראומטי

2. אמונות וציפיות שליליות על העולם ועל העצמי ("אני אדם רע והעולם לגמרי מסוכן")

3. האשמה עצמית או האשמת אחרים, מעוותת ובלתי פוסקת, באחריות לאירוע

4. רגשות שליליים הקשורים בטראומה (פחד, בעתה, כעס, אשמה או בושה)

5. ירידה נכרת בעניין ובהשתתפות בפעילויות חשובות

6. תחושת ניתוק וזרות מאנשים אחרים

7. חוסר יכולת לחוות רגשות חיוביים (למשל: חוסר יכולת להרגיש אהבה, קהות רגשית)

ה. תסמינים של עוררות יתר ותגובתיות (3 תסמינים לפחות)

1. התנהגות רגזנית או תוקפנית

2. התנהגות חסרת מעצורים והתנהגויות של הרס עצמי

3. דריכות יתר

4. תגובת בהלה מופרזת

5. קשיים בריכוז

6. הפרעות שינה (קושי להירדם או להמשיך לישון, או שינה לא רגועה)

ו. משך ההפרעה עולה על חודש ימים לאחר אירוע טראומתי התסמינים של הפרעה פוסט-טראומתית שכיחים, אך במרבית המקרים מתרחשת החלמה טבעית ועוצמת התסמינים והתדירות שלהם פוחתים עם הזמן. במקרים בהם התסמינים מתקיימים כחודש לאחר הטראומה וגורמים לשיבוש באיכות החיים ולפגיעה בתפקוד בחיי היום-יום נהוג לאבחן את ההפרעה כפוסט-טראומה חריפה.

ז. ההפרעה גורמת למצוקה או לפגימה ניכרות בתחומי תפקוד חשובים

ח. התופעות לא נגרמות בגלל טיפול תרופתי, חומרים ממכרים או מחלה.

-  יש לציין אם מדובר בהתחלה מאוחרת: כלומר, הופעה של התסמינים כעבור מספר חודשים מהאירוע הטראומטי (גם אם חלק מהסימפטומים הופיעו ישירות לאחר האירוע).

-  יש לציין אם התופעות הנ"ל מופיעות בתוספת של סימפטומים דיסוציאטיביים:

דה-פרסונליזציה (Depersonalization) או דה-ריאליזציה (Derealization).

התסמונת והמחקר[עריכת קוד מקור | עריכה]

על אף שהתסמונת מקושרת לפעילות של חיילים במלחמה, אין היא ייחודית להם. לבד מחוויות קרב, גם אונס או התעללות בילדות, כולל גילוי-עריות, עלולים לחולל פוסט טראומה, וכן תאונות דרכים, פיגועים וכל אירוע שיש בו איום על חיי אדם. עם זאת, רוב בני האדם שחוויות טראומטיות פקדו אותם לא יפתחו תגובה פוסט-טראומטית ארוכה ומתמשכת. לדוגמה, שלושה חודשים אחרי אונס, כבר לא מאובחנת פוסט-טראומה אצל רוב הנשים שחוו אותו.

חוויה טראומטית יכולה להיות ממות האדם הקרוב ביותר ועד לצפייה באירוע רב נפגעים בטלוויזיה. הסיכוי לפתח פוסט-טראומה תלוי במספר גורמים, דוגמת מידת התמיכה שהייתה לנפגע הפוסט-טראומה ערב האירוע, יחס הסביבה לאירוע, אי מתן טיפול מיידי המנציח את האירוע, וגם נטיות טבעיות.

המחקר בנושא הפוסט-טראומה החל כבר בעקבות מלחמת העולם הראשונה. אז כינו את התופעה "הלם פגזים", וסברו שהיא קשורה לקולות הארטילריה. רק לאחר מלחמת וייטנאם הגיעו הפסיכולוגים להבנה מעמיקה יותר בנושא. אז גם הוכללה בפעם הראשונה הגדרה מקיפה של התסמונת ב-DSM. אחד הממצאים שהתגלו בחיילים האמריקניים היה שסיכוייהם של בני קבוצות מיעוט כמו שחורים או היספנים לפתח פוסט-טראומה הם גבוהים בהרבה.

מחקר שנערך על ניצולי שואה העלה תוצאה קונטרוברסלית, והיא שדווקא אותם ניצולים שהדחיקו ביעילות את הזכרונות הקשים, עד כדי כך שהם הכחישו לגמרי כל חלימה (זה דיווח יחיד מסוג זה מנבדקים נטולי פגיעה פיזית במוח), דווקא הם אלו שהצליחו להסתגל ולתפקד בעוד שאלו שלא הצליחו להסתגל חוו את הטראומה שוב ושוב דרך חלומות.[3]

נפגעי פוסט-טראומה בעקבות שירות צבאי[עריכת קוד מקור | עריכה]

במחקר אמריקאי נמצא כי יותר ממחצית הלוחמים האמריקאים במלחמת וייטנאם סבלו מתסמינים קליניים של תגובת דחק; לגבי הלוחמים האמריקאים במלחמת עיראק, ההערכה היא שבין 12 ל-20 אחוזים מהם סבלו מהפרעת דחק פוסט טראומטית.[4]

במחקר על חיילים ישראלים שלחמו בלבנון וברצועת הביטחון, נמצאו תסמינים הקשורים בתופעת "הלם קרב" אצל 16% מהחיילים ששירתו ביחידות הלוחמות.[5] ההערכה היא שמדובר במספר גדול יותר. למשל, במלחמת יום הכיפורים דווחו 388 מקרי PTSD בלבד, בעוד לאחר תום מבצע של"ג פנו לאגף השיקום כ-1,089 חיילים לקבלת סעד פסיכולוגי; ההערכה היא שמדובר במספר אלפי לוחמים שסובלים מ-PTSD עקב שירותם בלבנון בשנים 1982 עד 2000.[6]

טיפול[עריכת קוד מקור | עריכה]

בטיפול בפוסט-טראומה נעשה שימוש בפסיכותרפיה המנסה להשיב את המטופל לרגעי הטראומה ולהתמודד איתם מחדש, בתקווה שכך יתרפאו הצלקות. כמו כן נעשה שימוש בקבוצות תמיכה. הטיפול הנפוץ הוא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, הכולל שיטות כגון חשיפה ממושכת[7] ושינוי דפוסי החשיבה שנוצרו בעקבות הטראומה.

לאחר פיגועי 11 בספטמבר התבצע ניסוי השוואתי ממומן על ידי ממשלת ארצות הברית ואוניברסיטאות שהראה את יעילותו של הטיפול ב-NLP על 3,000 נבדקים. תוצאות מוצלחות נמדדו על פי היעלמות סימפטומים פוסט-טראומטיים שניצפו אצל המטופלים וחוות דעתם הסובייקטיבית שתומכת בתצפית. ניצפו תוצאות של 80% הצלחה תוך 2–4 מפגשים של שעת טיפול ב-NLP. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי העלה 32% הצלחה לאחר 6–9 חודשי טיפול.

לאחר הצונאמי במזרח אסיה, נערך מחקר שבדק את השפעת תרגול טכניקות נשימה של יוגה על עוצמת תסמיני הפוסט-טראומה של קבוצת ניצולים. הן ביחס לקבוצת ביקורת, והן באופן אבסולוטי, מתרגלי טכניקות הנשימה היוגיות חוו שיפור במצבם, הן בתום 6 שבועות של טיפול, והן בעת ביקורת לאחר 24 שבועות.[8]

הטיפול התרופתי לפוסט-טראומה כולל תרופות נוגדות דיכאון מסוג SSRI, כמו פרוזק ואפקסור.

דרך טיפול שהתפרסמה בשנים האחרונות היא EMDR‏ (Eye Movement Desensitization and Reprogramming).[7] שיטה זו, שפותחה בידי הפסיכולוגית פרנסין שפירו, משלבת תנועות עין מהירות, או גירוי אחר המערב את שתי המיספרות המוח לסירוגין, תוך כדי שחזור הטראומה בידי המטופל. למרות היותו שנוי במחלוקת, ישנן הוכחות מחקריות רבות להצלחתו של הטיפול. שיטה זו נפוצה בארצות הברית, שם שימשה בראשיתה לטיפול בחיילים נפגעי טראומה ממלחמת וייטנאם ובהמשך גם לטיפול בנפגעי פיגועי 11 בספטמבר. כיום עיקר הפיתוח מתמקד בהתאמתה למטרות טיפוליות רבות, בנוסף לטיפול בטראומה, כגון הפרעות חרדה ודיכאון.

בשנים האחרונות נערך ניסוי במרכז לבריאות הנפש בבאר יעקב, בו מטפלים בחיילים נפגעי הלם קרב באמצעות אקסטזי.[9] המחקר בתחום השפעות החומר THC - החומר הפסיכואקטיבי שמצוי בצמח הקנביס הוכיח כי יעיל במקרים של פוסט טראומה כהתמודדות עם הסימפטומים.[10] מחקר אחר נערך בעשור האחרון בשיטת הגירוי המגנטי המוחי (Transcranial Magnetic Stimulation - TMS), בבית החולים הדסה - בטכניקה מועבר שדה מגנטי על ידי זרם מסליל שמוחזק בקרבת ראשו של המטופל, כלפי אזורים שונים של המוח.[11]

טיפול מניעתי מיד לאחר הטראומה[עריכת קוד מקור | עריכה]

מחקרים רבים התמקדו בבדיקת יעילות טיפולים מגוונים בשעות שמיד לאחר הטראומה, תוך התמקדות באנשים שפיתחו מיד תגובת דחק חריפה.

נבדקו מספר טיפולים תרופתיים, אך במחקרים לטווח הארוך עלו לגביהם תוצאות מעורבות. למשל, תרופות מסוג חוסמי בטא כגון פרופרנולול, תרמו להפחתה קלה בתסמינים פיזיולוגיים בלבד כאשר הזכירו למטופלים פרטים מתוך האירוע הטראומטי; אך לא נמצאו השפעות מובהקות לתרופה זו מבחינת הסיכוי לפתח PTSD, בהשוואה לפלצבו.[12] תרופות מסוג הידרוקורטיזון שניתנו מיד לאחר הטראומה הביאו להפחתה מסוימת בשכיחות PTSD בטווח הארוך בהשוואה לפלצבו, אך המחקרים בוצעו על מדגמים קטנים ונדרש מחקר נרחב נוסף.[12][13] מכיוון שלרוב לא נמצאו במחקרים השפעות מובהקות לטווח ארוך עבור נטילת תרופות מיד לאחר הטראומה, מרבית ארגוני הבריאות כיום לא ממליצים בהנחיותיהם על מתן תרופות מיד לאחר הטראומה.[12][14]

לגבי טיפולים שאינם תרופתיים, נמצאו לרוב במחקרים השפעות חיוביות לטווח ארוך עבור אנשים שקיבלו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי או EMDR בשעות שמיד לאחר הטראומה.[15][16]

ראו גם[עריכת קוד מקור | עריכה]

לקריאה נוספת[עריכת קוד מקור | עריכה]

  • ג'ודית לואיס הרמן, טראומה והחלמה, עם עובד, 1992.
  • עירית קינן, כאילו היא פצע נסתר: טראומת מלחמה בחברה הישראלית, עם עובד, 2012.
  • קדר נאט דוויודי (עורך), הפרעה פוסט טראומטית אצל ילדים ומתבגרים, אח, 2013.

קישורים חיצוניים[עריכת קוד מקור | עריכה]

הערות שוליים[עריכת קוד מקור | עריכה]

  1. ^ עדנה ב' פואה, ניצה נקש, אליזבת א' האמברי, ברברה א' רוטבאום | תרגום: מיכאל לוי, טיפול בהפרעה פוסט טראומטית באמצעות חשיפה ממושכת (PE) עיבוד רגשי של חוויות טראומטיות, פרובק, 2014
  2. ^ רונית חיימוב זילברמן, המדריך האפקטיבי לטיפול בטראומה, |תאריך=
  3. ^ ראיון עם פרופ' פרץ לביא
  4. ^ What is PTSD: How common is PTSD?, PTSD website of the Nebraska Department of Veterans’ Affairs
  5. ^ על פי כתבה במעריב, 17 בספטמבר 1987 - 60% מהחיילים שלקו בהלם קרב בלבנון "עדיין בגיהנום פרטי".
  6. ^ אמיר בוחבוט, המלחמה על הלומי הקרב, באתר nrg‏, 25 באפריל 2008
  7. ^ 7.0 7.1 סוגי טיפול ותמיכה, באתר המרכז הישראלי לטיפול בפסיכוטראומה
  8. ^ Results: The effect of treatment vs. control was significant at 6 weeks (F2,178=279.616, P < 0.001): mean PCL-17 declined by 42.5 ± 10.0 SD with yoga breath, 39.2 ± 17.2 with Yoga breath + exposure and 4.6 ± 13.2 in the control. Descilo T, Vedamurtachar A, Gerbarg PL, Nagaraja D, Gangadhar BN, Damodaran B, Adelson B, Braslow LH, Marcus S, Brown RP., Effects of a yoga breath intervention alone and in combination with an exposure therapy for post-traumatic stress disorder and depression in survivors of the 2004 South-East Asia tsunami, ACTA PSYCHIATRICA SCANDINAVICA
  9. ^ מרדכי חיימוביץ, טיפול בהלם, מוסף סופשבוע, "מעריב", 25/4/2008
  10. ^ General use of cannabis for PTSD Symptoms
  11. ^ גירוי מגנטי מוחי לטיפול בהפרעה פוסט-טראומטית בבית החולים הדסה
  12. ^ 12.0 12.1 12.2 Bisson, Jonathan I (2008). "Pharmacological treatment to prevent and treat post-traumatic stress disorder". torture 18 (2): 104-eoa.
  13. ^ השפעת הידרוקורטיזון במניעת PTSD
  14. ^ נייר עמדה של המועצה הלאומית לבריאות הנפש: קווים מנחים לאבחון ולהתערבות מקצועית עם נפגעי הטרור, בביה"ח ובקהילה
  15. ^ Hassija, C.M. & Gray, M.J. (2007). Behavioral Interventions for Trauma and Posttraumatic Stress Disorder. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 3(2),166-175.
  16. ^ "Practice Guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder". Arlington, VA: American Psychiatric Association. 2004.

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.